降低院感漏报分析鱼骨图
护理文书鱼骨图分析法
❖ 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 ❖ 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
❖ 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法的步骤
６
❖
深究要因
１
６
鱼骨图分析法的步骤
⑦记入关联事项。
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人姓名。
１
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 ❖ 特性写在右端，用四方框圈起来。 ❖ 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
❖ 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干 支干
要因
更小原因
中原因 小原因
支干
要因
结果
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
医生打印不及时
漏住院号
抽血漏签名
体温单
医嘱单
仪器设备
系统漏洞 确认生成错误
系统错误导致医嘱未生成
护理人员
护理病历缺陷分析
医院感染鱼骨图
医院感染鱼骨图
公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
医务人员
指证不明确
医院感染
患者
抵抗力弱
病程长
激素等应用
严格评估用药 环境因素
侵袭操作
手卫生不到位 工作繁忙
不重视 存侥幸心理
培训质控管
责任心缺失
无菌操作无保
障
洁污概念薄弱 防护措施不到位 强化培训 训练快速
完整手卫
导管等护理有差距 换药不及时
频繁更换引流
袋
家属护理不清
探视频繁
家属改进项目 提倡使用手消
规范操作防护用
定期，督
促 留置管时间过长 泌尿系插管
留尿样本不当
规范化操作
定期评估，及时通风不足
温湿度不适宜
被服、床单不够整洁 清洗更换不及
定期，有污染时及
时更换 扫床手卫生实施不及
增强责任心自觉
科室管理不到
位
专人负责，定期通。
血液净化院感整改措施鱼骨头ppt
血液净化院感整改措施鱼骨头ppt篇一：降低院感漏报分析鱼骨图篇二：院感工作自查整改措施清远市新城医院院感工作整改措施一、规范无菌物品的消毒1.按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2.规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3.取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。
二、规范消毒液的使用和配制各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。
三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间1.2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。
2.一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否则重新灭菌。
3.各类灭菌容器及瓶每周更换2次。
4.1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。
5.高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126℃）、指示卡监测，记录符合标准、规范。
6.治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月监测一次，均有记录。
7.每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。
四、加强重点部门的管理1.规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2.注重病区的终末消毒；3.注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；4.进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护1.重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。
2.进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理1.对医务人员进行相关知识的培训。
2.如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理1.进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；2.防止医疗废物外泄；3.加强污水余氯的监测。
医院管理要因分析工具鱼骨图
3、分析次要原因。在几个主要原因的大方向下，充分发挥相关人员的能动性，列出这些原因，并用水平线细要原因，用箭头指向中骨，形成小骨。
5、最后通过每个团队组员的各抒己见，热烈讨论、统计每种原因出现频率，总结出大家的共识与结论，得出影响该问题的主要因素。
医院管理要因分析工具：鱼骨图
提要：医院管理使用鱼骨图便于问题的整理，为提高院内各单位的品质或效率，运用鱼骨图可以尽可能找出所有可能会影响结果的因素。还可以用来追查产生问题的真正原因，产生问题的原因分为重要与非重要原因，抓住重要原因，对症下药，才能最终解决问题。同时寻找出解决问题的对策。
鱼骨图又称特性要因图就是将造成某项结果的众多原因，以系统的方式图解之。也就是以图表的方式来表达结果与原因的关系，其图形像鱼骨，因此称为鱼骨图。
二、绘制鱼骨图的原则
绘制鱼骨图要把握脑力激荡法的原则，让所有的成员表达心声，意见越多越好，严禁批评他人。列出的要因应给予层别化，各大原因逐级分析展开到采取措施为止。
绘制特性要因图时，重点应放在为什么会有这样的原因，并且依照5W1H的方法（WHY：为什么必要；WHAT：目的何在；WHERE：在何处做；WHEN：何时做；WHO：谁来做；HOW：如何做）
三、鱼骨图的使用
医院管理使用鱼骨图便于问题的整理，为提高院内各单位的品质或效率，运用鱼骨图可以尽可能找出所有可能会影响结果的因素。还可以用来追查产生问题的真正原因，产生问题的原因分为重要与非重要原因，抓住重要原因，对症下药，才能最终解决问题。同时寻找出解决问题的对策，有关人员以鱼骨图的特性为目标，想出要因，彼此切磋讨论研究，多共同的目标可提出建设性意见，找到解决方法。
鱼骨图也是进行教育训练的好工具，经由有关人员在提出个人经验或技术的相互讨论研究后，使每位参加的人员因此可获得新知，达到学习的效果。
护理文书鱼骨图分析法
１
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干
中原因
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「漏入院时间」 「填写不完整」 「出院漏评估」 「漏评估人签字」 「学习不足」 「注意不足」
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
安全使用 杀虫剂
夏日来临 出现蚊虫
组长监督
更换
有血 、尿渍的
床单未及时更换
急救 车表 面时 有药 滋和 灰尘
规范各项操作流程 抽查执行情况
操作 无菌 技术 及三 查八 对执 行欠 严格
严格执行 各项规章 制度及 操作流程
护理缺陷
本季度 出现 五例 护理 差错
交接班时认真检查 及时处理
夜间新入 病人的指 趾甲护理 执行率下降
操作流程与临床脱节
工作量大 未及时审核 质量监管不到位
制度流程
护士长
2015年7月5日 护理部：白丽
肛四科半年护理质量分析
病区管理
院感控制 急救器材管理 护理技术操作
整理杂物 放入床头
柜及衣柜 患者床下
医院感染鱼骨图
案例四：导尿管相关尿路感染的鱼骨图分析
05
医院感染鱼骨图的优缺点及展望
03
提高诊断准确性
通过鱼骨图对医院感染进行分类和标识，有助于提高医护人员的诊断准确性。
优点
01
直观易懂
鱼骨图具有直观性，能清晰地展现医院感染的各种因素，便于医护人员理解和掌握。
02
有助于分析原因
鱼骨图能够系统地展示医院感染的原因，有助于医护人员找到有效的解决措施。
推广应用
在医院感染管理领域推广应用鱼骨图，可以促进医护人员对医院感染原因的理解和控制，提高医疗质量和安全水平。
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THANKS
绘制鱼骨图
03
医院感染鱼骨图分析
1
确定问题原因
2
3
病人免疫力低下、患有基础疾病、住院时间长等因素可能导致医院感染。
病人因素
医护人员缺乏医院感染防控意识、手卫生不规范、操作不规范等因素也可能导致医院感染。
医护人员因素
病房空气质量差、医疗器械消毒不彻底、卫生设施不完善等因素也可能导致医院感染。
环境因素
3. 计划型鱼骨图：用于规划或设计某一方案、项目或流程。在医院感染的情境中，可以用来设计医院感染防控的方案或计划。
4. 流程型鱼骨图：用于描述某一流程或过程的各个环节。在医院感染的情境中，可以用来描述医院感染防控的流程或程序。
鱼骨图分类
01
02
03
04
05
确定问题或主题
明确要探讨的问题或主题，例如医院感染的原因或防控措施。
收集数据和信息
准备工具：纸、笔、橡皮等绘制步骤在纸中央画一条竖线，代表鱼骨。在鱼骨两侧，按照感染类型分别绘制大骨。在大骨上，按照感染部位分别绘制中骨。在中骨上，按照易感因素分别绘制小骨。在小骨上，标注具体的感染案例或措施。注意事项图形简洁明了，内容准确无误。按照逻辑顺序排列，便于分析推理。可以使用不同颜色或标记突出重点信息。
血液净化院感整改措施鱼骨头ppt
血液净化院感整改措施鱼骨头ppt篇一：20XX年血液透析室院感防控存在问题20XX年血液透析室院感防控存在问题相关标准和规定?《医疗机构血液透析室基本标准》20XX.3.12?《医疗机构血液透析室管理规范》20XX.3.23?《血液透析器复用操作规范》（20XX版）?《血液净化标准操作规程》20XX版?《血液透析和相关治疗用水》YY0572-20XX?《血液透析及相关治疗用浓缩物》YY0598-20XX?《医院消毒卫生标准》GB15982-20XX基本情况检查内容：?1、人员配备?2、建筑布局?3、水处理设备及配液间管理?4、复用管理?5、病人管理?6、环境空气、物表、血液透析机内部管路和表面消毒 ?7、相关监测（透析用水、透析液、软水硬度、游离氯、化学污染物、空气、物表、手）?8、医疗废物处臵?9、组织制度建设（一）人员配备?1、医生：血透室只配1名执业医师。
?2、护理人员：未达到配备要求；护士未经培训上岗。
?3、技师：设备管理相关知识、监测知识欠缺。
（二）建筑布局、分区?1、医务人员通道与病人通道未区分或有交叉；?2、污物通道与医务人员通道共用；?3、清洁区存放污物；（三）水处理设备管理?1、未半年对系统参数核对一次；?2、每天维护保养记录不完善或不切实际：如未每天记录；无更换精密过滤器滤芯记录；记录每天消毒水处理系统和更换滤芯；反渗水产水量、各工作点压力范围未记录。
?3、软水硬度和游离氯采样点错误（如在反渗水出水口），监测试剂过期。
?4、水处理设备及输水管路消毒记录不完善。
只打钩，无消毒剂名称、剂量、浓度、作用时间、冲洗时间、消毒剂残余量检测记录。
?5、采用Renalin消毒后残余量检测标准与批件不符。
批件要求在1ppm以下时方可应用于治疗。
水处理间的管理要求：?1、水处理设备资质：国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证；（建立档案，资质、说明书复印件）?2、半年对系统技术参数校对；?3、每台有独立工作档案，记录运行状态；包括反渗水产水量、水质电导度、各工作点的压力范围等；?4、滤砂、活性炭、树脂、反渗膜按厂家要求或水质检测结果更换；（更换记录）?5、每天维护保养有记录，确保安全范围，保证透析用水；?6、水处理系统、管路根据设备要求定期冲洗消毒；消毒后应当测定管路中消毒液残留量。
医院PDCA鱼骨图
医院PDCA鱼骨图PDCA鱼骨图在医院管理中的应用一、引言PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种管理方法，也被称为循环质量改进模型。
PDCA鱼骨图是一种常用的质量管理工具，用于分析问题的根本原因。
本文将探讨PDCA鱼骨图在医院管理中的应用。
二、PDCA鱼骨图的原理PDCA鱼骨图，又称为因果图或者Ishikawa图，是由质量管理专家石川馨提出的。
它通过将问题放在鱼骨的头部，并将问题的可能原因分别放在鱼骨的骨架上，从而匡助团队识别问题的根本原因。
PDCA鱼骨图的骨架通常分为六个方面，即人员、方法、材料、机器、测量和环境。
当问题发生时，团队可以通过头脑风暴和讨论，将可能的原因归类到这些方面上，以便更好地分析问题。
三、PDCA鱼骨图在医院管理中的应用1. 人员方面在医院管理中，人员方面可能是导致问题的原因之一。
例如，医生和护士的技术水平、沟通能力和工作态度等都可能对患者的治疗效果产生影响。
通过使用PDCA鱼骨图，医院管理团队可以识别并解决人员方面的问题，例如提供培训、改善沟通机制等。
2. 方法方面医院管理中的方法方面可能是导致问题的原因之一。
例如，手术程序、药物管理和病历记录等都可能存在潜在的问题。
通过使用PDCA鱼骨图，医院管理团队可以识别并改进方法方面的问题，例如更新手术流程、优化药物管理系统等。
3. 材料方面医院管理中的材料方面可能是导致问题的原因之一。
例如，药物的质量、医疗设备的可靠性等都可能对患者的治疗效果产生影响。
通过使用PDCA鱼骨图，医院管理团队可以识别并解决材料方面的问题，例如选择更可靠的供应商、加强质量控制等。
4. 机器方面医院管理中的机器方面可能是导致问题的原因之一。
例如，医疗设备的故障、网络系统的不稳定等都可能对医院的运营效果产生影响。
通过使用PDCA鱼骨图，医院管理团队可以识别并改进机器方面的问题，例如增加设备维护频率、升级网络系统等。
5. 测量方面医院管理中的测量方面可能是导致问题的原因之一。
[VIP专享]护理文书质量差鱼骨图
![[VIP专享]护理文书质量差鱼骨图](https://img.taocdn.com/s3/m/b1a3799658f5f61fb736669e.png)
严格执行各项规章 制度及操作流程 禁止使用蚊香，安全使用杀虫剂 整理杂物放入床头柜及衣柜 增加整理次数 交接班时认真检 查，及时处理 夜间新入病人的指/趾甲护理执行率下降告知洗手重要性，相互提醒 组长监督更换 药疗班周一进行清洁， 有污渍时随时清洁 急救车表面时有药渍和灰尘 交接班时仔细检查，及时填写 毒麻药品登记本有漏登记情况发生规范各项操作流程，抽查执行情况 加强学习，高年资护士指导填写 入院评估表专科疾病及阳性资料描述欠准确 半小时签字，由组长检查 护理质量分析及对策 护理技术操作 护理文书 毒麻药品管理 院感控制 基础护理 病区管理 急救器材管理 护理缺陷 临时医嘱执行后签字不及时操作中无菌技术及三查七对执行欠严格 输液时两病人之间有时遗忘使用洗手液 有血、尿渍的床单未及时更换 躁动病人床单位整洁度欠佳 住院时间长患者的床下杂物较多 夏日来临，病区出现蚊虫 本季度出现三例护理差错运用鱼骨图对老年住院患者跌倒的原因分析及管理对策首席医学网 2012年04月09日21:42:52 Monday医师杂志征稿中国老年医学大会乳腺癌研讨会网站运营核心期刊征稿结核病东方论坛世界精神健康会议内蒙中医药神经放射学年会世界糖尿病大会全国性大内科会心脏病学会年会儿童癌症并发症儿科神经内科年会儿科肾脏病大会作者：陈巧红作者单位：317100 浙江三门，三门县人民医院加入收藏夹向本刊在线投稿《中华临床医师杂志》中华医学会主办，中华医学电子音像出...航空航天医药在线征稿[先天性唇裂儿护理][编辑达人办公省事e族]·新形势下传染病专科医院保卫现状及其对策·逐瘀化痰汤治疗慢性支气管炎临床疗效观察·泪道激光联合眼膏治泪道阻塞性疾病护理·30岁以下年轻教工高血压者干预效果评价·超声诊断睾丸微小结石护理考试在线助手中华疾病控制杂志征稿[综合医学期刊-成都医学院学报][医学会议]·写作技巧| 护理论文中论题的来源·医学会快讯| 《中华普通外科》征稿【摘要】目的探讨老年住院患者跌倒发生的原因，从不同层面进行综合分析，提出整改措施。
ICU院感病例鱼骨头分析图
xxxxx医院
危重病人抢救室院感病例分析图
患者环境因素
抗菌药物长期清洗更换不及时科室管理监督不够使用在家护理不规范专人负责，每日做好
加强宣教定期更换，有污染床单元的清洁与消毒严格评估用药提倡手的卫生时及时更换床单元清洁消毒不到位
家属被服床单不够整洁
抵抗力弱加强对保洁工的监督
增强责任心自觉性与培训
环境卫生清洁不到位
长期尿管病程长探视频繁
插管手卫生不到位
院感
培训质控管理防护措施不到位
有侥幸心理留置时间过长不重视规范操作
责任心缺乏定期评估，及时拔管
手卫生依从性差
无菌操作未保障
训练快速完整强化培训泌尿道插管
手卫生，强化手卫生依从性洁污概念薄弱
规范化操作
导管护理未严格遵照流程
工作繁忙留取尿样本不当
加强监管，定期评估
未进行每日拔尿管的评估
医务人员侵袭性操作2015 .4。
危急值持续改进鱼骨图甘特图
危急值报告制度管理持续改进我院2013年6月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了一年时间中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,现召集检验科、影像科、急诊科、临床各科室主任、三级医师以及护士等人员召开会议，讨论问题产生的原因。
充分分析导致，并制定目标及执行计划，以严格落实危机值相关管理的规定，保障医疗安全。
讨论内容：危机值管理不到位的原因:1、医务部层面的问题：医务部没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。
2、科室管理层面的问题：人员紧张(3) 工作量大(2)3、个人自身的问题：临床医师未引起足够的重视(8)4、检验科的问题：电脑速度慢(1) 设备陈旧,处理速度慢(3) 检验科与临床科室之间缺少沟通(9)导致有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。
原因分析：危急值处置不到位鱼骨图分析：危急值管理不到位原因分析：危急值管理整改的目标和计划目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发生。
计划：针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录2、临床医师未引起足够的重视医务部组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。
3、流程存在缺陷设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。
医务部检查计划及整改措施：1.医务部组织学习危急值报告制度；2.以二级级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改；3.医务部下发新的督查表格，各科室按该表格自查；4.医务部再次组织各科室质控员、科主任进行第四次督查。
运用PDCA减少院内感染
C-明确现行流程和循证
采用形式：头脑风暴 1.看各部门现有流程实施情况 2.循证：收集国内、外相关文献 3.找差距（使用标杆图查找偏离因素）
循证——查找最新知识和信息
推荐内容 避免使用股静脉作为成人中心静脉通路。 级别 IA 尽量选择锁骨下静脉作为穿刺部位而非颈静脉和股静脉， IB 可减少成人非隧道式的CVC感染风险。 尽早拔除血管内导管。 IA
D：对策实施：5W2H
对策名称：中心静脉导管相关的血流感染 Why为什么制定—感染 对策内容： What什么目标—降低 How如何实施—找要因 对策实施： Who负责人：XX When何时完成：3个月 Where实施地点：ICU
对策处置： 达目标列入标准 未达目标再对策
对策效果 对策执行情况 How much对问题改善效果管时应佩戴无菌手套 更换导管敷料是佩戴清洁或无菌手套 IA IC
注：CDC <2011血管内导管相关感染的预防指南>
循证——查找最新知识和信息
推荐内容 应采用最大化无菌屏障预防措施进行CVC置管、PICC置 管或更换导丝，包括：佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、 无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾 使用无菌纱布或无菌的透明、半透性敷料覆盖置管部位 当置管部位敷料明显潮湿、松弛或有明显污染时应及时 更换 IA IB 级别 IB
B1 感染患者专人专看 B2 标准预防
感控按 计划时 间全程 督导
B 消毒、隔 离
B3 转入负压房间隔离
7.1-9.30
XX
申请 改造 格局
培训 考核 培训 考核 护理 部
其它涉 及部门 全力配 合落实
C1 加强护士手卫生培训 C 培训不到 位 C2 培训新护士深静脉管路换药、使用方法 D1增加医护人员人力
手术室布局缺陷鱼骨图ppt课件
手术室：2015年
.ห้องสมุดไป่ตู้
存在问题
环
料
人
手术室建筑布局不合理、 不符合功能流程，不符合 洁、污分开的基本原则
文件夹系统中，应急 预案培训、演练记录 不完善
无护理新技术、
护理人员对评审要求掌握 的内容不全面
护士在护理文书书写中 存在较多的问题
窗户、墙面、地面不符合
新项目
护理人员层次比例
2015年环环环环人人人人设备设备设备设备监测监测监测监测手术室建筑布局不合理不符合功能流程不符合洁污分开的基本原则窗户墙面地面不符合院感要求文件夹系统中应急预案培训演练记录不完善无护理新技术新项目手术室房屋老化陈旧设施护理人员对评审要求掌握的内容不全面护士在护理文书书写中存在较多的问题各级护士没有主动撰写论文制定及修订合理的工作制度及流程日常考核监管工作量大考核小组人员较少日常考核监管需加强尤其针对低年资护士一级质量考核的需落实到位对护理人员分层次分能级管理培训考核并落实低温等离子灭菌设备频发故障影响工作的正常进行护理人员层次比例不合理职业暴露与防护020406080100120防护器具使用情况规范操作知晓率实施前实施后
法
设备
.
职业暴露与防护
120% 100% 80% 60% 40% 20%
0% 防护器具使用情况
规范操作
实施前 实施后
知晓率
.
院感要求
手术室房屋老化，
不合理
陈旧设施
各级护士没有
主动撰写论文
日常考核监管需加强 尤其针对低年资护士
一级质量考核的需 落实到位
对护理人员分层次，分 能级管理、培训、考核 并落实
制定及修订合理的 工作制度及流程
医院感染鱼骨图
医务人员 指证不明确 医院感染 患者
抵抗力弱
病程长
激素等应用 严格评估用药 环境因素 侵袭操作 手卫生不到位
工作繁忙 不重视
存侥幸心理
培训质控管理
责任心缺失
无菌操作无保障 洁污概念薄弱 防护措施不到位 强化培训 训练快速完整手卫生
导管等护理有差距 换药不及时 频繁更换引流袋 家属护理不清洁 探视频繁 家属改进项目 提倡使用
手消毒剂
规范操作防护用品 定期，督促 留置管时间过长 泌尿系插管 留尿样本不当 规范化操作
定期评估，及时拔管 通风不足 温湿度不适宜 被服、床单不够整洁 清洗更换不及时 定期，有污染时及时更换 扫床手卫生实施不及时 增强责任心自觉性
科室管理不到位 专人负责，定期通风。
运用PDCA减少院内感染PPT课件
D人员
D1增加医护人员人力 D2合理排班
实施 时间
7.1-9.30
负责 者
XX
方法 培训
督导
7.1-9.30
XX 后勤 安装
7.1-9.30 7.1-9.30
XX 培训 感控按 考核 计划时
XX 工作 间全程 运用 督导
7.1-9.30
置管患者总数
院内感染
发生人数
感染率 %
148人
15人
10
多重耐药菌↑ 出现败血症死亡
3
O-针对CLABSI成立专项小组
成员构成：CQI小组组长1人（院感控） 组员6~8人相关部门人员
组长 改进
任务 组织
会议 与委员 会保持
沟通 成果
报告
成员 原因 分析 采取 措施
参与 改进
感染科、医务处、人力资源部、护理部、检验科、器材处、ICU医护等
8
循证——查找最新知识和信息
推荐内容
级别
可以采取的手卫生措施包括常规的用肥皂和水洗手或使 IB 用酒精的消毒液。在接触穿刺点前后，置管、更换导管、
接触及维护导管或更换敷料前后均应执行手卫生程序。
消毒处理后，不应再触碰穿刺部位
置入动脉、中心静脉导管时应佩戴无菌手套
IA
更换导管敷料是佩戴清洁或无菌手套
5.45%
改善后
置管患者 总数
4-6月——院内感染
发生人 数
感染率 %
148人
15人
10
改善前
改善后
置管患者 总数
7-9月——院内感染
发生人 感染率
数
%
运用PDCA减少院内感染PPT参考幻灯片
其它涉 XX 申请 及部门
改造 全力配 格局 合落实 XX 培训 考核
XX 培训 考核
XX 护理 部
XX 护士 长
17
中心静脉导管相关的血流感染
C：改善前后—效果确认
下降45.5%
10%
12% 10%
8% 6% 4% 2% 0%
改善前
5.45%
改善后
置管患者 总数
4-6月——院内感染
II
导管留置预计超过5天，如果成功的实施了感染控制综合措 IA 施仍不能降低CRBSI，可使用含洗必泰、磺胺嘧啶银或米 诺环素、利福平浸渍的CVC导管。综合措施应至少包括： 对置管和导管维护人员进行培训，使用无菌屏障最大化 CVC置管时使用浓度大于0.5%的洗必泰和酒精消毒皮肤
注：CDC <2011血管内导管相关感染的预防指南>
尽早拔除血管内导管。
IA
当不能保证无菌操作的时候（如急诊置管），应尽早替 IB 换该导管如48h内
注：CDC <2011血管内导管相关感染的预防指南>
8
循证——查找最新知识和信息
推荐内容
级别
可以采取的手卫生措施包括常规的用肥皂和水洗手或使 IB 用酒精的消毒液。在接触穿刺点前后，置管、更换导管、
接触及维护导管或更换敷料前后均应执行手卫生程序。
---用PDCA循环法减少院内感染的发生
第11组汇报
石丽、高祝英、刘春雨、赵跃鹏、李红英、庞冉、倪慧琴、 戚中林、刘英、刘子国、苏建强、李彩义、宋同勋
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PDCA步骤
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check 处 置 Action
F-发现问题 O-成立小组拟定活动计划 C-明确现状与循证 U-原因分析 S-改进的方案