截瘫病人的膀胱管理.ppt医学PPT课件

分类2
失禁 膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低、正常（因 认知、运动等引起） 流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降
潴留 膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高、正常（因认 知、运动等引起） 流出道：高排出压、伴低尿流率、内括约肌协调不良、 外括约肌协调不良、括约肌过度活跃（括约肌或假性括 约肌协调不良）
交感神经-支配逼尿肌-储尿
来自脊髓T11-L1、2 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节 交换神经元后发生节后纤维分布到平滑肌 末梢分泌去甲肾上腺素，使以α 肾上腺素能受体为主的 膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β 受体为主 的逼尿肌松弛而抑制排尿。

副交感神经-支配逼尿肌-排尿
副交感节前纤维自脊髓S2-4节段发出随盆神经至膀胱丛， 与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发 出节后纤维支配逼尿肌。 逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其 结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。
尿肌无抑制性收缩（自主收缩），出现无抑制性收缩 是膀胱不稳定的表现，也是逼尿肌反射亢进的主要标 志。
膀胱功能障碍及并发症
逼尿肌亢奋—膀胱反复高压—返流、感染、肾积水、肾衰、死亡
尿失禁
内括约肌松弛—膀胱持续低压—膀胱丧失或部分丧失储尿功能
（尿道括约肌） 逼尿肌无反射—膀胱持续低压—膀胱容量过大，造成新的风险
不会发生上尿路损害
贮尿期的压力变化＜40cmH2O 排尿期的压力变化＜60cmH2O 男：50-55cmH2O 女：无定量，结合自由尿流率20ml/min，10-15cmH2O，综 合分析。
安全压力的上限是40厘米水柱 定期尿动力学检查 膀胱容量压力测定 漏尿点压超过40厘米水柱提示有上尿路感染风险
逼尿肌无反射型：膀胱容量＞300-400ml,顺应性高，
稳定，感觉无，膀胱内压无，主动收缩无，残余尿量 多。
顺应性：在膀胱充盈期，逼尿肌能够适应性低提示膀胱张 力高，顺应性高见于逼尿肌无反射或无张力。
逼尿肌稳定性：膀胱充盈时，任何诱因都不应引起逼
常见的病因
脊髓损伤：创伤性、非创伤性 脑外伤 脑卒中 脑肿瘤 多发性硬化症 老龄：张力性尿失禁 产后：张力性尿失禁 ¨¨¨

膀胱的神经支配
大脑皮质: 允许 & 注意力 脑干: 开关和协调
T11 - L1,2: 交感神经纤维：贮尿 S2-4: 副交感神经纤维: 排尿 S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌
评估 辅助检查 制定选择合理的个体治疗方案（使膀胱处于安全即膀胱 压在40cmH2O以下状态下的方案） 治疗和护理

尿流动力学
尿流动力学是依据流体力学和电生理学的基本原理和 方法，检测尿路各部压力、流率及生物电活动，从而了 解尿路排尿功能及机制，以及排尿功能障碍性疾病的病 理生理学变化。

躯体神经
主要由第2-4骶神经组成阴部神经 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张
性。
分类1
上运动神经源性膀胱（高张力）发生于颈胸腰 髓的损伤患者； 下运动神经源性膀胱（低张力）发生于骶髓和 马尾神经的损伤患者。
特点：
上运动神经源性膀胱的特点是膀胱的肌肉痉挛，膀胱 容量缩小（＜300ml），因为小便次数增加而每次的小 便量减少。 下运动神经源性膀胱的特点是膀胱肌肉瘫痪，膀胱容 量增大（＞350ml），当膀胱不能容纳更多的尿量时会 发生溢出。

(临床上以500ml为标准）
基础压（排空尿时）：

腹压padb(肛门内压）=28-39cmH2O 逼尿肌压Pdet=膀胱压-直肠压=0-4cmH2O 膀胱压Pves 膀胱内压31-42cmH2O=膀胱压-逼尿肌压




尿流率指单位时间内自尿道外口排出体外的尿量，及 尿流速度。 最大尿流率：正常参考值男性为15ml/s,女性为 20ml/s。 初始排尿尿意容量：150ml(100-200ml) 尿流率减低可能提示有下尿路梗阻，或存在逼尿肌收 缩力减低
截瘫病人的膀胱管理
截瘫的概述
截瘫是指胸腰段脊髓损伤后，受伤平面以下
双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、 肛门括约肌功能丧失的一种病症。上述功能 完全丧失者，称完全性截瘫，还有部分功能 存在的，称不完全性截瘫。
一、神经源性膀胱
定义：由于控制膀胱的中枢或周围神经发生双侧 性病变而引起的排尿功能障碍，称为神经源性 膀胱。
残余尿
初始膀胱反射
最大膀胱容量 膀胱内压 腹压 逼尿肌压 尿流率 括约肌情况 逼尿肌情况
静止期膀胱压力：仰卧5-10cmH2O,立位20-50cmH2O 充盈期膀胱压力≤15cmH2O 排尿期膀胱压力≤40cmH2O 最大膀胱容量 男350-750ml,女250-550ml
尿潴留
内括约肌压高—膀胱持续高压—返流、感染、肾积水、肾衰、死亡 （尿道括约肌）
神经源性膀胱主要检查
尿常规、肾功能等检查 尿流动力学检查 膀胱压力容量测定 膀胱造影（动态观察膀胱排尿情况及有无膀胱-肾脏返 流） 残余尿测定 肾脏B超（判断有无积水） ……

神经源性膀胱治疗和护理流程
失禁+潴留
由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降
分类3
神经源性膀胱尿流动力学分类
逼尿肌反射亢进 括约肌协调正常 外括约肌协同失调 逼尿肌无反射 括约肌协调正常 外括约肌痉挛
内括约肌协同失调
内括约肌痉挛
外括约肌去神经
特点：
逼尿肌反射亢进型：膀胱容量＜300ml,顺应性差
（低），不稳定，感觉无或过敏，膀胱内压高，无主 动收缩逼尿肌能力或不持久，残余尿＜150ml。
正常膀胱
无残余尿（＜15%最大膀胱容量，一般小于100ml) 膀胱充盈期内压10-15cmH2O 顺应性良好，没有无抑制性收缩 膀胱最初排尿感觉时的容量为100-200ml 膀胱总容量400-500ml 排尿及中止排尿受意识控制
安全膀胱
储尿期膀胱压低于安全压 膀胱能保持适当容量 膀胱贮尿在无损害性阶段