美托洛尔优势与应用2010

不同制剂的差别
美托洛尔普通片 美托洛尔缓释片 比索洛尔
美托洛尔缓释剂的特点: 美托洛尔缓释剂的特点:
微囊恒速释放，维持20h 20h药物浓度在有效 微囊恒速释放，维持20h药物浓度在有效 治疗窗” “治疗窗”内； 避免了普通片短时间内过度阻断β受体， 避免了普通片短时间内过度阻断β受体，此 后药效浓度又明显不足的缺点。 后药效浓度又明显不足的缺点。
β受体阻滞剂与心力衰竭
β阻滞剂应用于慢性收缩性HF的表述： 阻滞剂应用于慢性收缩性HF的表述： HF的表述
从HF的禁用药变为治疗方案的重要组成部 HF的禁用药变为治疗方案的重要组成部 是因为走出了短期“药理学” 分，是因为走出了短期“药理学”治疗的 误区，发挥了长期“生物学”治疗的效应， 误区，发挥了长期“生物学”治疗的效应， 是慢性HF治疗模式改变的里程碑事件。 HF治疗模式改变的里程碑事件 是慢性HF治疗模式改变的里程碑事件。 只要能耐受，适用于所有NYHA分级Ⅲ NYHA分级 只要能耐受，适用于所有NYHA分级Ⅲ级以 上患者和心功能正常的B期患者， 上患者和心功能正常的B期患者，Ⅳ级心功 能病情稳定后也可小剂量试用。 能病情稳定后也可小剂量试用。
M-FACT 研究提示：倍他乐克与波依定联合应用强化降压，耐受性更佳 研究提示：倍他乐克与波依定联合应用强化降压， 2007年版 年版ESC高血压指南推荐 阻滞剂与钙离子拮抗剂联合是合理的联合降压方案2 高血压指南推荐β阻滞剂与钙离子拮抗剂联合是合理的联合降压方案 年版 高血压指南推荐
1. 2. Frishman WH, et al. Am J Hypertens. 2006 Apr;19(4):388-95. Giuseppe Mancia, et al. J Hypertens. 2007 25:1105-87
交感神经激活在冠心病的整个事件 链中均发挥作用： 链中均发挥作用：
上游：致高血压及动脉粥样硬化作用； 上游：致高血压及动脉粥样硬化作用； 下游： 下游：致心室重构作用
交感神经激活致动脉粥样硬化的机制
内皮细胞损伤、血管壁通透性增加； 内皮细胞损伤、血管壁通透性增加； 氧化应激、泡沫细胞形成； 氧化应激、泡沫细胞形成； 血小板活化、血栓形成； 血小板活化、血栓形成； 生长因子释放、平滑肌细胞及纤维组织增生。 生长因子释放、平滑肌细胞及纤维组织增生。
β受体阻滞剂作为降压药物的表述： 受体阻滞剂作为降压药物的表述：
对于适宜人群， 对于适宜人群，β受体阻滞剂作为一线降压 药物的地位没有改变； 药物的地位没有改变； 受体阻滞剂加钙拮抗剂是合理的配伍； β受体阻滞剂加钙拮抗剂是合理的配伍； 受体阻滞剂合并ACEI/ARB ACEI/ARB适用于心衰或心 β受体阻滞剂合并ACEI/ARB适用于心衰或心 肌梗死后病人； 肌梗死后病人； β-阻滞剂和噻嗪类利尿剂的联合不宜用于 阻滞剂和噻嗪类利尿剂的联合不宜用于 代谢综合症和糖尿病高发危险 高发危险的患者 代谢综合症和糖尿病高发危险的患者
2004年所做的调查情况表明， 2004年所做的调查情况表明，我国各级医 年所做的调查情况表明 生最常用的降压药排序， 阻滞剂位列第5 生最常用的降压药排序，β阻滞剂位列第5， 作为抗高血压药使用率仅2.0% 2.0%。 作为抗高血压药使用率仅2.0%。这一现象 说明，各级医生急需进一步了解β 说明，各级医生急需进一步了解β阻滞剂在 心血管疾病中的治疗作用和地位， 心血管疾病中的治疗作用和地位，熟知高 血压、冠心病和慢性心衰治疗指南中β 血压、冠心病和慢性心衰治疗指南中β阻滞 剂应用的原则、方法和剂量，以充分发挥β 剂应用的原则、方法和剂量，以充分发挥β 阻滞剂的心血管保护作用。 阻滞剂的心血管保护作用。
β阻滞剂应用禁忌证： 阻滞剂应用禁忌证：
有急性心衰表现（Killip≥2级 有急性心衰表现（Killip≥2级）； 有低排表现：末梢循环关注不良； 有低排表现：末梢循环关注不良； 发生心源性休克高风险病人：年龄＞70岁 发生心源性休克高风险病人：年龄＞70岁、 基础血压＜110mmHg、入院时心率＞110次 基础血压＜110mmHg、入院时心率＞110次/ 分； 二度以上AVB 心率＜60次 AVB、 二度以上AVB、心率＜60次/分； 严重的COPD或哮喘。 COPD或哮喘 严重的COPD或哮喘。
β受体阻滞剂降压的适宜人群
高血压并各种类型冠心病； 高血压并各种类型冠心病； 高血压并快速性心律失常； 高血压并快速性心律失常； 高血压并心力衰竭； 高血压并心力衰竭； 高血压急症（主动脉夹层）； 高血压急症（主动脉夹层）； 肥厚型心肌病； 肥厚型心肌病； 二尖瓣脱垂； 二尖瓣脱垂； 甲亢、原发性震颤、偏头痛。 甲亢、原发性震颤、偏头痛。
是否仍能作为一线降压药物？如何选择适宜人群？ 是否仍能作为一线降压药物？如何选择适宜人群？ 冠心病心肌梗死应用的安全性？时机？方法？ 冠心病心肌梗死应用的安全性？时机？方法？ 不同制剂是否存在疗效的差别？机制？ 不同制剂是否存在疗效的差别？机制？
摘自“ 受体阻滞剂应用专家共识” 摘自“β受体阻滞剂应用专家共识”：
β受体阻滞剂应用历程
2009年 年 中华医学会： 中华医学会： β受体阻滞剂 应用专家共识 1984年 1984年 - 1997年 1997年 1988年 1988年 发明者英 国科学家 广泛用于 布莱克荣 治疗高血 获第八十 压 八届诺贝 尔奖 1970s JNCⅠ JNCⅠVI推荐 VI推荐 2007年 2007年 1999年 1999年 -2003年 2003年 1999年 1999年 英国， 加拿大， WHO/ 新西兰， ISH指南 澳大利亚 ISH指南 推荐 高血压 指南 …… 2003年 2003年 JNC Ⅶ指 南 推荐 ESC 指南 推荐
β受体阻滞剂的降压效果 受体阻滞剂的降压效果
各剂量β受体阻滞剂24小时降压幅度与其他降压 各剂量β受体阻滞剂24小时降压幅度与其他降压 药相当
D 0 收缩压降低幅度 -2
舒 压 低 度 张 降 幅
β-B
ACEI
ARB
CCB
0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9
D
β-B
ACEI
ARB
β受体阻滞剂与冠心病
β受体阻滞剂是冠心病治疗的基石药物
降低心肌收缩力、心率、血压， 降低心肌收缩力、心率、血压，减轻心肌 耗氧量； 耗氧量； 延长舒张期，增加冠状动脉及侧支循环血 延长舒张期， 提高生活质量； 供，提高生活质量； 缩小梗死范围、 缩小梗死范围、减少致命性心律失常及猝 死发生率； 死发生率； 长期应用改善预后，提高生存率。 长期应用改善预后，提高生存率。
去甲肾上腺素致动脉粥样硬化模型
A：动脉粥样硬化 B：正常对照
持续静脉灌注 去甲肾上腺素
交感神经激活致心室重构
高血压： 高血压：心室肥厚
AMI后：室壁瘤 AMI后
β阻滞剂应用于冠心病的表述： 阻滞剂应用于冠心病的表述：
稳定型冠心病、 ST段抬高 段抬高ACS， 稳定型冠心病、非ST段抬高ACS，如无禁 忌症β阻滞剂均为首选， 忌症β阻滞剂均为首选，目标剂量为静息时 心率55~60次 心率55~60次/分； 基于COMMIT/CCS- 研究结果，ST段抬高 基于COMMIT/CCS-2研究结果，ST段抬高 AMI患者应用 阻滞剂也能获益， 患者应用β 的AMI患者应用β阻滞剂也能获益，但存在 风险，应掌握应用基本原则 基本原则， 风险，应掌握应用基本原则，并严格控制 静脉制剂。 静脉制剂。
200
倍他乐克缓释片 50mg/d
血药浓度（nmol/L） 血药浓度（nmol/L）
倍他乐克平片 50mg/d
100
最低有效血药浓度
50
0 0 6 12 18 24
时间（小时） 时间（小时）
Abrahamsson B, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(Suppl):S46-54.
刻痕
血药浓度与β1受体阻滞：有效“治疗窗” 血药浓度与 受体阻滞：有效“治疗窗” 受体阻滞
血浆浓度
过度 β1阻滞 阻滞 β2受体
血药浓度
理想的β 理想的β1阻滞
无β1阻滞作用
Wikstrand J. Basic Res Cardiol. 2000;95(Suppl 1):I46-51.
时间
低剂量美托洛尔普通片与缓释片
β受体的器官组织分布及临床意义
组织、器官 组织、 心肌 肾脏 交感神经系统 冠状动脉、小血管 冠状动脉、 小动脉、 小动脉、静脉 肝脏、胰脏、 肝脏、胰脏、骨骼肌 脂肪组织 支气管 泌尿生殖器官 优势受体 阻断受体的作用 减慢心率、降低心肌收缩力 减慢心率、 减少肾素分泌、 减少肾素分泌、降血压 降低交感活性 心肌缺血、血压升高 心肌缺血、 肢端缺血 糖代谢紊乱 脂代谢紊乱 加重哮喘 男性性功能障碍
CCB
-4 -6 -8 -10 -12 -14
半剂量
标准剂量
双倍剂量
Law MR, et al. BMJ 2003, 326:1427-1431
倍他乐克缓释片降压幅度显著优于比索洛尔
倍他乐克缓释片治疗 周和8 倍他乐克缓释片治疗4周和8周的降压效果均显著优于比索洛尔 缓释片治疗4
Kronig B. Verh Dtsch Ges Herz Kreislaufforsch. 1990;22:224-9.
1964年 1964年 心得安上 市，治疗 心绞痛和 高血压
β受体阻滞剂应用的现状与困惑
现状：广泛应用于临床医学的各个领域： 现状：广泛应用于临床医学的各个领域：高 血压、冠心病、心律失常、心力衰竭、 血压、冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌 甲亢、围手术期。 病、甲亢、围手术期。 困惑： 困惑：
1. 2. 3.
β受体阻滞剂临床应用策略
郑州大学第一附属医院心内科 张菲斐
Fra Baidu bibliotek
β受体阻滞剂的发现和临床应用是20世纪药理学 受体阻滞剂的发现和临床应用是20 20世纪药理学 和药物治疗学进展的里程碑
诺贝尔奖委员会对1988 年生理学 诺贝尔奖委员会对 1988年生理学 / 1988 年生理学/ 医学诺贝尔奖得主James 医学诺贝尔奖得主 James 的评价： 的评价： 年前发现洋地黄以来， “ ……自200 年前发现洋地黄以来 ， 自 200年前发现洋地黄以来 受体阻滞剂是药物防治心脏疾病 受体阻滞剂是药物防治心脏疾病 方面最伟大的突破……” 方面最伟大的突破 Black爵士 Black 爵士
β1受体
β2受体
β受体阻滞剂与高血压
β受体阻滞剂降压的可能机制 受体阻滞剂降压的可能机制
阻断心脏β 受体， 阻断心脏β1受体，降低心排出量 阻断肾小球旁器的β 受体，减少肾素分泌， 阻断肾小球旁器的β1受体，减少肾素分泌，从而抑制肾素 -血管紧张素系统活性 β受体阻滞剂能通过血脑屏障进入中枢，阻断中枢β受体， 受体阻滞剂能通过血脑屏障进入中枢，阻断中枢β受体， 使外周交感神经活性降低 阻断外周去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜β受体， 阻断外周去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜β受体，抑制 正反馈调节作用， 正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放 促进前列环素的生成
β受体阻滞剂与钙拮抗剂合用是联合降压治疗 受体阻滞剂与钙拮抗剂合用是联合降压治疗 的合理方案
M-FACT（美托洛尔-非洛地平联合降压）研究是一项在美国进行的多中心、随机、安慰剂对照、析因试验。共 FACT（美托洛尔-非洛地平联合降压）研究是一项在美国进行的多中心、随机、安慰剂对照、析因试验。 入选1092 18~80岁原发性高血压患者 在安慰剂导入期后，将患者随机分入16组中，治疗观察期为9 1092例 岁原发性高血压患者， 16组中 入选1092例18~80岁原发性高血压患者，在安慰剂导入期后，将患者随机分入16组中，治疗观察期为9周。
ST段抬高AMI应用基本原则： ST段抬高AMI应用基本原则： 段抬高AMI应用基本原则
既积极又慎重！ 既积极又慎重！
积极：无禁忌症的患者均可早期应用，并在 积极：无禁忌症的患者均可早期应用， 此后长期维持； 此后长期维持； 慎重：两方面的含义： 慎重：两方面的含义：
一、主要应用口服制剂，严格控制静脉制剂； 主要应用口服制剂，严格控制静脉制剂； 应用前须仔细评估有无禁忌证。 二、应用前须仔细评估有无禁忌证。