胆总管探查双肩内支架管引流术
胆总管切开取石手术记录
日期：2009年7月31日1pm---3：30pm术前诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压术后诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压手术名称：胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T管引流术手术人员：主刀：吴晓健二助手：黄鹏洗手护士：钟彬一助手：吴松三助手：李玉玲麻醉师：刘新伟麻醉方式：全麻麻醉效果：好更改麻醉情况：无手术记录：麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。
取右侧肋缘下切口，长约10cm，逐层切开腹壁各层进腹。
术中探查见胃、小肠无明显异常。
肝脏大小、形态正常，表面光滑无结节，胆囊充血水肿较明显，约9X5X4cm大小，胆囊壁稍厚，约0.4cm。
胆囊内可扪及结石1枚约1.0cm。
胆总管扩张约1.8cm，内可扪1.5cm大小结石1枚，未见其他病灶。
拟行胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T管引流术距离肝0.5cm处切开胆囊浆膜层，钝性剥离胆囊至颈部，仔细解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉清楚后，分别予结扎切断，逆行切除胆囊。
分离暴露胆总管及肝总管, 5号空针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于胆总管前壁做二牵引线，切开胆总管约2cm，内有大量墨绿色胆汁涌出，吸尽，运用取石钳和取石勺于胆总管下段取出1.5cm大小结石和泥沙样结石，左右肝管也取出泥沙样结石。
6号尿管插入胆总管和左右肝管，生理盐水冲洗残余泥沙样结石，后在运用胆纤镜胆道顺利通过乳头进入十二指肠内，镜证实胆总管下端和左右肝管通畅未见残余结石。
置22#“T”管，缝合胆总管切口，试水证实胆总管缝合良好，无漏水，胆总管下端通畅。
冲洗胆囊床、胆囊三角，检查术区无活动性出血及胆汁渗出，置腹腔引流管一根于温氏孔，清点纱布器械无误后逐层关腹。
手术过程中麻醉满意，手术顺利，术中出血约20ml，术后病人回ICU，术后胆囊送病检，结石交患者家属保管，予以抗炎、补液等对症支持治疗。
医师签名：。
外科各种引流管的护理常规
外科各种引流管的护理常规胸腔闭式引流的护理常规【定义】胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，以重力引流为原理，使液体、血液和空气从胸膜腔排出，并预防其反流，重建胸膜腔正常的负压，预防纵隔移位，是治疗脓胸、血气胸的有效方法。
【观察要点】1.观察生命体征变化。
2.观察引流管是否通畅，引流液的颜色、量、性状及水柱波动情况。
3.观察引流管处伤口情况。
4.拔管后观察：有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。
【护理措施】1.术后病人通常为半卧位，若病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。
2. 维持引流系统的密闭，为避免空气进入胸膜腔，所有的接头应连接紧密。
水封瓶应置于病人胸部水平下60～2000px，搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。
搬运后先把引流瓶放置低于胸腔的位置，再松开止血钳。
3. 严格无菌操作，保持胸腔引流口处的敷料清洁干燥，敷料渗出液较多时，及时通知医生更换。
引流瓶内无菌生理盐水每天更换，引流瓶每周更换，避免造成胸腔感染。
4.定时挤压引流管，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、堵塞5.妥善固定引流管，放止滑脱和移位。
6.密切观察引流量、颜色和性质：出血量多于100ml/h，呈鲜红色，有血凝块，同时伴脉搏增快，提示有活动性出血的可能，及时通知医生。
7.留置胸腔引流管期间，应鼓励病人咳嗽和深呼吸，以促进肺扩张和胸膜腔内气体和液体的排出。
8.当病人生命体征平稳时，可允许病人在床上或床下活动。
病人早期下床活动时，要妥善携带水封瓶，保持系统密闭，可不必夹管。
9.胸腔引流管的拔除及注意事项：拔管前：胸腔引流管安置48小时后，如查体及胸片证实肺已完全复张，24小时内引流少于50ml，无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。
拔管时病人应取半卧位或坐在床沿，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住，病人屏气时拔管，拔管后用无菌纱布覆盖伤口。
胆总管探查选择性放置改良内支架管引流术
ＰＲＩ ＡＲＹ Ｍ ＣＬｏＳ ＵＲＥ ｏＦ ＣＨｏＬＥＤＥＣＨｏＳ ＴＯＭ Ｙ Ｉ Ｗ ＴＨ ＡＮＴＥＧＲＡＤＥ
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位缝 合 可减 少放 置“ 型 管 引流 的相 关并发 症。 Ｔ” 关键词 ： 总 管结石 ； 道探 查 ； 总 管切 口原位 缝合 ； 胆 胆 胆 胆道 内支架 引流 ｄ ｉ１ ．９ ９ｊｉ ｎ １７ —９ ７ ２ １ ． １ ０ １ ｏ：０ ３ ６ ／ ｓ ．６ ４０ ４ ．０ ０ ０ ．３ ．ｓ
PTCD及胆道内支架临床应用讲解
（4）胆道穿刺成功率可达99－100%。 穿刺成功后，穿刺针固定，注入相当量 的造影剂作胆管造影，了解阻塞的部位 及肝内外胆管扩张情况。
胆汁得到充分引流后，则胆红素在7－10天应下降50％ 以上。如引流不畅有胆盐栓、血凝块、导管移位或肠 内容物堵塞引流管等原因。导管冲洗，导丝疏通，置 换新的引流管可恢复引流。有些患者黄疸下降到一定 程度后不再下降，通常为100μmol/L左右，应考虑是否 存在其他肝管分支引流不畅，必要时再次引流。早治 疗比晚治疗好，梗阻时间越长胆管炎可能性越大，各 级胆管水肿、坏死、纤维化，再加上胆汁淤泥形成， 即使大胆管开通良好也达不到有效引流，置入支架解 除梗阻的效果较差。长期较高黄疸存在可造成全身脏 器的不可逆损伤。
2．禁忌证 凝血功能严重障碍。 脓毒血症或浓毒败血症。 大量腹水。 终末期患者。 1) 肝门以上多支肝段胆管阻塞，无法 建立有
效引流
三、 术前准备
1．完善病人临床检查 1）实验检查 2）术前心电图和胸片检查 3）腹部超声和放射检查
2．术前对症治疗
梗阻性黄疸肝功能异常 CB/TB升高， ALT和AST升高，低蛋白血症，凝血酶原时间 延长，随梗阻时间的延长而呈进行性加重，可 致肝细胞损伤坏死。肠道中胆盐缺乏，肠道内 细菌孽生和易位，诱发内毒素血症，肝枯否细 胞及单核巨噬细胞功能受抑制，免疫功能降低。 术前一周内可予以血浆、人血白蛋白、维生素 K、维生素C等药物保肝和支持治疗；术前2－ 3天应用广谱抗生素尤为重要。
发觉左侧胆管更顺，改穿 左侧。
导管 导丝通过狭窄段
金属内支架 局部狭窄扩张后
金属内支架+引流管
谢谢！
结束
技术有待改进，目前还没有大宗病例报道，其 安全性和疗效有待进一步研究。
胆道内支架置入术(详细讲解)
胆道内支架置入术梗阻性黄疸可由于多种原因引起，胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌、胆囊癌、原发性肝癌、肝门淋巴结转移瘤、肝转移瘤和术后吻合口狭窄、胆管壁坏死、结石等。
目前采用的治疗方法主要有，外科手术、介入治疗和经内窥镜治疗。
不少病例由于病灶较大侵及周围血管不宜作根治性手术治疗或因病人一般情况较差，有糖尿病、心血管疾病等夹杂症、高龄等不适合手术治疗等原因，选择内窥镜下经十二指肠乳头插入鼻胆引流管或内支架等,达到减黄目的，但仍有部分病人病变侵及乳头无法经十二指肠进行操作或病人不能承受操作的体位和经口的不适感而放弃此项操作。
对于较复杂的胆管梗阻的引流有一定的局限性。
且引流导管容易在短期内脱落。
肝门区胆管梗阻和肝内病变所致的胆管梗阻更适合采用经皮经肝穿刺胆汁引流的介入治疗〔一适应症1、不能手术的恶性胆道闭塞。
2、经反复球囊扩张术治疗不能奏效的良性胆道闭塞〔二禁忌症同PTBD〔三使用器具胆道支架以自膨式支架为首选。
胆道内支架的选择[1塑料内涵管〔plasticstent塑料内涵管常用材料有特氟纶〔Teflon、聚乙烯〔Polyethylene、聚氨基甲酸乙酯〔Polyurethane及Percuflex。
塑料内涵管的优点：可以拔除体外引流管，不必每天护理导管，避免置放外引流管引起的其他麻烦，拔出容易，当再次阻塞时可通过内镜对其进行更换，价格较金属内支架便宜很多。
对于外科手术术前减黄、术中胆道损伤及良性狭窄，置放此种内涵管为暂时措施当治疗达到目的可轻易取出。
其不足塑料内涵管需要相对较大的外径，保1/9证有效的引流内径置放时需12F以上的推送鞘，术中患者有明显疼痛不适；支架最大引流内径3-4mm,胆汁很快在管腔内沉积内涵管易移位和被胆泥、细胞碎屑、结石等堵塞。
塑料内涵管并发胆管炎该率高发生率达20%-41%＜重新查文献〉：再堵塞率为6%-27%,支架移位率为3%-6%。
由于放置途径管腔过大，穿肝途径损伤大并发症多，所以一般在内镜下置放。
胆总管自行脱落式内支架引流术术前及术后的护理
察等 。认 为高质 量的围手 术期 护理 和专科护理是手术成功 的关键 ，０例患者术后均恢复 良好 ， ２ 无胆 瘘等严重并发 症发 生。 关键词 ： 胆总管探查 ； 自行 脱落式胆 道支架 ； 引流； 护理 中图分类号 ：４ ３ ５ Ｒ ７ ． 文献标识码 ： Ｂ 文章编号 ：０ ６— ４ １ ２ １ ） １ ０４ — ２ １０ ６ １ （０ １ ０ １— ０ １ ０ 者， 术前 １周戒烟。
行 脱落。
３ 小 结
引流出黄绿色胆汁样的液体 或患者术后 出现 发热有腹部 压痛 、 反跳痛 、 紧张等腹膜刺激 的临床表现 。本组发生 １例 ， 开腹 肌 在 胆总管探 查 术 后 第 １天 ， 者 黄 疸 加 深 ， 腔 引 流 为 胆 汁 患 腹
ｌＯ ｌｄ 经 Ｂ超及 ＭＲ 均未发现结石 ， Ｏ ｍ／ ， Ｉ 考虑可 能系泥沙样结 石 至支架堵塞所致 ， 经解 痉治疗 １ ， ｄ后 引流液 减少 ， 黄疸 减轻 ，ｄ ３ 后无胆汁引出 ， 黄疸 消退 。
后遵 医嘱予镇痛药 ； 采用深呼 吸、 看电视等方法转移 患者 的注意
参
考
文
献
１ 张楷 ， 王浩炜 ， 吴浩 荣， 应 用胆道 内支架行腹腔镜胆 总管 等．
探查 的可行性研究 ［］ 中华肝胆 外科 杂 志，０６， （２ ：１ Ｊ． ２ ０ １ １ ） ２
～
力。本组有 ３ 例早 期发 生短 暂性 高淀 粉酶血症 ， 经积极处理 ， 均
工作单位 ：２ ０ ６ 南通 江 苏省 南通 市第三人 民医院 ２ ６０
收稿 日期：０ １ ０ ０ ２ １ — ７— ６
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胆道探查术后T管引流的放置
胆道探查术后放置T管的主要目的是胆道减压引流、预防术后胆漏、作为支撑预防胆管狭窄及术后经T管拔除后窦道处理胆道残余结石。
胆管“T”形管引流术后何时拔管应决定“T”形管窦道形成的充分与否。
肝胆外科病人多半存在营养不良，低蛋白血症，分解代谢时间较长，尤其是老年人、恶性肿瘤及糖尿病患者，术后2周拔管易致弥漫性胆汁腹膜炎。
胆管引流术后，全身情况良好，术后3周以上是拔管的良好时机，但拔管前由每日间断夹管至全日夹管的过渡过程不应忽略;应有3-5日的观察，有无腹痛、腹胀、发热等反应，方可拨管。
所以拔管前经“T”管的胆道造影，或复查B超是非常必要的。
"T”管引流拔管导致胆道出血少见，可能系“T”管较粗压迫胆管，致胆管粘膜糜烂，溃疡，拔管后出血加重，经用止血药物，积极抗感染后痊愈。
拔管后导致寒战、发热亦较少见，可能与带管时间较长、逆行胆道感染有关，拔管前预防性使用抗生素可有效防治。
同时应注意拔管前有无发热、腹痛、大便颜色，以及黄疽是否完全消退。
血象是否升高，肝功能有无异常，考虑与“T”形管引流有(直接)关系者，拔管时应慎重处置。
探查胆总管术后放置T管主要目的是胆道减压、预防术后胆漏、预防术后狭窄及术后经T管处理胆道残余结石等。
放置T管粗细取决于胆总管直径，胆管扩展者，多选用22～24号T管，两臂裁短，剪成斜面，与长臂相对的短臂壁上剪成一孔，或将短臂之壁剪开，送入胆总管，胆管前壁严密缝合。
且短臂向上的一端不能顶住左右肝管分叉部，否则将使一侧肝胆管胆汁引流受阻，对需作较长时间引流患者，甚至可致胆管粘膜发生溃疡、出血。
短臂向下的一端亦不宜过长。
22~24号引流管窦道，可通过直径小于6mm的纤维胆道镜，若有必要可经此窦道检查胆管系统，或取出残留的胆管结石。
T管一般于术后10天可行部分夹闭，若无症状，即可行T管造影，一般在术后14~18天拔除T管。
T管造影宜用滴注法，不用手推法，显影剂在低压下缓缓进入，一部分排入十二指肠而分流，造影完毕即接上无菌袋引流，如此处理，造影导致胆管炎者极少发生。
腹腔镜胆总管探查术
一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率 对比
P<0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等
一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率 对比
P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义
Meta分析结果、结论
两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症发生率存在明显差 异；而在远期并发症发生率无差异。
结论
腹腔镜胆总管探查术 1.安全可行 2.创伤小、恢复快、痛苦小、费用较传统开腹手术低 3.一期缝合或T管引流需严格掌握手术适应症，不可完
全摒弃T管使用
目前胆总管结石治疗的热点
双镜联合治疗
胆管内放置可自行脱落支架胆管一期缝合术
LC+preoperative ERCP
优势:
微创，术前ERCP能直观显示胆囊与胆总管关系，提供合理LC手术 方案；
未形成评估体系和规范的手术操作流程
胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术
1.采用四孔法 2.胆囊切除，胆道镜取石 3.斑马导丝经胆道镜插入胆总管、十二指肠乳头直至十二指肠内。将末端带 快吸收线环的J形支架管套入斑马导丝向胆管远端推送，直至导管末端到达胆 总管切口，退出导丝，胆道镜探查 J型管在胆道内有无打折。以5-0 薇乔线 穿过导管末端的快吸收线环并缝合到胆管 切口下角打结 4.连续缝合胆总管切口
历史
• 1991年Phllip完成了首例胆总管切开纤维胆道镜取石术 • 1992年成都第二人民医院肝胆胰外科张诗诚在317例LC中的20例疑似胆总
管结石病人，在LC时行胆总管切开取石及引流术。13例取出直径4-12mm 结石1-13颗，7例为阴性探查。其中继发结石12例，原发结石1例。T管引 流19例，1例阴性探查行一期缝合。
经腹腔镜胆总管探查切口一期缝合内支架引流术手术配合及护理体会
向 患 者 说 明 术 前 准 备 的 必 要 性 ， 术 后 减 少 感 染 和 并 发症 等 为
做 好 宣 传工 作 。 患者 常 规 禁 食 １ ， 水 ４ｈ 胃肠 减 压 ． ２ｈ 禁 。 术
前 晚行 清 洁灌 肠
４ ２ 术 中配 合 ．
本组患者 ５ ２例 ， 中男 ２ 例 ， ２ 例 ， 龄 １ ～ ８ 其 ９ 女 ３ 年 ７ １岁 ， 年龄４ ６岁 。 术前 均 常 规 行 ＭＲ Ｐ检 查 ， 有 不 同 程 度 的 胆 Ｃ 均 总 管 扩 张 ， 总管 平 均 直 径 １ ２ｃ 其 中 ４ 胆 ． ｍ， 】例 发 现 结 石 ， １ １ 例 术 中造 影 时 发 现 结 石 。术 前 有 黄 疸 ２ １例 ， 胰 腺 炎 病 史 有 １ ３例 。Ｌ Ｂ Ｅ手 术 时 间 ｌＯ １Ｏｍ ｎ 平 均 １０ｒｉ， 术 时 ＣＤ １ ～ ８ ｉ， ３ ｎ 手 ａ
充气 ， 证实 气 腹 针 在 腹 腔 内 后 ， 气 腹 机 Ｃ 流 量 调 节 为 将 Ｏ
２ ／ ｎ 打 开 摄像 显 示 系 统 、 光 源 开 关 ， 自 、 焦 。凋 节 ＯＬ ｍｉ。 冷 对 调
电 刀 功 率 大 小 。建 立 气 腹 后 调 节 患 者 的 体 位 ： 高 ２ ～ ３ 。 头 Ｏ Ｏ，
组对 ５ ２例 有 胆 总 管 结 石 疾 病 的 患 者 ， 手 术 医 生和 手 术 护 士 的 密 切 配 舍 下 ， 在 实施 了腹 腔 镜 下胆 囊 切 除
加 胆 总 管切 开取 石 内 支 架置 入 切 口一 期 缝 合 术 。结 果 疗 效 满 意 ， 患者 均 痊 愈 出 院 。 结 论 腹 腔 镜 下 胆 总 管探 查切 口一 期 缝 合 内 支 架 引流 术 已成 为 处理 胆 总 管 结 石 疾 病 的 有 效 手段 ， 手 术 期 护 理 是 手 术 围
胆囊引流管开关操作流程
胆囊引流管开关操作流程胆囊引流管是一种用来引流胆囊内的胆汁的管道，通常在胆囊手术后或胆囊疾病治疗中使用。
为了确保引流管的顺利使用，需要进行开关操作。
下面将详细介绍胆囊引流管开关操作的流程。
1. 准备工作在进行胆囊引流管开关操作之前，需要做好准备工作。
首先，需要确认患者的身份和术前检查结果。
其次，准备好所需的器械和药物，包括引流管、注射器、生理盐水、消毒液等。
2. 患者准备在开始操作之前，需要确保患者处于合适的体位，通常是仰卧位。
然后，对患者进行皮肤消毒，以减少感染的风险。
3. 引流管插入使用无菌手套和无菌巾包裹引流管，将其插入患者的胆囊腔内。
插入的位置通常是胆囊底部或胆囊壁。
插入时需要注意不要损伤患者的组织和器官，并且要确保引流管的稳固性。
4. 引流管连接在引流管插入后，需要将其连接到引流袋或引流瓶上。
连接时要确保连接口的密封性，以防止胆汁外溢或感染。
5. 引流管开关操作胆囊引流管通常有一个开关，用于控制胆汁的引流。
操作前需要先确认开关的位置，通常有开和关两个选项。
a. 开关至“开”位当需要引流胆汁时，将开关轻轻转至“开”位。
此时，胆汁会通过引流管流入引流袋或引流瓶中。
在开关打开后，可以通过观察引流袋或引流瓶中的胆汁来判断引流是否畅通。
b. 开关至“关”位当不需要引流胆汁时，将开关轻轻转至“关”位。
此时，胆汁会停止流入引流袋或引流瓶中。
6. 引流管护理在进行胆囊引流管开关操作后，需要进行引流管的护理。
每天定期更换引流袋或引流瓶，并检查引流管的通畅性和密封性。
同时，注意观察患者的引流情况，如胆汁的颜色、量是否正常。
7. 引流管拔除当不再需要引流胆汁时，可以考虑拔除引流管。
在拔除之前，需要先将开关调至“关”位，以停止胆汁的引流。
然后，轻轻拔除引流管，注意不要引起患者的不适或感染。
胆囊引流管开关操作流程就是以上所述。
在进行操作时，要细心、耐心，并遵循无菌操作的原则。
同时，需要密切观察患者的病情和引流情况，及时采取必要的护理措施。
胆总管切开取石一期缝合与“T”管引流的对比研究
关键 词
胆 总管 结石 ； 一期 缝合 ；Ｔ 管引流 “”
２０ ０ ３年 ６月 ～２ １ ０ ０年 ６月 我科 行 开 腹胆 总 管切 开探 查 取石 术 ２ ５例 ， 查 取石 后 分别 行 胆 ９ 探
（％） ２ 。有 上腹部 手术史 ４ ９例 （６ ６ ）其 中 胃 １． ％ ，
大部 切除术 ｌ ， 囊切 除 ２ ３例 胆 ０例 ， 胃穿孔 修补 术
总管一 期缝 合 １５例 和置 Ｔ管 引流 １０例 。本研 ３ ６
究 通过 对 照 比较 两组 的手术 时 间、 中出血量 、 术 肛
１例， ｌ 脾切 除术 ５例 。所 有 患者 术 前 均 常规行 腹
部 Ｂ超 、 Ｃ ＭＲ Ｐ检查 ， 结果 显示 不 同程 度 的胆 总管
门排气时间、 术后住 院时间及手术并发症发生率 ，
后果。
参
考
文
献
［ ］ ａｓ Ｈ，ｅｎＥ Ｓｍ ｕｒｎ ｒｂｅ ｓ ｆ ｉ— １ Ｒ ｕｓ Ｋ ｒ ．ｏ ｅｃｒ ｔ ｏｌｍ ｌ ｅ ｐ ｏｂｉ
ａｙ ｒ ｃｓ ｒ ｅ ｙ：ｉ ｄ ｃ ｔ ｎ ａ ｄ ￣ｅ ｎ ｑ ｅ ｆ ｒ ｔａ ｔｕ ｇ ｒ ｎ ｉａ ｉ ｓ ｎ ｏ ｈ ｉ ｕ ｏ ｃ ｏｅ ｏ ｈ ｔ ｍｙ，ｎ ｒ ｏ ｐ ｒｔｖ ｈｏａ ｏ ｎｏ ｈ ｌｄ ｃ ｏｏ ｉ ｔａ ｅ ａｉ ｅ ｃ ｌｎｇ ｉｍａ －
疗 手段有 较高 的应用 价值 ， 应严 格掌握 适应 证 。 但
对无 术 中胆 道镜 检查 和胆 道 造 影条 件 者 ， 其 可 尤
通道无障碍 ， 总管一期缝合是安全可行 的。我 胆 们认为： 胆总管一期缝合术 的先决条件是术 中必 须使用胆道镜 明确检查 以确保胆总管内无残留结 石， 其次是胆总管直径 ７ｍ ｍ以上内无明显炎症
胆总管探查选择性放置改良内支架管引流术
这种情况下三角肌常常承 担紧 固肩关节 的作 用 ， 形成 “ 架肩” 现象 。当动力 肌参与紧 固工作时 ， 因其力量 强大 ， 往往会 导致关 节过分 紧 固， 而使环 节 从 显得僵硬 ， 又因为它分散 了一部分能力 承担 紧固任务 ， 在发力 时（ 承担动 力 任务 ） 又显得动力 不足 ， 而使环节 的发力 不充 分。所 以， 从 当大臂 出现 “ 架 肩” 现象时 ， 导致肩部僵硬 、 就会 大臂发力不 畅的动作不协调情况。
近 年 来 出 现 的逆 行 经 肝 穿 刺 胆 管 引 流 【 、 行 胆 肠 支 架 引 流 Ｌ－／ 及 １顺 Ｊ ２ ３以 不放置胆管引流 的胆总管一期原位缝合 － 等多种方法 以替代“ ” ４ Ｔ 型管的引 流， 旨在避免胆管探查后“ 管引流长期带管的不便及减少相关并 发症。顺 Ｔ” 行胆肠支架引流法较胆总管一期 缝合 明显 降低 了术后胆 瘘 的发生率 ， 该 但 支架引流术后需要在 内镜 下将 支架 取 出， 增加 了患者 的痛 苦和 治疗 费用。 笔 者研 制 了一种 自行脱 落胆管支架一 双肩猪尾巴 内支架 管 ， 应用 于 ２ ６例胆 总管结石患者 ， 效果满意 ， 现报告如下 ： １ 资 料 与 方 法 １ １ 一般 资料 ：０ ８年 １ ． ２０ ０月 ～２ １ ００年 ２月 ， 院收治 ２ 我 ６例胆 总管结 石 患者 ， 其中男 ｌ 例 ， ｌ ； ２ 女 ４例 年龄 ｌ ８ 岁 ， ６～ ２ 平均年龄 ５ ３岁。对 ２ 例 病 ６ 人 采用了胆总管切开探查 取石 ， 管内放置支架管引 流 ， 总管切 口一 期原 胆 胆 位缝合 。患者术 前 Ｂ超检查 显示均有 胆总管结 石和不 同程度 的胆 管扩 张 ， 其 中术 前有黄疽 者 ８例 ， 有胰腺炎病史 １例。 １２ 双肩猪尾 巴内支架管 ： ． 聚氨酯材料的多侧孔软质导 管， 长度约 ｌ ． ２ ５ ｍ 型号 为 ８ ， ｃ， Ｆ 其远端为环状 ， 环状部分约 ４ ｍ， ｅ 近端 在距顶 端 ｌｍ处菱形 ｃ 向下纵行 切开圆形支架管 ， 长度约 １ １ ｒ， 一根 ６个 零微 乔快 吸收线在 管 ． ｅｌ用 ｌ 内缝合 使其成“ 双肩征” 见图 １ 。可 吸收线约于第 ８— ０ 时开始崩解 ， （ ） １ｄ 导 管自 行脱 落， 从肠腔 随肠蠕动 自 粪便排 出体外大约 １ｄ １ ～ ８ ） ４ （０ １ｄ 。
腹腔镜下胆总管探查一期缝合术后引流方式的研究进展
腹腔镜下胆总管探查一期缝合术后引流方式的研究进展赵海涛，何敏，唐继红昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科，昆明 650000摘要：随着腹腔镜、胆道镜及缝合技术的快速发展，腹腔镜下胆总管探查（LCBDE） +一期胆总管缝合（PDC）已成为了治疗胆总管结石的主要方法。
相比传统T管，该方法能降低患者术中出血，缩短手术及住院时间等，然而单纯的PDC往往缺乏有效的支撑引流，术后胆总管压力较大，增加了患者胆漏及胆总管狭窄的风险，因此有人提出了一期缝合胆总管兼顾内外引流的手术方式，不仅能降低术前胆总管压力，减轻胆道炎症水肿，提高缝合质量，术后还能保持一定引流，减少患者术后胆漏及胆道狭窄的发生。
关键词：胆总管结石；腹腔镜下胆总管探查；一期缝合doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.10.023中图分类号：R364.2 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）10-0091-04胆总管结石（CBDS）是肝胆外科的一种常见疾病，其发病率为1.7%~9.0%，在有症状的胆囊结石伴胆总管结石患者中占8%~18%。
目前国内、外指南推荐，CBDS患者在可耐受手术情况下，需尽早取石治疗［1-2］。
传统开腹胆总管切开取石与腹腔镜下胆总管探查（LCBDE）是治疗胆总管结石的主要方法，由于LCBDE具有微创、术后恢复快等优点已逐渐取代了传统开腹胆总管切开取石；取石后对胆总管精心管理是预防并发症的关键，其中包括内置T 管外引流（TTD）和一期胆总管缝合（PDC），TTD存在愈合时间长、带管时间长、T管拔除后胆管壁受损、T管脱落等缺点［3］。
近年来，随着随着腹腔镜、胆道镜及缝合技术的快速发展，胆道自脱落支架、ER‑CP、经皮经肝穿刺胆道引流术（PTCD）的成熟应用，使得PDC逐渐应用于临床，其中PDC联合内外引流也体现出其相对于TTD及单纯PDC的优势。
现就术后引流方式在腹腔镜下PDC应用中的研究进展综述如下。
腹腔镜下胆总管探查并双J管内引流的临床应用
腹腔镜下胆总管探查并双J管内引流的临床应用李赞滨张坚红谢雨林谢元康周若霞何晓应勇【摘要】目的探讨腹腔镜下胆总管探查取石术(LCBDE)并双J管内引流的临床应用效果。
方法选取2017年1月一2017年9月间收治的胆总管结石患者/例。
采用随机数字法分为对照组和观察组，各40例。
所有患者均采用LCBDE治疗，对照组采用胆总管内留置T管引流，观察组采用双J管内引流。
比较两组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间、结石残留率，术后1周谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)变化及术后不良反应。
结果观察组手术时间、术中出血量及平均住院天数均少于对照组，术后肛门排气时间早于对照组(P<0.05)；两组结石残留率比较(对照组16.50%，观察组6.50%)差异无统计学意义(P>0.05)；两组术前及术后1周ALT、AST、TBIL、DBIL组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组并发症总发生率(5.00%)低于对照组(20.00%),差异有统计学意义(P<0.05) o结论相较于T管引流,LCBDE并双J管内引流一期缝合手术时间短、术中出血量少、术后胃肠功能恢复快、术后住院天数短，并发症少，值得临床应用和推广。
【关键词】腹腔镜；胆总管探查术；胆总管结石；胆囊结石；双J管；应用中图分类号：R6572+6文献标志码：A dot：10.3969/j.Rax671-332X202123247Clinicoi applicction of laparrsccpic cmmon bile duct eyploration and double J tabe drainaaeLA Zanbig*,ZHANG Jianhong,XIE Yulih,XIE Yuanknng,ZHOU Ruoxio,HE Xion,YIEG Yong [Abstracti Objective To to inves/gaW the c/nicai eheot of Upa—scopic common bile duct exploration and lithotomy (LCBDE)combineX with doadle-J mde dwinaye.Methods80paOeuts with choSXochoSthiasis abmiOed to the First AAOiv-ted Hospital of Ga/nan Medical Colleye f—m Ja/uaw206to Septembef206we—seScted.Thep were randomly divikeX into control/—ap and obse—aVon/map,44cases in each y—ap.All paOeuts we—treated with LCBDE.The control/—up was trea-wd with T-mde drainaye in the common bke duct,and the obse—aVon/—up was treated with doadle-J mde dwinaye.The operation Ome,iUmopewtive blood Sss,posWpewOve anal exhaust time,hospimVzatWn Ome,stone—sidual rate ,chanyes of alanine aminotransferase(ALT),aspaWate aminotransferase(AST),total biOrudin(TBIL),direct biCrudin(DBIL)and posWpef-a_ve adverse reac/ons we—c ompared between the two y—aps.R csp U s The operation Ome,iUmopemOve blood loss and avew aye Snyth of stay in the observation/—up we—less than those in the control/—up,and the anal exhaust time was earlie?than that in the control/—up(P<0.05);there was no sigUficant difference in the—sidual stone rate between the two/—aps (17.50%)in the control/—up and6.50%in the obse—aVon/mup(P>0.05);there was no sigUficant diRere/co in a/,AST , TBC and DBC betmeen the two/—aps before and1weed after operaVon(P>0.05);The total incidence of comp/caVons in the observation/—up(4.00%)was Swe?than that in the control/—up(20.00%),and the difference was smtis/caVy sigUficant (P<0.05).Conclusion Compared with T-mde drainaye,LCBDE combineX with doable-J tube inWrnyi drainaye has show W?operation Ome,Sss iOwopewtive blood Sss,faster posWpewOve yast—iUes/nal func/on—cove_,shorter posWpewtive hos-pitai stay and fewer complications,which is worthy of c/nicai app/cation and p—motion.[Key woris i Lapa—scopic,Common bile duct；Exploration；Stone:Doadle J Tude:Application[AuthorS address i*The First Affiliated Hospital of Ga/nan Medical Colleye,Ga/zhoa341000,China胆总管结石是肝胆外科临床常见疾病之一，该病存在较高症状发作风险，若患者得不到及时治疗,可诱发急性胆管炎、梗阻性黄疸、急性胰腺炎以及继发性胆汁性肝硬化等并发症，对患者健康安全造成巨大的威胁［6「2。
T型管引流早期夹闭38例临床观察
T型管引流早期夹闭38例临床观察作者：艾尔肯. 吐尔逊来源：《健康必读·下旬刊》2011年第09期【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)09－0084－02胆总管探查后放置T型管引流是外科常见手术之一［1,2］，通常术后2周开始试夹T管，并经T管造影证实胆总管下段通畅后才予以拔除。
这种方法可造成术后近期的体液丧失和电解质紊乱及消化道的菌群失调，对疾病的恢复不利［3］。
鉴于此，我们探索对有条件的病人术后早期施行T型管夹闭治疗共38例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料 38例患者中，男性12例，女性26例，年龄在36~60岁，平均45岁，单纯胆总管下段1~2枚结石23例，合并有轻度胆总管炎11例，胆蛔虫症2例，医源性胆总管损伤2例。
胆总管内径均在1~2cm且壁无慢性炎症，肝功能异常者肝功能损害多为轻度。
1.2 术中处理探查胆总管时，动作要轻柔，一定要取尽结石，探查胆总管开口时不能粗暴，尽量不用金属探子以防引起损伤，导致狭窄。
术中选择合适的T管，缝合胆总管要致密，缝合后从T管内轻加压注水并回抽，证实胆总管开口通畅及胆总管缝合处无渗漏。
1.3 术后处理术后除按常规抗感染治疗外，我们常加用山莨菪碱20mg，预防或缓解奥狄括约肌痉挛。
术后3天左右患者胃肠功能完全恢复后，开始夹闭T管，在夹管后的24~48小时内严密观察患者有无上腹部饱胀不适，腹痛，发烧等症状，一旦有上述症状立即放开T管。
本组38例全部一次夹管成功，术后8天拆除切口缝线，患者带管出院，嘱患者于术后2周来院经造影证实无异常后拔管。
2 讨论胆总管切开后放置T型管引流的目的是：（1）引流胆汁减轻黄疸，避免肝功能的进一步损害；（2）控制胆管炎；(3)避免胆瘘的发生；（4）经T管对胆道疾病进行治疗等。
但从现代医学观点看，传统的2周后夹闭T管有诸多弊病，对单纯型胆总管结石，轻度胆管炎，胆道蛔虫症等疾病，术后引流3天左右就可达到治疗目的，如引流时间过长势必导致术后近期的大量体液丧失，点解质紊乱，酸碱平衡失调，食欲降低及摄入量减少等缺点［4］。
胆总管T管引流部分夹闭的临床意义研究
胆总管T管引流部分夹闭的临床意义研究发表时间：2016-05-16T14:35:32.097Z 来源：《医药前沿》2016年4月第10期作者：崩雨婷[导读] 南京医科大学附属南京医院江苏南京 210000）患者进食早、体力恢复快，能较早的下床活动，提高患者的康复信心，形成良性循环，缩短住院时间，促进患者康复。
崩雨婷（南京医科大学附属南京医院江苏南京 210000）【摘要】目的：探讨胆总管T管引流部分夹闭的临床意义。
方法：将40例行胆总管探查术的患者随机分为两组：对照组按常规方法夹闭T型管(常规夹闭组)，观察组部分夹闭T型管(部分夹闭组) ，比较两组患者术后T型管闭管时间、住院时间及夹管后第1、2天胃肠道反应的发生率。
结果：观察组患者术后T型管闭管时间及住院时间均少于对照组，术后第1、3天胃肠道反应的发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。
结论：胆总管T管引流部分夹闭有利于胃肠功能的恢复、避免电解质紊乱，同时减少住院日及医疗费用，有临床应用意义和价值。
【关键词】胆总管手术；T管引流；部分夹闭【中图分类号】R575.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）10-0124-02胆总管T管引流术是胆道外科最常见手术之一，T型管引流的应用，使胆汁经引流管进入肠道或分流至体外，防止因胆汁排出受阻导致胆总管压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。
但T型管开放引流时间过长，阻断肝肠循环，造成大量体液、电解质及消化酶丢失，影响患者病情的恢复。
通常于术后2周试夹T管,并经T管造影证实胆总管下段通畅后予以拔除。
我科为探讨胆总管T管引流部分夹闭的临床意义，对20例T管引流部分夹闭病例与同期20例T管引流常规夹闭病例进行对照，现将结果与护理配合报道如下。
1.临床资料1.1 一般资料随机选择40例择期行胆总管T管引流病例作为研究对象，男18例、女22例，年龄32～72岁；其中胆总管结石19例，肝内外胆管结石12例，胆囊切除+胆总管探查或取石9例，采用抽签法将40例患者随机分为对照组和观察组各20例，两组间性别、年龄、基础疾病及手术方式等差异均无统计学意义。
内镜下胰管支架引流术
内镜下胰管支架引流术内镜下胰管支架引流术（endoscopic retrograde pancreatic drainage ERPD），即内镜下胰管支架置入术。
1983年Segel等率先利用内镜在胰管内放置支架治疗慢性胰腺炎胰管狭窄获得成功。
近四年来，随着内镜技术的发展，胰管支架引流术在胰腺疾病内镜介入治疗中广泛应用，并因疗效确切，创伤小且安全而日趋受到人们关注。
适应征与禁忌征1、适应征（1）胰管良性狭窄；（2）慢性胰腺炎胰管结石的辅助治疗；（3）胰腺分裂症；（4）胰腺假性囊肿（5）外伤性胰管破裂形成内瘘；（6）胰原性腹水（7）壶股部肿瘤、胰腺癌、胰腺转移肿瘤、胰管乳头状粘蛋白肿瘤等引起的胰管狭窄的保守治疗。
禁忌症：同ENPD术前准备：同ENPD器械准备1、内镜——十二指肠镜，活检孔道3.8mm以上2、胰管扩张探条3、胰管扩张气囊4、引导钢丝：0.46mm(0.018英寸), 0.89mm（0.035英寸）,0.97mm(0.036英寸)，长度为400cm。
5、胰管支架：主要有三种（1）Zimmon胰管支架：（外径5.0F, 7.0F，长１—12cm）（2）Geenen胰管支架：包括倒钩和双倒钩两种,外径5.0F、7.0F，长3—12cm （3）Sherman胰管支架，外径5.0F、7.0F，长170cm。
操作方法：１、常规行ＥＲＣＰ，以了解胰管狭窄情况，如狭窄部位，长度。
２、为保证胰管支架置放的成功率，对胰管狭窄明显者，可先行气囊或探条扩张，尔后再置入胰管支架。
３、胰管支架的选择取决于狭窄的严重程度，部位且近端胰管扩张情况，对胰头部狭窄伴胰管扩张者，宜先行乳头括约肌切开术再置入支架。
狭窄近端扩张明显者，可置入较粗的支架（8.5F、10.0F），若近端扩张不明显，可选择外径5.0F、7.0F支架。
支架的长度一般以支架远端超过狭窄部位1.0cm，近端暴露于十二指肠乳头外少许为宜，不宜暴露在十二指肠腔内过长，以免损伤对侧十二指肠壁，引起粘膜糜烂、出血。
胆总管探查手术配合
剪 ★手术物品准备：方大器分械包离. 胆囊动脉并结扎切 递直角钳，带1号4号线双 断 递取石钳向切口上或下取出结石，并用细红尿管接50ml注射器吸生理盐水反复冲洗胆总管，也可用纤维胆道镜检查取石及冲洗。
递直角钳，带1号4号线双重结扎，于双线间剪断，近端用小园针1号线缝扎。
递生理盐水术者洗手后进行探 查腹腔。
②胆囊切除的配合步骤
分离胆囊周围粘连组织， 递长镊夹双层盐水纱布排 垫肠管，递大S拉钩及方 显露肝十二指肠韧带及胆
囊颈部，显露胆囊管与胆
钩，递胆囊剪分离，中弯 ＊于正中线旁1-2c总m切管开腹肝直肌总后鞘管及的腹膜解剖关系 带4号线结扎止血。 结扎胆囊管 递将取肝石 十钳二向指切肠口韧上带或右下侧取浆出膜结切石开，，并仔用细细分红离尿此管膜接，使50肝ml十注二射指器肠吸韧生带理段盐的水胆反总复管冲显洗露胆清总楚管，，遇也有可小用血纤管维应胆钳道夹镜剪检断查给取予石丝及线冲结洗扎。。 递直角钳中弯带4号线近 递负压球引流管放置于肝区，皮肤戳口引出两根引流管，三角针2-0/T线固定引流管。 胆囊颈部处结扎，线暂不 于胆囊三角内胆囊管的上 ★手术物品准备：大器械包.
胆总管探查主要目的是探查胆道的病变，取出 胆管内的结石.
探查器械包.被服包.手术衣包；另备合适型 递直角钳，带1号4号线双重结扎，于双线间剪断，近端用小园针1号线缝扎。
5cm，递两长弯钳分别钳夹，剪断，带4号线结扎，近端再次用1号线结扎。 ⑨缝合胆总管壁，彻底止血，腹腔放置负压引流球
号的“T”型管及负压球等等。 胆总管探查主要目的是探查胆道的病变，取出 胆管内的结石.
递长无齿镊，长分离钳，胆囊剪，并据需中弯带好2-0/T或3-0丝线结扎 于胆囊三角内胆囊管的上方分离胆囊动脉并结扎切断