6第六章 医疗保险制度基本理论
医疗保险的基本原理与政策
医疗保险的基本原理与政策随着社会的不断发展，人们对医疗保障的需求也越来越迫切。
医疗保险作为一种重要的社会保障制度，旨在解决人们在医疗方面的风险和负担。
本文将介绍医疗保险的基本原理与政策，并探讨其对个人和社会的意义。
一、医疗保险的基本原理1. 分散风险：医疗保险通过将大量参与者的风险进行分散，帮助每个人承担医疗费用的压力。
每个被保险人每月支付一定金额的保险费，当发生医疗费用时，可以从保险中获得相应的报销，降低了个人的负担。
2. 共同责任：医疗保险鼓励社会上的每个人共同参与保险，形成共同的责任。
无论个人的风险大小如何，每个人都有机会获得医疗救助，保障了每个人的基本医疗权益。
3. 保障公平：医疗保险通过支付统一的保险费，确保每个参与者都有平等的获得医疗服务和补偿的机会。
无论个人的经济实力如何，每个人都享有同等的权益和福利。
二、医疗保险的政策1. 保险类型：医疗保险可以分为基本医疗保险和商业医疗保险两种类型。
基本医疗保险由政府负责管理和执行，商业医疗保险则由保险公司提供。
2. 参保范围：医疗保险的参保范围通常包括基本医疗费用、住院费用、手术费用、药品费用等。
不同地区和国家对医疗保险的参保范围可能会有所不同，但基本的医疗需求通常都会被纳入保障范围。
3. 报销比例：医疗保险通常规定了不同医疗项目的报销比例。
例如，对于基本医疗费用，通常会有一定的自付比例，政府会承担剩余的费用。
这样的规定能够在一定程度上控制医疗费用的增长。
4. 政府补贴：为了确保医疗保险的普及与稳定发展，政府通常会提供一定的补贴政策。
这些补贴可以帮助一些特殊人群或收入较低的人群参与医疗保险，保障他们的基本医疗需求。
三、医疗保险的意义1. 个人层面：医疗保险能够减轻个人在发生疾病时的负担。
无论患者需要住院治疗、手术治疗还是购买药品，都能够得到一定的保障和补偿，避免因医疗费用过高导致的经济困境。
2. 社会层面：医疗保险有助于维护社会的稳定与公平。
医疗保险制度
医疗保险制度在当今社会，医疗保险制度已成为许多国家广泛推行的社会保障政策之一。
医疗保险制度旨在通过统一医疗保险的方式，为人们提供基本的医疗保障，减轻个人和家庭的医疗费用负担，促进公平和可持续的医疗服务。
本文将探讨医疗保险制度的定义、分类、实施过程以及其影响。
一、医疗保险制度的定义医疗保险制度是指通过政府或其他合法机构，以一定的缴费方式，为参加者提供医疗保险服务的制度。
它旨在提供医疗保障，并协助支付医疗费用。
二、医疗保险制度的分类医疗保险制度可以分为社会医疗保险制度、商业医疗保险制度和补充医疗保险制度。
1. 社会医疗保险制度社会医疗保险制度是由政府主导，通过强制性或自愿性的方式，将参与者的费用汇集起来，用于支付医疗费用。
典型的社会医疗保险制度包括国民医疗保险制度和企业职工医疗保险制度。
2. 商业医疗保险制度商业医疗保险制度由保险公司提供，以商业性的方式向个人和家庭出售医疗保险产品。
个人或家庭通过缴纳保费，获得医疗保险的保障。
商业医疗保险制度的优势在于可以提供更加个性化和弹性的医疗保险服务。
3. 补充医疗保险制度补充医疗保险制度是对社会医疗保险制度或商业医疗保险制度的补充，旨在填补医疗保险制度所不能覆盖的医疗费用。
参与者可以根据个人需求选择购买补充医疗保险，以弥补医疗保险的不足。
三、医疗保险制度的实施过程1. 缴费参与者需要按照规定向医疗保险制度缴纳一定的费用，这些费用可以分为个人缴费和政府补贴两部分。
个人缴费通常采取月度或年度缴纳的方式，费用金额根据收入水平和参与者的身份来确定。
2. 报销参与者在医疗保险制度的覆盖下接受医疗服务后，可以向医疗保险机构申请费用报销。
报销范围和比例需要根据医疗保险制度的规定来执行。
3. 管理决策医疗保险制度的管理决策主要由政府或保险机构来执行。
他们负责制定医疗保险政策、审核和控制医疗费用、管理参与者信息等。
四、医疗保险制度的影响医疗保险制度的实施对个人和社会产生了深远的影响。
基本医疗保险制度
基本医疗保险制度
是指由政府或社会组织提供的医疗保障制度，旨在解决人民群众基本医疗服务的需求，并降低医疗费用负担。
基本医疗保险制度的主要内容包括以下几个方面：
1. 参保范围：一般情况下，基本医疗保险制度适用于特定群体，如职工、居民、农民等。
不同国家和地区的参保范围可能有所不同。
2. 缴费方式：参保人员需要按照规定的缴费标准和方式进行缴费，以及享受相应的医疗保险待遇。
3. 医疗保险待遇：参保人员在获得医疗服务时，可以根据基本医疗保险制度的规定，享受一定范围内的医疗费用补偿或报销。
4. 医疗服务供应：基本医疗保险制度通常会与医疗服务供应机构建立合作关系，确保参保人员在需要医疗服务时能够就近得到相应的医疗保障。
5. 医保基金管理：医保基金是支撑基本医疗保险制度运行的重要保障。
基本医疗保险制度会通过缴费和其他渠道筹集医保基金，并进行统一管理和使用。
基本医疗保险制度的实施可以提供广大人民群众的基本医疗保障，促进社会公平和社会稳定。
不同国家和地区的基本医疗保险制度会根据实际情况进行相应的调整和改革。
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第六章 医疗保险《社会保障概论》PPT课件
该模式既有国家医疗机构为国民提供医疗保 险性质的相关项目，又有私立医疗机构和民 间非营利的医疗机构提供医疗服务。
五、合作医疗保障模式
合作医疗保障模式又称社区合作医疗保险或基层 医疗保险集资医疗保障制度。
它是立足社区或基层，按照“风险分担，互助共 济”的原则多方筹集资金，用以支付参加人及其 家庭成员的医疗、预防、保健等服务费用的一项 综合性医疗保健措施。
四、完善医疗保障体系的构想
1. 确立合理的目标定位
2. 政策建议
（1）明确政府在医疗保障制度运行过程中 的职能和作用
一是政府应承担公共卫生和基本医疗服务的 责任。
二是转变政府职能，政府向侧重监管转变。
（2）加大政府对医疗服务领域的资金投入， 为医疗保障制度的有效运行奠定基础
四、完善医疗保障体系的构想
2. 筹资标准
新农合本着自愿参加的原则，以大病统筹为主， 个人、集体和政府多方筹资，建立了以家庭为单 位自愿参加，以县（市、区）为单位统筹，个人 缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
二、新型农村合作医疗制度框架
3.组织管理
新型农村合作医疗制度一般采取以县 （市）为单位进行统筹，并按照精简、 效能的原则，建立新农合制度管理体制。
3.基本医疗保险管理和监督的内容
（1）对供方的管理和监督 第一，与供方签订服务协议，规范供方的行为。 第二，通过确定适宜的费用支付方式，实现对供
方的费用控制。
第三，对供方的监督。
3.基本医疗保险管理和监督的内容
（2）对需方的管理和监督
第一，签订保险合同，确定享受的待遇，规范 就医行为。
一、医疗保险的概念、基本特征和基本 原则
医疗保险制度
特点
• 医患双方缺乏费用意识
存在的
• 不同基金会费率不同，不平等现象
主要问题 • 基金缺乏积累
• 典型的“横向筹资”，劳动力人口社会负担重
代表国家：德国 韩国 日本 中国
德国的社会医疗保险
德国医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两大系统构成。
公民就业后可视经济收入多少，在法定医疗保险和私人医疗保险 之间进行选择；同时也可在参加法定医疗保险的基础上，参加私 人保险所提供的补充医疗保险。 在法定和私人保险间进行选择的依据是个人收入水平，由政府根 据实际情况予以规定，并适时加以调整。
病人可在保险基金组织认定的医院及治疗的范围内自由就诊，并可 自由选择开业医师和专科医师。
德国的社会医疗保险
法定医疗保险提供的医疗服务：各种预防保健服务、各种医疗 服务、各种药品和辅助医疗品、患病(包括不孕)期间的服务或津 贴、各种康复服务、免费或部分免费就诊所需的交通费用等。
德国法定医疗保险投保人缴纳的保险费主要取决于经济收入， 而享受的医疗保险服务则不以缴纳费用的多少而有所不同
五、医疗保险的模式
按照实施形式分
• 自愿保险
• 强制保险
按费用分担方式
• • • • • • • • •
扣除保险 共付保险 限额保险 巨额保险 商业性保险 社会医疗保险 国家医疗保险 储蓄保险 社区合作医疗保险
按资金筹集方式
商业性医疗保险模式
商业性医疗保险：把保险作为一种商品按等价交换的原则
在市场上自由买卖，按商业惯例自由经营。卖方为民间或私 人的保险公司，买方为企业、民间团体、政府或个人。
社会医疗保险模式
• 保险机构或组织以及与之配套的一系列政策依照国家法律制定， 由国家法律规定保险的范围、权利、义务及给付标准，不以营 利为目的。 • 政府除立法监督外，常直接参与保险的计划、实施及组织、管 理，或委托民间组织执行国家的医疗保健政策 • 基金主要来源于雇主和雇员。按单位工资总额和个人收入的一 定比例筹措，政府酌情给予补贴。
医疗保险制度
医疗保险制度近年来，随着人口老龄化的加剧和医疗费用的不断上升，医疗保险制度成为了社会关注的焦点。
医疗保险制度是一种为了保障人民的健康权益而建立的公共保险制度，旨在为参保人员提供医疗费用的支付和补偿。
一、医疗保险制度的定义与目的医疗保险制度是指通过社会保险的形式，向参保人支付医疗费用的一种制度安排。
其目的在于降低个人在就医过程中的经济负担，提供全民医疗保障，促进社会公平和稳定。
二、医疗保险制度的类型1. 基本医疗保险制度：是指政府为全体公民建立的基本医疗保险制度，通过个人缴费和政府补贴的方式，实现医疗费用的分担和支付。
2. 商业医疗保险制度：是指商业保险公司为个人或企业提供的医疗保险，通过购买保险来获得医疗费用的报销和理赔。
3. 补充医疗保险制度：是指个人或企业自愿购买的额外医疗保险，通过支付额外的保费来获得更全面的医疗保障。
三、医疗保险制度的运作机制1. 缴费及参保：个人和单位按规定缴纳医疗保险费用，并在相关部门注册参保。
2. 报销及理赔：医疗保险参保人员就医后，将医疗费用报销申请提交给医疗保险部门，经审核确认后支付相应的医疗费用。
3. 医保基金管理：医疗保险部门按规定管理医疗保险基金，包括基金征收、投资收益管理和基金使用等。
四、医疗保险制度的优势与挑战1. 优势（1）保障全民健康权益：医疗保险制度确保了每个参保人在需要医疗服务时能够得到应有的保障，保障了全民的健康权益。
（2）减轻经济负担：医疗保险制度分摊参保人的医疗费用，减轻了个人和家庭的经济负担，提高了就医的可负担性。
（3）促进就医公平：医疗保险制度实现了医疗资源的公平配置，使不同群体能够平等享受到优质医疗资源。
2. 挑战（1）资金压力增加：随着人口老龄化的加速，医疗保险制度面临资金压力增加的挑战，医疗费用的不断上升也给医保基金带来了压力。
（2）医疗资源不均衡：医疗保险制度在不同地区和不同医疗机构之间的资源配置不均衡，存在医疗资源过度集中和医疗服务不平衡的问题。
医疗保险制度
医疗保险制度医疗保险是一种社会保障制度，旨在为人们提供医疗费用的分担和保障，使人们能够在生病时获得合理的医疗服务，并减轻医疗费用的负担。
医疗保险的实施对于提高人民群众的医疗服务质量、改善就医环境，具有重要的意义。
在各国都推行着各式各样的医疗保险制度，以应对人口老龄化、医疗费用不断上涨等挑战。
一、医疗保险的起源和发展医疗保险制度的起源可以追溯到19世纪末的德国，早期的医疗保险主要是为了保护劳工阶级的权益，保障他们的医疗需求。
随着时间的推移和社会的发展，医疗保险制度不断完善和扩大，涵盖范围逐渐扩大到全民范围。
二、医疗保险的类型及特点1. 社会医疗保险制度：这种医疗保险制度一般由政府主导，以给付为主，参保人员和雇主按一定比例缴纳保费，从而实现医疗费用的支付和分担。
这种制度形式多见于欧洲国家，如英国的国民保健服务（NHS）。
2. 商业医疗保险制度：商业医疗保险通常由保险公司提供，个人或公司可以购买该保险以获取医疗保障。
商业医疗保险的特点是灵活性高，但费用相对较高，适合于那些希望获得更全面保障的人群。
3. 公费医疗制度：公费医疗指的是医疗费用完全由政府承担，一般适用于欠发达地区和特定的社会群体。
这种制度的优点是能够确保人们获得基本的医疗保障，但也存在着医疗资源有限、服务质量不足等问题。
三、医疗保险制度的实施与挑战1. 实施医疗保险制度的好处：a. 提供全面的医疗保障，降低人民群众的医疗负担。
b. 改善医疗服务和就诊环境，提高医疗服务质量。
c. 规范医疗行为，防止滥用和浪费医疗资源。
2. 医疗保险制度所面临的挑战：a. 人口老龄化导致医疗需求不断增加。
b. 医疗费用逐年上涨，导致保障压力加大。
c. 医疗资源不平衡，城乡差距较大。
d. 医保基金管理与使用不当等问题。
四、中国医疗保险制度的现状和发展中国医疗保险制度的发展经历了多个阶段。
目前，中国的医疗保险制度主要包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业医疗保险等多个层次和类型。
医疗保险基础制度
● 06
第6章 医疗保险制度总结
医疗保险制度的现状与问题
医疗保险的发 展现状
随着我国的发展， 医疗保险制度逐步 完善，已经覆盖了 大部分人群，但仍 存在许多问题。
大病医疗保险是社会公平 和民生保障的重要组成部 分，它可以帮助贫困患者 获得救治，缓解因病致贫 问题。同时，大病医疗保 险还可以促进医疗资源的 合理配置，提高医疗服务 水平，推动医疗卫生事业 的发展。
● 05
第5章 补充医疗保险制度
补充医疗保险制 度概述
补充医疗保险是指在基本 医疗保险制度之外的一种 医疗保险形式，其主要功 能是为保险人提供更加全 面、更加灵活、更加个性 化的医疗保障。补充医疗 保险的种类和特点各不相 同，但总的来说，补充医 疗保险的作用是弥补基本 医疗保险的不足，增强个 人的医疗保障能力。
横向平衡原则
参保者共同承担损失和风险 保障方案应该在不同地区和行 业之间平衡
医疗保险的运作模式
01 分级管理模式
按照不同级别的医疗机构提供不同的服务
02 医保支付方式
以医疗服务的实际花费为基础进行支付
03 医保定点机构管理
政府指定医疗机构提供医疗保障服务
监督管理
医疗保险的实施需要政府和社会各方面的合作，政府要加强 监督管理，防止医疗机构价格欺诈、医用耗材虚高等问题。 同时，也需要参保者自觉维护自己的合法权益，不恶意消费， 不追求过度治疗和用药。
医疗保险基础制度
制作人：XXX 时间：20XX年X月
第1章 医疗保险基础制度 第2章 基本医疗保险制度 第3章 商业医疗保险制度 第4章 大病医疗保险制度 第5章 补充医疗保险制度 第6章 医疗保险制度总结
目录
● 01
第1章 医疗保险基础制度
论医疗保险制度
论医疗保险制度随着医疗技术的飞速发展以及人民生活水平的提高，健康成为人民生活中最为重要的一件事情。
然而，尽管医疗技术的发展让我们的身体得到了更好的治疗，但是越来越高的医疗费用却让很多人承受不了。
因此，建立医疗保险制度，将成为社会保障的又一重要内容。
医疗保险制度是指国家为了解决人民看病难，看病贵的问题、保障人民身体健康，确保人民基本生活的保障，实行的强制性保险制度。
作为一个社会保障体系中极为重要的一环，医疗保险涉及到国家、企业和个人三方的共同承担，旨在确保每一个公民在需要医疗保障时都有能力享受优质的医疗服务。
医疗保险制度从根本上保障了人民的健康，使得全民都能享受到优质的医疗服务。
首先，医疗保险制度实现了国家和社会资源对于医疗服务的充分利用，从而大力促进了医疗服务能力的提升。
其次，医疗保险制度让社会各界都能够共同承担医疗费用的负担，减少了宣传对于医疗支付方面的负担。
同时,控制高额医疗费用的产生能够更好地稳定社会预算体系，确保国家经济的健康发展。
然而，目前我国医疗保险制度存在着一些问题，例如医疗保险覆盖范围较窄，基金流失及管理效率低下等。
因此，在完善医疗保险制度方面，我们需要考虑以下几个方面:1.提高医疗保险覆盖面。
当前医疗保险覆盖的范围不够广泛，许多人仍然存在着看病难、看病贵的问题，因此我们需要进一步扩大医疗保险的覆盖范围，让更多人能够享受到这一保障政策。
2.加强基金的管理。
医疗保险制度涉及到大量的资金，因此，保证资金的安全、正常、高效运作是非常重要的。
我们需要采取一系列措施，确保医疗保险基金收支平衡，防止基金流失和滥用等行为。
3.提高医疗服务的效率。
为了让医疗保险制度的实施更加有效，我们需要进一步完善医疗服务体系，提高医疗服务的效率，同时优化医疗资源布局，保证人民得到最佳的医疗服务。
总之，医疗保险制度是社会保障体系中一个极其重要的环节。
我们需要进一步完善医疗保险制度，加强基金的管理，提高医疗服务的效率，从而真正实现人民健康保障的目标。
医疗保险理论基础
医疗保险理论基础在医疗保险制度出现之前，疾病费用主要由个人及家庭负担，这是人类社会传统的疾病费用负担形式。
大约从17世纪开始，在西欧首先出现了医疗保险的萌芽，即互助保险社的组织形式，但是这种保险组织并不稳固。
直到18世纪末19世纪初，民间性的“社会保险”才在欧洲日益兴起，这种民间保险大多是在一种行业或一个地区的基础上，由劳动者自愿组织的各种互助基金会，共同集资以偿付疾病费用，属于一种民间的自我保险活动。
雇主和政府既不参与其中分担费用，更没有国家的立法规范。
在借鉴民间互助保险基金会运作经验的基础上，德国政府于1883年颁布《疾病保险法》，标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度得到确立。
可见，医疗保险作为社会化大生产和人类文明的产物，在众多社会保险项目中，是世界历史上立法最早的一种，至今已有100多年的历史了。
一、医疗保险的概念和特征医疗保险也称为疾病保险、健康保险，在不同的国家或地区往往使用不同的概念，这些概念的基本含义非常接近，但有时所表达的内涵和外延又不尽相同。
医疗保险是社会保险体系中的一个项目，专指社会医疗保险，是由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围内的参保人提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的一种社会化保险机制。
医疗保险有广义与狭义之分，广义上的医疗保险不仅补偿参保人由于治疗疾病所花费的医疗费用，而且填补因疾病而导致的收入减损，其中用于填补因疾病而导致的收入减损的金钱给付，通常被称为疾病津贴；狭义上的医疗保险仅仅补偿参保人治疗疾病所需医疗费用。
我国通常所称的基本医疗保险一般是指狭义上的医疗保险。
医疗保险的基本目标是避免参保人员因疾病无法获得基本医治，同时尽快恢复其身体健康和劳动能力。
因此，医疗保险既具有社会保险制度的共性，又在实践中表现出自身固有的特征，具体表现为费用补偿的间接性、费用补偿的非定额性、补偿期短而受益期长、医疗保险涉及关系复杂、医疗服务消费不确定性等，这些特征是其区别于其他社会保险项目的基本标志。
医疗保险制度PPT课件
代表国家：美国
医学课件
20
储蓄医疗保险模式
储蓄医疗保险制度筹集医疗基金是根据 法律规定，强制性地储蓄医疗基金。
其主要特点是以家庭为单位的“纵向” 筹资。
代表国家：新加坡
医学课件
21
第三节 我国职工医疗保障制度及 其改革
1. 我国职工医疗保障制度的建立和发展过程
职工全部自负 （含历年帐户）
在职自负 15% 退休自负 8%
医学课件
32
老人 中人 新人
城镇职工医疗保险
一般门急诊支付办法
帐户用完后 个人自负 / 住院 自负社平工资 地方附加保险 起付
2000 底 前退休
55.12.31 前出生 56.1.1— 65.12.31 65.1.1 后出生
2001.1.1 后工作
在职缴费 工资 2%
单位缴费 工资 2%
工资总额 14%
医学课件
70% 30%
基本医疗 保险基金
个人帐户
地方附加 保险基金
30
城镇职工医疗保险
个人帐户计入资金
个人 医疗 帐户 资金
退休 在职
75 岁以上 社会平均工资 4.5% 74 岁以下 社会平均工资 4%
45 岁以上
36—44 岁
35 岁以下
诱导需求（Induced Demand）
医疗服务提供者诱导消费者消费过多的医疗服务。
医学课件
16
第二节 国外医疗保险的基本模 式
1. 全民健康服务制模式 2. 社会医疗保险模式 3. 商业性医疗保险模式 4. 储蓄医疗保险模式
医学课件
17
全民健康服务制模式
医疗保险制度的内容
医疗保险制度的内容医疗保险制度是指为了保障人民群众的医疗需要而建立的一种社会保障制度。
其内容包括医疗保险的基本原则、参保范围、待遇标准、保险费率及支付方式等方面。
下面将从不同角度详细论述医疗保险制度的内容。
一、医疗保险的基本原则医疗保险制度的基本原则主要包括公平性、可持续性、公共性和权益保护。
公平性要求保险费的征收和待遇的分配要公正合理，不能有任何歧视；可持续性强调保险基金的健康运作，确保长期稳定发展；公共性要求医疗保险制度的建设和管理应当由政府来承担，确保全民都能享受到医疗保险的待遇；权益保护则是保证参保人员的权益不受侵犯，确保其享受到合理的医疗保险待遇。
二、医疗保险的参保范围医疗保险的参保范围主要包括行政区域、职工人数、居民人口等因素。
不同国家和地区的医疗保险制度参保范围可能会有所不同。
一般而言，职工医保适用于企事业单位的在职员工，居民医保适用于无劳动关系人口，如未成年人、学生、赋闲人员等。
同时，医疗保险还分为基本医疗保险和补充医疗保险，基本医疗保险包括常见病、急诊医疗、门诊医疗、住院医疗等，而补充医疗保险则是额外提供的保障，覆盖较高的医疗费用。
三、医疗保险的待遇标准医疗保险的待遇标准是指被保险人享受医疗服务时，医疗费用的报销比例以及报销范围等。
一般来说，医疗保险会按照一定的比例报销被保险人的医疗费用，比如80%或70%。
同时，在保险合同中还会规定哪些医疗费用可以报销，如药品费、检查费、手术费等。
待遇标准既要考虑到保险基金的可承受能力，也要确保被保险人在医疗需求时能够得到合适的报销。
四、医疗保险的保险费率及支付方式医疗保险的保险费率是指被保险人每月或每年需支付的保险费用。
保险费率一般由政府或保险机构定期调整，以适应医疗服务费用的变化。
保险费率的支付方式可以是个人支付或单位支付，也可以由个人和单位共同支付。
在一些发达国家和地区，医疗保险费用由税收来支付，即通过公共预算来资助医疗保险制度。
综上所述，医疗保险制度的内容主要包括医疗保险的基本原则、参保范围、待遇标准、保险费率及支付方式等。
医疗保险制度
医疗保险制度医疗保险是一种社会福利制度，旨在为社会成员提供医疗保障和保险待遇，以降低个人和家庭在医疗费用方面的负担。
医疗保险制度的建立和运行一直是各国政府关注的重点，不同国家和地区的医疗保险制度存在着一定的差异。
一、医疗保险制度的定义医疗保险制度是国家或地区将社会成员的医疗费用通过一定的方式进行预算、筹集和分配，向参保者提供医疗保障和保险待遇的一种社会福利制度。
二、医疗保险制度的类型1. 社会化医疗保险制度社会化医疗保险制度是指国家通过征收社会保险费用，建立公共医疗保险基金，为参保者提供基本的医疗保障和待遇。
例如，英国的国民保健服务（NHS）就是一种比较典型的社会化医疗保险制度。
2. 商业医疗保险制度商业医疗保险制度是指个人或企业通过购买商业保险来获取医疗保障和待遇。
商业医疗保险通常涉及保险公司与个人或雇主之间的合同关系，但也会涉及政府在监管和规范方面的作用。
美国的医疗保险制度中，商业医疗保险占据了重要的地位。
3. 混合型医疗保险制度混合型医疗保险制度是指在一个国家或地区中，既存在社会化医疗保险制度，又有商业医疗保险的机制。
例如，中国的医疗保险制度就是个人缴纳社会保险费用并购买商业医疗保险的一种混合型医疗保险制度。
三、医疗保险制度的运行机制医疗保险制度的运行机制涉及到医疗保险基金的筹集和分配。
通常，社会化医疗保险制度的基金主要通过社会保险费用的征收来筹集，商业医疗保险制度的基金则通过保险费用的支付来筹集。
医疗保险基金按照一定的规则和标准进行分配，既满足参保者的医疗需求，又保证医疗保险基金的可持续性。
四、医疗保险制度的优势与挑战医疗保险制度的建立和发展可以有效减轻个人和家庭在医疗费用方面的负担，提高医疗保障水平。
同时，医疗保险制度也存在一些挑战，如医疗资源的不均衡分配、医疗保险基金的可持续性问题等。
五、未来医疗保险制度的发展方向随着社会发展和医疗技术的进步，医疗保险制度也在不断发展和完善。
未来医疗保险制度的发展方向包括提高医疗保障水平、加强医疗资源的合理配置、发展智能化医疗保险等。
医疗保险制度 课件
医学课件
7
1）医疗保险的概念
医疗保险制度一般是指：由特定的组织机构经 办，通过某种带强制性的规范或自愿缔结的契 约，在一定区域的一定人群中筹集医疗基金， 并为该人群的每一成员公平地分担因疾病而招 致的经济风险所实施的一系列政策与办法。
从保险角度看，医疗保险是为补偿因疾病带来 的损失的保险。
代表国家：美国
医学课件
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储蓄医疗保险模式
储蓄医疗保险制度筹集医疗基金是根据 法律规定，强制性地储蓄医疗基金。
其主要特点是以家庭为单位的“纵向” 筹资。
代表国家：新加坡
医学课件
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第三节 我国职工医疗保障制度及 其改革
1. 我国职工医疗保障制度的建立和发展过程
1) 公费医疗制度的建立和发展过程 2) 劳保医疗制度的建立和发展
医疗服务需要高的人愿意参加保险，健康的人不愿 意购买医疗保险。
道德危害（moral hazard）
有保险者希望消费过多的医疗费用
诱导需求（Induced Demand）
医疗服务提供者诱导消费者消费过多的医疗服务。
医学课件
16
第二节 国外医疗保险的基本模 式
1. 全民健康服务制模式 2. 社会医疗保险模式 3. 商业性医疗保险模式 4. 储蓄医疗保险模式
第四节 我国农村合作医疗制度及 其改革
1. 我国农村合作医疗制度的建立与发展 2. 我国农村合作医疗制度的基本特点与形
式 3. 我国农村合作医疗制度的改革
医学课件
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职工全部自负 （含历年帐户）
在职自负 15% 退休自负 8%
医学课件
32
老人 中人 新人
城镇职工医疗保险
一般门急诊支付办法
基本医疗保险制度
基本医疗保险制度基本医疗保险制度基本医疗保险制度，是社会保障体系的重要组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险制度。
它按照财政、用人单位和职工的承受能力来确定职工的基本医疗保障水平，具有广泛性、共济性、强制性的特点。
主要用于支付一般的门诊、急诊、住院等费用。
基本医疗保险制度基本含义基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险制度。
它按照财政、用人单位和职工的承受能力来确定职工的基本医疗保障水平，具有广泛性、共济性、强制性的特点。
城镇职工基本医疗保险制度是社会保障系的重要组成部分。
社会保障体系是社会主义市场经济的重要支柱。
加快建立和完善独立于企事业单位之外的社会保障体系，是贯彻江泽民总书记“三个代表”重要思想的具体体现，关系到改革、发展、稳定的大局。
在计划经济体制下建立起来的公费、劳保医疗制度，曾经发挥过积极的作用。
但在市场经济条件下，其弊端日益突出，主要表现在：一是国家和企业包揽过多，缺乏合理的医疗费用筹措机制;二是医患双方缺乏制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重;三是覆盖面比较窄，难以保障社会劳动者的基本医疗，不利于劳动力的合理流动。
因此，为建立和完善社会保障体系，创造公平竞争的社会环境，促进劳动力的合理流动，保障职工基本医疗，维护职工权益，必须建立城镇职工基本医疗保险制度。
随着我国经济发展水平的提高及政府和相关研究领域的重视，以及为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2020年起开展城镇居民基本医疗保险试点工作，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
在教学的过程中，我只是能根据学生的个人特点而采取具体的教学任务，要发展学生的个性，要让他们知道好成绩是靠他们的努力分不开的，在这个过程中，我只做到了让学生认识到要不断的自己去努力去拼搏，尽管告诉他们国家和集体利益为重，尽管告诉了他们应该个人利益服从国家和集体利益，却忽略了让他们的团体精神的培养，忘记告诉他们在一个团队中应如何作战，应如何真正的顾全大局，，没有告诉他们在团队中是没有平均主义的，因为我这方面的失误，所以导致后来很多的学生在走向社会后，面对团队中的不平均的状况没有一个成熟的心态来对待。
6第六章 医疗保险制度基本理论
� 1．城镇医疗保险改革的背景 � 2．城镇医疗保险改革和完善
第三节 我国医疗保险制度改革与完善
� 、农村医疗保险改革与完善
� 1．农村医疗保险改革的背景
农村合作医疗制度 � 2．农村医疗保险的改革与完善 � 第一，各级政府加大了支持力度； � 第二，突出了以大病统筹为主，共济抗风险能力提高； � 第三，提高了统筹层次； � 第四，强调了农民自愿参加的原则以及赋予农民知情、监 管的权力； � 第五，政府负责建立经办机构和监督管理机构； � 第六，各级政府配套建立医疗救助制度。
第六章第六章第六章第六章医疗保险制度基本理论医疗保险制度基本理论医疗保险制度基本理论医疗保险制度基本理论?第一节第一节第一节第一节医疗保险制度概述医疗保险制度概述医疗保险制度概述医疗保险制度概述?第二节第二节第二节第二节医疗保险基金筹集与给付医疗保险基金筹集与给付医疗保险基金筹集与给付医疗保险基金筹集与给付?第三节第三节第三节第三节我国医疗保险制度改革与完善我国医疗保险制度改革与完善我国医疗保险制度改革与完善我国医疗保险制度改革与完善?第四节第四节第四节第四节国外医疗保险制度及其改革国外医疗保险制度及其改革国外医疗保险制度及其改革国外医疗保险制度及其改革第一节第一节第一节第一节医疗保险制度概述医疗保险制度概述医疗保险制度概述医疗保险制度概述?一医疗保险制度的定义和特点一医疗保险制度的定义和特点一医疗保险制度的定义和特点一医疗保险制度的定义和特点?是指通过国家立法按照强制性社会保险原则和方法筹集运用资金保证人们公平地获得适当的医疗服务的一种制度
� 1．从后付制转向预付制 � 2．管理型医疗服务模式的兴起 � （1）健康维护组织（HMOs） � （2）优先医疗提供组织（PPO） � （3）定点服务计划（POS）
第六章医疗保险
在英国，医疗保健服务分社区卫生保健系统和医 院服务系统。社区卫生保健系统提供90%以上 的初级医疗服务，不到10%的服务转到医院服 务系统。社区保健系统包括全科医疗服务和社区 护理两个主要方面，所提供的医疗服务包括常见 病的治疗、健康教育、社会预防和家庭护理等， 而各种损伤、急性病等直接去医院就诊。
一、健康、疾病风险与医疗保险
（四）社会医疗保险的特点及功能
关联性最强 事故发生率高、普遍性特征 费用开支额度难以预测和控制
一、健康、疾病风险与医疗保险
（四）社会医疗保险的特点及功能
功能一
促进经济增长
功能二
功能三
（二）缓解贫困 ，促进社会公平
（三）促进 社会进步和 国家整体发 展
功能
一、健康、疾病风险与医疗保险
基本医疗保险内容的界定
1、基本药物
我国目前把“药品目录”中的药物分为甲、乙两大类，并给予不同的报销政 策。
2、基本医疗技术
包括在临床诊断和治疗中开展的技术服务项目、采取的技术手段和使用的技术 装置与卫生材料。根据诊疗技术的应用范围、成熟程度以及成本的高低，基本 技术可分为三类，并分别制定不同的报销政策，纳入或部分纳入基本医疗保险 的报销范围。
间接 经济损失
一、健康、疾病风险与医疗保险
（二）不确定性与医疗保险需求
医疗产品的不确定性
第三个层次
疾病治疗结果的不可测定性
第二个层次 第一个层次
疾病治疗结果的不确定性 医疗产品需求的不确定性
一、健康、疾病风险与医疗保险
（二）不确定性与医疗保险需求
疾病发生的不确定性
A
医疗保险的需求
C 医疗费用的攀升
基本医疗保险制度
基本医疗保险制度随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对医疗保障的要求越来越高。
基本医疗保险制度作为一种重要的社会保障机制，为广大民众提供了重要的健康保障。
本文将从基本医疗保险制度的定义、发展背景、运行机制以及面临的挑战等方面进行探讨。
一、基本医疗保险制度的定义基本医疗保险制度是国家为保障人民基本医疗需求而实施的一项公共保险制度，旨在为参保人提供基本的医疗费用报销和支付服务。
基本医疗保险制度的设立，有利于解决医疗费用过高、就医难等问题，促进公平公正的医疗资源分配，提高人民的医疗保障水平。
二、基本医疗保险制度的发展背景基本医疗保险制度的发展与我国社会的变革有着密切的关系。
改革开放以来，经济的快速发展和城市化进程的加速推进，使得医疗服务需求不断增加。
而在市场经济的条件下，原有的医疗保障体系已经无法满足人们的需求，因此建立和完善基本医疗保险制度成为当务之急。
三、基本医疗保险制度的运行机制基本医疗保险制度的运行机制主要包括参保、筹资、管理和服务四个环节。
首先，参保环节是指通过一定的规定和程序，将符合条件的人员纳入到基本医疗保险的范围内。
其次，筹资环节是指通过不同的方式，如社会统筹、个人缴费等，为基本医疗保险制度提供充足的资金支持。
第三，管理环节是指对基本医疗保险制度进行管理和监督，确保资金使用的合理性和医疗服务的质量。
最后，服务环节是指通过建立医疗服务网络和提供医疗服务合同，确保参保人能够获得优质、高效的医疗服务。
四、基本医疗保险制度面临的挑战虽然基本医疗保险制度在我国已经取得了显著的成效，但是仍然面临一些挑战。
首先，由于我国人口老龄化的趋势加剧，医疗保障压力不断增加。
其次，医疗资源的不均衡分配问题依然存在，导致部分地区和群体的医疗保障水平相对较低。
此外，因为医疗服务的需求量大，且医疗费用的提高速度较快，基本医疗保险制度的资金缺口问题十分突出。
综上所述，基本医疗保险制度作为一项重要的社会保障机制，在我国的发展和完善过程中扮演着重要的角色。
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保险。1883年，德国政府颁布了《疾病保险法》，标志着 世界上第一个 强制性医疗保险制度的诞生。
� 从20世纪30年代开始，以美国的《社会保障法案》的颁布
为标志，医疗保险取得了重大进展。
� 进入21世纪，为控制医疗费用，各国纷纷改革医疗保险制
度。
第二节 医疗保险基金筹集与给付
� 一、医疗保险基金的筹资模式
� （一）现收现付制 � （二）完全积累制 � （三）混合制
第二节 医疗保险基金筹集与给付
� 二、医疗保险基金给付
� 1.按人头支付 � 2.按单元支付 � 3.总额预付制 � 4.按病种支付(DRGs支付体系) � 5、按以资源为基础的相对价值标准偿付(RBRVS) � 6.按服务项目付费
第三节 我 � 2．管理型医疗服务模式的兴起 � （1）健康维护组织（HMOs） � （2）优先医疗提供组织（PPO） � （3）定点服务计划（POS）
第六章 医疗保险制度基本理论
�第一节 �第二节
医疗保险制度概述 医疗保险基金筹集与给付
�第三节 我国医疗保险制度改革与完善 �第四节 国外医疗保险制度及其改革
第一节 医疗保险制度概述
• 一、医疗保险制度的定义和特点
是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法 筹集运用资金，保证人们公平地获得适当的医疗服务的一 种制度。 • 特点： � 1. 医疗保险具有普遍性 � 2.待遇支付形式为非定额的费用补偿 � 3.补偿期短但受益时间长 � 4.涉及关系非常复杂 � 5.医疗服务消费具有不确定性和被动性
•
第一节 医疗保险制度概述
� 二、医疗保险制度的产生和发展
� 欧洲是医疗保险的发源地。早在古希腊、古罗马时代，就
有专为贫民和军人治病的国家公职人员。中世纪晚期，欧 洲的基督教会为贫困病人建立了慈善医院，手工业者则自 发成立了“行会”组织，会员定期缴纳会费，行会筹资帮 助生病的会员渡过难关。
� 19世纪末、20世纪初，这种自愿的民间保险逐渐转为社会
� 一、城镇医疗保险制度改革和完善
� 1．城镇医疗保险改革的背景 � 2．城镇医疗保险改革和完善
第三节 我国医疗保险制度改革与完善
� 二、农村医疗保险改革与完善
� 1．农村医疗保险改革的背景
农村合作医疗制度 � 2．农村医疗保险的改革与完善 � 第一，各级政府加大了支持力度； � 第二，突出了以大病统筹为主，共济抗风险能力提高； � 第三，提高了统筹层次； � 第四，强调了农民自愿参加的原则以及赋予农民知情、监 管的权力； � 第五，政府负责建立经办机构和监督管理机构； � 第六，各级政府配套建立医疗救助制度。
�
第四节 国外医疗保险制度及其改革
� 一、部分国家现行的医疗保险模式
� 1．英国：最早实行全民医疗保健制度的国家 � 2．美国：实施商业医疗保险模式的典型代表 � 3．德国： 世界上最早建立社会保险制度的国家 � 4．芬兰等其他国家和地区
第四节 国外医疗保险制度及其改革
� 二、国外医疗保险制度的改革