高血压合理用药指南 - 4ppt课件

抗凝治疗出血风险HAS-BLED 评分
字母 H A S B L E D 临床特点 高血压 肝、肾功能异常（各1 分） 卒中史 出血史 国际标准化比值（INR）波动 老年（年龄＞ 65 岁） 药物或嗜酒（各1 分） 评分（分） 1 1 或2 1 1 1 1 1 或2 最高值9 分
接受抗凝治疗前应用HAS-BLED 评分评估抗凝治疗的出血风险：积分越高 出血风险越高。 HAS-BLED评分≥ 3 分者属于抗凝出血高危患者，接受抗凝治疗应谨慎，需 严密监测不良事件。
高血压伴房颤注意事项
• ACEI 和ARB 长期应用有可能导致血钾水平升高， 应注意定期监测血钾和血肌酐水平。 • 非二氢吡啶类CCB 常见不良反应包括抑制心脏 收缩和传导功能。二、三度房室传导阻滞、心 力衰竭患者禁用。在使用非二氢吡啶类CCB 前 应详细询问患者病史，检查心电图，并在用药 2 ～ 6 周内复查。 • 对于需要控制心（室）率的高血压伴房颤患者， 可应用β 受体阻滞剂，如患者同时合并糖耐量 异常和代谢综合征，β 受体阻滞剂与利尿剂联 用需谨慎。二、三度房室传导阻滞、哮喘禁用 β受体阻滞剂。
高血压伴冠心病药物推荐
• JNC 8 对于合并冠心病的降压治疗推荐β 受 体阻滞剂（Ⅰ A）和ACEI（Ⅰ A）/ARB（Ⅰ B）作为首选，降压同时可降低心肌氧耗， 改善心肌重构; • 鉴于CCB 具有抗心绞痛及抗动脉粥样硬化的 作用，心绞痛患者推荐β 受体阻滞剂和CCB 联用（Ⅰ A）。 • 不推荐ACEI 和ARB 联用（Ⅲ）
抗凝治疗风险评估CHA2DS2-VASc 评分
危险因素 充血性心力衰竭/ 左室功能不全 高血压 年龄≥75岁 糖尿病 卒中/ 短暂性脑缺血发作/ 血栓栓塞 血管疾病 评分（分） 1 1 2 1 2 1
年龄65 ～ 74 岁
性别（女性） 总分
1
1 9
积分≥ 2 分需接受抗凝治疗，积分为0 分不需接受抗凝治疗，积分1 分为卒中中 危人群，可酌情给予抗凝治疗。
高血压合理用药指南 - 4
高血压特殊合并症的药择 治疗伴冠心病的高血压用药 原则是在生活方式干预的基础上，既要控制 血压以减少心脏负担，又要扩张冠状动脉以 改善心肌血液供应，即“降压又护心”。 《中国高血压防治指南（2010）》推荐，高 血压伴冠心病患者目标血压＜ 130/80 mmHg。
高血压伴冠心病药物使用注意事项
• 利尿剂应用时应监测循环血量，避免利尿 导致血容量不足，诱发或加重冠状动脉灌 注不足。 • 单药或联合用药的目的都是使血压达标， 当血压未达标时应从低强度变更至高强度 降压或联合用药使血压达标。
高血压伴房颤
• 高血压与房颤联系紧密。约50% 以上的房颤患者合 并高血压。高血压通过血流动力学改变和RAAS 的过 度激活引起心房结构重构和电重构，为房颤的发生 和维持提供病理生理基础。高血压增加房颤及房颤 相关并发症（包括卒中/ 血栓、大出血和死亡）的 发生风险。 • 国际主要指南对于高血压伴房颤患者的降压目标值 均无特殊推荐。 • 《中国高血压防治指南（2010）》，中国人群目标 血压为140/90mmHg，65岁及以上老年人的收缩压 应控制为＜150mmHg，高于此值即应启动降压治疗。
高血压伴冠心病药物使用注意事项
二氢吡啶类CCB 应选用长效制剂，因为短效CCB 虽然也能降低血压，但常会加快心率，增加心脏 耗氧。 常见不良反应包括心悸、面红、头痛及下肢水肿 等，有时也会出现牙龈增生。 非二氢吡啶类CCB 在冠状动脉痉挛患者中可作为 首选用药，但由于抑制心脏收缩和传导功能，二 至三度房室传导阻滞、心力衰竭患者禁用，且在 使用前应详细询问患者病史，进行心电图检查， 并在用药2 ～ 6周内复查。
高血压伴房颤
• CCB 对于需要控制心率的房颤患者，不论是 阵发性、持续性还是永久性房颤，2014 年 AHA/ACC/HRS 房颤指南推荐的一线治疗药 物均为β 受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB （地尔硫和维拉帕米）。但一般情况下不 推荐β 受体阻滞剂与非二氢吡啶类CCB 联用。 • 利尿剂 在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要 为氢氯噻嗪和吲达帕胺。但其对房颤发病 率的影响目前尚缺乏深入的研究。
高血压伴房颤
高血压伴房颤患者的降压治疗原则包括降低 血压和左房负荷。 • ACEI 和ARB推荐用于预防房颤的发生和进展， 单药控制不良时，优先推荐ACEI/ARB 与CCB 或 噻嗪类利尿剂联用。 • 对于高血压伴房颤患者，β 受体阻滞剂可以控 制心室率的作用。《中国高血压防治指南 （2010）》指出，β 受体阻滞剂适用于高血压 伴快速性心律失常患者。2013 年ESH/ ESC 高血 压指南也指出，β 受体阻滞剂可用于预防高血 压患者房颤发生及控制心室率。
高血压伴冠心病药物使用注意事项
• β 受体阻滞剂常见的不良反应包括疲乏、肢 体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能 影响糖脂代谢。二、三度房室传导阻滞、 哮喘患者禁用。长期应用者突然停药可发 生反跳现象，即撤药综合征。
高血压伴冠心病药物使用注意事项
• 各种ACEI 作用机制相同，在总体上可能具有类 效应。各种ACEI 与组织中ACE 结合的亲和力不 同、药代动力学特性也有差别，因此可能导致 组织浓度的明显差异和不同的临床效果。 • ACEI 最常见不良反应为持续性干咳，多见于用 药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者 可改用ARB。其他不良反应包括低血压、皮疹， 偶见血管神经性水肿及味觉障碍。ACEI/ARB 长 期应用可能导致血钾升高，应定期监测血钾和 血肌酐水平。 • 禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠期 女性。
高血压伴房颤注意事项
• 抗凝治疗 房颤合并高血压者卒中/ 血栓栓塞 事件的发生风险增加2 倍。抗凝治疗是高血 压伴房颤患者的基础性治疗。应在综合评 估卒中和出血风险及临床净获益的基础上 考虑给予口服抗凝药物治疗。华法林（Ⅰ， A）与新型口服抗凝药物（达比加群、利伐 沙班和阿哌沙班等）（Ⅰ，B）均可作为房 颤患者血栓栓塞预防的首选药物。