上消化道出血

治疗
药物止血 生长抑素(somatostatin) 机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流 优点:疗效确实,无全身血流动力学改变 缺点:价格昂贵 用量: •14肽天然生长抑素:首剂250ug静脉缓注, 继以250ug/h静脉滴注 o 注意:该药半衰期短,中断超过5分钟须再次首剂 8肽生长抑素:首剂100ug静脉缓注, 继以25~50ug/h持续静脉滴注
（五）、氮质血症
大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血 容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降， 则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。 上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高， 1～2天达高峰，3～4天内降至正常。 再次出血，尿素氮可再次增高。 如果肌酐在133μ mol/L（1.5mg%）以下，而 尿素氮>14.28mmol/L（40mg%），则提示上 消化道出血在1000ml以上。


内镜下估计出血持续或再出血的危险性 出血危险性（%） 50~60 75 ~85 50 5 ~10 0~1
内镜所见 食管静脉曲张出血 消化性溃疡 活动性渗血、滴血或喷血 可见非出血性的血管 红色或黑色斑 溃疡底部清洁
出血的病因
病史 实验室检查
胃镜:首选;推畅急诊胃镜检查(24~48hr)
3．内镜下止血法
（1）内镜下直接对出血灶喷洒止血药物 （2）高频电凝止血 （3）激光止血 （4）局部注射血管收缩药或硬化剂 （5）放置缝合夹子 （6）动脉内灌注血管收缩药或人工栓子
（三）急性胃粘膜损害
急性胃粘膜 两者主要区别在于病理学，前者病变可 穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变 表浅，不穿透粘膜肌层。 自从开展纤维胃镜检查，使急性胃粘膜 损害的发现占上消化道出血病例的 15%～30%。
（四）胃癌
多数情况下伴有慢性、少量出血，但当 癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大 出血。 病人一般在45岁以上，出血前常有食欲 不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称， 出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。 如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠 周围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。
并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等
时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定
治疗
五、必要时输血及手术治疗
外科治疗
•外科手术 o适应症:内科治疗无效 o应尽量避免 •经颈静脉门体静脉分流术 o尤其适用于准备肝移植的患者
止血措施
非曲张静脉上消化道出血 ------消化性溃疡是最常见病因 抑制胃酸分泌 •H2受体拮抗剂 •质子泵抑制剂(优于H2受体拮抗剂)

（二）常见病因
据国内资料最常见的病因依次是：溃疡 病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张 破裂和急性胃粘膜损害，胃癌 其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、 贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平 滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血 等

（一）消化性溃疡病
出血是溃疡病的常见并发症 溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指 肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小
判断是否继续出血
临床上不能单凭血红蛋白下降或柏油样便判断 出血是否继续。出血1000ml，柏油样便可持续 1～3天，大便匿血可达1周 出血2000ml， 柏油样便可持续4～5天，大便匿血达2周 有 下列表现，应认为有继续出血。 1．反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出 暗红以致鲜红色血便。 2．胃管抽出物有较多新鲜血。
上消化道出血
一、概述
（一）概念
上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠 上段、胆道，Treitz韧带的近端 上消化道出血: Treitz 韧带以上的消化道引起的 出血:食管,胃,十二指肠,胰,胆,胃空肠吻合术后的 空肠病变 下消化道出血: Treitz 韧带以下的消化道引起的 出血 上消化道出血引起的大量出血较下消化道更为常 见 大量出血:短期内失血超过1000ml或循环血量 20%
二、积极控制出血 （一）食管静脉曲张出血的治疗 1．气囊填塞 2．垂体加压素 3．内镜硬化治疗 4．抑制胃酸及其他止血药

治疗
止血措施
食管胃底静脉曲张破裂大出血 ------出血量大,再出血率高,死亡率高 药物止血 血管加压素(vasopressin) 机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门 静脉 及侧枝循环压力 用量:0.2U/分持续静脉滴注 不良反应:腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心 肌梗死 建议:与硝酸甘油同时用 禁忌:有冠心病者

（五）胆道出血

肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出 血性胆囊炎等可引起胆道出血。 临床特点 出血前有右上腹绞痛，若同时出现发热、 黄疸，则常可明确为胆道出血。 出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。 待胆汁自溶作用，逐渐增加胆道内压，遂把血 凝块排出胆道，结果再度出血。 因此，胆道出血有间歇发作倾向。此时 有可能触及因积血而肿大的胆囊，积血排出后， 疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失
X线钡餐 其他:选择性动脉造影
治疗
一、迅速补充血容量 二、积极控制出血 三、治疗原发病 四、手术治疗治疗原则 五、必要时输血及手术治疗

治
疗
原则: 抗休克,积极补充血容量
一般的急救措施: 禁食,卧床休息,保持呼吸道通畅 严密监测生命体征
治疗 积极补充血容量:立即配血,输足量全血 紧急输血指征: 改变体位出现晕厥,血压下降＞15~20mmHg, 心率上升＞10次/分 收缩压＜90mmHg(或较基础下降25%) Hb＜7g/L或Hct＜25%

对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜 血。 对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输 液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。 必须密切观察病人的一般状况及生命体征变化， 尤其要注意颈静脉的充盈情况。最好通过测定中心 静脉压来监测输入量。 血容量已补足的指征有下列几点： 四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；脉搏由 快、弱转为正常、有力； 收缩压接近正常，脉压差>4kPa（30mmHg）； 肛温与皮温差从>3℃转为<1℃；尿量>30ml/h； 中心静脉压恢复正常（5～13cmH2O）。
最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 动态观察血压和心率
出血是否停止
继续出血或再出血的表现: •反复呕血或黑粪 •周围循环衰竭经治疗后无改善或波动 •Hb\RBC继续下降,Ret持续升高 •补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或 再次升高
出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小; 既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者,再出血可能性大
弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致
部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数 日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。但有30%溃疡病合并 出血的病例并无上述临床症状。 溃疡病除上腹压痛外，无其他特异体征。
（二）食管、胃底静脉曲张破裂
食管、胃底静脉曲张破裂出血占
25%。 临床上往往出血量大，呕出鲜血伴 血块，病情凶险，病死率高。体检 发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、 腹壁静脉怒张、腹水等体征
一、迅速补充血容量 大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态， 此时应首先补充血容量。 在着手准备输血时，立即静脉输入5%～10%葡 萄糖液。 病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输 血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状 态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血 同时进行。

当收缩压在6.67kPa（50mmHg） 以下时， 输液、输血速度要适当加快，甚至需加 压输血，以尽快把收缩压升高至10.67～ 12kPa（80～90mmHg）水平，血压能稳 住则减慢输液速度。 输入库存血较多时，每600ml血应静脉补 充葡萄糖酸钙10ml。

3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳 定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过 迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压 积继续下降，网织细胞计数持续增高。 5．肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因 肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。 如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无 冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳 定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢 甚至停止。

诊 断思路
是上消化道出血吗?
出了多少血?
出血停止了吗? 什么原因引起的出血?
上消化道出血的确立
呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,血和粪便 的检查 早期识别:直肠指诊
排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、 事物或药物
出血量的估计
•粪便隐血试验阳性 •黑粪 •呕血 •出现全身症状 •周围循环衰竭 每日消化道出血＞5~10ml 50~100ml 250~300ml 400~500ml ＞1000ml
治疗
内镜治疗:活动性出血;暴露血管的溃疡 •方法:激光,热探头,高频电灼,微波,注射疗法 手术治疗
介入治疗
（二）非食管静脉曲张出血的治疗
1．组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂 胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃 酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。消化性溃疡、 急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血， 用该法止血效果较好。 组胺H2受体拮抗剂有甲氰咪胍（Cimetidine）及雷尼 替丁（Ranitidine）等，甲氰咪胍口服后小肠吸收快， 1～2h血浓度达高峰，抑酸分泌6h。一般用口服，禁食 者用静脉制剂，每次400mg，每4～6h一次。 雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍。每次口服150mg， 早晚各一次。静脉滴入每次50mg，每8h一次。 抑酸作用最强的新药是质子泵阻滞剂洛赛克（Losec）， 口服20mg，每日一次。
2．灌注去甲肾上腺素


去甲肾上腺素可以刺激α—肾上腺素能受体， 使血管收缩而止血。 胃出血时可用去甲肾上腺素8mg，加入冷生理 盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每 0.5～1h灌注一次，必要时可重复3～4次。 应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。 下消化道出血时，亦可用该液反覆灌肠3～4次 止血。