上级医生业务查房记录格式
主任查房记录
B--诊断依据：1.年龄、性别、主诉；2.病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）；3.目前（本次）查体主要相关阳性体征（可以有相关分析记载在这里）；4.主要辅检结果（可以有相关检查结果意义分析）。
C--鉴别诊断：1.XXXXXXX该患目前支持点不多，可以基本排除2.XXXXXXXXX患者辅检结果不支持，可排除3.XXXXXXX患者本次发病无以上特征，不支持该诊断。
现在医院一般要求是在1周内必须有2次以上的主治医师查房，1次以上的副高职称以上查房记录，第一次的（副）主任医师查房和主治医师查房必须详细，一般应该具备以下内容：
1.病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。（这部分是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。
⑶ 多提一些需要进一步完善的检查，特别是一些大型检查，危重病人往往都无法实施，此时正是我们发挥签字制度优越性的时候，千万不要懒于签字。
⑷ 要花比较大的篇幅来强调病人应该注意的事项，强调疾病不可预料的并发症和预后，都是为了万一有纠纷时，可能紧握住一个“救命稻草”，呵呵。
⑸ 不能做到一些较先进治疗（比如射频、介入）时，要明文表明建议其做某某治疗。此时，病人大都因为种种原因不能立即实施，也一定程度上起到了保护自己的作用。
2.病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简单回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，入科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。
3.目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观资料，主任查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体制一定要重点描述，这部分的特点是客观、准确、精简。如果上级医师和自己的查体有比较大的差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实，结果一般以上级医师为准。
三级业务查房制度模版
三级业务查房制度模版【三级业务查房制度模板】1. 制度目的：本制度旨在规范三级业务查房工作，保障病人的安全和质量，并提高医疗服务水平。
2. 适用范围：本制度适用于医院三级业务科室（例如：内科、外科、妇产科等）的查房工作。
3. 查房时间及频率：（1）查房时间：每日按照科室安排进行。
（2）查房频率：至少一次每天，特殊情况下可以增加查房次数。
4. 查房人员：查房团队由主治医师、副主治医师、住院医师、实习医师等组成。
5. 查房内容：查房内容应对病人的病情进行全面了解，确保及时调整治疗方案和实施护理措施。
包括但不限于以下内容：（1）了解病人入院时间、主要症状和体征。
（2）查看病人的病史、检查结果、诊断、治疗方案等相关资料。
（3）观察病人的病情变化，包括体温、血压、脉搏、呼吸、意识状态等。
（4）与护士沟通病人的护理需求，提供必要的指导和协助。
（5）与其他医疗团队成员进行协作，讨论病情、诊断和治疗方案。
（6）对病人及家属进行必要的沟通，解答疑问。
6. 查房记录：每次查房需及时、准确地记录查房情况，包括以下内容：（1）病人个人信息（姓名、年龄、性别等）。
（2）查房时间、地点。
（3）病情评估和观察结果（病情变化、症状、体征、实验室检查等）。
（4）医嘱执行情况。
（5）对病人护理的指导和建议。
（6）与其他医护人员的沟通和讨论情况。
（7）病人及家属的意见和要求。
7. 异常情况处理：如果发现病人有异常情况（例如：病情恶化、意外事件等），查房人员应及时采取措施，包括但不限于：（1）立即通知主治医师或相关负责人。
（2）与护士团队密切配合，实施紧急救治措施。
（3）通知病人家属，并稳定其情绪。
（4）对异常情况进行记录，并及时向上级医师汇报。
8. 知情同意：查房前，医生应向病人及家属说明目的、内容和风险，并取得知情同意。
9. 查房评估和改进：对每次查房进行评估，定期开展查房质量的考核和改进工作，加强团队合作，提高查房质量。
10.附：查房制度执行考评表【考评表】科室：__________________ 日期：__________________查房团队：___________________检查项目分数（满分10分）备注查房时间、地点 ____________ 交流与协作 ____________ 病情观察与评估 ____________ 医嘱执行 ____________ 护理指导和家属沟通 ____________查房记录 ____________ 异常情况处理 ____________总分____________评价人签名：___________________说明：总分＜6分，考评失败，需加强查房工作的质量和效果。
上级医师查房记录
（一）上级医师查房记录有时确实存在很多问题，有时上级医师尽职不到位致使下级医师无法书写，导致下级医师工作量过大，更甚无法提高下级医师水平，所以，我认为下级医师在书写病程记录时一定要多看书，多分析病情。
在记录是做到以下分析：1、分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成因果关系；2、目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除那些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病需要做哪些检查；3、上级医师要分析患者已作的检查结果，并要讲解原因；4、下一段我们要怎样治疗，还需要做哪些检查，为什么这样做；5、患者诊断的疾病目前最新治疗及新理论；6、上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。
总之，下级医师在听上级医师查房时的讲解，同时还要结合自已看书认真书写上级查房记录，只有自己知识丰富后才能书写好的查房记录，上级医师看到内容丰富详尽记录时会对你刮目相看，在工作中会放心你。
当然有一点一定注意，不该写的内容一定不能写，否则易引起纠纷，那上级医师不会高兴，一定要记住！！！（二）关于这个问题，偶发表一下比较另类的看法，不妥的地方请大家拍砖指正！1、现在这个医疗环境比较恶劣，病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬的把柄。
听说打官司时，主要看你的主治查房记录是否得当，而不太关乎主任查房记录。
所以大家要更集中精力于主治查房记录。
2、现在的医疗环境要求我们要么把查房写的趋于完美准确、不可挑剔，要么写的天衣无缝、无懈可击（尤其对于还暂时达不到前者水平的我们来说，尤其对于危重病号来说）。
因此，偶的目标是后者。
其实，对于这两种情况，都需要一定的知识积累，只不过后者的层次稍低了点罢了，呵呵。
3、结合具体情况来说，对于疑难为重病例偶提几个很简单的情况，其实大家都会做的，只不过有时我们忙晕了头，可能遗漏，再次提醒大家一下。
⑴写查房记录时（其实在一开始接诊病人时就要有），要有一个强烈的直觉反应---这个病人家属是良民还是来者不善。
上级医师查房记录怎么书写
上级医师查房记录怎么书写上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
简单的说就是先简明地介绍下病史以及辅助检查结果，然后介绍下治疗情况。
再记录上级医师给出的诊疗意见等。
主任医师教授查房丛书全集主任医师教授查房丛书除老年病科、肿瘤科...主任医师查房记录应该是由主任医师签字了。
但是住院医师要在主任医师签名后面签上住院医师签名。
格式如：主任医师签名/住院医师签名主治医师查房记录应该是由主治医师签字了。
如果主治医师查房记录也是住院医师写的病历。
也要按上述方式处理签名问题。
马上要面试实习医院了,自我介绍怎么说几位??您好，我叫，我来应聘这个岗位的，我今年??岁，来自，是大学毕业的，我的专长是，我的英语是??级，然后就说你自己对这个职位的了解，为什么要选择这个职位，然后人家问什么，你就答什么。
记住，一定要保持微笑。
实习护士留院申请在线等先拿了offer 再面试好像有点本末倒置，而且由于我是为数不多的没有正式参加面试就有工作的护士之一（听上去好像很得意地样子哦，呵呵呵，老实说是有一点点，有臭鸡蛋的请不要丢过来。
嘴角翘翘很得意地笑ing.），所以我就只写一小段好了。
如果有这方面问题的看官只好抱歉了。
面试其实很简单，我在一进科室实习的时候就对我们很帅的护士长说过我很喜欢这里，希望有机会可以留下来（决心一定要表的早）。
实习到最后一周的时候，周一我就同他谈了一次说我很想留这里，问他有没有机会，他说这里很缺护士，但是让我按照正规途径申请（其实他是需要时间听我的实习反馈）。
如何写上级医生查房纪录
现在大家都很忙，上级医生查房走马观花，基本上不发表什么意见，偶尔调整所谓的用药，写病程都是你自己的想法，这样的查房你们怎么查房记录，有时诊断清楚以后他们再看你的病程记录，说你这个写得不对，重写一下，晕那可是手写的啊，各位有没有这种遭遇，拿出来晒晒，有什么高招分享啊。
查房录常能反映临床医生临床思维，而住院医师由于专业水平所限等因素，尤其做低年资医师期间，写病程记录也是锻炼自己临床水平的有一种途径。
建议在查房后适时地向上级医师请教存在的困惑，这样就不让查房流于形式。
逐渐地也可以提高住院医师查房的能力。
此外，建议查房后有空就翻翻书，向书本学习是最好最快捷的方式。
上级医师查房记录有时确实存在很多问题，有时上级医师尽职不到位致使下级医师无法书写，导致下级医师工作量过大，更甚无法提高下级医师水平，所以，我认为下级医师在书写病程记录时一定要多看书，多分析病情。
在记录是做到以下分析：1、分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成因果关系；2、目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除那些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病需要做哪些检查；3、上级医师要分析患者已作的检查结果，并要讲解原因；4、下一段我们要怎样治疗，还需要做哪些检查，为什么这样做；5、患者诊断的疾病目前最新治疗及新理论；6、上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。
总之，下级医师在听上级医师查房时的讲解，同时还要结合自已看书认真书写上级查房记录，只有自己知识丰富后才能书写好的查房记录，上级医师看到内容丰富详尽记录时会对你刮目相看，在工作中会放心你。
当然有一点一定注意，不该写的内容一定不能写，否则易引起纠纷，那上级医师不会高兴，一定要记住关于这个问题，偶发表一下比较另类的看法，不妥的地方请大家拍砖指正！1、现在这个医疗环境比较恶劣，病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬的把柄。
听说打官司时，主要看你的主治查房记录是否得当，而不太关乎主任查房记录。
关于电子签名相关问题的统一规定
关于电子签名相关问题的统一规定
通过征求部分医师意见，并结合平时各科医生的习惯用法，现将电子病历签名问题作如下统一规定：
一、经治医生签名：必须点击“签名”或“签名退出”按钮退出打印完成后再手工签名。
二、上级医师签名：可由经治医生在程序内签名位手打上级医师姓名，经打印后再由上级医师手工签名。
三、入院记录、首次病程记录：上下级医师签名位置调整为上下两行签名，手工签名位放在电子签名后边。
四、上级医师查房记录：签名修改为如下格式：
[上级医师签名] ______/[经治医生签名]______
除电子签名外，下划线位置为预留手工签名位。
五、其他病程记录：病历完成后，点击程序“签名”或“签名退出”按钮，经打印后在电子签名位置后边手工签名。
六、针对各科室医生自己在程序中保存的各种病历范文的签名，请各科室医生参照以上模板格式做出相应调整。
该规定自即日起施行，以前已执行电子签名的病历不需再修改。
医务科、信息科
2011年8月5日。
主任查房记录
主任查房记录现在医院一般要求是在1周内必须有2次以上的主治医师查房,1次以上的副高职称以上查房记录,第一次的副主任医师查房和主治医师查房必须详细,一般应该具备以下内容：1.病人目前神志、体位、生命体征是否平稳,呼吸机和升压药是否应用,有无不适主诉,大小便情况.这部分是每天病程记录必备内容,而且都是在病程开篇必记.2.病人基本情况年龄、性别、工作,主诉,现病史简单回顾,主要相关慢性疾病史,危重抢救经过,会诊及转科原因,入科后基本生命体征,主要阳性体征及重要辅检结果.3.目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观资料,主任查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体制一定要重点描述,这部分的特点是客观、准确、精简.如果上级医师和自己的查体有比较大的差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实,结果一般以上级医师为准.4.上级医师查房记录：一般把上面2和3的内容作为客观内容描述,而上级医师查房的病情分析作为主观部分,一般格式为：今日随科主任XXX副主任医师查房,仔细查阅病历及各种辅检结果,床旁查视病人后分析：老年男性,简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果,根据患者病史、症状、体征及辅检结果,目前B--诊断依据：1.年龄、性别、主诉；2.病史中主要症状变化过程诱因、发生、发展、用药、加重或减轻；3.目前本次查体主要相关阳性体征可以有相关分析记载在这里；4.主要辅检结果可以有相关检查结果意义分析.C--鉴别诊断：1.XXXXXXX该患目前支持点不多,可以基本排除2.XXXXXXXXX患者辅检结果不支持,可排除3.XXXXXXX患者本次发病无以上特征,不支持该诊断.D--诊疗计划：完善相关检查及早完善诊断,必要时可请相关专科会诊,加强呼吸道管理,必要时及时气管插管或气管切开应用呼吸机支持,维持内环境稳定,维持出入量平衡,加强观察生命体征,及时对症处理,专科问题处理原则,必要时请XX外科手术处理.E--治疗原则：保持呼吸通畅、化痰吸氧、抑酸、抗感染XXXXXX专科处理措施.G--相关注意事项的记录：加强病情观察,如有变化及时对症处理,必要时可请专科会诊处理,注意加强医患沟通.很多余很模板化,但是你要有.5.执行情况记录;已遵嘱执行.这个肯定不能少的,虽然就这几个字.到此结束,双签名啦.注意;如果是下级医师用了高档抗生素,呵呵,最好记载在这里,免得到时候因为抗生素越权使用被罚款啊.病情评估和预后一定要是上级医师的意见,这牵涉到医患沟通时的统一口径.如果一个科室对同一个病人的病情和预后有一个统一的声音,那就可以减少很多隐患.字数：没有注意,但是一般要写够20--30行,也就是一页到一页半病程记录纸.字大的同学可以偷偷懒啦.形式和项目一般式这么多,具体内容可以让上级医师过目修改.这个问题,偶发表一下比较另类的看法,不妥的地方请大家拍砖指正1、现在这个医疗环境比较恶劣,病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬的把柄.听说打官司时,主要看你的主治查房记录是否得当,而不太关乎主任查房记录.所以大家要更集中精力于主治查房记录.2、现在的医疗环境要求我们要么把查房写的趋于完美准确、不可挑剔,要么写的天衣无缝、无懈可击尤其对于还暂时达不到前者水平的我们来说,尤其对于危重病号来说.因此,偶的目标是后者.其实,对于这两种情况,都需要一定的知识积累,只不过后者的层次稍低了点罢了,呵呵.3、结合具体情况来说,对于疑难为重病例偶提几个很简单的情况,其实大家都会做的,只不过有时我们忙晕了头,可能遗漏,再次提醒大家一下.⑴写查房记录时其实在一开始接诊病人时就要有,要有一个强烈的直觉反应---这个病人家属是良民还是来者不善.对于后者,要高度警惕了,要刻意在文字上下文章了.比如要毫不犹豫的把签字制度做到“尽善尽美”.有时,这些非善类看到您这么小心谨慎,有备而来,说不定会主动放弃了捞一把的想法呢,呵呵.⑵要重视一些上级医师提到的需要进一步明确的疾病,比如肺癌待除外,某某占位性质待查等,尽可能含蓄的保护自己.⑶多提一些需要进一步完善的检查,特别是一些大型检查,危重病人往往都无法实施,此时正是我们发挥签字制度优越性的时候,千万不要懒于签字.⑷要花比较大的篇幅来强调病人应该注意的事项,强调疾病不可预料的并发症和预后,都是为了万一有纠纷时,可能紧握住一个“救命稻草”,呵呵.⑸不能做到一些较先进治疗比如射频、介入时,要明文表明建议其做某某治疗.此时,病人大都因为种种原因不能立即实施,也一定程度上起到了保护自己的作用.其实,查房写的好坏,始终是与知识水平想平齐的.只有水平高了,才能更好的知道该写什么、不该些什么,才能在完善的治疗的同时,也更加完善的保护自己.这就要求我们学习不已啊,呵呵.感觉就是一个套路,查房时把病情、用药情况、疗效等报告给上级医生,然后他们多少会发表一些“高见”打个引号,表示有些确实有些道理,有些就不敢苟同,因为我天天仔细看病人问病情,上级医生随便瞟一眼,很少有仔细看的,不说别的,这态度就不敢恭维,然后在旁边不停的点头...再不以为然也不可能说他们讲的不好啊,谁叫咱水平、地位低呢.然后就是写啦,开头介绍一下病情及主要体征这些比较次要,下面就是关键的了,记得我实习时非常崇拜的一位呼吸科老师讲的一句很经典很无奈的话：一定要写XXX主任或XXX院长仔细查看患者、询问病情、结合当前治疗情况分析后认为：......指示：......,然后写“遵指示,今治疗上如何如何调整.....,这样才能显得你上级地位及医术的崇高,而且一定要按照他们指示的做,遵了他们的指示,疗效不好让他们自己找借口,就算出了人命你也可以说XXX查房叫我这么做的,要不然,嘿嘿,你绝对吃不了兜着走......唉,如今这医疗环境,没办法,这就是咱一个小医生的生存之道看了这么多同事的肺腑之言,我也来谈一下我对上级医师查房记录的理解.我现在一县级医院工作,说实话,没在书上见过上级医师查房记录的格式,所以我现在的格式还是沿袭实习期间在一家三甲医院的格式.具体如下:xxxx年xx月xx日x姓名职称,不是职务医师查房记录先是患者主观的症状以及一般情况包括精神,食欲,睡眠,大小便等,接着就是类似于开场白的话了,今日随xxx医师查房,汇报病史特点如下我习惯这样写:１.患者姓名,性别,年龄;２.主诉;３.查体;４.既往史;５.辅检;６.目前诊断；７.诊断依据;8.鉴别诊断;9.诊疗计划;10.预后就前两次的二线和三线查房写,以后再写上级医师查房记录就不用写了;11.最新进展比如肝硬化就是肝移植.若是住院一段时间以后的上级医师查房记录,有会诊记录的话也应加一条会诊意见.当然,这些都是我实习时那医院上级医师查房记录的格式,若有什么不当的地方,请大家踊跃指出,共同进步.我很赞成楼上sardine_dxy的倡议,既然咱们这是心血管专业讨论版,何不指定个心内科的病,比如冠心病,搞个模板或者格式出来,尤其是大型教学型医院的同仁门,谢谢了,为大家在这个动荡的医疗环境下写这些医疗文书有个规范的格式.上级医生查房记录现在由于医疗环境的相对恶劣以及日夜超负荷工作,像病程记录这种东西,包括外科的所谓术前讨论很多时候都是流于形式,像一些原本可以口服治疗的的,也硬要静脉用药,这是中国特色……暂且不说作为下级医生包括实习医生,如何做好自己本份很重要,有些上级医生很怕事,很抠门,要一字不差按照他的意思来写,否则就要重抄,碰到这种胆小如鼠的上级就算你倒霉,慢慢一个字一个字地磨吧我说的是上级对病程要求不高的情况下,如何对自己要求高一些,把写病程当做一种提高自己能力和掌握每个病人病情的手段首先,少说废话,换言之就是语言要简洁凝练,无懈可击.病人查房的时候主诉是什么,是原来有症状好转还是大便几天不通还是畏寒抽搐,还是什么,这个必须放在最前面,但是不需要罗列一大堆阴性症状还有护理记录的数据,然后是写一般情况,比如胃纳睡眠二便这些.查体部分.现在很多医生喜欢写心肺听诊无特殊,最好不要这么写,尤其是初学者,应该养成好习惯,无啰音就是无啰音,无杂音就是无杂音.听到什么写什么.摸到什么写什么,你没写的体查部分默认是没有问题的,这个要注意然后到辅助检查,切忌罗列数据,除非你上级要求你全部写上去,个别上级很喜欢那样,查啥啥啥每个多少mmol/L,写个检查写半张纸,最反感罗列数据,大家都会看化验单.有必要抄进去一遍吗应当适当总结一下加以分析,比如查血脂明显升高,以LDL升高为主,今日加用降脂药啥啥他汀.比如查CT排除脑出血,考虑脑梗塞,必要时复查MRI.然后到上级医生的总结分析部分,这部分,最好还是看一下医嘱,不要把床边的或者办公室讨论的话全部搬进去病例里面.应该从这几个方面去写,分析比较特殊的化验单,诊断方面有没有什么问题,病情有没有好转啊,治疗上有什么改动啊,如果医嘱上面没有体现,最好不要随便写,因为确实没有处理.大家讨论的东西不要写,比如你胸片考虑结核,但是临床上又没报卡又没有上结核药,这个就不要写得太激进,要委婉,最好可以提出暂时不按照结核处理的原因,比如查阅胸片,考虑纤维增值型为主,患者亦无咳嗽及低热盗汗等结核中毒症状.这样上级看了也很爽,一目了然,知道你和他想得差不多.最后谈一下目前的治疗以及宣教沟通预后这些.走马观花不给你提供书写的什么可能还好,给你提供一些不合乎规范或者是根本不称职诊疗指导的意见,你是照实书写还是按照原则书写就是一个问题了.自然还是按照原则书写才对.有一种情况就是在一些规模不大或医疗能力不足的医院里,有些所谓的上级医师可能不是称职,用标准去评判他或她,可能其水平还不如你的情况或者是无法带教,这样就要靠你自己的力量去完成所谓的上级医师查房了.在医疗事故处理条例、病历书写基本规范、病历质量评价标准等一些文件法规里,对于上级医师查房的要求已经规范好了,但执行需要我们认真的对待,虽然病程不需要对外复印,这正是对于我们的一个考验,锻炼.病程记录是提高我们诊疗水平的必须途径.从一份病历资料里,提别是在病程里就能够感觉得到你的对于病情、诊疗的把握已经你的能力的体现,掌握知识的体现.但对于上级医师查房的情况因为各种情况都有,上级医师的水平参差不齐,甚至是有的可能达不到指导下级医师的能力,这样就需要我们付出更多的时间去学习掌握诊疗疾病的能力,更好的完善诊疗和书写好病程记录,在上级医师查房这样的无奈情况下完成好书写并且需要维护本科室德团结,维护好上级医师的关系不发生矛盾,使用一些方式方法进行沟通.这样不只是满足病人的诊疗需要,还要和本科室的同行们一起提高业务,付出一些汗水是必须的,这也体现你的能力.用心去学习,不管是多么忙,虚心学习是重要的.不管是领导重视不重视,那都要自觉地学习好,全面掌握医疗知识,或重点掌握好需要的知识.对于每一个病人,每一种疾病不要想当然,因为病人是活的、动态的,疾病也是动态的,分析好每一步都是重要的.对于你诊疗的每一步从疾病的症状体征,不管是阳性的还是阴性的都需要全面考虑,你的诊断鉴别诊断的思路,你的诊疗计划,都需要认真的分析好,这样的思路很重要.在书写之前能够再对照一下书上的知识是自学的一个很好的方法.当然这些话有些罗嗦,不只是上级医师查房方面主要是在病程在疾病诊疗的每一个环节上都要重视.自然相互交流也是重要的,在这里就是一个很好的交流.有交流就有学习,就有提高.……现在我们医院一般要求是在患者入院三天内必须有一次正副主任医师查房记录和主治医师查房记录,以后是每周之内必须有一次以上主治医师查房记录,两周之内必须有一次正副主任医师查房记录第一次的正副主任医师查房和主治医师查房必须详细,一般应该具备以下内容：今日随XXX正副主任医师或主治医师查房,目前患者存在的主要症状,查体情况,主要的有意义的检查结果.....XXX正副主任医师或主治医师查看病人及病历资料后分析：4.诊断依据：1.年龄、性别、主诉；2.病史中主要症状变化过程诱因、发生、发展、用药、加重或减轻；3.目前查体主要相关阳性体征；4.主要辅检结果.本病应注意与XXX、XXX和XXX等疾病相鉴别,1.XXX病该患目前支持点不多,可以基本排除2.XXX病患者辅检结果不支持,可排除或做什么检查后可以鉴别...3.XXX病患者本次发病无以上特征,不支持该诊断等等.针对目前的诊断,应与XXX治疗,还需完善XXX的检查,需采取的特殊的治疗手段,以及需注意的问题,需观察的病情什么的.遵嘱执行.签名.请上级医师签字.年月日时间XXX主任医师查房记录首先,主要做病情发生,发展的概述,也就是患者的一般情况+主诉+现病史加以叙述作病史回顾,然后写主任医师在查房时作了哪写讲解例如,主任医师今日查房对该患者的印象诊断初步诊断作如下批示：需完善鉴别诊断123456点省略,再写作这些鉴别诊断所要作哪些项目的实验室检查,为什么要做这个检查,能排除什么情况等,例印象诊断为肺TB,那么我在写的时候就要把X-Ray检查写进去,因为X-Ray能够排除肺部其他原因引起的咳嗽＼咳痰,还能排除支气管,心脏病等等,都要加以详细叙述我在这里省略；最后,作一下一般总结就可以了．所以一份好的病历不是看你写的有多少字,写的工整不工整,而是看你想的多不多,一定要去想,不管什么只要你想的到的,和这个疾病有联系的情况,你最好都要写进去,因为最好的医生是想的比其他医生多的医生再如,有的主任医生对一些疾病在他掌握之中,或心情不好的时候,主任医师不会做太多的讲解甚至不讲,这种情况怎么办那正是你显示自己才华的机会,试着自己去分析这个疾病,分析这个病到什么时期了,相应时期的症状和体征是否明显,例如：今天和主任去查房,他问了下病人病情,病人说手术伤口不疼了,奇怪的是脚趾头开始疼了,问这是怎么回是主任医笑了下,只是说一会跟您开点药,然后就走了～～我们做小医生的这个时候该怎么办怎么写主任查房呢如果没,就自己翻翻书吧,一查书,哦～～原来是病人这个时候嘌呤代谢异常,引起了痛风～～当你查到原因,并把你分析的这个原因写进主任医师查房里,而且把解决方法写出来,主任医师看了,会对你瓜目相看哦～～因为他从来没对你做过什么讲解,而你自己就分析并解决了这个问题总体来说,看书真的很重要,有时忙起来,上级医生哪有那么多时间给你讲那么多,要靠自己的主动性自觉性带着问题去看书,这样收获才大非常同意光辉斑竹的说法,本人有幸得到好老师的带教,直到我离开那家医院的时候他们还在一个字一个字看我的病程记录,不准我马虎,所以有时候重抄还是有的.要写好病程记录,首先要认真查房,所以每天的问诊必须尊重患者主观感觉,而不是你的主观感觉,避免误诊漏诊和有目的查体是很重要的.抓住主要问题,围绕主要问题展开严密的临床思维,首次查房记录要尽量多的鉴别诊断我的上级医生规定我至少写三个非常接近的鉴别诊断,不是随便的三个,要无就要面临重抄曾经有一次腹痛查因的要我写了9个鉴别诊断呢；诊断明确的,要严格对照相关指南,我规范治疗了吗,综合治疗了吗不能指针对一个因素或疾病治疗验单上每个结果都看了吗,不要一目十行哦,和预期的是否一致,不一致的问了为什么了吗而这些都是必须在病程记录上反映出来,一个都不能漏.简单的一句话,让病程记录体现出你的正确而严密的临床思维,把你的思维活动记录下来,让上级医生或自己通过书面记录发现自己的不足,如此地反复完善而提供自己的临床水平.至于怎么去写,相信大家对查房记录的八股文式结构都很清楚了吧.在这里就不累赘了.但是强调一条,如果你还是住院医师的话,奉劝你不厌其烦的严格按照这个格式去写,过了三、五年之后回头看看,会有感叹的,所获甚多至少这是我的感觉,感激我的老师们强调是必须把症状诊断学、鉴别诊断学还有体格检查部分做到“炉火纯青”,这是基础,必须重视,要不你行医的风险会很大的,然后就是专科知识的学习,一步一步地搞好,自然就能写好病程记录了.个人看法,欢迎大家继续,或者你没有我那么幸运,有一群这么好的老师,但是别忘了,你还有书本,多动一下脑筋,你也会做到以上的.。
上级医师首次查房记录范文(优选6篇)
1、在院领导带指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。
2、对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。
3、书写病历。
新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。
检查和改正实习医师的病历记录。
并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。
4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。
5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。
对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。
6、参加科内查房。
对所管病员每天至少上午、下午各巡诊一次。
科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。
请他科会诊时，应陪同诊视。
7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
8、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技木、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。
实践期间，主要是八点前准时到达中医科的医生值班室，八点钟和中医科的所有医护人员进行每天的例行交班，交班时期由前晚值班医生护士汇报值班情况，主要为病人情况，再由科室主任决定各事项。
交班完毕，即随主任、医师一间间地查房，了解病人情况，聆听病人痛楚，对病人进行必要检查，作为一个医学生更需仔细聆听主任与医师研讨病人病情的过程，先有自己想法，再结合他们的意见进行思考、汲取更多有用的知识。
查房完毕，即整理当天查房遇到的各种问题，主动向医师、主任提出问题，寻求解决问题的方案，并互相交流各自对这个问题的延伸，例如这个问题的医学学派情况，弥补自己对医学知识的某些漏洞，扩展自己的医学眼界，并抄下医生们给病人的处方，为日后学了方剂的自己再看看那些方子结合病人情况回味思考。
阑尾炎护理业务查房记录范文
阑尾炎护理业务查房记录范文
病人姓名:
年龄:岁
住院日期:年月日-年月日
查房日期:年月日
主诉:腹痛已5天,症状日益加重,就诊后确诊为阑尾炎。
护理情况:
1. 体格检查:全身无异样,腹部触诊略微肿胀,阑尾部位轻按痛。
2. 手术情况:年月日行阑尾切除术,手术顺利无并发症。
术后第1天适度腹部肿胀,无腹水出现。
3. 饮食:予清淡饮食,食欲状态良好。
4. 口腔护理:每3小时冲口一次,口腔清洁状况良好。
5. 伤口护理:切口纯粹,边缘结合良好,无渗血表现。
每天进行伤口清洗更换纱布。
6. 输液:术后予静脉输液1日,无输液并发症。
7. 其他:术后1日起恢复自主呼吸,排气情况良好。
大小便次数适中。
8. 护理措施:监测体温、脉搏、血压等生命体征。
注意伤口护理。
口腔卫生、恢复饮食。
护士教导口服指南。
总体状况:术后恢复良好,无并发症,可以出院。
继续口服指南。
两周后复诊。
主治医生签名:
护士签名:。
如何写上级医生查房记录
现在大家都很忙，上级医生查房走马观花，基本上不发表什么意见，偶尔调整所谓的用药，写病程都是你自己的想法，这样的查房你们怎么查房记录，有时诊断清楚以后他们再看你的病程记录，说你这个写得不对，重写一下，晕那可是手写的啊，各位有没有这种遭遇，拿出来晒晒，有什么高招分享啊。
查房录常能反映临床医生临床思维，而住院医师由于专业水平所限等因素，尤其做低年资医师期间，写病程记录也是锻炼自己临床水平的有一种途径。
建议在查房后适时地向上级医师请教存在的困惑，这样就不让查房流于形式。
逐渐地也可以提高住院医师查房的能力。
此外，建议查房后有空就翻翻书，向书本学习是最好最快捷的方式。
上级医师查房记录有时确实存在很多问题，有时上级医师尽职不到位致使下级医师无法书写，导致下级医师工作量过大，更甚无法提高下级医师水平，所以，我认为下级医师在书写病程记录时一定要多看书，多分析病情。
在记录是做到以下分析：1、分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成因果关系；2、目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除那些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病需要做哪些检查；3、上级医师要分析患者已作的检查结果，并要讲解原因；4、下一段我们要怎样治疗，还需要做哪些检查，为什么这样做；5、患者诊断的疾病目前最新治疗及新理论；6、上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。
总之，下级医师在听上级医师查房时的讲解，同时还要结合自已看书认真书写上级查房记录，只有自己知识丰富后才能书写好的查房记录，上级医师看到内容丰富详尽记录时会对你刮目相看，在工作中会放心你。
当然有一点一定注意，不该写的内容一定不能写，否则易引起纠纷，那上级医师不会高兴，一定要记住！！！关于这个问题，偶发表一下比较另类的看法，不妥的地方请大家拍砖指正！1、现在这个医疗环境比较恶劣，病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬的把柄。
听说打官司时，主要看你的主治查房记录是否得当，而不太关乎主任查房记录。
主任查房记录
精心整理主任查房记录现在医院一般要求是在1周内必须有2次以上的主治医师查房，1次以上的副高职称以上查房记录，第一次的（副）主任医师查房和主治医师查房必须详细，一般应该具备以下内容：1.病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。
（这部分是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。
2.3.4.格式为：B--目前（本。
C--D--，E--G--相关注意事项的记录：加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科会诊处理，注意加强医患沟通。
很多余很模板化，但是你要有。
5.执行情况记录;已遵嘱执行。
这个肯定不能少的，虽然就这几个字。
到此结束，双签名啦。
注意;如果是下级医师用了高档抗生素，呵呵，最好记载在这里，免得到时候因为抗生素越权使用被罚款啊。
病情评估和预后一定要是上级医师的意见，这牵涉到医患沟通时的统一口径。
如果一个科室对同一个病人的病情和预后有一个统一的声音，那就可以减少很多隐患。
关于字数：没有注意，但是一般要写够20--30行，也就是一页到一页半病程记录纸。
字大的同学可以偷偷懒啦。
形式和项目一般式这么多，具体内容可以让上级医师过目修改。
关于这个问题，偶发表一下比较另类的看法，不妥的地方请大家拍砖指正！123己。
能立即实施，也一定程度上起到了保护自己的作用。
其实，查房写的好坏，始终是与知识水平想平齐的。
只有水平高了，才能更好的知道该写什么、不该些什么，才能在完善的治疗的同时，也更加完善的保护自己。
这就要求我们学习不已啊，呵呵。
感觉就是一个套路，查房时把病情、用药情况、疗效等报告给上级医生，然后他们多少会发表一些“高见”（打个引号，表示有些确实有些道理，有些就不敢苟同，因为我天天仔细看病人问病情，上级医生随便瞟一眼，很少有仔细看的，不说别的，这态度就不敢恭维），然后在旁边不停的点头。
（再不以为然也不可能说他们讲的不好啊，谁叫咱水平、地位低呢）。
然后就是写啦，开头介绍一下病情及主要体征（这些比较次要），下面就是关键的了，记得我实习时非常崇拜的一位呼吸科老师讲的一句很经典很无奈的话：一定要写XXX主任或XXX院长仔细查看患者、询问病情、结合当前治疗情况分析后认为：......指示：......，然后写“遵指示，今治疗上如何如何调整.....,这样才能显得你上级地位及医术的崇高，而且一定要按照他们指示的做，遵了他们的指示，疗效不好让他们自己找借口，就算出了人命你也可以说XXX查房叫我这么做的，要不然，嘿嘿，你绝对吃不了兜着走......唉，如今这医疗环境，没办法，这就是咱一个小医生的生存之道看了这么多同事的肺腑之言,我也来谈一下我对上级医师查房记录的理解.我现在一县级医院工作,说实话,没在书上见过上级医师查房记录的格式,所以我现在的格式还是沿袭实习期间在一家三甲医院的格式.具体如下:xxxx年xx,.诊断依据;8.最新进展(当然,上)出来,字地磨吧情的手段首先，少说废话，换言之就是语言要简洁凝练，无懈可击。
上级医师查房记录书写要求及格式
上级医师查房记录书写要求及格式一、上级医师查房记录书写要求(一)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录,应在查房后及时完成。
(二)书写上级医师查房记录时,第一行左顶格记录日期和时间,居中记录查房医师的姓名、专业技术职务(如某某主任医师查房记录),上级医师自己书写病程记录时也应写明自已的姓名和专业技术职称。
另起行空两格记录查房内容。
(三)主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务,应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论。
(四)科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房的记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
对疑难、危重抢救病例,科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师应加强查房。
(五)上级医师日常査房记录间隔时间视病情和诊治情况确定,病危患者应每天1次、病重患者应2~3天一次、一般患者应每周1~2次。
(六)下级医师应如实记录上级医师的查房情况,尽量避免书写上级医师“同意目前诊断、治疗”等无实质性内容的记录。
上级医师应及时对查房记录进行审阅签名。
二、上级医师查房记录格式年一月一日时:分 X X 主任医师查房记录上级医师查房内容记录:医师签名:三、上级医师查房记录示例2017-12-18 9:10 姜X X主任医师查房记录姜X X主任医师今日查房分析:患者入院3天,仍感头晕,无头痛,血压在165/105mmHg左右,最高达185/110mmHg,既往冠心病、糖尿病史。
查体:T 37.5℃,P90次/分,R 18次/分,BP 165/mmHg。
双肺未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心率90次/分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双下肢轻度凹陷性水肿。
根据近期实验室及辅助检查结果,可排除继发性高血压,考虑诊断为原发性高血压(3级极高危)。
目前最主要的就是要将患者血压降至130/80mmHg左右,常用的六大类降压药物:利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE、ARB、α受体阻滞剂,根据患者目前主诉、临床症状、辅助检查结果,考虑选用利尿剂和β受体阻滞剂。
主治医生查房记录范文
主治医生查房记录范文主治医师查房记录怎样写随***主治医师查房，患者诉咳嗽****未好转，伴发热*****一般情况怎么样体格检查辅助检查血常规WBC*******主治医师指出目前诊断 1肺炎 2高血压*****诊断依据患者男 57岁因咳嗽咳痰9天入院既往史高BP 体格检查阳性体征和做鉴别的阴性体征辅助检查血常规胸片****鉴别诊断肺脓肿继发性高血压治疗意见预防受凉低盐低脂饮食抗感染止咳祛痰降压（青霉素非洛地平等）大致意思新入院患者,多少小时内应有主治医师以上职称查房记录？一般病人入院后，主治医师首次查房不得超过48小时。
三级医师查房制度：1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。
主任医师（副主任医师）查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次。
住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
3、病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。
节假日及双休日可由值班主治医师代查房。
4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。
查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。
上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
...全科医生的职称晋升有哪些优惠政策？(1 )经过规范化培养的全科医生到基层医疗卫生机构工作，可提前一年申请职称晋升，并可在同等条件下优先聘用到全科主治医师岗位。
（2 ）基层单位全科医生职称晋升按照国家有关规定可放宽外语要求，不对论文作硬性规定。
（3）将签约居民数量、接诊量、服务质量、群众满意度等作为全科医生职称晋升的重要因素。
院长查房记录指导意见
院长查房记录指导意见时间：2011年10月20日地点：内科综合示教室参加人员：内容：三级医师查房。
管床医生xx汇报病史，上级医师xxx分析病情及对治疗提出方案。
病史简介：患者罗绍卿，男，78岁。
因全腹痛1日，持续性痛，不锐利，放射至背部，恶心呕吐，非喷射性稀黄色便4次每日，量少，无红白胨子无里急后重。
既往史：2011诊断冠心病，2010诊断慢性胃炎，糖尿病史10余年，服用消渴丸及阿卡波糖降糖，近半年未正规降糖。
入院体格检查：BP14090mmhg，神清，双肺呼吸音清，无干湿罗音，HR94次分，律不齐，心尖部闻及3级吹风样杂音，腹部压痛（+）肠鸣音不亢进。
急查血气：PH6.91，PCO213mmhg，PO2133mmhg，AB2.5MMOLL,SB5.2MMOLL,SO296.1%,心肌酶谱心梗三项阳性，肾功能：血糖：15.36，BUN16.62，CR195.6，电解质K5.9，NA140.6，CL102.1，血脂稍高，尿酮体（++），血常规WBC18.8。
入院诊断：1、2型糖尿病，酮症酸中毒，电解质紊乱。
2、乳酸酸中毒？3、横纹肌溶解？4、腹痛查因：胃炎？；胆石症？；胰腺炎？5、冠心病心律不齐6、高血压病3级7、脑梗塞后遗症8、肾功能不全。
护理介绍：护士xx内科三级医生讨论了该病案。
Xx院长：对该病案进行了解读。
指出不足的地方：主诉就值得考量。
病史叙述应该分期才好，治疗前、中、后，病情状况，治疗情况，下一步诊疗计划。
体检不够细。
Xxx：进一步提高医疗质量的保证，是我们在日常工作中不断坚持落实各项核心制度。
三级医生查房就是最基本的一项制度，还需要做的更加规范。
每次院长查房要加强组织。
重视程度不够。
主治医师查房记录书写模板
主治医师查房记录书写模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：主治医师查房记录书写模板日期：患者姓名：病历号：性别：年龄：查房医生：病情摘要：1. 既往史：2. 现病史：3. 体格检查：4. 转归：5. 诊断：6. 处置：查房记录：1. 今日患者精神状态如何？2. 今日体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征情况如何？3. 患者饮食、排便、排尿情况如何？4. 查体发现是否有异常情况？5. 检查及化验结果是否出来，有无异常情况？6. 患者的用药情况是否按时按量？有无副作用？7. 患者的病情变化如何？有无明显好转或恶化？8. 医疗方案是否需调整？9. 患者家属配合情况如何？总结与建议：1. 总结患者病情发展趋势，需重点关注的问题。
2. 根据患者的病情变化，制定下一步的治疗方案。
3. 对患者及家属进行必要的宣教及指导。
签名：*注意：医师在填写查房记录时要客观、准确地描述患者病情及治疗情况，不可含糊其词或遗漏重要信息。
保护患者隐私，不得泄露个人隐私信息。
第二篇示例：主治医师查房记录书写模板日期：______ 年____ 月____ 日姓名：________________ 年龄：_____ 性别：______ 住院号：_________查房时间：_______ 主治医师：________________一、患者情况：1. 一般情况：患者神志清楚/不清楚，查体卧床/步行活动，自理/卧床，气色好/差，营养良好/欠佳。
3. 意识状态：GCS评分_______ 分（口唇拍颔法/卧床下颔压迫法评定）。
4. 皮肤情况：无明显皮肤损伤/破溃/炎症，粘膜/口腔/鼻腔/耳廓无出血/溃疡，皮肤干燥/潮湿，无皮肤黏连/硬结/水泡/疱疹。
二、系统查体：1. 呼吸系统：呼吸平稳/急促，双肺呼吸音清晰/减弱，双肺无郁肿/捻发感，双肺叩诊清音/浊音，无啰音/呼吸困难。
2. 心血管系统：心率齐/不齐，无心前区疼痛/胸闷，心率规律/不规律，无心音强弱不等/心音低弱，无心音杂音/震颤。
主治医生查房模板
病程记录格式主治医师查房记录格式今日的情况如：症状表现及饮食、睡眠、生活自理等一般情况―――***主治医师查房―――患者的病史特点－――查体―――精神检查-------提出分析意见（1、基本情况+主诉。
2、精神检查结果。
3、查体情况。
4、辅助检查结果。
）―――诊断―――鉴别诊断―――治疗意见―――下一步计划。
举例：2010/11/10 ***主治医师查房记录患者入院第二天，表现情绪高涨、话特别多，有时大声喊叫，好管闲事，有时冲动伤人，昨晚仅睡2小时，饮食良好。
今日***主治医师查房，查体：心率110次/分，余无特殊。
精神检查：问：***？答：“****。
”问：***？答：“****。
”问：***？答：“****。
”，患者接触主动，查及语量增多、情感高涨、夸大妄想、意志增强，有部分自知力。
***主治医师指出：1、患者男性，20岁，兴奋、话多，冲动伤人，自夸，花钱大方等2周；2、精神检查：意识清楚，交谈合作，仪表整洁，情绪高涨，语量增多，自我评价过高，有夸大妄想，称自己是某公司的董事长，好管闲事，睡眠需要减少，有部分自知力，既往有抑郁发作病史，表现情绪低落、思维迟缓；3、查体：心率110次/分，余无特殊；4、实验室检查暂缺。
综合上述病史，依据CCMD-3诊断为：31.3双相情感障碍，目前为有精神病性症状的躁狂。
鉴别诊断：虽然存在夸大妄想，但并无其它的精神病症状，情感协调，意志增强，可与分裂样精神病相鉴别。
药物选用碳酸锂0.5g/日，渐加量治疗，短时间内合并地西泮针5mg/晚肌注改善睡眠，并注意监测血锂浓度，复查心电图。
上级医师：签名副主任医师查房记录格式患者今日的情况如：症状表现及饮食、睡眠、生活自理等一般情况―――***副主任医师查房―――患者的病史特点－――查体―――精神检查-------提出分析意见（1、基本情况+主诉。
2、精神检查结果。
3、查体情况。
4、辅助检查结果。
）―――诊断―――鉴别诊断―――治疗意见―――下一步计划。
上级医师查房记录书写要求及格式
上级医师查房记录书写要求及格式一、上级医师查房记录书写要求（一）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
（二）书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。
另起行空两格记录查房内容。
（三）上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程，查房医师应认真、详细的询问病史；既全面又有重点地进行查体，所做出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。
不能雷同于首次病程记录。
由下级医师书写的上级医师首次查房记录应由查房医师审阅并签名。
（四）上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2-3天、一般患者应每周1～2次。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
上级医师应有选择的审阅、修改下级医师书写的上级医师日常查房记录并签名。
若查房医师不审阅签名，则视为对下级医师记录的查房内容全部认可。
（五）对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。
（六）上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师，查房记录代表上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。
二、上级医师查房记录格式年-月-日，时：分××主任医师查房记录具体查房内容记录。
主任查房记录
主任查房记录文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）主任查房记录现在医院一般要求是在1周内必须有2次以上的主治医师查房，1次以上的副高职称以上查房记录，第一次的（副）主任医师查房和主治医师查房必须详细，一般应该具备以下内容：1.病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。
（这部分是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。
2.病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简单回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，入科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。
3.目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观资料，主任查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体制一定要重点描述，这部分的特点是客观、准确、精简。
如果上级医师和自己的查体有比较大的差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实，结果一般以上级医师为准。
4.上级医师查房记录：一般把上面2和3的内容作为客观内容描述，而上级医师查房的病情分析作为主观部分，一般格式为：今日随（科主任）XXX（副）主任医师查房，仔细查阅病历及各种辅检结果，床旁查视病人后分析：老年男性，简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果，根据患者病史、症状、体征及辅检结果，目前B--诊断依据：1.年龄、性别、主诉；2.病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）；3.目前（本次）查体主要相关阳性体征（可以有相关分析记载在这里）；4.主要辅检结果（可以有相关检查结果意义分析）。
C--鉴别诊断：1.XXXXXXX该患目前支持点不多，可以基本排除2.XXXXXXXXX患者辅检结果不支持，可排除3.XXXXXXX患者本次发病无以上特征，不支持该诊断。
D--诊疗计划：完善相关检查及早完善诊断，必要时可请相关专科会诊，加强呼吸道管理，必要时及时气管插管或气管切开应用呼吸机支持，维持内环境稳定，维持出入量平衡，加强观察生命体征，及时对症处理，（专科问题处理原则），必要时请（XX）外科手术处理。
如何写上级医生查房记
查房录常能反应临床医生临床头脑，而住院医师由于专业程度所限等因素，尤其做低年资医师时期，写病程记实也是锤炼自己临床程度的有一种途径。
创议在查房后适时地向上级医师讨教存在的猜疑，如此就不让查房流于式样。
慢慢地也能够升高住院医师查房的本领。
别的，创议查房后有空就翻翻书，向书籍学习是最好最快捷的体式格局。
一点拙见，请站友们主动讨论。
3.Re:奈何写上级医生查房记实[Re: hdbhdb58] Copy to clipboardPosted by: liuhong1971Posted on: 2020-10-22 18:27 上级医师查房记实偶然确实存在许多题目，偶然上级医师尽职不到位致使下属医师无法缮写，致使下属医师劳动量过大，愈甚无法升高低属医师程度，因此，我以为下属医师在缮写病程记实时确信要多看书，多剖析病情。
在记实是做到以下剖析：一、剖析患者现存病情（病症和体征），或许存在哪些因为，形成因果相关；二、此刻诊断，要试探哪些疾病，要清除那些疾病，为了确诊要做哪些查抄，为了清除某些疾病必要做哪些查抄；3、上级医师要剖析患者已作的查抄终止，并要讲解因为；4、下一段咱们要如何医治，还必要做哪些查抄，什么缘故如此做；五、患者诊断的疾病此刻最新医治及新表面；六、上级医师同时要巩固医患相同内容，包罗嘱咐病人一辈子存中注意事变，应该干什么，不该该干什么。
总之，下属医师在听上级医师查房时的讲解，同时还要连合自已看书认真缮写上级查房记实，只有自己知识丰裕后才华缮写好的查房记实，上级医师看到内容丰裕详明记实时会对你另眼相看，在劳动中会安心你。
固然有一点确信注意，不该写的内容确信不克写，不然易引发纠纷，那上级医师可不能喜悦，确信要记着！！！ 5.Re:奈何写上级医生查房记实[Re: hdbhdb58] Copy to clipboardPosted by: panxu19852004Posted on: 2020-10-23 12:59 上学的时刻教师请问诲--好记性不如烂笔头。