福建医科大学2007级七年制临床医学《临床流行病学&循证医学》期末考试试卷

福建医科大学2007级七年制临床医学《临床流行病学&循证医学》期末考试试卷姓名：学号：成绩：【解题说明】请认真审阅下列文献后应用临床流行病学原理与方法逐篇进行全面深入地分析与评价，并指出其优点、缺点（局限性）；若某篇文献存在缺点（局限性），为更好地实现作者之研究目的，确保其研究结论的真实性、可靠性并具备临床意义，请您对现有研究设计有针对性地提出明确具体的建设性改进意见。

（每题25分，共100分）。

【友情提示】请仔细审题，工整书写。

第一题（文献Ⅰ）【标题】2型糖尿病下肢血管病变相关危险因素分析[吉林医学，2012，33（3）]【研究目的】探讨2型糖尿病患者下肢血管病变的相关危险因素。

糖尿病下肢血管病变是造成患者致死、致残的主要原因之一。

糖尿病合并有周围神经病变及冠心病等容易引发下肢血管病变。

文章主要探讨2型糖尿病下肢血管病变发生的相关危险因素，现报告如下。

【资料与方法】1．一般资料：选取2009年11月～2010年12月间就诊且临床资料详细的2型糖尿病患者118例。

其中男62例，女56例；年龄38～81岁，平均（66.3±7.3）岁；病程1～33年，平均（15.5±9.2）年。

2.方法：全部118例患者均实施下肢血管彩色多普勒超声检查，下肢血管病变的诊断标准为：①动脉内膜厚度不小于1mm；②内膜较薄且回声变强；③有弥漫或单、多发的斑块；④出现狭窄。

下肢血管病变情况评价标准：①血管内膜增厚或内径正常，直径缩小不超过50%为轻度病变；②出现多发粥样硬化斑块或为单相波者，直径缩小不足99%为中度病变；③完全闭塞血管数＞1为重度病变。

对全部患者的各项检测指标做好记录，检测FBG、TG、TC、HbA1c、LDL-C和HDL-C、Fib以及高敏C反应蛋白（hs-CRP）指标，记录是否有冠心病、周围神经病变以及缺血性脑血管疾病等合并症。

3.统计学处理：采用SPSS 14.0软件分析，数据以均数±标准差（sx±）表示，采用单因素方差χ2检验统计数据。

【结果】经超声检查显示78例患者下肢血管出现不同程度病变，占66.1%，其中重度血管病变、轻中度血管病变以及无血管病变例数分别为：28例、50例和40例。

具体检测指标见表1。

表1 2型糖尿病患者下肢血管病变危险因素情况（sx±）比较项目例数病程（年）FBC（mmol/L）HbAIc（%）TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）Fib（g/L）hs-CRP无下肢血管病组40 6.12±4.69 9.79±2.39 8.31±2.69 5.79±0.89 2.19±0.68 1.09±0.24 3.79±0.64 3.06±0.56 3.98±3.13 有下肢血管病组78 18.32±7.61 9.98±3.09 10.51±2.46 6.76±1.09 2.49±0.76 1.03±0.21 4.71±0.74 5.16±1.06 6.44±4.53 P值＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05轻中度血管病变组50 14.36±6.79 11.29±4.31 10.31±1.61 6.79±1.09 2.49±0.78 1.07±0.21 4.59±0.65 4.66±0.73 5.12±3.97 重度血管病变组28 16.42±8.01 9.98±2.79 11.11±2.09 6.89±1.39 2.51±0.65 0.99±0.18 5.39±0.34 5.96±1.02 6.45±4.64 P值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＞0.05 【讨论】本组研究结果与李爱群等对2型糖尿病患者大血管病变相关危险因素的调查结果基本一致[1]。

hs-CRP属于一种在肝脏处合成的急性时相反应蛋白，是目前发现的较为敏感的炎性反应分子标记之一。

本组研究表明下肢血管病变组的hs-CRP明显高于无下肢血管病变组，但重度血管病变组的hs-CRP与轻重度病变组差异无统计学意义（P＞0.05）。

沙的汉等的研究表明周围神经病变及冠心病等合并症在各种程度病变患者中发生率均高于无病变者[2]。

总之，2型糖尿病患者下肢血管病变的主要危险因素包括病程、HbAIc、TC、LDL-C以及Fib，针对这些危险因素尽早采取防治措施，对预防与治疗2型糖尿病患者下肢血管病变具有积极的意义。

【结论】2型糖尿病患者下肢血管病变的主要危险因素是病程、HbAIc、TC、LDL-C以及Fib。

答：【标题】纤维蛋白原载脂蛋白A脂蛋白的测定对冠心病的诊断价值[河北医学，2012，18（1）]【研究目的】探讨纤维蛋白原（FIB）、载脂蛋白A、脂蛋白的各项指标在冠心病（CHD）发病中的诊断价值。

动脉粥样硬化（AS）与冠心病（CHD）是危害人类康最普遍的心血管疾病，而血脂异常是CHD单独存的危险因素之一［1］。

诊断冠心病的方法很多，但由冠脉造影、ECT等费用高，而心电图、超声检查等敏感性及特异性又不高。

近年来随着对血脂的研究不断深入，血脂中各项指标与冠心病发病机制的相关性已得到了临床的肯定。

本文选择了经冠脉造影确诊的例冠心病患者，并测定FIB、ApoA5、ApoA1、HDL、LDL、VLDL及CM，同时与50例健康人所测值相比较，探讨血脂在冠心病诊断中的意义。

具体回顾如下。

【资料与方法】1．一般资料：本研究共收集自2009年1月至2011年1月在中山一院住院患者及健康门诊体检者，冠心病组50例，男27例（54%），女23例（46%），年龄52～76岁（平均63.25±8.06），均经冠状动脉造影确诊并证实（至少1支冠状动脉直径狭窄50%），并符合WHO的CHD诊断标准；健康组50例，男25例（50%），女25例（50%），年龄50～68岁（平均59.31±4.79）岁，均经体格检查、心电图、动态心电图与肝肾功能检查排除CHD、高血压、糖尿病等。

所有研究人员在接受检查前两周内，均未服用任何抗凝药、降脂药物等，并排除了炎症、肝肾疾病、内分泌疾病、风湿免疫病、血液病、肿瘤等。

两组患者年龄、病程差异无显著性（P＞0．05），具有可比性。

2.仪器及方法：所有研究对象均清晨空腹采静脉血5mL，加入普通玻璃试管，于37℃放置1h后，3000r/min并离心5min，留取血清样品。

其中FIB项目采用3.8%枸橼酸钠抗凝管（血与抗凝剂的比例为9∶1），并立即3000r/min离心5min，分离血浆。

两组载脂蛋白A1（ApoA1）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）等项目的测定均在日本HITACHI7180自动生化分析仪上进行，试剂盒为日本第一化学公司提供。

标准品为试剂盒内自带;极低密度脂蛋白（VLDL）、乳糜颗粒（CM）项目采用血清凝胶电泳方法进行测定;FIB项目在日本Sysmex全自动血凝仪上进行测定，试剂盒为配套试剂盒;ApoA5测定采用ELISA法。

x ）表示，组间比较采用t检验。

3．统计学方法:：采用SPSS13.0统计软件，数据以（s【结果】与健康组比较，冠心病组的ApoA5水平明显降低（P＜0．05），有明显差异；FIB、LDL、VLDL、CM均明显升高（P＜0．01或P＜0．05）有明显差异；而HDL和ApoA1水平无显著差异（P＞0．05）详见表2。

表2两组血脂部分指标检测结果组别（n）例数FIB（g/L）APOA1（g/L）HDL（mmoL/L）LDL（mmoL/L）冠心病组50 4.76±0.25 1.37±0.42 0.96±0.31 3.15±0.29健康组50 3.22±0.43 1.46±0.68 1.61±0.40 2.75±1.07 【讨论】纤维蛋白原（FIB）是一种在肝细胞内合成的凝血因子，大量研究发现血浆FIB水平与AS及CHD的发生发展及转归有着密切的关系。

FIB为链状结构分子量大的特点，这是血浆FIB增高导致CHD的病理机理。

具体为FIB转化成纤维蛋白，促进血小板聚集并沉积在血管壁，从而促进了冠状动脉粥样硬化斑的发生及发展;另外，大分子FIB具有纤维蛋白的桥联作用，这就提高了血液粘性，增加了血栓发生的几率［2］。

本文冠心病组的50例患者血浆FIB水平明显高于健康组，（P＜0．05），有明显差异。

这表明血浆FIB检测可作为CHD的实验室诊断指标之一。

本文研究显示冠心病组患者血清FIB、LDL、VLDL、CM水平均明显升高，ApoA5水平明显降低，而HDL、ApoA1水平无显著差异。

结果证明了除FIB、LDL、VLDL、CM外，血清ApoA5降低也是CHD的危险因素。

同时ApoA1的含量也反映了HDL的水平，后者运载周围组织的胆固醇至肝脏进行代谢处理的抗动脉粥样硬化功能。

高密度脂蛋白（HDL）是血清中颗粒密度最大的一组脂蛋白，主要由肝脏和小肠合成，肝脏合成的HDL以磷脂和ApoA1为主，主要作用是将肝脏以外组织中的胆固醇转运到肝脏再进行分解代谢，促进组织细胞内胆固醇的清除，维持细胞内胆固醇含量的相对衡定，从而达到了限制动脉粥样硬化的发生发展，起到抗动脉粥样硬化作用［3］。

现许多研究已经论证了HDL是抗动脉粥样硬化因子。

低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）是富含胆固醇的脂蛋白，主要作用是将胆固醇运送到外周血液。

乳糜微粒（CM）是最大的脂蛋白，主要功能是运输外源性甘油三脂，是动脉粥样硬化的危险因素之一［4］，本文冠心病组的50例患者血浆LDL、VLDL、CM水平明显高于健康组，进一步证实了是致动脉粥样硬化的主要因子。

在动脉粥样硬化（AS）的发病机制研究中，AS是一种炎性反应性疾病，参与粥样斑块的形成、进展和最终破裂，全过程均有炎性反应介质的参与，炎性反应细胞及其释放的产物是最主要的促动脉粥样硬化因素［5］。

新近发现载脂蛋白A5（ApoA5）与血脂代谢关系密切，APOA5水平降低可能是冠心病和糖尿病的危险因素FIB、CM、LDL、VLDL的检测可作为CHD的实验室诊断指标，对于临床上诊断冠心病有着重要价值，ApoA5可能是甘油三脂（TG）代谢的重要调节因子之一［6］。