计生站各类表格
计划生育信息统计表新
性 性 出生年月 出生年月日 别 别 日 1
批准时 社会抚养费征 党政纪处理 发证机关 间 收金额及时间 文号及情况
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10 说明：一、填报范围：男60周岁、女55周岁以下的男女职工。二、填写说明：1、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ表统一以宋体十号字填写，严格按照此格式填写，不得擅自合并或删减表格，有情况说明的填写在备注栏中。2、各项内 容务必 填写完整准确，计生审查记录不填写。3、姓名是两个字的，名字中间不空格。4、末孩项由三孩以上胎次的填写，只有二个孩子的填写在二孩项中；未婚、离婚者在初婚时间栏中注明。5、以电子 版上报。
计划生育信息统计表
填报单位： （盖公章） 填表人： 单位主要负责人签字： 生育抱养情况 序 夫妇双 性 号 方姓名 别 身份证号码 工作单位 职务或 任职时 初婚时 职称 间 间 第一孩 第二孩 末孩 性 出生年月日 别 填报时间：2013年 二孩准生情况 月 日
政策外生育（抱养）处罚情 况 计生审查 记录 备注
计划生育情况审核登记表
计划生育情况审核登记表姓名：性别：出生日期：户口注册地：婚姻状况：最高学历：现工作单位：联系电话：一、基本信息根据国家计划生育政策要求，现向您登记计划生育情况，请您如实填写以下信息：1.1 是否已婚：（是/否）如果是已婚，请填写以下子项：配偶姓名：配偶性别：配偶出生日期：配偶最高学历：配偶工作单位：配偶联系电话：1.2 是否曾生育过子女：（是/否）如果是曾生育过子女，请填写以下子项：子女个数：长子/长女出生日期：次子/次女出生日期：其他子女出生日期：二、计划生育措施2.1 是否采取了计划生育措施：（是/否）如果是采取了计划生育措施，请填写以下子项：措施名称：措施实施日期：措施具体情况：2.2 如果未采取计划生育措施，请填写以下子项：未采取计划生育措施原因：是否了解并掌握常见的避孕知识：（是/否）三、计划生育观念3.1 目前对于计划生育的理解和认识：3.2 对计划生育政策的态度和认同程度：3.3 是否参加过相关的计划生育宣传活动：（是/否）如果是参加过，请填写以下子项：宣传活动的时间和地点：宣传活动内容的理解和感受：四、生育情况4.1 如果未生育，请填写以下子项：未生育原因：4.2 如果有生育计划，请填写以下子项：计划生育时间：预计生育子女个数：是否已在相关单位或社区进行生育登记：（是/否）五、其他信息补充请在此栏目填写其他与计划生育相关的信息，并附上相关证明材料（如避孕药指导单、计划生育手册等）：六、声明本人承诺所填写的信息准确无误，如有隐瞒或提供虚假信息，愿意承担相应的法律责任。
填表人签名：填表日期：审核人员：审核日期：备注：本登记表仅供计划生育政策的实施、监管和统计使用，信息将严格保密，不得用于其他用途。
生育服务登记表(二孩)模板
生育服务登记须知
1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。
生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。
2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。
生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。
3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。
4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。
5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。
6. 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。
负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。
7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。
初婚二孩承诺书
XXX计生办：
我们二人系合法夫妻，男方身份证号码
与女方身份证号码于年月日合法初婚，于年月日合法生育一政策内 (男/女）孩，（未/已）办理了《独生子女父母光荣证》，办理时间：年月日，证号：
现女方已孕政策内二孩，末次月经时间：年月日，预产期：年月，现申请办理《生育服务证》，原办理的《独生子女父母光荣证》已退还。
我们对上述情况的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的法律责任，所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效。
特此承诺。
男方姓名（手模）：女方姓名（手模）：
身份证号码：身份证号码：
户籍地址：户籍地址：
现居住地地址：现居住地地址：
联系电话：
年月日年月日。
职工计划生育基本信息登记表
职工人口与计划生育信息登记表
党（委）总支院系（单位）
工号姓名性别民族
出生年月工作单位职务身份证号户籍所在地现居住地婚姻状况初（再）婚时间节育情况政治面貌是否是独生子女文化程度与户主关系户口性质
迁入时间联系电话
职工配偶信息
工号姓名性别民族政治面貌出生年月工作单位职务身份证号户籍所在地现居住地节育情况是否是独生子女户口性质联系电话
子女信息
一孩儿姓名一孩儿出生年月一孩儿性别政策内外一孩儿所在单位或学校
户籍所在地政策内二孩儿原
因
政策外生二孩儿处理
情况
党政纪处理
二孩儿姓名二孩儿出生年月二孩儿性别政策内外二孩儿所在单位或学校
户籍所在地
三孩儿姓名三孩儿出生年月三孩儿性别政策内外三孩儿所在单位或学校
户籍所在地
是否领取独生子
女光荣证及时间
填表说明：所在工作单位填写至科级单位。
户口性质填写城镇或农村。
计生工作统计报表
备注 ：1、迁出类型：流动人口和常住人口的搬出、户口迁出、婚出。
2、迁出原因：工作调动、分配录用、务工经商、学习培训、参军复转、随迁家属、婚姻迁移、购房搬迁、其他 3、整户流出、迁出只占一行
20பைடு நூலகம் 年
月人口与计划生育信息采集报告单（表1）
信息采集人： 节育情况 死亡 时间 时间 婚育 是否整 迁出 迁出 时间 迁往地 证明 户迁出、 类型 原因 号码 流 出 迁出（流出）人口情况
单位： 村（社区） 坡（屯、单位） 组（楼栋） 姓名 （含未婚人员） 门牌 号码 男 女 出生 年月 男 方 婚姻状况（未婚不填） 怀孕情况 孕产情况 （含生育、抱养、人流、引产） 发证单位 女 方 婚姻变 婚入人员 动时间 户籍地 胎 次 预产 期 政策 内外 孕产 结果 孩 次 性 别 时间 证号 节育 发证时间 类型
计划生育基本信息登记表
避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□
母婴保健执业许可证有效期:年月日至年月日
母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□
母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人
超声诊断设备台数：台；床表
医疗机构名称：
法人代表：主要负责人：主管单位
医疗机构类别：所有制形式：经营性质：
详细地址：
单位联系电话：负责人联系电话
执业许可登记号（医疗机构代码）：
医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日
医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□；
计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日：
生育服务登记表
生育服务登记须知
1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。
生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。
2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。
生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。
3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。
4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。
5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。
6. 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。
负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。
7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。
计划生育表格资料
4300.00
ห้องสมุดไป่ตู้
文昌文城阳达纸品总汇 2016年2月29日
计划生育表格资料
金额单位：元 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 名称 计生家庭奖扶对象村（居）评议表 计生家庭奖扶对象申请表 计生家庭奖扶对象申报表 计生家庭奖扶对象调查座谈记录表 计生家庭奖扶对象见面调查表 计生家庭奖扶对象退出审批表 计生家庭特扶对象名单公示 重点查坏查孕对象情况登记表 重点查坏查孕对象登记表 社会抚养费征收告知书 月计划生育报告单 合 计 数量 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1300 1500 5000 单位 份 份 份 份 份 份 份 份 份 份 份 单价 0.20 0.20 0.20 0.20 0.20 0.20 0.20 0.20 0.25 0.25 0.40 金额 200 200 200 200 200 200 200 200 325 375 2000
计划生育基层工作常用工作表
一孩生育证发放登记表注:①该表每年元月前发放到村(居)委会及有关单位。
②该表一式两份,乡、村(居)委会或有关单位各存一份。
二孩生育指标申请审批表附件３《流动人口婚育证明》申请表附件４独生子女父母光荣证申请表农村部分计划生育家庭奖励扶助对象个人申请表说明：1、此表由申请人填写；2、前夫前妻的婚姻、生育史和收养子女情况应详细说明。
农村部分计划生育家庭奖励扶助对象村（居）民代表会评议表全国农村部分计划生育家庭奖励扶助对象申报表_________省(区、市)__________地(市、州)_________县(市、区)_______乡(镇、街道) ___________村(居)委会_____________村(居)小组申报人签字： 填表人：___________ 填表时间：______年____月____日附件８申报人签字：填表人：___________ 填表时间：______年____月____日附件9：洛阳市计划生育特殊困难家庭救助个人申请表附件10洛阳市计划生育特殊困难家庭救助对象审批表申请人签字：填表人：填表日期：年月日泌阳县计划生育低保对象生活补助个人申请表注：此表以个人为单位填写，一式一份，由县级人口计生部门存入低保对象个人档案。
农村部分计划生育低保对象民主评议表单位：县（市、区）乡（镇）村注：此表一式两份，由县、乡两级分别将入个人档案。
洛阳市计划生育低保对象审批表县(市、区）申请人签字：填表人：填表日期：年月日洛阳市农村部分计划生育家庭子女中招学业成绩奖励审批表_____________县（市、区）序号：附件15输卵（精）管复通术申请审批表。
生育服务登记表(一孩)模板
生育服务登记表
1。
夫妻拟生育第一、二个子女的,生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。
生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。
2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。
生育后填写此表的，还应在“已生育补登记"一栏填写新生儿的信息。
3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。
4。
“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女.
5。
“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。
6。
此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印.负责登记的计划生育工作人员,应当保护登记人的隐私。
7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。
一孩承诺书
XXX计生办:
我们二人系合法夫妻，双方初婚。
男方，身份证号码，女方，身份证号码，双方于年月日结婚.
双方均未生育子女，也未收养子女,没有法律规定禁止生育的情形，现申请办理《生育服务证》。
我们对上述情况的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的法律责任，所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效.
特此承诺。
男方姓名(手模）：女方姓名(手模）:
身份证号码：身份证号码：
户籍地址: 户籍地址:
现居住地地址：现居住地地址：
联系电话：
年月日年月日。
计划生育技术服务数量和质量情况工作报表40
计划生育技术服务数量和质量情况调查表省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区） 行政区划编码：□□□□□□1．各项计划生育技术服务总例数 □□□□□□□2．放置宫内节育器例数 □□□□□□□2.1 子宫穿孔例数 □□2.2 感染例数 □□□3．取出宫内节育器例数 □□□□□□3.1 子宫穿孔例数□□3.2 感染例数 □□□4．输精管绝育例数 □□□□□4.1 阴囊血肿例数 □□□4.2 感染例数 □□□5．输卵管绝育例数 □□□□□□5.1 肠管损伤例数 □□5.2 膀胱损伤例数 □□5.3 感染例数 □□□6．负压吸引术例数 □□□□□□□6.1 子宫穿孔例数 □□6.2 人流不全例数 □□□□6.3 感染例数 □□□7. 钳刮术例数 □□□□□□□7.1 子宫穿孔例数 □□7.2 人流不全例数 □□□□7.3 感染例数 □□□8．药物流产例数 □□□□□□□9．中期引产例数 □□□□□□9.1 子宫破裂例数 □□□9.3 子宫穿孔例数 □□9.2 感染例数 □□□10．放置皮下埋植例数 □□□□□□11．取出皮下埋植例数 □□□□□□12．计划生育死亡总人数 □□ 12.1 引产死亡人数 □□ 填表人签名 单位负责人签名 单位签章实际报出日期 年 月 日表 号：卫统40表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：有效期至：2009年《计划生育技术服务情况调查表》说明一、制表目的：通过收集计划生育技术服务的数量和质量，为监测计划生育技术服务的质量提供依据。
二、统计单位：以市、县、区为单位填报。
三、统计对象：常住人口，常住人口指在当地居住一年及以上的本地户籍及非户籍人口。
四、统计范围：本地区内所有从事计划生育技术服务工作的机构。
五、统计起止时间：本统计年度前一年的10月1日起至本统计年度9月30日止。
六、报送日期：各省、自治区、直辖市卫生厅（局），按市、县、区综合整理后，于当年12月25日以前报卫生部妇社司。
计划生育审批表
计划生育审批表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
户籍所在地：
联系电话：
婚姻状况：
现有子女情况：
配偶信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
户籍所在地：
联系电话：
计划生育申请信息：
1. 申请计划生育的原因及意愿：
2. 是否曾经提交过计划生育申请，若有请提供相关材料：
3. 是否愿意接受计划生育政策培训及指导：
4. 是否愿意使用避孕措施，若愿意请注明具体方法：
5. 是否知晓计划生育政策及相关法律法规：
6. 是否同意进行计划生育操作（如绝育手术等），若同意请注明具体操作方式：
申请人声明：
本人保证以上填写的信息真实有效，如有虚假陈述，愿承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：
配偶声明：
本人同意并支持申请人提交计划生育申请，保证上述填写的信息真实有效，如有虚假陈述，愿承担相应的法律责任。
配偶签名：日期：
注：请务必根据实际情况填写以上信息，并在所需项签字确认。
计划生育审批结果将根据所提交的材料进行综合评估，并依据国家计划生育政策进行审批。
感谢您的配合！。
计划生育季服务信息登记表
丈夫 姓名 1
妇女姓 妇女出生 名 日期 2 3
检查 结 检查人 方 时间 结果 人签 果 签字 法 字 17 18 19 20 21 22
计划生育季服务信息登记表
村 子女 数 当前避孕状态 女 男 4 5 6 时间 方法 结果 7 8 9 第一季度 第二季度 检查人 结 检查人 时 时间 方法 签字 果 签字 间 10 11 12 13 14 15 填表日期： 第三季度 方 法 16 年 月 第四季度 日
丈夫 姓名 1
妇女姓 妇女出生 名 日期 2 3
检查 结 检查人 方 时间 结果 人签 果 签字 法 字 17 18 19 20 21 22
计划生育季服务信息登记表
村 子女 数 当前避孕状态 女 男 4 5 6 时间 方法 结果 7 8 9 第一季度 第二季度 检查人 结 检查人 时 时间 方法 签字 果 签字 间 10 11 12 13 14 15 填表日期： 第三季度 方 法 16 年 月 第四季度 日
丈夫 姓名 1
妇女姓 妇女出生 名 日期 2 3
检查 结 检查人 方 时间 结果 人签 果 签字 法 字 17 18 19 20 21 22
计划生育季服务信息登记表
村 子女 数 当前避孕状态 女 男 4 5 6 时间 方法 结果 7 8 9 第一季度 第二季度 检查人 结 检查人 时 时间 方法 签字 果 签字 间 10 11 12 13 14 15 填表日期： 第三季度 方 法 16 年 月 第四季度 日
丈夫 姓名 1
妇女姓 妇女出生 名 日期 2 3
检查 结 检查人 方 时间 结果 人签 果 签字 法 字 17 18 19 20 21 22
丈夫 姓名 1
妇女姓 妇女出生 名 日期 2 3
西安生育登记表样表
性别
有效证件类别
有效பைடு நூலகம்件号码
新生儿信息
新生儿姓名新生儿性别未知的性别□男□女□
新生儿身份证号码
出生时间年月日
出生地点省市县（区）医院
孩次出生政策属性政策内□政策外□未说明政策内外□
其他信息
生育登记（申请）时间年月日
生育登记（申请）属性（见代码表）
新生儿出生信息登记时间年月日
生育登记（申请）号码
备注
领证时间：
学历
女方：
民族
女方：
血型
女方：
预产期：
男方：
男方：
男方：
工作单位
女方：
男方：
我们夫妻现登记生育第个子女。承诺以上各项信息均属实。如有虚假或隐瞒，愿承担相应的法律责任。
夫妻签名：
代理人：代理人身份证号：年月日
填表人：联系电话：填报日期：
西安市生育登记表（样表）
妇女信息
妇女姓名联系电话
妇女有效身份证件类别居民身份证□护照□其他□
妇女有效身份证件号码
妇女出生日期年月日
妇女婚姻状况□初婚□复婚□再婚□丧偶□离婚□其它
妇女户籍所在地省市县（区）镇（街道）村（社区）
妇女现居住地省市县（区）镇（街道）村（社区）
妇女户口性质城镇□乡村□其他□妇女是否独生子女是□否□
配偶信息
配偶姓名联系电话
配偶有效身份证件类别居民身份证□护照□其他□
配偶有效身份证件号码
配偶出生日期年月日
配偶婚姻状况□初婚□复婚□再婚□丧偶□离婚□其它
配偶户籍所在地省市县（区）镇（街道）村（社区）
配偶现居住地省市县（区）镇（街道）村（社区）
配偶户口性质城镇□乡村□其他□配偶是否独生子女是□否□