气管切开置管术
重症医学科临床手册气管切开
气管切开操作和配合气管切开术是危重患者常用的手术之一。
相对于外科的气管切开术（ST），经皮扩张气管切开术（PDT）具有在ICU床边进行、耗时短、成本低、对患者创伤小、愈后瘢痕小的优势。
经过我科的不断探索和发展，我们采用了改良的Seldinger技术和纤维支气管镜引导，使经皮扩张气管切开术（PDT）的安全性得到了极大的提高，同时也降低了术后出血和感染的风险。
目前，经皮扩张气管切开术（PDT）已成为我科的特色之一。
ICU中的经皮扩张气管切开术适应症：1、急性呼吸衰竭伴对于预期或已较长时间（定义为机械通气10天或更长）机械通气治疗的患者。
2、呼吸机依赖、困难脱机，需减少镇静、增加舒适度、促成脱机的患者。
3、气道保护性机制受损的患者（例如脊髓麻痹、颅脑损伤、重症肌无力等）。
4、上呼吸道梗阻导致气管插管困难或拔管困难的患者。
ICU中的经皮扩张气管切开术禁忌症：没有绝对禁忌症，但应考虑一些临床情况：1、需要高水平的氧浓度或PEEP（FiO2＞60%或PEEP＞12cmH2O）。
2、凝血功能障碍（血小板＜50，000×109/L或INR＞1.5）。
3、12岁以下儿童、肥胖、颈部手术、甲状腺肿大（肿瘤浸润）、解剖异常（气管异位）。
4、患者临床状况差，预后差。
术前医生准备：1、与家属沟通，签署知情同意书。
2、评估患者凝血功能指标和生命体征及循环状况(术前停用抗凝剂)。
3、床旁评估患者颈部手术部位是否存在穿刺困难、感染、损伤、畸形等，可初步标识出手术位置、并根据患者体型选择合适的气切套管。
4、用物准备：（a）无菌手套、手术衣、铺巾、纱布（b）带气囊及声门下吸引的气管切开套管和小一号的的套管（c）消毒皮肤的消毒液、生理盐水、药碗、润滑无菌石蜡油、无菌钳及利多卡因、（d）PORTEX经皮气管切开套包，内含（手术刀、套管针、注射器、导引钢丝、扩张器、扩张钳）（e）通知护士准备短效肌松药、镇静镇痛药以及根据患者循环状况准备升压或降压药物。
手术等级分级标准 气管切开
手术等级分级标准气管切开
气管切开手术的等级分级标准通常是根据手术的复杂程度和风险来确定的。
以下是一个通用的气管切开手术等级分级标准：
1级：简单气管切开，包括在局部麻醉下进行的气管切开手术，如经口气管插管、经皮气管切开术等。
2级：中等复杂度气管切开，包括在全身麻醉下进行的气管切
开手术，如开放性气管切开术、病变部位切开术等。
3级：高复杂度气管切开，包括在全身麻醉下进行的复杂气管
切开手术，如伴有组织重建、病灶切除或重塑等操作的手术。
这只是一个大致的分类，具体的手术等级可能会因医院、医生和患者情况而有所不同。
对于气管切开手术来说，等级的提升通常意味着手术的复杂度和风险也相应增加。
在做出手术决策时，医生会综合考虑患者的病情、手术的风险和预期效果等因素来确定手术的等级。
气管切开伴昏迷患者胃管置管法
四川省仁寿县彰加 中心卫生院 ，四川 仁寿 ６ ０ ９ ２５５
气 管 切 开 伴 昏迷 患 者 胃管 置 管 法
王 晓丹
河南省商丘市第一人 民医院神经外科 ，河南 商丘 ４ ６０ ７０ ０
【 关键词 】 腹腔冲洗 ；治疗 【 中图分类号 】Ｒ ５． ４４９ 【 文献标识码 】Ａ 【 文章编号 】１０ — ５ ７ （０ ０ ７— ２ ３一 １ ０ ７ ８ １ ２ １ ）１ ０ ４ Ｏ 民 族 民 间 医 药 Ｃ ｉｅｅｊｕ ｌｏ ｔｎ ｍ ｄｃ ｅ ａｄ ｅｈｏ ｈｒ ａｙ ｈｎ ｓ ｏ ｍａ ｆｅ ｏ ｅｉｉ ｎ ｔｎｐ ａｍ ｃ ｈ ｎ ・４ ・ ２３
Ｅｐ ｒ ｎｅ ｘ ｅ ｅ ｃ Ｃｏ ｉ ｍｍｕ ｉａ ｅ ｎ ｃ ｔ
腹 腔 冲 洗 及 引 流 治 疗 弥 散 性 腹 膜 炎
管腔 ，不能用注气 听气 过水 声法 证 明 胃管 在 胃内。 胃管 均 选择硅胶 胃管 ，根 据 患者 的情况 选择合 适 的型 号。用棉 签 蘸清水清洁鼻 腔 ，充分 用石 蜡油 润 滑 胃管 ，术 者左 手持 胃 管后端 ，右手持 胃管前 端 ，一 侧鼻孔 沿 鼻 中隔底部 缓慢 将 插 人合适的长度 。证实 胃管 内胃内后 固定 胃管 。
１ ｈ 急 人 院 。 入 院 检 查 ：Ｔ ８ ，Ｐ ２ （ ｍ ｎ Ｒ ８次／ ８” ３℃ １６Ｏ ／ ｉ， ２
气管切 开是抢 救危 重患 者 呼吸道 不畅 时采取 的 紧急而 有 效 的治 疗 措 施 。此 类 患 者 的 各 种 反 射 减 弱 甚 至 消 失 ，仅
靠静 脉输 液来提 供能 量是 不够 的 ，必须 行 留置 胃管 、鼻饲 疗法 。但这类病 人 由于 昏迷 ，在插 胃管 时不 能 配合吞 咽或
临床口咽通气道、鼻咽通气道、气管插管、气管切开等人工气道建立步骤及注意要点
临床口咽通气道、鼻咽通气道、气管插管、气管切开等人工气道建立步骤及注意要点在呼吸危重症患者的救治过程中，建立人工气道是抢救患者的重要措施之一。
人工气道是将不同类型的导管经口、鼻或气管置入呼吸道而形成的一个气体通道，为引流分泌物和机械通气提供条件，是维持危急重症患者通气及氧合的重要手段。
人工气道的建立一般有三种方法，即简便人工气道、气管插管和气管切开，后两者属于气管内导管。
简便人工气道主要有口咽通气道、鼻咽通气道和喉罩，是气管内导管的临时替代方式，在病情危重不具备插管条件时应用，或与气管插管联合应用。
口咽通气道OPA 是经口腔置入患者咽部的一种简便人工气道，主要作用为预防舌后坠、保持呼吸道通畅、辅助吸痰、与气管插管联用起到牙垫的作用，但其不能封闭气道。
适应症：有呼吸道阻塞的昏迷病人，气管插管的过渡。
禁忌症：神志清楚、呕吐反射完好的患者。
选择型号：从门齿到下颌角的距离，或嘴角到耳垂的距离。
置入方法：置管前将患者头部稍后仰并清除口腔分泌物，OPA 弯曲面向上插入口腔，当其前端接近咽后壁时旋转180°使其弯曲面向下，前端置于舌根之后（图1）。
鼻咽通气道NPA 是经一侧鼻孔置入患者咽部的一种简便人工气道，主要作用为预防舌根后坠，可用于清醒患者。
适应症：存在或可能存在口咽阻塞的患者。
禁忌症：鼻面部骨折、颅底骨折、严重凝血障碍、鼻腔及颅底手术史等。
选择型号：从鼻尖到耳垂的距离。
置入方法：NPA 润滑后，选择较宽的一侧鼻孔轻轻插入，前后扭转管子以便通过鼻腔，如果遇到明显阻力则需退出管子，可在对侧鼻孔尝试。
置管前可考虑使用局部减充血剂以降低鼻出血的风险（图2）。
喉罩喉罩主要是由前端可充气的通气罩和尾端硬质通气管组成的一种简便人工气道。
喉罩前端的通气罩呈椭圆形，置于喉咽腔，气囊充气喉可包绕会厌及声门，在声门上形成一个密封的通气空间。
适应症：气管插管失败，需要全身麻醉但不需要气管插管的外科手术。
禁忌症：未禁食及胃排空延迟、有反流和误吸危险、口腔及咽喉部病变等。
烧伤患者气管切开置管全国专家共识(完整版)
烧伤患者气管切开置管全国专家共识(完整版)摘要大面积烧伤、头面颈部深度烧伤、吸入性损伤等易出现气道水肿、狭窄、梗阻甚至窒息，危及生命，及时行气管切开置管是重要的救治措施，而部分医院存在认识不足与处理不当，导致患者气道梗阻发生。
经皮穿刺气管切开置管技术为危重症烧伤急救与成批烧伤的救治提供了便利，中国老年医学学会烧创伤分会组织国内部分专家，就烧伤患者气管切开置管的指征、时机、方法、拔管及注意事项进行讨论，撰写了《烧伤患者气管切开置管全国专家共识(2018版)》，为临床治疗提供参考标准。
烧伤是一种常见的外伤，组织烧伤后早期主要病理生理变化为烧伤区及其周围或深层组织内皮细胞损伤以致毛细血管扩张和通透性增加，半透膜功能丧失，血管内的血浆样液体很快渗入组织间隙形成组织水肿[1]。
严重烧伤患者除烧伤局部外，远隔部位亦出现水肿；大面积烧伤、头面颈部深度烧伤、吸入性损伤等易出现气道周围水肿，导致气道狭窄、气道阻力增加以致发生气道梗阻、窒息而危及患者生命[2]。
因此，及时建立人工气道是此类患者重要救治措施之一。
气管插管建立人工气道快速、简便，但在气管插管困难或不宜进行气管插管时，气管切开术成为维持气道通畅、保障患者安全的最常采用的急救措施，尤其在成批烧伤患者的急救中，应高度重视对气道的预见性评估和管理，对符合气管切开指征者要及时实施手术，尽量避免紧急气管切开[3]。
包括气管切开置管在内的气道管理是严重烧伤患者系统治疗的重要内容之一，国内较大的烧伤中心都有一套较成熟的处理方案，但基层医院甚至在处理严重烧伤患者较少的三级医院对上述问题存在认识不足及处理不当，时有因气道梗阻导致患者发生意外的病例报道。
有的医疗单位把烧伤患者的气管切开术划归耳鼻喉科处置，由于后者对烧伤患者的病理过程认识不足，可能贻误病情；老年烧伤患者，由于其解剖生理特点，气管切开有特殊性。
随着重症医学的快速发展和切开技术与方法及器材的改进，可选择方法增多，应用微创技术进行气管切开置管，为急诊急救及成批烧伤患者的处理带来了便利[4,5,6,7]，为了规范气管切开置管技术在烧伤领域的应用，有必要推出专家共识。
气管插管、切开术
需缝合，2-3天后可自愈。拔管后48小时注意病人的呼吸。
第二节 环甲膜穿刺、切开术
一、环甲膜穿刺术
• （一）适应症 • 1.各种原因所致上呼吸道完全或不完
全阻塞。 • 2.牙关紧闭经鼻气管插管失败。 • 3.3岁以下小儿不宜做环甲膜切开者。 • 4.气管内给药。
9、固定气管套管：用系带 缚在病人颈部，于颈后正中 打结。如皮肤切口较长，在 切口上方缝合1-2针。套管 下方创口不予缝合，以免发 生皮下气肿，并便于伤口引 流。用剪开的纱布块覆盖伤 口。
（五）常见并发症
• 1.早期并发症：窒息或呼吸困难，出血，损伤临近的食 管、喉返神经等，气胸或纵隔气肿，环状软骨损伤
（五）常见并发症
• 1.损伤：
– 牙齿松动或脱落，粘膜出血等
• 2.神经反射：
– 呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心 律失常、心脏骤停
• 3.炎症：
– 喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症
（六）注意事项
• 1.对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧 等，以免因插管费时而增加病人缺氧时间
第 十章 气管插管、切开术
一、气管内插管 术
（一）适应证
1. 各种先天和后天性上呼吸道梗阻，需立即建立可控制的人工 气道者
2. 各种原因造成的下呼吸道分泌物潴留需要引流者 3. 各种药物中毒反应性痉挛窒息者 4. 喉痉挛者 5. 各种原因导致的新生儿呼吸困难者 6. 其他外科手术施行气管内麻醉者；气管内给药、给氧、使用
– 有出血倾向者禁用。
（二）用物
• 环甲膜穿刺针或16号抽血用粗针头 • 无菌注射器 • 麻醉药 • 给氧装置
气管切开套管脱出的原因分析及处理
气管切开套管脱出的原因分析及处理气管切开置管是危重紧急情况下建立人工气道的一种急救方法，由于它具有能有效地解除呼吸道梗阻、便于吸痰、患者舒适以及可以长时间留置等优点，因此I临床应用广泛。
但由于各种因素影响致使气管切开套管较易脱出气管外，如未及时发现或处理不当，可发生严重的后果，甚至危及生命。
本院I CU于2 0 0 5年1月一2007年2月共发生9例气管切开套管脱出，现将原因及预防护理报告如下。
原因分析2. 1 固定带松散气管切开套管颈部固定带是保持套管正常位置的重要手段。
固定带应选择无弹性的寸带，操作时准备2根，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部一侧打一死结。
固定带的松紧度以带子和皮肤之间刚能伸进一指为宜，太松套管容易滑出，太紧影响颈部的血液循环。
本组2例由于肾功能不全好转后颈部水肿消退，固定带松弛，值班护士没有及时调节松紧度，在患者翻身时，因呼吸机管道略牵拉使套管滑出气管外；1例由于固定带打了活结，患者不小心松开后致套管完全拔出。
2 . 2气管切开口太长气管切开应在气管正中线第3 —4环状软骨处，长4〜5 c m。
气管切开后1周内由于痿道尚未形成，套管容易滑出_ 2 J。
本组2例为术后气管切开口上端没有缝合，而仅以凡士林纱布条填塞，2〜3 d后凡士林纱布取出，切开口尚未愈合，痿道未形成，切口长达5. 5 c m,于术后第4天在给患者进行翻身时，呼吸机管道一松动套管就从切口下端滑出。
2 . 3气囊充气不足或气囊破裂为进行有效的机械通气，气管切开套管常规选择远端带有气囊的一次性套管。
插管成功后，向气囊内注人一定的空气。
气囊内充气不足或无充气时气囊在气管内容易上下滑动，患者翻身、咳嗽或呼吸机管道牵拉时气切套管容易脱出气管外。
本组2例是在进行吸痰时，患者用力咳嗽致气切套管滑到气管外的组织，其中1例气囊内气体仅为1 mL, 1例气囊已破裂漏气。
2. 4套管内置管相对较短由于气切套管从颈部切开气管直接放人，因此一般的套管内置管都较短。
气管切开和插管操作并发症
气管切开术后护理操作并发症气管内套管阻塞（一）发生原因1.病人有呼吸道炎性病变或伤口感染，呼吸道分泌物多且黏稠，吸痰不及时或不彻底，内套管未及时清洗等，导致气管内套管阻塞。
2.气管切开后呼吸道水分丢失增加可达800ml/d,若湿化不充分，易造成痰液干燥结痂阻塞气管内套管。
3.使用的气管套管质地过于柔软，导管套囊充分过多致使压力过高，压迫气管导管。
使导管内径变小，产生呼吸道梗阻。
4.吸痰动作过粗暴或插入不洁内套管，使气管柱状上皮遭受破坏，导致痂皮形成，若有粘液粘附于痂皮上，易阻塞气管内套管。
（二）临床表现病人均出现呼吸困难和发绀，气道阻力高，吸痰管插入受阻，检查气管内套管均见有痰痂阻塞。
（三）预防及处理1.对于呼吸道炎性病变或伤口感染的病人，发现病人咳嗽、气管中有痰鸣音时，及时吸痰，每次吸痰应尽量吸尽，避免反复抽吸。
如果痰液黏稠不易吸出，可注入生理盐水稀释后再行吸引。
同时，选择有效敏感的抗生素，内套管定时清洗，戊二醛浸泡消毒，生理盐水冲洗后及时插入，可同时更换切口敷料。
一般可早、中、晚班各做一次，分泌物较多时，应随时清洗。
2.加强气道湿化。
气管导管口用两层湿纱布覆盖，增加吸入气体湿度，并间断滴入湿化液，每次2〜3ml或在气管导管口覆盖一层纱布并固定之，将滴入针头别在纱布上，以每分钟0.2〜0.4ml的速度滴入湿化瓶，湿化液选用无菌蒸馏水，湿化温度控制在28~32°C；对痰液黏稠病人还可配用雾化器，将装有药液的要3.定时翻身、叩背，正确吸痰，动作轻柔，以保持呼吸道通畅，并注意观察痰液的量、颜色、气味和粘稠度，根据痰液性质配置湿化液。
4.定时测量气囊内的压力。
5.若发现痰痂阻塞气管内套管，可行支气管镜直接吸引或钳除痰痂，如无效，则更换内套管。
二．气管套管脱出或旋转（一）发生原因1.气管套管可因导管系带固定太松，病人烦躁不合作，剧烈咳嗽或术后皮下气肿逐渐加重。
2.内套管型号选择不当。
3.支撑呼吸机管道的支架调节不当等原因致脱出或旋转。
ICU三种常见技术的
* 广泛上腔静脉系统血栓形成 * * * 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人
颈内静脉穿刺置管术
* 锁骨下静脉穿刺置管术 • 2、物品 • 3、固定
气管切开
• 切开颈段气管，放入金属气管套管， 气 管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸 机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼 吸困难的一种常见手术
• 喉阻塞 • 下呼吸道分泌物潴留 • 预防性气管切开 • 取气管异物 • 颈部外伤者
ICU常见抢救技术的配合
段才莹
内容
气管插管术 深静脉置管术 气管切开术
气管插管
是指将特制的气管导管，通过口腔 或鼻腔插入病人气管内
气管插管
经口气管插管
因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机 械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。 不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有 误吸危险者。 下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。 上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。
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插管时的护理配合 2.1病情评估观察患者的生命体征、SpO2、心电图，了解有无其他伴 随疾病及原有插管史，向患者家属交待病情。检查患者的张口程度、颈 部活动度、牙齿、咽喉部情况。选择插管型号，评估插管深度、静脉通 道是否畅通。 2.2用物准备喉镜、牙垫、气管导管及导丝、插管油、注射器、吸痰 管、面罩、简易呼吸器、吸引器、抢救车、无菌手套、插管辅助用药。 根据需要备好呼吸机，使一切处于完好状态。 2.3插管时的配合向清醒患者做好解释工作，使其放松并积极配合。 使患者去枕仰卧，SpO2低时予面罩简易呼吸器辅助给氧，使SpO2回复到 较高水平。肩部可略抬高5～10cm，充分暴露声门。按医嘱推注辅助用 药，药量精确。口咽部分泌物多时要及时吸净痰液，以免影响插管视野， 密切关注患者的生命体征，尤其是心电图和SpO2的变化。递喉镜给医生， 插入后协助取出导管内芯，吸痰。一边固定插管位置，一边辅助辅助通 气，观察胸廓起伏，听诊两肺呼吸音是否对称，观察SpO2是否下降，然 后向气囊注气4～5ml，用牙垫、胶布固定，测气囊压力，气管内给氧， 根据病情需要连接呼吸机。
气管切开护理技术
气管切开护理技术气管切开术( tracheostomy)是切开颈段气管前壁，使患者通过新建立的人工通道进行呼吸的一种手术。
可迅速解除或防止呼吸道梗阻，明显减少解剖死腔，维持有效通气量。
由于置管后患者能够耐受，不影响进食，易于外固定及清除下呼吸道分泌物，为一理想的人工气道，是危重患者抢救及呼吸监护中保证呼吸道通畅的重要方法。
一、评估1.评估患者有无胸腔穿刺的适应证和禁忌证。
（1）适应证：各种原因引起的喉梗阻和颈段气管阻塞及下呼吸道分泌物阻塞；需要长时间应用呼吸机辅助呼吸者；行气管内麻醉而又不能经口鼻插管者；气管异物不能经喉取出者。
（2）禁忌证：严重出血性疾病；气管切开部位以下占位性病变导致的呼吸道梗阻。
2.评估患者的病情、患者的精神状况以及合作程度。
二、操作前准备1.操作者准备如患者意识清楚，向患者作好解释工作，说明手术的目的、必要性、步骤及可能出现的不适等，以消除顾虑，取得患者的配合并签署知情同意书。
向患者告知术中注意事项。
2.患者准备了解操作的目的、知晓注意事项并配合相应体位。
3.用物准备气管切开包一个（内有治疗盘 1 个、注射器 1 支、7 号针头 2个、刀柄 2 把、尖刀片和圆刀片各 1 片、气管钩 2 把、有齿镊子 2 把、无齿镊子 1 把、止血钳 4 把、尖及弯头手术剪各 1 把、拉构 4 个、持针钳 1 把、三角缝针2 个、洞巾 1 块、治疗巾 4 块、缝合线及纱布若干）气管套管（根据患者年龄选择不同内径的套管，一般小儿用 6mm～7mm，13 岁～18 岁用 8mm，成年女性用 9mm，成年男性用 10mm。
气管套管有合金制成，亦有塑料制品，由外管、内管和管芯三部分组成。
套管弯度与 1/4 圆周的弧度相同，套管内外配合良好，插入拔出灵活。
其他物品：无菌手套、皮肤消毒用品、生理盐水、局部麻醉药物（2％利多卡因或普鲁卡因）、吸引器和吸痰管、氧气设备、吸氧管、照明灯及抢救药品。
三、操作流程和步骤1、洗手戴口罩，携用物至患者床旁，礼貌称呼，核对患者床号、姓名、年龄、住院号（手腕带）。
气管切开术 (2)
术后护理
术后护理： 预防局部感染：气管内套管每取出清洁消毒2-3次，外套管一般在手术后1周气管切口形成窦道之
后可拔出更换消毒。气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换。经常检查创口周围皮肤有无感 染或湿疹。导管先用0.5%新洁尔灭浸泡，然后煮沸消毒，用清水冲洗后煮沸消毒即可使用。蛇形 管用0.5%新洁尔灭浸泡，每日更换。 关心体贴病人，给予精神安慰：患者经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或动作表示，预 防病人因急躁而自己将套管拔出，必要时可设法固定双手。 鼓励进食，小量多餐。宜清淡流质饮食、勿进食刺激性的食物！进食时勿过速，宜慢！
吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。为预防气囊滑脱，应注意将气 囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯检查是否牢固，及时清除结痂。另外，在更 换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。
术后护理
术后护理： 认真做好气管套管的护理气囊应2～3 h放气1次，时间5～10 min，每次充气不宜过于饱满，以
术后护理
吸痰护理：
➢ 吸痰时机：吸痰是机械通气病人的主要护理措施之一，传统观念认为应定时湿化吸痰，临床观察， 不必要的吸痰频繁可导至不必要的气管粘膜损伤，加重低氧血症和左心衰竭。而按时湿化吸痰比 定时湿化吸痰更有效，一方面减少了对患者的刺激，另一方面痰量多的患者因拘泥于定时湿化吸 痰，则不能及时清除气道内分泌物，导致并发症的发生。现在我们认为适时吸痰是控制肺部感染 的重要措施，将吸痰不作为常规操作，仅在患者有大量痰液潴留上呼吸道，如患者呼吸音减弱、 呼吸困难、有痰鸣音或呼吸哮鸣音、病人氧分压或血氧饱和度突然降低、使用的呼吸机出现高压 报警时才吸痰，这样可以减少肺部感染的机会。
概念及适应症
气管切开术的适应症: 1、预防性：对可能出现呼吸道梗阻或下呼吸道分泌物阻塞的疾病，气管切开做为辅助治疗方法。 • 神经系统病，由于病变侵及呼吸中枢，使呼吸反射障碍而 出现呼吸困难。如传染性多发性神经炎、
气管切开与气管插管护理知识讲解
二、气管套管脱出或旋转
（一）发生原因 1、气管套管可因导管系带固定太松，病人烦躁不合作，剧烈咳嗽或术后皮下气肿逐渐加重。 2、内套管型号选择不当。 3、支撑呼吸机管道的支架调节不当等原因致脱出或旋转。
（二）临床表现：气管导管除不脱出气管外，病人出现不同程度的缺氧和二氧化碳潴留及其相
应的症状。
（三 ）预防及处理
（二）临床表现
切口感染时表现为局部红、肿、有分泌物，创面愈合不良、窦道形成延迟，严重者套管松动，容易脱出，管周漏气 或有呼吸道分泌物沿管周溢出。肺部感染时常有发热、咳嗽、咔浓痰，严重时可致呼吸衰竭。肺部X线可见浸润性阴 影。
（三）预防及处理
1、严格遵守消毒、隔离制度，吸痰时严格无菌操作，吸痰用具一次一更换。常规每天2次更换切口敷料， 痰液较多、切口有渗血或患者出汗较多时随时更换敷料，保持伤口敷料的干燥。
（二）临床表现
气管内分泌物明显增多并呈唾液性状，提示瘘管的形成。经口营养的患者可能出现吞咽时呛咳， 并在吸痰时出现液体或食物。胃食管反流的患者可以在吸痰时经瘘口吸出胃内容物，并伴相应症 状。如果气管套囊位于瘘口上方，机械通气经瘘口、食管进入胃可致胃严重扩张。明确诊断的方 法有：拔除气管切开套管可经切口直接看到瘘孔，或行支气管镜检查常可窥见瘘口。在有气管套 管充气时行食管镜检查也可看到瘘口，瘘口最典型位于气管前壁气管造口后方。通常不需要进行 造影检查，在大多数病例中，瘘口均较大。无条件做上述检查者，从食管注入美蓝，如气道分泌 物被染色，则可证实气管食管瘘形成。
5、发生感染者，根据细菌培养及药敏试验结果，合理选择使发生原因
1、气管套管放置时间过长、管径过粗活套管气囊压迫，气管内膜受力不均匀，受力大的地方易 导致该处黏膜缺血、坏死、溃破，而致瘘管形成。
气管切开置管的护理
术后患 者宜平 卧 ， 可在颈 下垫一薄枕 ， 使颈 伸展 ， 头部不 能过高或过低 ， 防止 内套 管角 度变化 太 大而压 迫 、 伤气管 损 内壁。长期 卧床不 能 自理的患者应定 时翻身 叩背 ， 要好预 需
防压疮 、 减少肺部并发症 的护 理。 ４ 吸痰
吸痰 时应严格无 菌操作 ， 吸痰 管应 一次性使 用。根据情 况选择合适 的 吸痰 管 。吸 痰时 的动作 要轻 、 、 、 ， 稳 准 快 一次 吸痰 时间不宜 超过 ｌ ， ５秒 以免 发生 低 氧血 症 。为 防止 吸痰 造成 的低 氧血 症 ， 于吸痰 前、 后给予 １０ ０ ％氧 １ ～２分 钟 。危 重患者和痰较 多时 ， 吸痰 时不 宜一次 吸净 ， 应吸痰 与 吸氧交 替进行 。吸痰管要插 到有效 深度 ， 以便 将气 管 内导管 口以下 的痰液吸净 。对于痰液 黏稠 不易吸 出者 ， 吸痰前给 予生理 在 盐水滴入 气管 ， 待几次 吸气后 ， 即吸 痰 ， 立 并做到定 时 吸痰 。 注意观察痰液的颜 色 、 性质和量 。
５ １ 雾 化吸入 ． 根据病 情选 择合 适 的雾 化 液 ， 经人 工 气道 口进行雾 化吸入。在雾化吸入过程 中 ， 可能会 出现吸入 雾化
气管切开置管 术有一 定 的创伤 性 ， 人工 气道 建立 后 ， 使 部分上呼 吸道 的正 常生 理功能丧失 ， 如呼吸 道对吸入气 的加 温、 加湿作用 和部分 防御 功 能。同时 可导 致一 系列并 发症 ， 甚至直接威胁患者生命 。所 以 ， 人工气 道的护 理就成为 疾病
下半月 第 ｌ ０期
【 全科 护理 】
气 管 切 开 置 管 的 护 理
宋彦 芹
（ 乡医学院第 三附属医院 ， 南 新 乡 ４３ ０ ） 新 河 ５０３
气管切开造口置管11天后并发无名动脉破裂大出血成功抢救1例
气管切开造口置管11天后并发无名动脉破裂大出血成功抢救1例【中图分类号】R572 【文献标识码】B 【文章编号】1550-1868（2014）09气管切开造口置管是指利用气管切开的方式，在气管上造口，并置入气管套管的人工气道法[1]。
人们习惯上将气管切开造口置管统称为气管切开，目的是解决临时性或永久性的上呼吸道梗阻；更可以作为长期昏迷病人或不能主动排痰和呼吸道分泌物病人，为充分吸出呼吸道分泌物，预防和治疗呼吸道梗阻和肺部感染的有效措施[2]。
近日，我科收治了一例气管切开造口置管术后11天出现大出血患者，经过积极有效的抢救，抢救非常成功，此病例实属少见。
现将病例报告如下。
1 .病例资料患者，女，75岁，因“突发意识障碍7小时”入我院。
入院7小时前患者突发头部昏痛不适，乏力，瘫软在床，言语吐词不清，逐渐呈嗜睡状，呼之不应，小便失禁，急送我院。
查体：体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸19次/分，血压168/90mmHg，神志不清，呈嗜睡状，呼之不应，查体不合作，头颅CT检查提示左侧基底节出血。
在我院行左侧额颞开颅血肿清除术，去骨瓣减压术，术后带管回重症监护室，因患者痰液粘稠，呼吸急促，SpO280—90%，术后一天耳鼻喉科医师行气管切开造口置管术，手术均顺利，术中生命体征平稳，术后吸氧下SpO2可维持95%以上。
气管切开造口置管术后11天突然出现大出血，从口腔及鼻腔吸引出1500ml左右的鲜红色血液，立即行油纱条在气管周围填塞压迫止血，但仍有血液渗出。
2. 手术及抢救患者紧急进入手术室，立即行常规心电监护及麻醉。
建立动脉及中心静脉监测，加快输血输液，用多巴胺2～10ug·kg-1·min-1泵注维持血压80～100/30～60mmHg。
耳鼻喉科医师消毒铺巾后，行出血伤口的扩大探查，一边松解填塞止血的油纱条，一边止血及探查出血点，气管切开处的周围完全暴露，均无法找到出血点，一松油纱条，鲜红色的动脉血就喷涌而出，手术进行2小时，仍无法找到出血部位，发现出血来源于胸骨柄后，无法进行止血。
气管切开典型案例
气管切开典型案例# 气管切开典型案例气管切开是一种常见的紧急医疗技术，用于确保患者在呼吸道受阻或无法正常自主呼吸时仍能够维持呼吸。
下面将介绍一个典型的气管切开案例，包括患者病史、诊断、手术过程和术后管理。
## 患者病史该患者为一名60岁男性，有长期吸烟史。
患者于入院前一天突然出现呼吸困难、喉咙肿痛，呼吸音减弱。
体格检查时发现，患者喉咙肿胀，啰音明显，呼吸困难加重。
患者被迅速送入急诊科。
## 诊断经过详细的病史采集和体格检查，患者被初步诊断为喉咙炎引起的严重呼吸道阻塞。
进一步进行喉镜检查时，发现患者的声带及咽喉部肿胀严重，已经导致气道明显狭窄。
此时，由于气道阻塞明显，患者的呼吸急促，伴有发绀。
需要立即采取紧急措施，维持患者的呼吸功能。
## 手术过程### 麻醉和准备患者被转入手术室，行全麻醉。
麻醉医生将患者进行必要的监测，包括心电图、血压和麻醉深度。
麻醉师傅同步进行静脉置管。
患者接收好麻醉药物后，进入手术状态。
### 气管切开外科医生在患者的前颈部进行消毒，然后遵循严格的无菌操作流程，进行气管切开。
首先，医生注射局部麻醉剂以减少患者的疼痛感。
然后进行皮肤切口，切开颈肌，直到露出气管。
随后，医生用一根气管插管导丝引导切口到气管，并用手指探索气管的位置。
最后，医生确认切口位置后，将气管切开管插入气管并通过线固定在皮肤上。
### 术后管理术后，患者被转入重症监护室进行进一步的观察和治疗。
治疗重点包括呼吸道护理、感染预防和呼吸功能支持。
在呼吸道护理方面，护士需要定期清洗气管切开管和口咽部，预防感染。
同时，护士还需要监测气道分泌物、体温、呼吸频率和氧饱和度等指标，确保气道通畅和呼吸功能稳定。
感染预防方面，护士负责保持患者周围环境的清洁和消毒，并规范手卫生操作。
护士还需要合理使用抗生素，以预防感染的发生。
在呼吸功能支持方面，护士需根据患者的具体情况调整气管切开管的通气参数，以确保氧气供应和二氧化碳排出的平衡。
气管切开套管脱管原因分析及护理对策
气管切开套管脱管原因分析及护理对策气管切开置管是在紧急危重情况下建立人工气道的一种急救方法,由于它具有能有效地解除呼吸道梗阻、便于吸痰、使患者舒适以及可以长时间留置等优点,因此临床应用广泛。
但由于各种因素影响致使气管切开套管较易脱出气管外,如未及时发现或处理不当,可发生严重的后果,甚至危及生命。
我院神经外科NICU 于2007年1月～2009年1月共发生6例气管切开套管脱出,现将原因及护理总结报告如下。
1临床资料上述时期我院神经外科NICU共收治行气管切开置管术者48例,其中男31例,女17例;年龄5～67岁(平均年龄33岁)。
气管切开套管留置最短15 d,最长580 d。
共发生气管套管脱出6例,其中男4例,女2例,经积极处理后无一例发生意外。
2原因分析2.1固定带松散气管切开套管颈部固定带是保持套管正常位置的重要手段。
固定带应选择无弹性的寸带,操作时使用两根打手术结方法。
固定带的松紧度以带子和皮肤之间刚能伸进一指为宜[1],太松套管容易滑出,太紧影响颈部的血液循环。
本组1例由于脑外伤后度过水肿期,颈部水肿消退,固定带松弛,值班护士没有及时调节松紧度,在患者翻身时,因呼吸机管道牵拉使套管滑出气管外;1例由于固定带打了活结,患者不小心松开后致套管完全拔出。
2.2气管切开口太长气管切开应在气管正中线第3～4环状软骨处,长4～5 cm。
气管切开后1周内由于瘘道尚未形成,套管容易滑出[2]。
本组1例为术后气管切开口上端没有缝合,而仅以凡士林纱布条填塞,2～3 d后凡士林纱布取出,切开口尚未愈合,瘘道未形成,切口长达5.5 cm,于术后第4天在给患者进行翻身时,患者剧烈咳嗽套管就从切口下端滑出。
2.3气囊充气不足或气囊破裂为进行有效的机械通气,气管切开套管常规选择远端带有气囊的一次性套管。
插管成功后,向气囊内注入一定的空气。
气囊内充气不足或无充气时气囊在气管内容易上下滑动,患者翻身、咳嗽或呼吸机管道牵拉时气切套管容易脱出气管外。
气管切开护理
气管切开护理气管切开是一种外科手术，用于形成长期或暂时的呼吸通道。
手术通常在甲状软骨下第2和第3或第3和第4环状软骨之间做横切口，插入气管导管以形成人工气道。
最初，这种手术仅用于解除喉梗阻引起的呼吸困难，但随着对呼吸道病理和生理的深入了解，气管切开术已成为治疗某些疾病的重要辅助手段。
气管切开术的适应症包括喉梗阻和颈部气管阻塞，如急性喉炎、白喉、喉水肿、咽喉部肿瘤、瘢痕狭窄等。
此外，各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞也是适应症，如颅脑外伤、颅内或周围神经疾患、破伤风、呼吸道烧伤、重大胸、腹部手术后所致的咳嗽、排痰功能减退或喉麻痹。
对于颈部外伤伴有气管损伤、咽喉或气管、颈段食管损伤者，如果损伤后立即出现呼吸困难，应及时施行气管切开。
虽然气管切开术是一种有效的治疗方法，但也有一些禁忌证，如某些严重的出血性疾病和气管切开以下占位性的病变所致的呼吸道梗阻。
在气管切开术后，需要进行术后护理。
首先，将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21℃，湿度保持在60％。
气管套口覆盖双层温湿纱布，室内经常洒水，或应用加湿器，定时以紫外线消毒室内空气，每天按时通风。
其次，根据患者的病情，采取适当的体位，经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞，要经常叩背。
最后，密切观察患者的生命体征，注意面色神志、瞳孔的改变，经常检查各种管道是否通畅，观察痰液的量、颜色和性质。
如果出现出血或分泌物粘结成痂阻塞气管等问题，应及时采取措施清除。
充分湿化也是气管切开术后的重要护理措施。
上呼吸道是呼吸过程中气体进入人体内的第一道气道，具有多重生理防御功能。
它可以湿化、加温和过滤气体，清除气体中的颗粒和病菌，并促进纤毛运动，从而维持上皮细胞功能，减轻呼吸道刺激。
然而，气管切开后，气体未经湿化和过滤就直接进入下呼吸道，导致呼吸道黏膜干燥、痰液黏稠，气道阻塞，极易引起肺部感染。
据报道，肺部感染随着气道湿化程度的降低而升高。
此外，正常情况下呼吸道也存在非显性失水情况，每天从呼吸道丢失的水份约为300-500毫升。
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手术步骤：
临床技能实验学—气管切开置管术
可用注射器穿刺，视有无气体抽出，以免在 紧急时把颈侧大血管误认为气管。必要时也 可先找到环状软骨，然后向下解剖，寻找并 确认气管。
手术步骤：
（5）切开气管：确 定气管后，气管内 注入0.5％地卡因 2ml或1％利多卡因。 于第2～4环处，用 刀片自下向上挑开2 个气管环。
应用解剖
临床技能实验学—气管切开置管术
颈总动脉、颈内静脉位于两侧胸锁乳突肌的 深部，在环状软骨水平上述血管距离中线位 置较远，向下逐渐移向中线，于胸骨上窝处 与气管靠近。
应用解剖
临床技能实验学—气管切开置管术
有人将胸骨上窝为顶，胸锁乳突肌前缘为边 的三角形区域称为安全三角区，气管切开水 平在此三角区内沿中线进行，可避免损伤颈 部大血管。
临床技能实验学—气管切开置管术
手术步骤：
临床技能实验学—气管切开置管术
（8）缝合：若颈部软组织切口过长，可在切 口上端缝合1～2针，但不宜缝合过密，以免 加剧术后皮下气肿。
术后护理
临床技能实验学—气管切开置管术
1、保持套管通畅；气管切开后，必须时刻保持
套管通畅，有分泌物咳出时，应立即用纱布擦
去。 内管应定时取出清洗，消毒。然后及时重新 插入，以防分泌物干结堵塞外管。一般每隔4～ 6h清洗内套管1次。如分泌物较多，应增加清
3. 防止伤口感染：由于痰液污染，术后伤口 易有感染，应每日换药一次。消毒切口周围 皮肤，必要时，可酌情应用抗生素药物，控 制感染。
临床技能实验学—气管切开置管术
手术步骤：
临床技能实验学—气管切开置管术
（2）分离颈前肌层：用止血钳沿颈中线作钝性 分离，以拉钩将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌用相 等力量向两侧牵拉。以保持气管的正中位置， 并常以手指触摸环状软骨及气管，以便手术始 终沿气管前中线进行。
手术步骤：
临床技能实验学—气管切开置管术
临床技能实验学—气管切开置管术
手术步骤：
临床技能实学—气管切开置管术
或∩形切开气管前壁，形成一个舌形气管前壁 瓣。将该瓣与皮下组织缝合固定一针，以防 以后气管套管脱出后，或换管时不易找到气 管切开的位置，从而造成窒息。
手术步骤：
（6）插入气管套管： 用气管扩张器或弯止 血钳撑开气管切口， 插入已选好的带管芯 的套管，立即取出管 芯，放入内管。
临床技能实验学
第二十四章 气管切开置管术
临床技能实验学—气管切开置管术
气管切开术（tracheotomy）是一种抢救危重 病人的急救手术。是切开颈段气管前壁、使 病人可以经过新建立的通道进行呼吸的一种 手术，主要应用于抢救喉阻塞病人。
应用解剖
临床技能实验学—气管切开置管术
颈段气管位于颈部正中，前面有皮肤、筋膜、 胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌等组织覆盖。两侧 带状肌的内侧缘在颈中线互相衔接，形成白 线，施行气管切开术时循此线向深部分离， 较易暴露气管。
麻醉
临床技能实验学—气管切开置管术
一般采用局麻。以1％普鲁卡因或1％利多卡 因于颈前中线作皮下及筋膜下浸润注射。
手术方法
临床技能实验学—气管切开置管术
1. 体位：最适合作气管切 开术的位置是仰卧位，肩 下垫枕，头后仰，使气管 上提并与皮肤接近，便于 手术时暴露气管。 但后仰不宜过度，以免加重呼吸困难。若呼
（3）暴露气管：甲状腺 峡部覆盖于第2～4环 的气管前壁，若其峡部 不宽，在其下缘稍行分 离，向上牵拉，便能暴 露气管；若峡部过宽， 可将其切断，缝扎止血 以便暴露气管。
手术步骤：
临床技能实验学—气管切开置管术
（4）确认气管：分离甲状腺后，可透过气管 前筋膜隐约看到气管环，并可用手指摸到环 形的软骨结构。
3. 预防性气管切开：在某些口腔、颌面、咽、 喉部手术时，为了保持术后呼吸道通畅，可 以先期施行气管切开术。
4. 长时间辅助呼吸时：气管切开术亦为装置辅 助呼吸器提供了方便。
术前准备
临床技能实验学—气管切开置管术
备好手术器械包括手术刀、剪刀、气管切开 拉钩、血管钳、镊子、吸引器等。
按年龄、性别备好气管套管。成年男性一般 采用10mm管径，成年女性采用9mm管径 套管。
应用解剖
临床技能实验学—气管切开置管术
颈段气管约有7～8个气管环，甲状腺峡部， 一般位于第2～4气管环，气管切口宜在峡部 下缘处进行，避免损伤甲状腺引起出血。
应用解剖
临床技能实验学—气管切开置管术
无名动脉、静脉位于第7～8气管环前壁，故 切口亦不宜太低。气管后壁无软骨，与食管 前壁相接，切开气管时，不可切入过深，以 免损伤食管壁。
临床技能实验学—气管切开置管术
手术步骤：
临床技能实验学—气管切开置管术
若有分泌物自管口咳出，证实套管确已插入 气管。如无分泌物咳出，可用少许纱布纤维 置于管口，视其是否随呼吸飘动。如发现套 管不在气管内，应拔出套管，套入管芯，重 新插入。
手术步骤：
（7）固定套管： 套管板的两外缘， 以布带将其牢固 地缚于颈部，以 防脱出；系带松 紧要适度。
吸困难严重，病人无法仰卧，则可在半卧位或
坐位进行手术，但暴露气管比平卧位时困难。
手术方法
临床技能实验学—气管切开置管术
2. 消毒：按外科方法消毒颈部皮肤，病情十 分危急时，可不予消毒而立即作紧急气管切 开。
手术步骤：
（1）切口：可采用直 切口，自甲状软骨下 缘至接近胸骨上窝处， 沿颈前正中线切开皮 肤及皮下组织至胸骨 上窝处。或于环状软 骨下缘3CM处取横切 口。
适应证
临床技能实验学—气管切开置管术
1.喉阻塞：任何原因引起的III～IV度喉阻塞， 尤其是病因不能很快解除时。
2.下呼吸道分泌物潴留：昏迷，颅脑病变，神 经麻痹，严重的脑、胸、腹部外伤及呼吸道 烧伤等引起的下呼吸道分泌物潴留。为了吸 出痰液，亦可行气管切开。
适应证
临床技能实验学—气管切开置管术
洗 次数。
术后护理
临床技能实验学—气管切开置管术
2、维持下呼吸道通畅；室内应保持适当的温度 和湿度，用蒸气吸入治疗。 或定时通过气管套管滴入少许生理盐水、 0.05％糜蛋白酶溶液、1％碘化钾或抗生素溶
液 等，以稀释痰液，便于咳出。必要时可用吸引 器吸出下呼吸道痰液。
术后护理
临床技能实验学—气管切开置管术