车险理赔放弃索赔权利声明书

放弃索赔权利声明书

中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司：

一、保险情况

车牌号码：，车辆识别代号：，发动车号码：，☐交强险☐商业险保险单号：。

二、事故经过

2020年月日时分，（驾驶人）驾驶车牌号码为车辆在省市区发生交通事故，造成。

三、本人声明

本人在充分了解标的损失程度以及放弃索赔后果的前提下，经本人(或本单位)慎重考虑，现决定，因存在如下情况(包括但不仅限于项下所列情况)，

(被保险人)决定放弃就本次事故向中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司索赔的权利：

☐在本次保险事故发案或索赔过程中，被保险人(或投保人、驾驶员等相关责任人)有如下行为：

☐本次保险事故不属于相应的保险条款所规定的保险责任，损失自行承担；

☐本保险合同的受益人就本次事故已从其他途径获得了经济赔偿，不需保险公司再次付；

☐本案件含有虚假情况，属不当得利，或者属违法行为；

☐请添加其他情况：

基于上述事实和法律依据，为避免今后双方之间发生不必要的摩擦，

(被保险人)自愿承诺放弃以一切法律救济或其他途径就本次事故向中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司索赔的权利；因本次事故所导致的一切损失由本人(或本单位)自行承担。

以上所作承诺的内容完全出自 (被保险人)真实意思表示，经签字或盖章确认无误一次性生效，属真实有效。

声明人：

（自然人提供身份证、签字按手印，法人加盖公章）

签署时间：年月日