盆腔炎症

盆腔炎症盆腔炎指女性上生殖道及其周围组织的炎症，主要包括子宫内膜炎，输卵管炎，输卵管卵巢脓肿，盆腔腹膜炎，炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎、输卵管卵巢炎，盆腔炎有急性和慢性两类。

（一）女性生殖道的自然防御功能：当自然防御功能遭到破坏或机体免疫功能下降，内分泌发生变化或外源性致病菌侵入，均可导致炎症发生。

（二）病原体及其致病特点：病原体有两个来源，两种病原体可单独存在但通常为混合感染，内源性病原体：以需氧菌及厌氧菌混合感染多见，容易形成盆腔脓肿，感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡；外源性病原体：衣原体、淋球菌、支原体。

（三）感染途径：1、沿生殖道粘膜血性蔓延：沿宫颈粘膜子宫内膜输卵管粘膜蔓延至卵巢及腹腔，是非妊娠期，肺产褥期盆腔炎的主要感染途径。

（淋球菌、衣原体、葡萄球菌）2、经淋巴系统蔓延：经外阴阴道宫颈及宫体创伤处的淋巴管侵入盆腔结缔组织及内生殖器其他部分，是产褥感染流产后感染及放置宫内节育器后感染的主要途径（链球菌、大肠埃式菌、厌氧菌多沿此途径蔓延）3、经血循环传播：病原体先侵入人体的其他系统再经血循环感染生殖器，为结核杆菌的主要途径。

4、直接蔓延：腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器，如阑尾炎可引起右侧输卵管炎。

一、急性盆腔炎：1、高危因素：了解高危因素有利于盆腔炎的正确诊断及预防。

a：宫腔内手术操作后感染：刮宫术、输卵管通液术，输卵管造影术，人工流产术、放置节育环、宫腔镜检查。

b：下生殖道感染：如淋病奈瑟菌性宫颈炎，衣原体性宫颈炎以及细菌性阴道病。

c：月经期的卫生不良。

d：邻近器官的直接蔓延：阑尾炎盆腔炎等蔓延至盆腔。

e;慢性盆腔炎急性发作。

2、病理及发病机制：a：急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎：多见于流产及分娩后，子宫内膜充血水肿，有炎性渗出物，炎症向深部侵入形成子宫肌炎。

b:急性输卵管炎：输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿主要有化脓菌引起，轻者输卵管仅有轻度充血、肿胀略增粗，重者输卵管明显增粗弯曲，纤维素性渗出物增多，造成与周围组织粘连，急性输卵管炎因传播途径不同有不同的病变特点，（1）炎症经子宫内膜向上蔓延，首先引起输卵管粘膜炎、输卵管粘膜肿胀，间质水肿、充血，及大量中性粒细胞浸润，重者输卵管上皮发生退行性变，引起输卵管粘膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭锁，若有脓液积聚于管腔内则形成输卵管积脓。

（2）病原体通过宫颈的淋巴散播到宫旁结缔组织，首先侵及浆膜层，发生输卵管周围炎，然后累及肌层，而输卵管粘膜层可不受累或受累较轻，病变以输卵管间质炎为主，其管腔常可因肌壁增厚受压变窄，但仍能保持通畅。

卵巢很少单独发炎，白膜是很好的防御屏障卵巢常与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，称输卵管卵巢炎，习称附件炎，炎症可通过卵巢排卵的破孔侵入卵巢实质形成卵巢脓肿，脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿通，形成输卵管卵巢脓肿，可为一侧或两侧病变，脓肿多位于子宫后方或子宫阔韧带后叶及肠管间粘连处，可破入直肠或阴道。

若破入腹腔可引起弥漫性腹膜炎。

c：急性盆腔腹腹炎：盆腔内器官发生严重感染时往往蔓延到盆腔腹膜，发炎的腹膜充血水肿并有少量含纤维素的渗出液，形成盆腔脏器的粘连，多有大量脓性渗出液积聚于粘连的间隙内，可形成散在的小脓肿，积聚于子宫直肠陷凹处则形成盆腔脓肿，较多见，如果脓肿破入腹腔可引起弥漫性腹膜炎。

d：急性盆腔结缔组织炎：内生殖器急性炎症时或阴道宫颈有创伤时，病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血水肿及中性粒细胞浸润。

e：败血症及脓毒血症：当病原体毒性强，数量多，患者抵抗力降低时，常发生败血症，多见于严重的产褥感染，感染性流产及播散性淋病。

3、临床表现：可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现，轻者无症状或症状轻微，常见症状为下腹痛发热阴道分泌物增多，腹痛为持续性活动或性交后加重，病情严重可有寒战高热头痛食欲不振，若有腹膜炎则出现消化系统症状如恶心呕吐腹胀腹泻等，若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫常见症状，包块位于子宫前方可出现膀胱刺激症状如排尿困难尿频尿痛，包块位于子宫后方可出现直肠刺激症状，若在腹膜外，可致腹泻里急后重及排便困难。

由于高热的病原体不同临床表现也有不同，淋病奈瑟菌感染以年轻妇女多见，于月经期及经后7日内发病，起病急可有高热体温在38度以上引起输卵管积脓，出现腹膜刺激征及阴道脓性分泌物，非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病较缓慢高热及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明显；厌氧菌感染;患者的年龄偏大容易有多次复发，常伴有脓肿形成，衣原体感染病程较长，高热不明显，长期持续低热，主要表现为轻微下腹痛，并久治不愈。

患者体征差异较大，轻者无明显异常表现，典型体征为急性病容，体温升高，心率加快，下腹部有压痛反跳痛腹肌紧张，若病情严重可出现腹胀肠鸣音减弱或消失，盆腔检查：阴道可有充血，并有大量脓性分泌物，臭味宫颈充血水肿穹窿触痛明显，宫颈举痛宫体稍大有压痛，活动受限，子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵管炎可触及增粗的输卵管，压痛明显，若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显，不活动，宫旁结缔组织炎时刻扪及宫旁一侧或双侧片状增厚或两侧宫骶韧带高度水肿增粗压痛明显，若有盆腔脓肿形成且位置较低时刻扪及后穹窿或侧穹窿有肿块且有波动感。

4、诊断及鉴别诊断：根据病史体征症状可做出初步诊断加必要的辅助检查:血常规尿常规宫颈管分泌物及后穹窿穿刺物检查。

诊断标准：（1）最低标准：宫体压痛附件区压痛宫颈举痛。

（2）附加标准：体温超过38度以上，宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物，阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞，实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性，红细胞沉降率升高，c-反应蛋白升高。

（3）特异标准：子宫内膜活检证实子宫内膜炎，阴道超声或磁共振检查显示充满液体的增粗输卵管伴或不伴有盆腔积液，输卵管卵巢肿块，腹腔镜检查发现输卵管炎，腹腔镜诊断的标准：输卵管表面明显充血；输卵管管壁水肿；输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。

在做出急性盆腔炎的诊断后需进一步明确病原体。

急性盆腔炎需与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂相鉴别。

5、治疗;主要为抗生素药物治疗，可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗病变，抗生素采用联合治疗、采用广谱抗生素，必要时手术治疗，主要用于抗生素治疗不满意的患者，体温不降，包块增大者。

6、盆腔炎性疾病后遗症：主要病理改变为组织破坏广泛粘连，增生及瘢痕形成导致：（1）输卵管阻塞增粗（2）输卵管卵巢粘连形成输卵管卵巢肿块（3）若伞端闭锁浆液性渗出物积聚形成输卵管积水或输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿的脓液吸收，被浆液性渗出物代替形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿（4）盆腔结缔组织表现为主骶韧带增粗变厚，若病变广泛可使子宫固定。

临床表现：（1）不孕：不孕发生率为20%-30%。

（2）异位妊娠：是正常妇女的8-10倍。

（3）慢性盆腔痛：常发生在盆腔炎性疾病急性发作后的4-8周，炎症形成的粘连瘢痕以及盆腔充血常引起下腹部坠胀疼痛及腰骶部酸痛，月经前后加剧。

（4）盆腔炎性疾病反复发作：由于盆腔炎性疾病造成的输卵管组织结构的破坏，局部防御机能减退，若患者处于同样的高位因素，可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作。

妇科检查：若为输卵管病变，则在子宫一侧或双侧触到呈条索状增粗输卵管并有轻度压痛，若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿则在盆腔一侧或双侧触及囊性肿物，活动多受限，若为盆腔结缔组织病变子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定，子宫一侧或双侧有片状增厚压痛，宫底韧带常增粗变硬有触痛。

治疗：治疗前需排除子宫内膜异位症等其他引起盆腔痛的疾病，根据不同情况选择治疗方案。

二、生殖器结核：有结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎，多见于20-40岁妇女。

1、传染途径：a;血行传播：为主要的传播途径，结核杆菌感染肺部后大约1粘内科感染内生殖器。

首先侵犯输卵管，然后依次扩散到子宫内膜卵巢。

b：直接蔓延：腹膜结核肠结核科直接蔓延到内生殖器。

c：淋巴传播;消化道结核可通过淋巴管传播感染内生殖器。

2、病理;(1)输卵管结核：几乎所有的生殖器结核均累及输卵管，双侧性居多，，输卵管增粗肥大其伞端外翻如烟斗嘴状是输卵管结核的特有表现，也可表现为伞端封闭，管腔内充满干酪样物质，输卵管增粗，管腔内有结核结节，在输卵管管腔内见到干酪样物质有助于同非结核性炎症相鉴别。

，输卵管常与其邻近器官卵巢子宫肠曲相粘连。

（2）子宫内膜结核：常有输卵管结核蔓延而来，，约半数同时有子宫内膜结核，早期病变出现在宫角两侧壁，子宫大小形态无明显变化，随着病情进展最后代以瘢痕组织，可使宫腔粘连变形缩小。

（3）卵巢结核：主要有输卵管结核蔓延而来，因由白膜包围通常仅有卵巢周围炎，侵犯卵巢深层较少。

（4）宫颈结核：常有子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播，病变可变现为乳头状增生或为溃疡。

（5）盆腔腹膜结核：多合并输卵管结核，根据病变特征不同分渗出型及粘连型，渗出型以渗出为主，特点为盆腔脏器浆膜面及腹膜布满无数大小不等的散在的灰黄色结节，渗出物为浆液性草黄色澄清液体，积聚于盆腔，有时因粘连形成多个包裹性囊肿，粘连型以粘连为主，特点为腹膜增厚，与邻近脏器之间发生紧密粘连，粘连间的组织常发生干酪样坏死，易形成瘘管。

3、临床表现;(1)不孕：在原发性不孕患者中生殖器结核为常见病因之一。

输卵管不通，输卵管丧失运动功能，子宫内膜结核妨碍受精卵的着床与发育。

（2）月经失调：早期子宫内膜充血及溃疡可使月经量增多，晚期子宫内膜遭到不通程度的破坏月经稀少或闭经。

（3）下腹坠痛:由于盆腔炎性疾病和粘连，经期加重。

（4）全身症状;发热盗汗乏力4、;全身及妇科检查：腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液可触及囊性肿块，边界不清不活动，若附件受累，在子宫两侧可触及条索状的输卵管或粘连形成的大小不等的形状不规则的肿块质硬表面不平呈结节状突起，或可触及钙化结节。

5、诊断：a;子宫内膜活检是诊断最可靠的依据，选择在经前1周或月经来潮6小时内行刮宫术，，术前3日及术后4日应每日肌注链霉素0.75g或口服异烟肼0.3g以预防刮宫引起结核病灶扩散，注意刮取子宫角部内膜，送病理检查找到典型结核结节，如遇宫腔小而坚硬无组织物刮出结核临床病史及体征也应考虑为子宫内膜结核。

b;子宫输卵管碘油造影;@宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形，边缘呈锯齿状@输卵管宫腔有多个狭窄部分呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直@在相当于盆腔淋巴结输卵管卵巢部位有钙化灶@碘油进入子宫一侧或两侧静脉丛c：腹腔镜检查：直接观察子宫输卵管浆膜面有无粟粒结节，并可取腹腔液做结核菌培养。

d;结核菌素试验：7、治疗：采用结核药物治疗为主休息营养为辅的治疗原则。

（1）抗结核药物治疗：遵循早期联合规律适量全程的原则，异烟肼利福平乙胺丁醇链霉素及吡嗪酰胺等抗结核药物联合治疗，将疗程缩短为6-9个月，急性患者至少应休息3个月。