康复科质控细则

康复医学科关键环节督导评价细则科室：得分：
项目
标准要求
评分细则
扣分及扣分原因
科室管理
10分
1、科主任熟悉科室运行情况和质量安全指标及达标情况
2、科室质控小组成员职责履行到位。
3、科室质量缺陷持续改进有成效。
1、询问科室负责人，（年度目标责任书）一项指标不清楚扣1分
2、科室质控人员1人未履行相应职责扣1分，职责履行不到位扣0.5分
6、未制定康复相关的医疗文书书写要求扣1分，未制定科室质控标准扣1分。科室未制定康复意外紧急处置预案与流程扣1分。未对相关人员进行上述内容培训扣1分，未进行考核扣1分。
抽查3名相关人员，1人不熟知上述内容扣1分。科室未对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改扣1分。
7、制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范扣1分。
7、不良事件（医疗、护理、院感、药事、器材设备等）按照规定及时上报。
1、知情告知制度未落实1处扣1分，未沟通到位每例次扣0.5分
2、危重病人病情评估、手术、麻醉风险评估未落实每例次扣1分，评估不准确或评估后无应对措施每例次扣0.5分
3、安全核查制度未落实每例次扣1分，不符合流程规范每1处扣0.5分
4、科室投诉每次扣0.5分，有经责任认定后有责的医疗纠纷每例扣2分，不积极协调导致事态扩大每例次扣2分
1知情告知制度未落实1分评估不准确或评估后无应对措施每例次扣053安全核查制度未落实每例次扣1分不符合流程规范每1处扣054科室投诉每次扣05分有经责任认定后有责的医疗纠纷每例扣分不积极协调导致事态扩大每例次扣25科内投诉纠纷无分析讨论记录每例次扣2分无整改措施扣16医务科安排的讨论按要求进行并有记录
5、医疗废物处置不规范1处扣1分。
医疗安全
20分
1、医患沟通与告知制度落实到位。
2、危重病人病情评估、手术、麻醉风险评估制度落实到位。
3、严格执行高风险诊疗技术安全核查制度。
4、科室无投诉和纠纷。出现投诉或纠纷积极协调消除。
5、科内的投诉与纠纷有记录和科内讨论，有整改措施并实施整改。
6、医务科安排的讨论按要求进行并有记录。
5、科内投诉纠纷无分析讨论记录每例次扣2分，无整改措施扣1分
6、医院要求进行讨论的事例无讨论记录每例次扣1分
7、各种医疗不良事件未按照规定及时上报每例次扣1分。
7、制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。
1、首诊负责制度未达标扣1分；
2、3日未确诊病例无会诊1例扣1分，疑难危重、高风险诊疗前病例无讨论每例扣1分，死亡病例规定时间内无讨论每例扣2分。
3、首次来诊病人资料登记不全扣0.5分。
4、不知晓康复科内紧急处理预案扣1分
5、各类医疗操作，存在一项违规操作扣1分
医疗制度
30分
1、严格执行首诊医师负责制
2、严格落实会诊制度和病例讨论制度。三日内未确诊病人必须会诊。疑难危重、高风险诊疗、死亡病例必须讨论。
3、首次康复治疗患者资料登记完整
4、严格落实科内病人紧急处理预案。
5、严格落实科内各项医疗操作规范
6、有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。有康复意外紧急处置预案与流程。对相关人员有上述内容培训与考核。相关人员均熟知上述内容，并能遵循。科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
院感管理
10分
1、消毒隔离和无菌操作符合规范。
2、手卫生符合规定。
3、严格落实多重耐药菌管理制度。
4、及时上报院感和传染病例
5、医疗废物收集处理符合规定。
1、消毒隔离和无菌操作1处不规范扣1分
2、手卫生规范一例不符合扣1分来自3、多重耐药菌管理制度一处未落实扣1分
4、院感和传染病1例未上报扣1分，不及时不规范1例扣0.5分
3、质量缺陷重复出现无明显改进成效1处扣1分
诊疗要求30分
1、康复治疗有效率
2、病人满意度
3、诊疗患者回访率
4、康复病历和诊疗记录书写合格率
5、医疗设备完好率
6、康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案.包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。
1、经康复治疗的患者治疗有效率≥90﹪，低于标准扣1分
2、患者对康复诊疗的满意率≥90%，满意率不达标扣1分
3、诊疗患者回访率≥3%，回访率低于3%扣1分
4、康复病历和康复诊疗记录书写合格率≥90%，合格率不达标扣1分
5、康复设备维护良好，完好率≥85%，合格率不达标扣1分
6、康复医师、治疗师未向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案扣1分。包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。未进行有预期目标对康复患者及家属进行确认的规定扣1分。