第五章 流脑

第五章细菌感染性疾病
第十三节流行性脑脊髓膜炎（流脑）
一、学习要点
㈠流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟菌（Neisseria meningitides, 又称脑膜炎球菌，meningococcus）引起的一种化脓性脑膜炎，病变以脑膜受侵犯为主。

㈡脑膜炎球菌为革兰阴性双球菌，可自带菌者的鼻咽部及病人血液、脑脊液和皮肤瘀点瘀斑中检出。

该菌在5％～10％CO2环境下生长良好。

可产生自溶酶，体外极易裂解死亡；对干燥、寒冷、高温、一般消毒剂和常用抗生素敏感，因此，最好在使用抗生素之前采集标本，床边接种并立即送检。

内毒素是主要致病因素。

共有13个血清群，我国以A群为主要流行株，B、C群次之。

欧美则以B、C群为主。

㈢流行特点为全球分布，散发或流行，冬春季（11月至次年5月）多见，发病以儿童（特别是5岁以下儿童尤其是6个月至2岁的婴幼儿）为主。

带菌者和流脑病人是本病的传染源，带菌者在本病的传播中意义最大。

主要经呼吸道直接传播，密切接触对2岁以下婴幼儿有重要意义。

人群普遍易感。

本病呈周期性流行，每3～5年小流行，7～10年大流行，流行周期主要受人群免疫力的影响。

㈣临床突出的特点为突然起病，高热、明显颅内高压征、皮肤粘膜瘀点瘀斑及脑膜刺激征，严重者有败血症休克和脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。

部分病人暴发起病，可迅速致死。

流脑在临床上病情发展快，经过特效治疗后病情改善也快。

脑膜炎球菌感染主要为隐性感染，60％～70％为无症状带菌者，约30％为上呼吸道感染型和出血型，仅1％发展为典型流脑病人。

㈤流脑的并发症主要是继发感染如中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎、脓胸等。

后遗症主要有硬膜下积液、脑积水、动眼神经麻痹、耳聋、失明等。

㈥诊断要点：流行季节突起高热、头痛、呕吐，伴神志改变，体检发现皮肤、粘膜有瘀点、瘀斑，脑膜刺激征阳性者，可初步诊断，脑脊液检查可进一步明确诊断，确诊需要从血液、脑脊液或其它未受污染的体液中分离到奈瑟脑膜炎球菌。

免疫学检查有助于早期诊断。

㈦鉴别诊断：本病需与其它细菌引起的化脓性脑膜炎、败血症、感染性休克、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎、病毒性脑膜炎等鉴别。

㈧治疗要点
1. 强调早诊断、早治疗和就地治疗。

2. 病原治疗首选青霉素，疗程5～7d。

不能使用青霉素者可选用头孢菌素、氯霉素。

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磺胺药因耐药株增加已少用或不用。

3. 暴发休克型的治疗包括尽早使用抗菌药物、迅速纠正休克、短程使用肾上腺皮质激素、抗DIC及保护重要脏器功能等。

4. 暴发脑膜脑炎型的治疗包括尽早使用抗菌药物、减轻脑水肿及防止脑疝、应用肾上腺皮质激素、防止呼吸衰竭等。

5. 对症治疗如物理或药物降温、降低颅内压、镇静等。

㈨预防
就地隔离治疗病人，接触者医学观察7天。

易感者接种脑膜炎球菌A群多糖疫苗，保护率达90％以上。

密切接触者可用磺胺嘧啶或磺胺甲噁唑3天。

二、复习题和答案
（一）选择题A1型题
1.我国流脑流行的主要菌群是
A．A群B．B群C．C群
D．D群E．E群
2.流脑流行期间最重要的传染源是
A．病人B．慢性感染者C．带菌者
D．带菌动物E．献血员
3.下列哪项不是脑膜炎球菌的特点？
A．能产生内毒素B．产生自溶酶C．革兰染色阴性
D．耐低温、干燥E．对一般抗生素敏感
4.流脑的主要传播途径是
A．经食物或污染水源传播B．呼吸道飞沫直接传播
C．通过吸血节肢动物传播D．日常生活密切接触传播
E．医院内传播
5.流脑发病年龄高峰为
A．成人B．< 6个月C．老年
D．5岁以下儿童E．7～14岁
6.脑膜炎球菌的主要致病因素是
A．外毒素B．内毒素C．神经毒素
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D．侵袭力E．毒力
7.关于流脑，下列哪项是错误的
A．隐性感染最常见B．60％～70％为无症状带菌者
C．30％为上呼吸道感染型和出血型 D．1％为典型流脑病人
E．潜伏期一般为10～14天
8.流脑的主要临床特征是
A. 急起高热、头痛、呕吐、昏迷、脑膜刺激征
B.急起高热、头痛、呕吐、昏迷、呼吸衰竭
C.急起高热、惊厥、呼吸衰竭
D.缓慢起病，发热不明显、头痛剧烈，无休克
E．急起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点瘀斑、脑膜刺激征
9.流脑和流行性乙型脑炎临床上最重要的鉴别点是
A．脑脊液生化改变B．发病季节C．抗菌治疗有效
D．皮肤粘膜瘀点瘀斑E．休克
10.确诊流脑的主要依据是
A. 脑脊液呈化脓性B．血清特异性抗体监测阳性
C．皮肤粘膜瘀点瘀斑D．当地有流脑流行
E．血液、脑脊液涂片镜检或培养发现脑膜炎双球菌
11.对疑似流脑患者留取标本进行病原学检查，下列哪些是错误的
A. 在使用抗生素之前采集标本
B. 立即送检
C. 血培养阳性率高于皮肤瘀点涂片或脑脊液涂片
D. 培养阳性一般要进行菌株分型和药敏试验
E. 脑膜炎球菌可从带菌者鼻咽、病人血液、脑脊液及皮肤瘀点瘀斑中获得
12.典型流脑的脑脊液改变为
A.不透明，静置后呈毛玻璃状，白细胞中等度升高，以淋巴细胞为主，蛋白明显
升高，糖稍降低，氯化物降低
B.不透明，黄白色，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，蛋白升高，糖明显降
低甚至测不出，氯化物正常
C.无色透明，白细胞8～10×106/L，蛋白2～4g/L,糖含量为血糖的50％～80％，
氯化物正常
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D.无色透明，白细胞轻度升高，淋巴细胞为主，蛋白正常或轻度升高，糖和氯
化物正常
E．以上都不是
13.流脑的病原治疗首选下列何种药物
A．磺胺药B．氯霉素C．青霉素
D．链霉素E．头孢菌素
A2型题
14.患者叶某，男，7岁，因发热、头痛、呕吐4天，烦躁不安1天于2月12日入院，体检：体温39.5℃，脉搏123次/分，烦躁，颈抵抗，腹部可见数个出血点，克氏征（＋），
O,细胞数2300布氏征（－）。

外周血象：WBC 18×109/L, N 0.89. 脑脊液：压力300mmH
2
×106/L，N 0.95，蛋白质1.5g/L，糖1.4mmol/L，氯化物90mmol/L。

本例最可能的诊断是:
A．结核性脑膜炎B．流行性乙型脑炎C．病毒性脑膜炎
D．流行性脑脊髓膜炎E．隐球菌脑膜炎
（二）问答题
1．试述流脑的诊断与鉴别诊断要点
2．流脑暴发型的治疗要点
问答题答案
1．流脑的诊断与鉴别诊断要点
流脑的诊断要点：凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐，伴有神志改变，体检发现皮肤粘膜瘀点瘀斑，脑膜刺激征阳性者，可作出初步临床诊断。

脑脊液检查呈化脓性改变进一步明确诊断，确诊有赖于细菌学检查。

特异性抗原或抗体检测有利于早期诊断。

若从患者血液、脑脊液或其它未污染体液中分离到奈瑟脑膜炎球菌，则为确诊病例；若只能从其未污染的血液或体液中检出革兰阴性双球菌，则为推定病例；抗原试验阳性、但培养阴性者，为可能病例。

鉴别诊断要点：
其他化脓性脑膜炎、败血症或感染性休克多见于成年人，无明显的季节性和流行性，
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常有脑外感染病灶如中耳炎、肺炎、皮肤感染及颅脑外伤等，无皮肤粘膜瘀点瘀斑。

确诊有赖于细菌学检查。

结核性脑膜炎结核病史或结核密切接触史，起病缓慢，病程长，有结核中毒症状，无皮肤粘膜瘀点瘀斑，脑脊液白细胞数较少，以单核细胞为主，蛋白明显增加，糖和氯化物减少，涂片抗酸染色可检查到抗酸染色阳性杆菌。

2．流脑暴发型的治疗要点暴发休克型的治疗包括：①尽早使用有效抗生素：青霉素每日20～40万U/kg,静脉滴注，疗程5～7d；②迅速纠正休克：扩充血容量，纠正酸中毒，使用血管活性药物、强心剂等；③短程应用肾上腺皮质激素；④抗DIC治疗；⑤保护重要脏器功能。

脑膜脑炎型的治疗包括：①尽早使用有效抗生素，用法同前；②减轻脑水肿及防止脑疝；③肾上腺皮质激素；④防止呼吸衰竭：吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅，使用呼吸兴奋剂，必要时气管切开应用人工呼吸器；⑤对症治疗：降温、镇静。

(三)病案分析
患者男性，22岁，郊区某建筑工地工人，因发热、头痛3天，神志不清1天于2004年1月12日入院。

3天前无明显诱因出现发热，体温高达39.7℃，伴有寒战，明显头痛，喷射状呕吐胃内容物，全身肌肉关节疼痛，病后第二天发现皮肤散在紫红色斑点，逐渐增多，部分范围扩大，压之不退色，无痒感。

第三天出现乱语、烦躁不安、四肢抽搐、小便失禁。

体检：体温39.5℃，脉搏121次/分，呼吸22次/分, 血压140/85mmHg。

神志不清，全身皮肤密布大小不等的瘀点瘀斑，颈抵抗，克氏征阳性，布氏征阳性，瞳孔左侧4mm，右侧3.5mm，对光反射迟钝。

上腭可见出血点。

心率121次/分，律整。

双下肺可闻及少许细湿性啰音。

腹部平软，肝脾未触及，移动性浊音阴性。

双下肢肌力正常，肌张力增加。

急诊检查血WBC 24×109/L, N 96%, 血色素89g/L, PLT 50×109/L, PT(凝血酶原时间)28秒，大便常规正常，尿蛋白＋/HP，谷丙转氨酶54U/L, HBsAg 阳性，血K＋3.1mmol/L。

1.请列出该例最可能的诊断是什么？
2.应和哪些疾病鉴别？进一步进行哪些主要检查？如何确诊？如何进行治疗？
病案分析答案:
1.最可能的诊断：流行性脑脊髓膜炎并低血钾症
病毒性肝炎（乙型）慢性（轻度）
2.应鉴别的疾病：
(1) 其它化脓性脑膜炎如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、其它革兰阴性菌等引起的脑膜炎；
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(2)败血症或感染性休克；
(3)结核性脑膜炎；
(4) 病毒性脑膜脑炎
3. 进一步检查
(1)皮肤瘀点瘀斑组织涂片革兰染色
(2)脑脊液常规、生化检查，同时涂片染色镜检、细菌培养
(3)血细菌培养
(4)流脑抗原和抗体。

其中①～③项细菌学检查应在使用抗生素之前进行。

如①～③项细菌学检查分离到奈瑟脑膜炎球菌，则可确诊流脑。

4.治疗治疗原则是就地隔离住院治疗，密切监护，及时发现病情变化。

做好护理，预防并发症。

保证水电解质及酸碱平衡。

(1)尽早、足量使用青霉素20～40万U/kg/ 日，分次静脉滴注，疗程7日。

如青霉素过敏，改用头孢菌素、氯霉素或磺胺药
(2)减轻脑水肿，防止脑疝：20％甘露醇250ml/次，快速脱水，每日4～6次，同时用50％的高渗葡萄糖静脉推注
(3)肾上腺皮质激素：可用地塞米松10～20mg静脉滴注
(4)防止呼吸衰竭
(5) 对症治疗：物理降温或药物降温，镇静。

(长沙医学院:周毅)
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