PCNL技巧及并发症预防
经皮肾镜碎石取石术后并发尿源性脓毒血症的危险因素及防治
2.1 术前危险因素 2.1.1 患者因素
目前认为，高龄、女性和合并糖尿病、慢性肾功能不全、贫血等 抗病能力低下的患者以及器官移植术后、恶性肿瘤接受放化疗或
激素治疗的免疫抑制的患者、艾滋病患者等是上尿路结石 PCNL 术后并发尿源性脓毒血症的危险因素。尿路结石的患者年龄范围 广泛，多个研究表示，高龄、女性是腔镜碎石术后发生尿源性脓毒 血症的危险因素，其中，Heppner 等 [9] 认为，高龄会很大程度增加 患者发生尿源性脓毒血症的风险。谢旭敏等 [10] 收集 204 例行腔
目前主流使用欧洲脓毒血症的诊断标准为：条件 I：菌血症或 临 床 可 疑 有 脓 毒 血 症。 条 件 Ⅱ：全 身 炎 症 反 应 综 合 征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）：（1） 体 温 >38 ℃ 或 ≤ 36 ℃；（2）心 率 >90 次 /min 或 心 率 <60 次 /min；（3）呼 吸 >20 次 /min；（4）PaCO2>32mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（5） 白 细 胞 >12×109 个 /L 或 <4×109 个 /L 或 幼 稚 细 胞 >10%。 条 件 Ⅲ：多 器 官 功 能 衰 竭（multiple organ failure，MOF）：（1）心 脏、循 环 系 统：动脉收缩压≤ 90mmHg 或平均动脉压≤ 70mmHg 达到或超过 1h( 不考虑是否体液量充足或药物维持 )；（2）肾：尿量 <0.5mL/h（不 考 虑 是 否 体 液 量 充 足）；（3）肺：PaO2 ≤ 75mmHg（室 内 空 气）或 氧合指数（PaO2/FiO2）≤ 250（呼吸支持）；（4）血小板 <8×109/L 或 3d 内下降≥ 50%；（5）代谢性酸中毒：血 pH ≤ 7.30 或剩余碱 ≥ 5mmol/L 或血乳酸根≥正常 1.5 倍；（6）脑（精神症状）：嗜睡烦 躁、意识混乱、昏迷。诊断标准：脓毒血症：条件 1+ ≥ 2 个条件Ⅱ； 严重脓毒血症：条件 1+ ≥ 2 个条件Ⅱ + ≥ 1 个条件Ⅲ [8]。
经皮肾造口(碎石)取石术(PCNL)
MPCNL的优点
手术适应证广
输尿管镜替代肾镜，由于输尿管镜纤细， 输尿管镜的摆动和转动范围较大，可以到 达肾盂和大部分肾盏，甚至可以通过狭小 的肾盏颈进入肾盏。手术适应证范围比 PCNL更为扩大。
手感及操作轻柔。
谢 谢！
输尿管软镜的应用可以到达几乎所有肾盏， 使结石清除率更提高。
MPCNL的优点
手术操作简化 穿刺以最接近肾脏和结石处为穿刺点，
穿刺技巧易于掌握； 扩张及建立通道过程简化，强调手术者
手感及操作轻柔。
MPCNL的优点
手术操作简化 穿刺以最接近肾脏和结石处为穿刺点，
穿刺技巧易于掌握； 扩张及建立通道过程简化，强调手术者
肾造瘘管护理，如D-J管到位、无血尿、无结石 残留，一般5-7天可拔除
PCNL常见的并发症
1. 术中及术后出血 2. 肾实质或肾集合系统的穿孔 3. 气胸或胸腔积液 4. 水、电解质失衡 5. 感染 6. 邻近脏器损伤 7. 尿外渗、肾周积液 8. 肾造瘘管脱落
并发症的防治1—（术中）出血
在皮肾通道造设和碎石取石过程中极为常见，但严 重的动脉出血较少见 出血原因之1：穿刺部位欠准确，损伤了肋间血管、 肾实质内血管或肾门处血管，出血均较严重 通常应选择肾脏后外侧，经中盏或下盏远离肾门 的所谓“无血管区”径路穿刺入肾，则引起严重出 血的机会极少
基本器械
穿刺针
规格18G
导丝
金属导丝0.035 英寸，要求软 硬适中，不易 打折扭曲，利 于引导扩张
基本器械
扩张器
经皮肾镜取石术专家共识
特定的药 物
控制尿路 感染
碱化尿液
饮食调节
汇报完毕 感谢观看
患侧腰部 剧烈疼痛
膀胱血 块填塞
血红蛋白 进行性下
降
血流动力 学不稳定
迟发周期 性出血
减少出血的关键
术中精准穿刺、 避免过度摆动肾 镜撕裂肾盏
患者出现以上情况，考虑肾动脉性出血， 应该及时行肾动脉造影和选择性肾动脉栓塞术
术后感染
22
尿源性脓毒症是PCNL最凶险的并发症
诊断 标准
在排除活动性出血的前提下，患者出现血流动力学不稳定、 神志变化或不明原因腹胀时，结合快速序贯器官衰竭评分 （qSOFA）≥2分、血白细胞计数进行性下降（术后2h低 于4×109／L）、血小板计数进行性下降、降钙素原或乳 酸进行性上升等情况。
抗血小板药物
术前5d停用
术前1d复查INR
INR≤1.5可以手术。
INR＞1.5，则口服维 生素K（1～2mg）， 第2天复查INR正常才 能手术。
术 前 3d 使 用 低 分 子肝素进行桥接 治疗，术前12h停 用低分子肝素。
（包括达比加群、 利伐沙班、阿哌 沙班和依度沙班 等）者，术前2～ 4d 停 药 ， 一 般 不 需要桥接治疗。
尿源性脓毒症治疗强调多学科联合，尤其是重症医学科， 治疗原则包括尽早抗感染、液体复苏支持和控制合并症 等３个方面，特别强调尽早使用广谱抗菌药物和液体复 苏能有效降低尿源性脓毒症患者死亡率。
治疗 原则
预防措施
术前控制好尿路感染、术中保持肾盂低压、控制手术时间 是预防尿源性脓毒症的关键。
脏器损伤
胸腔损伤
＜6mm的残留结石，可采用体外物理振动排石协助碎石的排出，或保守观察。
对年龄＞60岁、结石直径≥5mm、合并糖尿病及高尿酸血症的随防 患者，因其肾结石增大的风险高，更易出现相应临床症状，多数最
经皮肾镜碎石取石术的并发症的防治
Ｐｒ ｅ ｖ ｅ ｎｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｃ ｏ ｍ ｐｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｐ ｅ ｒ ｃ ｕ ｔ ａ ｎｅ ｏ ｕ ｓ ｎｅ ｐ ｈｒ Ｏ ｌ ｉ ｔ ｈ ０ ｔ ｒ ｉ ｐｓ ｙ
ＣＨ ＥＮ Ｌｉ ａ ｎ ｇ，ＬＩ Ｊ ｉ ａ ｎ — ｘ ｉ ｇ
（ Ｄｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｕｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ，Ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ ’ Ｓ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ Ｐ ｅ ｋ ｉ ｎ ｇ Ｕｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ， Ｂｅ ｉ ｊ ｉ ｎ ｇ １ ０ ０ ０ ４ ４ ，Ｃｈ ｉ ｎ ａ ）
仍是 比较常见 的并 发症 。本 文经过 回顾近 年 国内外文 献， 将２ ０ ０ ７ ￣２ ０ １ １年较常见 的并 发 症发 生情 况列 于表 １ 。在 临床上 ， 只有 掌握较多 的经验 ， 尽量 预 防、 减 少这 些并 发症 的发 生 、 发展 ， 或控 制 其转 归 ， 才 能真 正 开展 好经皮 肾镜手术 ， 服务于广 大结 石患者 。
ＡＢＳＴＲＡ ＣＴ ： Ｗ ｉ ｔ ｈ ｔ ｈ ｅ ｄ ｅ ｖ ｅ ｌ ｏ ｐ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｕ ｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｋ ｉ ｌ ｌ ｓ ，ｐ ｅ ｒ ｃ ｕ ｔ ａ ｎ ｅ ｏ ｕ ｓ ｎ ｅ ｐ ｈ ｒ ｏ ｌ ｉ ｔ ｈ ｏ ｔ ｒ ｉ ｐ ｓ ｙ（ Ｐ ＣＮＬ） ｈ ａ ｓ ｏ ｃ ｃ ｕ ｐ ｉ ｅ ｄ ａ ｎ
痛 等 。本 文 结 合 国 内 外 相 关 文 献 及 个 人 体 会 ， 对 这 些 常 见 的 并 发 症 的 防治 进 行 讨 论 。 关键词 ： 肾结石 ； 经 皮 肾镜 ； 并发症 ； 预防 ； 治 疗 中 图分 类 号 ： Ｒ ６ ９ １ ． ４ 文献标 志码 ： Ａ
最新 PCNL的并发症及防治策略(63页)
尿液因素
1）尿路感染： 尿液常规 膀胱中段尿培养 肾盂尿液培养 结石标本细菌培养
术前尿培养阳性患者经PCNL后发生SIRS的概率是 尿培养阴性的2倍。
术前尿培养G-菌比G+菌术后体温≥38.5℃发生率明显要高
结石的影响
结石大小：肾结石的复杂性增加了手术时间、手 术通道数及肾盂黏膜损伤概率，从而加大了脓毒 血症的发生概率
Malhotra 等通过对 32 例 PCNL 术中灌注液的吸收研究 发现：灌注液吸收的程度与灌注液的总量，手术时间，灌 注流速密切相关，当灌注液量>10 L 或手术>30 min 或 流速>200 mL/min时吸收更加明显。
术中因素-手术时间
发现PCNL术后SIRS发生率与手术时间明显相关。 Wang等对420例经PCNL治疗的患者统计发现手
三、肾脏周围组织器官损伤
一、胸膜损伤 二、结肠损伤 三、十二指肠损伤 四、肝和脾损伤 五、下腔静脉损伤 六、腹腔积液
三、肾脏周围组织器官损伤
一、胸膜损伤 1、原因：肋上入路
肋上入路发现胸腔并发症的概率为16.3﹪； 气胸和液胸的概率分别为0﹪-4﹪、0﹪-8﹪； 腋后线第12 肋下缘肋尖处穿刺穿破膈胸膜及膈的概率为0； 2、类型： 胸腔积液：最常见，术中或术后拔造瘘管均可发生 血胸：血管损伤，血液进入胸腔； 气胸：最多见于拔造瘘管时发生； 胸腔积脓：继发于胸腔积液； 混合性损伤；
Chen L，Xu QQ，Li JX，et a1．Systemic inflammatory response syndrome after pereutaneous nephrolithotomy：an assessment of risk factors．Int J UroI,2008，15：1025-1028．
[整理版]经皮肾取石术的风险评价与应急预案
![[整理版]经皮肾取石术的风险评价与应急预案](https://img.taocdn.com/s3/m/bcca5aa064ce0508763231126edb6f1aff00719b.png)
经皮肾取石术的风险评估与应急预案经皮肾取石术虽然创伤小，患者恢复快，不影响劳动力等优势，但仍然存在一定的并发症。
现将经皮肾取石术的风险和并发症，以及应急预案记录如下：1.PCNL术常见的并发症是感染文献报道，尽管术前使用抗生素，尿培养无细菌生长，多达30％的患者经PCNL取感染性结石后，出现菌尿。
而经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克的发生率约在0.25%～1%。
发现引起感染的原因主要有：（1）患者自身因素，包括全身状况和局部因素。
全身状况如年龄偏大、合并有糖尿病、免疫功能低下等。
局部因素包括患者泌尿系畸形、合并有感染，如肾盂内感染或结石的炎性核心等。
（2）手术因素。
术中泌尿系黏膜损伤、肾盂穿孔所导致的尿外渗；术中冲洗液压力过高所致感染肾盂液的逆渗；手术时间过长等。
术后抗生素的使用和术后引流不畅等。
发热往往出现在手术当天及术后第一天，以寒战、畏寒为前驱症状，继之高热，最高体温达到40.6 ℃，伴随全身肌肉酸痛、胃肠道反应等症状。
肾盂尿细菌培养大多提示为大肠杆菌、粪链球菌等菌群。
预防及治疗措施：（1）术前准备很重要，特别在一些老年、糖尿病患者中，应该调整好全身状况，控制好术前感染，术前应常规行中段尿的培养和药敏试验。
（2）术中穿刺液浑浊或为脓性，特别是在有上尿路梗阻、鹿角形结石伴肾小盏积水的患者中，除常规行穿刺液细菌培养和药敏试验外，应给予肾盂引流、抗炎治疗，延期行二期手术。
术中在视野清楚的情况下尽量保持肾盂内的低压，尽量控制手术的时间。
（3）术后保持肾造瘘管的通畅也是预防感染的重要手段。
术后可给予速尿20 mg、强的松5～10 mg静脉推注，可减少术后感染的机会。
考虑可以与速尿增加肾小球、肾小管内压力，同时减少冲洗液外渗量，减少细菌感染的机会。
而类固醇激素有抗炎、消肿的作用有关，经过处理后未再出现严重感染的患者。
2 出血也是mPCNL术常见的并发症手术后患者几乎均有不同程度的出血，但经过肾造瘘管夹闭30 min、止血治疗等对症处理后，血尿多能控制。
PCNL技巧及并发症预防
PCNL技巧及并发症预防背景：经皮穿刺肾镜经过多年发展，已成为肾结石的首选治疗方法之一、PCNL是通过皮肤切口置入肾镜，穿刺肾实质进行治疗。
在进行PCNL手术时，需要运用一些技巧和预防措施来提高手术效果和减少并发症的发生。
1.术前准备；在进行PCNL手术前，应进行全面评估患者的病情，包括肾结石的大小、位置和形态等。
此外，还需要评估患者的肾功能和凝血功能。
如果存在凝血功能障碍，应在术前进行相应的纠正。
术前准备还包括术中所需的设备和药物的准备，确保手术过程的顺利进行。
2.适当的体位；在进行PCNL手术时，选择适当的体位对于手术的成功至关重要。
一般来说，我们常采用侧卧位或腹卧位。
这些体位可以使肾脏的受力更均匀，同时也方便医生进行肾镜的插入和患者的操作。
3.穿刺技巧；正确的穿刺技巧对于PCNL手术的成功非常重要。
在确定穿刺点时，应避开大血管和包裹着肾蒂的区域，以免引起严重的并发症。
在穿刺过程中，医生需要根据肾脏的解剖结构来选择正确的穿刺角度和深度。
穿刺时要避免过深或过浅，以免引起穿破肾盂或大出血。
4.肾镜的选择；在进行PCNL手术时，选择合适的肾镜对于手术的顺利进行非常重要。
常用的肾镜有直径为26F和30F的肾镜，其中30F的肾镜更常用。
选择合适的肾镜可以增加手术的操作空间，提高手术的成功率。
5.结石碎石技巧；在进行PCNL手术时，需要通过肾镜将肾结石碎石。
碎石技巧包括机械碎石和激光碎石。
在进行机械碎石时，医生需要选择合适的钳子来夹取和碎石。
在进行激光碎石时，医生需要对激光设备进行合理的设置，并且根据结石的硬度和位置来选择激光的参数。
6.并发症的预防；在进行PCNL手术时，存在一些并发症的风险，包括出血、感染、尿瘘等。
为了减少并发症的发生，医生需要注意以下几点：-术前和术后给予患者适当的抗生素预防，减少感染的风险。
-在穿刺过程中要避免大出血的发生，如有出血应及时进行止血处理。
-在进行碎石时避免损伤肾盂和输尿管，以减少尿瘘的发生。
经皮肾镜取石术并发症的观察及护理要点
经皮肾镜取石术并发症的观察及护理要点经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗上尿路结石，尤其是特殊患者肾结石如：肥胖患者肾结石，孤立肾合并结石，马蹄肾合并结石，多发肾结石的有效手段[1]。
其创伤小，出血少，并发症少，结石清除率高，效果优于开放性手术，但PCNL 术后并发症的病情观察及护理非常重要，可确保患者安全疗效。
标签：肾结石；经皮肾镜取石术随着微创手术的发展，经皮肾镜（PCNL）已逐渐成为治疗肾结石的主要方法，它具有切口小，出血少，恢复快，预后好等特点，被认为是治疗肾结石的理想方法，但术后仍会出现并发症如出血，感染，周围脏器的损伤，肾周积液，尿外渗，尿瘘等[1]。
2011年11月-2012年10月笔者所在科行PCNL治疗的85例，出现18例不同程度的并发症，现总结如下。
1 临床资料2011年11月-2012年10月笔者所在科室行PCNL治疗85例患者，男60例，女25例，年龄20～71岁，均为肾结石患者。
其中单侧肾结石55例，双肾结石30例，合并肾结石上段结石27例，鹿角状结石14例，伴有轻度积水22例，中、重度积水8例，伴肾功不全5例。
均采用硬脊膜外阻滞麻醉加静脉麻醉，手术顺利，患者术中均留置导尿管，肾造瘘管及双J管置输尿管引流，术后出现并发症的18例。
2 并发症的观察及护理2.1 出血的观察及护理2.1.1 肾内活动性出血的表现（1）淡红色尿液逐渐变深红，甚至有血块堵塞造瘘管；（2）患者腰部胀痛加剧；（3）出血性休克表现：面色苍白、四肢冰凉，血压进行性下降，脉搏进行性增快。
血红细胞及血红蛋白进行性下降。
2.1.2 肾内少量出血的处理措施（1）补充血流量，必要时输血；（2）夹闭肾造瘘管5～10 min，使肾盂、肾盏及输尿管内形成的血块，肾内压增高，形成压迫性止血状态[2]；达到止血的目的（切忌冲洗肾造瘘管，以免凝血块脱落加重出血）；（3）使用止血的药物，对症处理。
2.1.3 护理要点（1）术后定时监制生命体征，平稳后酌情测量；（2）若夹闭引流管1 h后，血压、心率正常，腰部胀痛不明显，可将造瘘管放开，观察肾造瘘管及留置尿管引流液的颜色、性质、量并做好记录；（3）术后6 h若无腹胀，应嘱患者多饮水，待肠功能恢复后多食富含纤维的食物，保持大便通畅；（4）绝对卧床休息是出血保守治疗的重要措施，在此期间，做好基础护理，协助患者翻身、拍背，预防肺部感染，避免患者剧烈咳嗽，避免增加腹压。
经皮肾镜取石术并发结肠损伤的处理与预防
经皮肾镜取石术并发结肠损伤的处理与预防目的：探讨经皮肾镜取石术（PCNL）并发结肠损伤的处理与预防。
方法：收集云南省内4家医院2009-2015年收治的5例PCNL并发结肠损伤的病例资料做回顾性分析，分析处理方式与预防，治疗后随访6个月。
结果：3例患者在术后5～7 d将肾造瘘管退入肠管腔内，继续留置7～10 d后完全拔出造瘘管；1例患者在肠腔内留置引流管，术后对症治疗，1个月后拔除肠腔内引流管；1例患者开腹探查后，清洗消除脓腔并引流，行结肠腹壁造瘘，3个月后行回纳术。
5例均恢复正常，顺利出院，出院后随访6个月，均未发生肠梗阻、腹膜炎、腹膜后脓肿等并发症。
结论：经皮肾镜取石术（PCNL）导致并发结肠损伤要早发现、要处理，治疗方式要根据患者的病情发展选择，可采用保守治疗和开放治疗两种方式，通过积极的处理和预防，大部分患者能够痊愈。
标签：皮肾取石术；并发症；结肠损伤；处理与预防肾结石是泌尿系统疾病中常见的一种多发性疾病，目前经皮肾镜取石术（PCNL）已成为治疗上尿路结石的重要方式，具有取石率高，损伤小，术后恢复快等优点[1]。
但在取石过程中，如果处置不当，就会造成结肠损伤等并发症，虽然发生概率非常低，但患者如果没有得到及时的处理，就会造成严重的后果，甚至导致死亡[2]。
目前，国内对经皮肾镜取石术并发结肠损伤的报道很少，本研究收集云南省内4家医院6年收治的5例经皮肾镜取石术（PCNL）并发结肠损伤患者的临床资料进行分析，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料收集云南省内4家医院2009-2015年收治的5例经皮肾镜取石术（PCNL）并发结肠损伤患者的临床资料进行回顾性分析，男3例，女2例，年龄32～26岁，平均45.2岁。
5例患者中，多发肾结石3例，鹿角状结石2例，在治疗方式上4例患者采用小通道（F16-18）治疗，1例患者采用标准通道治疗，其中左半结肠损伤2例，右半结肠损伤3例，均为腹膜后损伤。
1.2 处理方法5例患者在发现结肠损伤后均禁食、给予肠外营养、胃肠减压、使用抗生素进行抗感染治疗。
PCNL术后常见并发症及护理
PCNL术后常见并发症及护理发表时间：2013-02-04T13:12:52.687Z 来源：《中外健康文摘》2012年第44期供稿作者：黄利平刘华方法平[导读] 勿憋尿，取站立式排尿，定时排空膀胱，防止尿液返流引起感染。
黄利平刘华方法平（宜宾市第一人民医院四川宜宾 644000）【中图分类号】R 【文献标识码】【文章编号】1672-5085（2012）44-0288-02【摘要】目的总结我科365例PCNL（经皮肾镜碎石取石术）术后常见并发症并分析原因，给予相应的护理，提高护理质量。
方法对2010年1月—2012年6月因上尿路结石的患者接受PCNL手术的临床资料进行总结性分析，针对常见的并发症分析原因，做好充分的手术前准备，术后严密观察病情，做好各种引流管的护理，及时发现并处理并发症，给予健康指导。
结果 365 例患者，并发症21 例，其中出血12例，感染3例，尿漏 5 例，胸膜腔损伤致胸腔积液1例。
均对应治疗及精心护理，痊愈出院。
结论密切观察病情，及时处理并发症，精心的护理，以促进患者早日康复。
【关键词】PCNL术并发症护理措施PCNL术是治疗上尿路结石的微创手术，具有损伤小，痛苦少，并且通过留置的肾造瘘管可重复治疗残留结石的优点，被临床广泛应用。
主要适用于：＞2.5cm肾盂结石及肾下盏结石，对结石远端梗阻，质硬的结石，残留的结石，复发性结石，有活跃代谢性疾病及需要手术者大为适宜。
但仍有风险，要充分认识PCNL并发症发生的原因，做好充分术前准备，术中规范操作，术后密切观察病情及时处理，才能有效防止PCNL并发症的发生。
现将我科自2010年1月—2012年6月出现的并发症总结如下：1 临床资料与方法1.1一般资料本组365例患者，男264例，女101例，年龄15-75岁，平均年龄48岁，住院天数7-10天，平均住院 8天。
1.2方法取俯卧位，麻醉成功后，以12肋下腋后线与肩胛下线为穿刺区，在B超引导下以18G穿刺针刺入肾中盏，拔除内芯置入带弯的引导导丝，在沿穿刺切开皮肤，以F8,F12,F18套件沿导丝逐渐扩张，最后置入剥皮鞘建立操作通道找到结石后，以碎石探针将结石粉碎后冲出或夹出。
经皮肾镜取石术的并发症防治预防与处理
13、结石腔外移位 结石可能经输尿管上段穿孔或肾盂穿孔 处移位 到肾外腹膜后间隙。 14、尿外渗 多发生于肾盂、输尿管穿孔或有梗阻引 流不畅所至。 15、感染 术前泌尿系感染未治愈、手术中无菌操 作不严格、结石为感染性、术后引流不 畅。
16、发热 术中寒颤、发抖除了麻醉药物吸收反应 外，要注意在合并感染基础上快速灌注冲 洗而造成肾内压升高、细菌或毒素进入血 液，即菌血症或毒血症的可能。术前应预 防性使用抗生素，术中应注意灌注液流出 顺畅。 17、肺脏空气栓塞 微创经皮肾时，空气从冲洗系统进入肾 盂，在肾盂内压力高的情况下，很容易进 入血液循环，而发生肺栓塞。
PCNL应了解肾的解剖结构特点
熟悉肾脏的血液供应特 点
1．穿刺不成功 2．进不到肾盏（美蓝液注射）
3．术中出血
损伤肋间血管、肾脏穿刺位置不当、肾通路扩张不 当、穿刺针或扩张器刺入过深、肾实质撕裂、钳夹 取石损伤等原因。 1）手术视野模糊不清： 2）可换用4℃冷盐水； 3）加大水流量，加快水流速度 （注意水泵压力不能太高）； 4）肾造瘘出血较多，调整鞘位置或放入肾 造瘘管，并夹闭肾造瘘管数分钟拔出造 瘘管重新进行取石术。 5）若仍出血不止，可暂停手术，置肾造瘘 管，1周后再次手术。
18、造影剂反应 19、肾盂输尿管连接部梗阻 20、肾造瘘管脱出 21、装备损坏 22、输尿管狭窄 23、结石复发
谢谢！
从该病例我们可得到 那些教训和经验？
二、经皮肾镜手术并发症的防治
F的并发症
（2）与碎石、取石有关的并发症
（3）留置内支架及造瘘管有关的并发症
F
PCNL的并发症发生率可高达38-41％不等 。 李勇等报道506例病例，并发症发生率 为28.7%。严重4例、胸积液12例、腹腔积 液24例。
经皮肾镜(PCNL)碎石取石术术前及术后护理
经皮肾镜（PCNL）经皮肾镜技术（PCNL）是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。
通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。
PCNL的优点是：能直视下发现结石并碎石取石；可一次将结石击碎、当时全部取出；操作可以随时停止、分期进行。
【手术方式】在全麻下，病人取截石位，行患侧输尿管逆行插管注水造成人工肾盂积水。
在B超引导下根据结石位置将肾穿刺针穿入肾盏，置入安全导丝，先后用筋膜扩张器和金属扩张器由F8扩张至F21，再将经皮肾镜镜鞘（F20.8）置入肾集合系统，插入安全导丝，用Olympus肾镜（F20）通过镜鞘进入肾盏找到结石。
将碎石探针抵住结石，直接进行碎石。
反复碎石并吸净结石后从尿道口拔出输尿管内导管，经肾造瘘口置入F6双J管，镜下观察双J管留在肾盂内的位置和长度。
确认双J管远端确实达到膀胱内，再留置F16肾造瘘管。
【术前护理】心理护理评估患者的健康状况术前准备1.心理护理患者普遍对手术存在恐惧、焦虑、紧张等不良心理反应，对PCNL和EMS不了解，担心手术效果及术后的恢复，针对些心理特点，我们给患者耐心讲解肾结石的手术方式，PCNL和EMS的优越性，介绍手术医生的技术水平和手术经验，说明术中，术后可出现的不适及应该注意的问题，请已经行该类手术的患者介绍体会，消除患者的思想顾虑，使其愉快地接受治疗和护理，增强对手术的信心。
护士应加强健康教育，增加与病人沟通的时间，使病人了解手术方式。
重点指导术中、术后注意事项，鼓励病人消除顾虑，以良好心态迎接手术。
同时还应该使病人了解此手术并非无创伤手术，仍需做1-3cm的切口，术后腰部留置引流管，会造成一些不适。
2.评估患者的健康状况所有病例均按入院评估表对患者进行全面评估，对患者存在或潜在的健康问题进行诊断，重点解决手术相关问题，对合并高血压、冠心病、糖尿病者先内科治疗纠正后再行手术治疗，对有泌尿系急性感染者应先控制感染再行手术。
经皮肾造口(碎石)取石术(PCNL)
泌尿外科 张广涛
PCNL
PCNL是指经皮肾穿刺建立皮肾通道，通过此通 道采用腔内镜下碎石取石的方法
一般采用的内腔镜是肾盂镜，它的直径较粗，需 要建立的经皮肾通道也必须较大（一般26F）
现在部分地方都采用输尿管镜，其直径细，建立 的经皮肾通道仅14-16F
够直观地显示针尖
引流管无尿液流出？
原因：
1、置管太深，插入输尿管内或者发生扭结； 2、肾功能差，积水的肾盂排空后即无多少的尿
液可以引流出； 3、血块堵塞引流管。
防治措施：
1、穿刺和扩张时，尽量避免引流过多的积液； 2、X 线造影予以证实； 3、重新调整引流管的位置。
PCNL步骤及方法
导丝作为引导，扩张器逐步扩大皮肾通道直至置 入所需直径的工作鞘
碎石的方法采用气压弹道或EMS碎石，安全性高， 效果好，损伤小，恢复快，并发症少，更加微创 化发展
历史
1955年，Goodwin和Casey提出用穿刺针经 皮直接穿刺肾收集系统，开始了非手术的经皮 肾镜检查术
1976年，Fernstrom 和Johansson首次报道 通过经皮肾造瘘通道取石成功
4、预防性运用抗生素
体位与麻醉
体位： 肾区腹侧垫高完全俯卧位 或患侧垫高30O俯斜位
麻醉：全身麻醉
PCNL步骤及方法
B超结合IVP定位，确定穿刺点，切口约 0.5cm
刺点的选择
1、超声引导下，避开周围脏器，通过肾脏 后外侧的“无血管区”或者肾后盏进入集 合系统；
2、肾盂结石经下盏或者中盏进入，中盏或 者下盏结石可按结石位置直接穿入，上 盏结石可经下盏进入或者经肋间穿刺进 入上盏；
PCNL并发稀释性低钠血症的防治
诊断
认识PCNL并发稀释性低钠血症的早期症状，及时 采取措施，使病人转危为安。如术中或术后病人 出现不明原因的烦躁不安、头痛、恶心、呕吐、 呼吸困难、血压升高、SPO2下降，心跳减慢等， 尤其是高压下冲洗，肾血管穿破，手术时间过长 （大于2个小时）等，应高度怀疑有该并发症的 出现可能。
治疗
1.利尿脱水：静脉注射利尿剂，如速尿40mg， 数小时后可重复，以促使水分排出，恢复正常 血容量。 2.纠正低渗、低血钠：静脉滴注3%-5%的高渗氯 化钠溶液250-500ml，缓慢输入，同时密切监视 肺水肿情况，应根据血清钠复查结果和肺水肿 改善情况再调整剂量。 3.吸氧：由于血液稀释，使红细胞携带氧能力 下降，肺水肿则影响气体交换量，故应用面罩 加压给氧，改善肺水肿及缺氧状态
发病率
目前暂无PCNL引发稀释性低钠血症的发病率报道， 但根据PCNL术总的发病率来看，应该低于0.1%， 同时小于TURS的发生率。
国内关于PCNL并发稀释性低钠血症的报道较少。
国外Atici S等检测 21 例 PCNL前后电解质的变 化 , 发现术后血钠明显降低。Kukreja RA做一 项研究发现，在148例PCNL中，全部病人被检测 到有灌注液的吸收，最少的是44ml，最多的 474ml。Sebnem A等报道 , 29 例经皮肾镜取石 术患者中有 2 例发生严重稀释性低钠血症和肺 水肿。印度B. Ghai等人报道一例PCNL术中发生 稀释性低钠血症而中止手术，抢救后被迫二期取 石。
病因
在 PCNL 手术过程中 ,需要使用大量的灌注液以一定 压力高压冲洗肾盂、肾盏集合系统 , 以保证手术过程 中视野的清晰 , 有利于取出结石或冲出碎裂后的结石 碎屑。手术时间过长或使用蒸馏水作灌注液时 , 灌注 液相关并发症发生率相应增高。目前国内普遍采用微 创经皮肾镜取石术 (minimally percutaneous nephrolithotomy , MPCNL) 的方法处理上尿路结石 , 术中常用的工作鞘仅为 F14～F18, 需要灌注液量更多 、压力更大。大量高压灌注液对患者的影响更应引起 重视。
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行肾盂尿和结石的细菌培养，必要时行真菌培养； 术中应维持肾内低压，尽量缩短手术时间； 若发现为脓肾，则一期引流，二期PCNL。
术后需保持肾造瘘管引流通畅，必要时需建立多个引流 通道，监测生命体征和尿量，以防感染性休克。
谢 谢！
感染发热病史，或者尿常规有大量的白细 广谱抗生素治疗
麻醉
全麻
安全 患者易耐受，手术时间可适当延长
腰麻或者硬膜外麻醉
逆行留置输尿管导管
越粗越好
留取肾盂尿行细菌培养及药敏试验 肾盂肾盏扩张、显影 防止术中结石掉入输尿管 利于术中判断各个肾盏位置
PCNL技巧及并发症预防
手术适应症
初学者建议选择
肾盂结石 单发、体积不大 中度肾积水 无开放手术史 体形较瘦的患者
术前准备
采用腰麻、硬膜外麻醉，术前常规俯卧位呼吸训练 静脉肾盂造影、逆行造影、CTU了解肾盂肾盏的形
态及解剖关系，尤其是开放术后的患者 尿常规及中段尿培养和药敏试验。若既往有泌尿系
穿刺原则
穿过肾实质 经肾乳头 沿肾盏长轴方向
目标肾盏的选择
最大程度取出结石 最有可能进入各个肾盏 最容易留置导丝 最小可能损伤周围脏器
下盏通路
上盏通路
X线监视
优点：直观、易被泌尿科医生接受 缺点：放射损伤
超声监视
优点：无放射损伤；
穿刺较安全，适用于任何体位，包括侧卧位及仰卧位。
内镜的选择
肾盂结石选择经皮肾镜 盏口狭小的肾盏结石以及输
尿管上段结石选择输尿管镜 软性肾镜的应用
冲洗液
生理盐水
注意冲洗液的温度
肾盂压力（40cm水柱）
避免高压冲洗 间断放水 应用速尿
碎石
手术时间需控制在2～3小时之内。 碎石时保持低压冲洗，经常退出镜子，冲出鞘
内的结石，使冲洗液流出通畅，以免肾内高压。 碎石时忌暴力推压结石，以防结石挤入肾窦组
缺点：需要具备一定的超声知识；
扩张不顺利时，最好选择X线监视。
扩张器械
导丝：
工作导丝 安全导丝
扩张器：
Amplatz扩张器 筋膜扩张器 金属扩张器 气囊扩张器
扩张技巧
扩张是建立通道出血的主要因素
在X线监视下进行操作 控制方向 旋转扩张 控制深度，宁浅勿深
通道大小的选择
? PCNL MPCNL
通道或者术后ESWL
引流管
为了降低术后UPJ和输尿管狭窄及术后 尿瘘的发生率，建议常规留置双J管。
根据需要，插入肾造瘘管。
肾造瘘管的管理
常规夹闭30分钟以上；但若为脓肾或感染性结石，开放引流。 肾造瘘管无尿液引出，若无临床症状，可以保守观察忌盲目
冲洗。若出现临床症状或者需通过原通道行二次PCNL手术， 则需在X线下确认造瘘管的位置并做相应的处理。 造瘘管不慎脱出，若需要重新置入，需在X线引导下完成，成 功率与留置时间和脱出时间相关。 由于术后常规留置双J管，拔除造瘘管前通常无需行夹管试验 或者顺行造影。一般2～7天，尿色转清后即可拔除造瘘管。
体积较小的结石，可选用小通道PCNL 体积较大的结石，特别是完全鹿角形结石，
宜选择大通道PCNL，以缩短手术时间 初学者，推荐行小通道PCNL，或者一期造瘘，
二期行PCNL，以提高手术成功率
安全与效率
无需冲洗泵，肾盂压力低，取石速度快
26F = 14F 26F > 14F
24F、26F的扩张通道较14F、16F 并未增加术中、 术后出血并发症
术中出血的诱因
肾盂粘膜感染 扩张过深导致肾盂穿孔或者过
浅鞘未能压住肾实质 肾盏口撕裂伤 女性？
术中出血的控制
调整鞘的位置，压住肾实质。 肾盂粘膜出血，封闭扩张鞘15～30min,
一般能够止血，继续手术。 置管夹闭，二次手术。 严重出血，DSA超选栓塞。
肾盂穿透伤
并不需要立即停止手术。 体积较小的肾盂穿透伤，可以继续手术，注
意保持肾盂低压，控制手术时间，适当利尿。 体积较大的穿透伤且出血影响视野，可以先
留置造瘘管，1～2周后再次手术。
术后感染的易患人群
较长时间的结石病史 反复尿路感染，或发热 术前ESWL病史 术前应用多种抗生素治疗 肾功能不全 糖尿病 女性？
术后感染的控制
关键在于术前、术中、术后的预防
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织，尤其是伴有肾盂感染的结石。
结石残留的影响因素
肾脏收集系统的形态：前盏与后盏 术者的经验 积水的程度 术中出血 开放手术？ 结石的大小？
结石残留的预防
合适的目标肾盏 以UPJ为参照，对照IVU寻找各个肾盏 术中B超或X线检查 软性肾镜的应用 肾盏口劈开 根据残石的大小、位置，建立多个手术