最新缺血性卒中抗栓治疗进展-药学医学精品资料
急性缺血性脑卒中溶栓治疗研究进展
急性缺血性脑卒中溶栓治疗研究进展摘要：急性缺血性脑卒中是临床常见的脑血管疾病，具有很高的致残率和致死率，临床治疗的主要方式，就是在最短的时间内恢复缺血性脑组织血流灌注，避免脑组织的坏死，而药物治疗是主要的治疗方式。
本文主要综述药物治疗急性缺血性脑卒中溶栓治疗的有效性、安全性等相关研究结果，以及影响药物治疗效果的因素和溶栓治疗途径。
关键词：急性缺血性脑卒中；溶栓；组织型纤溶酶原激活物急性脑卒中是世界范围内的严重公共健康问题，临床上的致残率和病死率很高，相关的统计表明[1]，80%以上是栓塞或血栓导致的急性缺血性脑卒中。
目前对于急性缺血性脑卒中的治疗，主要是恢复缺血脑组织的血流灌注，大量的临床实践研究表明[2]，及时的采取溶栓治疗，能够很好的降低患者病死率，同时改善患者的预后。
组织型纤维蛋白溶解酶原激活物从上世纪90年代开始，就是急性缺血性脑卒中治疗的一线药物，但是治疗的时间窗短，没有足够的解除大血管阻塞能力，可能会导致颅内出血[3]，因此，临床上急需急性缺血性脑卒中的新型高效药物。
1药物溶栓治疗1.1组织型纤溶酶原激活物目前临床上对于急性缺血性脑卒中的标准治疗方案，是在颅脑CT检查确诊后，静脉注射组织型纤维蛋白溶解酶原激活物，标准的剂量为0.9mg/kg。
对于药物使用的时间窗，美国心脏协会规定是在发病的4.5h内，但是近些年很多学者提出了不同的看法，如金肇权等研究发现[4]，时间窗在4.5h以内和4.5到9h的两组患者，治疗后的NIHSS和mRs评分差异均无统计学意义，预后优良率差异也无统计学意义（p<0.05）。
1.2替奈普酶组织型纤溶酶原激活剂经过了多年的应用以及学者的研究，目前有了上千种变异体，替奈普酶就是其中一种，与组织型纤溶酶原激活物相比，替奈普酶有3个位点的氨基酸被取代，使其具有较长的半衰期，纤维蛋白特异性较强，抗纤溶酶原活化物的抑制剂的活性较强。
替奈普酶对于血管的再通更快、血栓溶解作用更强，具有比较持久的溶栓作用，但是临床实验中[5]，患者的病死率、脑出血再发生率和TIMI2、3级血流率的差异均无统计学意义（p>0.05）。
缺血性脑卒中抗凝治疗进展
美国指南有关抗凝药物治疗的新推荐
At present, the usefulness of argatroban or other thrombin inhibitors for treatment of patients with acute ischemic stroke is not well established. These agents should be used in the setting of clinical trials.
Dabigatran, a direct thrombin inhibitor, has been evaluated over the past decade for the prevention of orthopedic procedures.
did not increase mortality or the risk of serious bleeding.
IIb / B
NEW
The usefulness of urgent anticoagulation in patients with severe stenos is of an internal carotid artery ipsilateral to an ischemic stroke is not well established
缺血性脑卒中抗凝治疗进展
——直接凝血酶 抑制剂的崛起
LOGO
血栓形成机制示意图
2
缺血性卒中抗栓的特异性治疗 抗凝
溶栓
抗血小板
3
急性脑梗死抗凝治疗的作用机制
预防早期卒中复发 (再血栓栓塞)
阻止神经症状的恶化 (防止血栓延长)
缺血性卒中抗栓治疗进展
A
20
心源性脑栓塞(CE) (1)临床表现及影像学表现与LAA相似； (2)病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞； (3)有引起心源性栓子的原因，至少存在一种心源性疾病。
A
21
高度危险的栓子来源
机械心脏瓣膜
二尖瓣狭窄伴心房纤颤
心房纤颤、病窦综合征
4周之内的心梗
左心房或左心耳、左心室血栓
出院时房颤患者抗栓治疗 戒烟建议 0
20
40
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数据来A 源：中国卒中国家登记数据库
中国 美国
100
7
如何改进卒中二级预防?
A
8
缺血性脑卒中/TIA抗栓治疗的策略 风险评估 分层管理
制定合适的方案
A
9
抗栓治疗的关键
病因的诊断 危险因素的认识
分层处理
A
10
缺血性卒中（诊治三重奏）
高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症
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3
脑血管病医疗费用增长
1993年-2003年心脑血管病直接医疗费用年平均增长速度
脑血管 心血管 心脑血管合计 医疗总费用 卫生总费用 国内生产总值
0
5
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年平均增长速度%
数据来源：1993年及2003年国家卫生服务总A 调查，中华人民共和国卫生部统计信息中心。
4
中国卒中再发率高，二级预防有待改进
缺血性卒中抗栓治疗新进展
A
1
脑血管病是中国第一位死亡原因
脑血管病 恶性肿瘤 呼吸系统疾病 心血管疾病 损伤与中毒
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急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗新进展
急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗新进展急性缺血性脑卒中是指由于大脑供血不足导致的脑组织缺氧、坏死和功能失调的一种疾病。
近年来，随着医学技术的不断发展和进步，针对急性缺血性脑卒中的治疗手段和方法也日益丰富和完善，其中以血管内治疗为代表的介入技术，在临床治疗中已经得到广泛应用。
血管内治疗是指通过介入血管的方式，将血管内血栓或血管狭窄所形成的血管内狭窄物体（如动脉闭塞）等缓慢、逐渐地摧毁或分解，使原本受阻的血流恢复通畅，达到治疗缺血性脑卒中的效果。
目前，血管内治疗主要包括两种方法：动脉导管输注（intra-arterial infusion）和直接机械溶栓（mechanical thrombectomy）。
动脉导管输注是指通过直接插管的方式将药物注入血管内，通过化学作用，使血管内的血栓逐渐溶解并打通血管。
该方法优点是：治疗效果好，治疗速度较快，药物作用效率高；缺点是：药物仅仅处于血管内，仅能作用于血栓，不易扩散到毛细血管，不易治愈微血管病变。
此外，该方法需要插管操作，可能会带来一些不适感，并且有一定的创伤风险。
机械溶栓是指通过特定的医疗器械，在血管内采用摩擦摆动、直接夹持等方式将血管内血栓进行分离、摧毁和清除的技术。
该方法优点是：治疗效果显著，可以彻底清除血栓；缺点是：治疗时间较长，需要一定的技术操作和设备支持，适用范围相对较窄，不能治疗微血管病变。
近年来，类脑体溶栓剂的出现为治疗急性缺血性脑卒中带来了新的思路和机会。
类脑体溶栓剂是指从动物体内分离出的脑组织溶解酶（如鱼溶栓酶）或基因工程技术生产的凝血酶组织型激活物（rt-PA）等药物。
这类药物能够迅速，在体内通过溶解血栓的方式清除血管内的障碍物，恢复正常的血液循环。
与传统药物相比，类脑体溶栓剂具有作用强度高、清除时间短的优势，且可以治疗更多类型的脑血管疾病。
总之，血管内治疗技术作为治疗急性缺血性脑卒中的一种有效手段，在临床应用中不断得到优化和完善。
急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗新进展
急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗新进展急性缺血性脑卒中大血管闭塞是一种常见的脑卒中类型，由于直接引起脑缺血，可导致严重的神经功能缺失甚至死亡。
治疗急性缺血性脑卒中的目标是尽快恢复脑血供，减少脑缺血区域的损伤。
血管内治疗是一种通过导管直接进入闭塞的血管进行治疗的方法。
近年来，血管内治疗在急性缺血性脑卒中的治疗中取得了重要进展。
以下是一些最新的血管内治疗方法和技术。
1. 血栓溶解剂治疗：组织型纤溶酶原激活剂（tPA）是一种常用的溶栓药物，可以通过静脉输注或导管直接注射的方式给予患者。
tPA通过溶解血栓来恢复血流，但由于其在脑部的溶血作用，使用时需要严格控制剂量和时间窗口。
2. 血管成形术：通过导管将血管内腔内的器械进入闭塞血管，利用机械或药物的方式扩张血管，恢复正常的血流。
常见的血管成形术包括球囊扩张术和支架植入术等。
3. 血栓移除术：血栓移除术是一种通过导管将器械直接进入闭塞血管，将血栓物理地取出的方法。
常见的血栓移除术包括血栓吸引术、血栓抓取术和血栓碎片吸取术等。
4. 血管内溶栓联合血栓移除术：血管内溶栓联合血栓移除术是一种结合溶栓和机械取栓的治疗方法，可以使血栓更快地溶解，并减少血栓溶解后的不能恢复的脑组织损伤。
5. 其他新进展：近年来，还有一些新的血管内治疗方法出现，如血栓穿刺抽吸术（Percutaneous Aspiration Thrombectomy，PercAT）和血栓居中回收术（Central Retriever），它们具有更高的血栓完整性恢复率和更低的术后再通率。
血管内治疗在急性缺血性脑卒中中的应用可以显著提高患者的生存和康复率。
血管内治疗风险较高，需要经验丰富的医生和先进的设备。
选择合适的患者和正确的治疗时机也是血管内治疗的关键。
未来的研究仍然需要深入探讨血管内治疗在急性缺血性脑卒中中的最佳应用范围和治疗策略，以进一步提高患者的治疗效果。
急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗新进展
急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗新进展【摘要】急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗新进展在脑卒中急救领域具有重要意义。
血栓彻底性溶栓治疗、机械取栓治疗以及新型介入器械技术的应用为患者提供了更有效的治疗选择。
治疗时间窗口的延长使更多的患者有机会得到及时干预。
多学科协作治疗模式的实施将不同专业的优势互补，提高了患者的治疗效果。
急救技术不断提高，大血管闭塞型脑卒中患者的急救救治效果和预后逐步改善。
这些新进展为缓解脑卒中所带来的严重后果提供了更有力的支持，为患者的生存和康复带来新的希望。
【关键词】急性缺血性脑卒中、大血管闭塞、血管内治疗、血栓彻底性溶栓治疗、机械取栓治疗、新型介入器械技术、治疗时间窗口延长、多学科协作治疗模式、急救技术、患者预后。
1. 引言1.1 急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗新进展急性缺血性脑卒中大血管闭塞是一种严重的脑血管疾病，常导致患者猝然发病，严重影响其生活质量和生存。
随着医疗技术的不断进步，血管内治疗在脑卒中急性期的治疗中扮演着至关重要的角色，为患者提供了更为有效的治疗手段。
近年来，血栓彻底性溶栓治疗已经得到了广泛的应用，并取得了显著的疗效。
通过溶解血栓，恢复患者的脑血流，减少患者脑组织的缺血损伤，提高了患者的生存率和生活质量。
新型介入器械技术的应用以及治疗时间窗口的延长，也为大血管闭塞型脑卒中的患者带来了更多的希望和机会。
多学科协作治疗模式的逐渐成熟，也为患者提供了更为全面的治疗方案。
急性缺血性脑卒中大血管闭塞的急救技术不断得到提高，大血管闭塞型脑卒中的急救救治效果和患者预后正在逐步改善。
希望在不久的将来，能够为更多脑卒中患者带来更好的治疗和康复效果。
2. 正文2.1 血栓彻底性溶栓治疗血栓彻底性溶栓治疗是治疗急性缺血性脑卒中大血管闭塞的主要方法之一。
这种治疗方法通过溶解血栓，恢复血管通畅，可以迅速恢复患者的脑血流，减轻脑组织缺血和缺氧的程度，从而降低患者的死亡率和致残率。
急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗新进展
急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗新进展急性缺血性脑卒中是一种常见的神经系统急症，它通常是由于大脑血管阻塞导致的血液供应不足，从而引起脑组织缺氧和缺血性损伤。
在过去的几十年里，对于急性缺血性脑卒中的治疗一直是一个挑战，随着医学技术和治疗方法的不断进步，尤其是血管内治疗技术的不断发展，给急性缺血性脑卒中患者的治疗带来了新的希望。
本文将就急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗的新进展进行探讨。
急性缺血性脑卒中的病因多样，但最常见的原因之一是大脑血管的闭塞。
在过去，对于急性大血管闭塞的脑卒中患者，常规的治疗方法包括溶栓治疗和抗血小板药物治疗。
这些治疗方法并不总是有效，尤其是对于一些大血管闭塞程度较重的患者而言，常规治疗方法的成功率并不高。
为了提高大血管闭塞脑卒中患者的治疗成功率和预后，血管内治疗技术得到了广泛的关注和研究。
血管内治疗技术是指通过血管内介入手术的方式，将导管引入闭塞的血管内，通过各种手术技术和器械，尽可能地清除血管内的栓子或斑块，恢复血管通畅，以达到缓解脑组织缺血的目的。
随着医学技术和器械的不断进步，血管内治疗技术也在不断的创新和完善，为大血管闭塞脑卒中的患者提供了更多的治疗选择和希望。
近年来，随着血管内治疗技术的不断发展，一些新的治疗方法和器械也逐渐被引入临床实践中。
机械取栓技术就是一种新型的血管内治疗方法，它通过将导管引入闭塞的血管内，利用各种机械器械如支架、导丝、球囊等，将栓子或血栓从血管内取出，以恢复血管通畅。
与传统的溶栓治疗相比，机械取栓技术在清除血栓的效果上更为直接和迅速，且对患者的颅内出血风险更低，因此在临床上得到了越来越广泛的应用。
影像引导治疗技术也是一种新兴的血管内治疗方法，它通过结合影像学技术和导航系统，帮助医生更加准确地定位闭塞的血管和栓子，从而提高了治疗的安全性和效果。
这种技术的出现，极大地提高了血管内治疗的精准度和成功率，为缺血性脑卒中患者的治疗带来了很大的希望。
急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗新进展
急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗新进展急性缺血性脑卒中是一种常见的危急疾病，常常给患者带来严重的后果，甚至危及生命。
在急性缺血性脑卒中的治疗中，血管内治疗一直处于不断发展的状态。
近年来，随着医疗技术的进步和研究的深入，一系列新的血管内治疗方法逐渐应用于临床实践中，为患者带来了新的希望和机会。
本文将就急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗的新进展进行详细介绍。
一、急性缺血性脑卒中大血管闭塞的危害急性缺血性脑卒中是指由于大脑血管突然发生栓子形成或者血栓栓塞，导致脑血管内的血液供应暂时中断而引起的脑组织缺血性坏死。
大脑血管闭塞是导致急性缺血性脑卒中的主要原因之一，其严重程度常常取决于闭塞的位置和程度。
大血管闭塞的病情常常急剧恶化，患者容易出现严重的神经功能缺陷，甚至危及生命。
对于急性缺血性脑卒中大血管闭塞的治疗，亟需采取有效的方法来解除闭塞，恢复脑组织的供血，以减轻患者的痛苦和避免不良后果。
二、经颅血管超声引导下溶栓治疗溶栓治疗是一种通过给予溶栓剂，溶解血栓来恢复脑血管通畅的治疗方法。
在过去的几年中，经颅血管超声引导下溶栓治疗逐渐成为急性缺血性脑卒中大血管闭塞的主要治疗方法之一。
其原理是通过经颅血管超声技术，引导溶栓剂直接注入闭塞的血管内，加速血栓的溶解，恢复脑血流通畅性。
相比传统的溶栓治疗，经颅血管超声引导下溶栓治疗具有更高的溶栓效率和更低的出血风险，能够更好地保护患者的血管壁和脑组织，减少不良后果的发生。
三、机械取栓术四、救援支架治疗救援支架治疗是一种通过介入手术，在闭塞的血管内植入支架，维持血管的通畅性的治疗方法。
在急性缺血性脑卒中大血管闭塞的治疗中，救援支架治疗也逐渐得到了广泛的关注和应用。
其特点在于可以在取栓失败或者血管再次闭塞的情况下，通过植入支架来维持血管的通畅性，预防血管再次闭塞，降低再次发作的风险。
救援支架治疗不仅可以有效地恢复患者的脑功能，还可以减少并发症的发生，提高治疗的成功率和患者的生存率。
急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗新进展
急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗新进展急性缺血性脑卒中是一种常见的脑血管疾病，其主要病因是大脑血管的闭塞导致脑组织缺氧缺血，从而引发脑梗死。
在过去，急性缺血性脑卒中的治疗主要是以溶栓为主，即使用静脉注射溶栓药物来溶解闭塞的血栓。
随着医学技术的不断进步，血管内治疗在急性缺血性脑卒中中的地位逐渐凸显，并取得了一系列新的进展。
血管内治疗是指通过导管等介入手术器械将治疗性器械送入人体血管内，进行内腔治疗。
对于急性缺血性脑卒中，血管内治疗包括血管内溶栓和机械取栓两种主要方式。
血管内溶栓是通过导管将溶栓药物送达闭塞部位，直接溶解血栓；而机械取栓则是通过导管将取栓器械送达闭塞部位，将血栓取出。
近年来，越来越多的临床研究证实了血管内治疗在急性缺血性脑卒中中的重要性。
2015年，美国卒中协会（ASA）更新了卒中治疗指南，将血管内治疗（包括溶栓和取栓）作为急性缺血性脑卒中的一线治疗方法。
随后，欧洲卒中组织（ESO）和欧洲卒中协会（EAN）也相继发布了类似的指南，强调了血管内治疗的重要性。
在血管内溶栓方面，近年来出现了一些新的进展。
传统的静脉注射溶栓治疗存在着药物浓度不足、治疗窗口时间短等问题，因此局限了其临床应用。
而血管内溶栓可以直接将溶栓药物送达闭塞部位，因此可以提高溶栓效率，减少药物用量，降低全身溶栓的出血风险。
近年来，一些新型的血管内溶栓药物，如阿替普酶和利奥替普酶，被证实在治疗急性缺血性脑卒中中的效果更好，副作用更少。
血管内治疗在急性缺血性脑卒中中的应用范围也在不断扩大。
以往，血管内治疗主要适用于急性期内的大血管闭塞患者，近年来的研究表明，对于一些特定的患者群体，如老年患者、糖尿病患者、既往有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，血管内治疗同样具有显著的治疗效果。
这使得血管内治疗的适应症范围得以扩大，更多的患者可以受益于血管内治疗。
血管内治疗在急性缺血性脑卒中中的地位越来越重要，并且取得了一系列新的进展。
急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗新进展
急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗新进展急性缺血性脑卒中（Acute Ischemic Stroke）是指由于颅内大血管的急性闭塞导致脑血供不足所致的临床病症。
这种类型的脑卒中是最常见的一种，占脑卒中的85%。
早期恢复血流对于降低脑卒中的死亡率和致残率至关重要。
在过去的几十年中，血管内治疗（Endovascular Treatment）已经成为急性缺血性脑卒中的一种重要的治疗手段。
在过去的几年中，随着血管内治疗技术的不断进步，越来越多的新颖治疗方法被应用于急性缺血性脑卒中的临床实践中。
血管内治疗是通过导管介入将机械取栓器物或者药物直接送达闭塞血管的血栓病变部位，以恢复脑血流，减少缺血损害。
血管内治疗的优点包括治疗时间窗口更加灵活，可以在4-6小时之内的急性期内进行，相比于静脉溶栓治疗时间窗口更长。
血管内治疗可以针对特定的血管病变或者血栓病变进行局部治疗，减少了全身溶栓治疗可能引起的副作用和出血风险。
一种新兴的血管内治疗方法是血管内溶栓（Endovascular Thrombolysis）。
目前，组织型纤溶酶原激活剂（tPA）是最常用的血管内溶栓药物。
该药物通过导管内注射，直接作用于血栓病变部位，溶解血栓病变，恢复血流。
血管内溶栓治疗可以单独使用，也可以与机械取栓术联合使用，增加恢复血流通畅的机会。
除了机械取栓术和血管内溶栓治疗，还有一些新的血管内治疗方法被不断研究和应用于临床实践中。
超声辅助血栓治疗（Ultrasound-Assisted Thrombolysis）是一种利用超声波能量辅助溶栓的治疗方法。
超声波能够改变血栓的结构，增加药物的渗透能力，提高治疗效果。
近年来，通过导管内注射药物直接溶解血栓的局部溶栓治疗（Catheter-Directed Local Thrombolysis）也逐渐成为另一种研究热点。
这种方法通过将药物直接送入闭塞血管的血栓病变部位，实现局部化治疗，减少全身药物对机体的影响，同时还可以减少血栓破碎可能带来的风险。
急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗新进展
急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗新进展急性缺血性脑卒中是一种常见的脑血管疾病，通常由于大脑血管的阻塞引起。
在过去的几十年里，脑卒中的治疗取得了巨大的进步，其中包括血管内治疗手术的新技术和新进展。
本文将重点介绍急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗的新进展。
血管内溶栓治疗是急性缺血性脑卒中的常见治疗方法之一，通过向闭塞的血管注入溶栓药物，溶解血栓，恢复血流，以挽救患者的脑组织。
近年来，随着溶栓技术的不断改进和完善，血管内溶栓治疗的安全性和有效性得到了显著提高。
新一代的溶栓药物具有更高的溶栓效率和更短的溶栓时间，可以在更短的时间内将血管重新打开，减少患者的神经功能缺陷和脑组织损伤。
还有一些新的血管内溶栓技术不断涌现，如机械取栓联合溶栓治疗、超声辅助溶栓治疗等，这些技术不仅可以提高溶栓效率，还可以减少溶栓药物的使用量和治疗时间，从而减少患者的出血风险和并发症。
血管内机械取栓治疗是近年来急性缺血性脑卒中治疗的重要进展之一，它通过在闭塞血管内放置血栓取栓器，直接将血栓拖出体外，恢复血流。
相比于传统的溶栓治疗，机械取栓治疗具有更高的成功 recanalization 率和更低的出血风险，特别适用于大血管闭塞。
随着内血管取栓器的不断改进和创新，如可调节式取栓器、可展示式取栓器等，机械取栓治疗的成功率和安全性得到了显著提高。
一些新的取栓器设计也使治疗更加简便和高效，如一次性取栓器、可重复使用的取栓器等，进一步提高了临床应用的便利性。
三、术中影像技术的进步随着术中影像技术的不断进步，如数字减影血管造影（DSA）、计算机断层扫描血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等，医生可以更加准确地观察闭塞的血管和血栓，使治疗更加安全和有效。
这些影像技术不仅可以帮助医生选择最合适的治疗方案，还可以在治疗过程中随时监测血管的通畅情况，及时调整治疗策略。
还有一些新的术中影像技术在急性缺血性脑卒中的治疗中得到了广泛应用，如脑灌注显像技术、微血管显像技术等，这些技术可以直观地显示脑组织的灌注情况和微血管的通畅程度，为临床治疗提供了更为直观的参考依据。
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1993经典缺血性卒中TOAST分型
大动脉粥样硬化
心源性
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
经典TOAST分型的优点
• 第一个被广泛应用的病因学分型； • 强调了辅助检查的重要性，尤其是心脏和血管检 查； • 传递了一个非常重要的信息，即缺血性卒中是一 综合症而非一个病； • 后期研究证实，不同病因与临床预后及再发卒中 风险相关；
诊断LAA有重要价值的提示
(4)颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小 脑损害，或皮质下、脑干病灶直径>1.5 cm， 可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性 脑卒中； (5)彩色超声波、TCD、MRA或 DSA检查可发 现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度 >50％，或有闭塞； (6)应排除心源性栓塞所致的脑卒中。
中国 美国
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数据来源：中国卒中国家登记数据库
如何改进卒中二级预防?
缺血性脑卒中/TIA抗栓治疗的策略
风险评估 分层管理
制定合适的方案
抗栓治疗的关键
病因的诊断
危险因素的认识 分层处理
缺血性卒中（诊治三重奏）
高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症
危险因素
控制危险因素
脑血管病医疗费用增长
1993年-2003年心脑血管病直接医疗费用年平均增长速度
脑血管 心血管
心脑血管合计 医疗总费用
卫生总费用 国内生产总值 0 5 10 15 年平均增长速度% 20
数据来源：1993年及2003年国家卫生服务总调查，中华人民共和国卫生部统计信息中心。
中国卒中再发率高，二级预防有待改进
• 该分型也奠定了此后临床研究和实践中选择不同 抗栓药物的基础。
经典TOAST分型的缺点
• 一致性欠佳。当大脑中动脉狭窄的病人仅出现基
底节区小梗死病灶且无皮层累及时，不同的医生 可能就会做出不同的分型诊断。 • 病因的分型比例出现偏移，部分大动脉粥样硬化 性梗死病人被错误地归入到小动脉闭塞。 • 不明原因的分类太多。
缺血性型卒中的分类
应用最广泛的TOAST
近年在不断更新
TOAST （Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment Subtype Classification） 1993； 南伦敦改良-TOAST 2001 SSS -TOAST （ Ann Neurol. 2005;58:688–697） CCS -TOAST （Stroke. 2007;38;2979-2984.) A-S-C-O 卒中亚型分类法 Cerebrovas dis 2009 CISS 2010
中国 加拿大
吸烟
16.9 21.0
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
构成比（％）
中国卒中为什么再发率高?
卒中诊疗现状（中美比较）
中美卒中医疗服务质量关键指标比较
发病后2小时静脉溶栓的比例 溶栓后颅内出血的比例 入院后不能行走患者预防深静脉血栓 入院后接受他汀治疗 入院后48小时内抗栓治疗 出院时节抗栓治疗 出院时房颤患者抗栓治疗 戒烟建议
心源性脑栓塞(CE)
(1)临床表现及影像学表现与LAA相似； (2)病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA 或卒中以及其他部位栓塞；
(3)有引起心源性栓子的原因，至少存在一种
心源性疾病。
高度危险的栓子来源
机械心脏瓣膜
二尖瓣狭窄伴心房纤颤
心房纤颤、病窦综合征 4周之内的心梗 左心房或左心耳、左心室血栓 扩张型心肌病
TOAST亚型分类标准
• 大动脉粥样硬化性卒中(LAA)
颈动脉超声波检查发现颈动脉闭塞或狭窄(狭窄≥
动脉横断面的50％)。
血管造影或MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑
中动脉、大脑后动脉、椎-基底动脉狭窄程度≥50
％。其发生是由于动脉粥样硬化所致。
诊断LAA有重要价值的提示
(1) 多次短暂性脑缺血发作(TIA)，多为同一 动脉供血区内的多次发作； (2)出现失语、忽视、运动功能受损症状或有 小脑、脑干受损症状； (3)颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压 不对称等；
中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较
房颤 高血压
8.8 13.0 58.5 56.0
中国卒中事件急诊登记数据库（ CARDs China ）结果
高 危 因 素
心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史/TIA史
13.0 16.3 22.0 17.9 29.0 41.5 20.0
地区
左心室区段性运动功能不良
左心房粘液瘤 感染性心内膜炎
中度危险的栓子来源
二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化
二尖瓣狭窄不伴房颤
房间隔缺损、卵圆孔未闭
心房扑动、单独出现的房颤
生物心脏瓣膜 非细菌性血栓性心内膜炎 充血性心力衰竭 左心室区段性运动功能减退
>4周，<6月的心梗
• 小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中(SAA)
3项标准之一即可确诊。
(1)有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与 临床症状相对应的卒中病灶的最大直径<1.5 cm； (2)临床上有非典型的腔隙梗死的症状，但影像学上未 发现有相对应的病灶；
(3)临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现，而影像学 检查后发现与临床症状相符的<1.5 cm的病灶。
• 其他原因所致的缺血性卒中(SOE) 如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝 状态、血液病、遗传性血管病以及吸毒等 所致急性脑梗死。这类患者应具备临床、 CT或MRI检查显示急性缺血性脑卒中病灶 以及病灶的大小及位置。血液病所致者可 进行血液学检查，并应排除大、小动脉病 变以及心源性所致的卒中。
缺血性卒中抗栓治疗新进展
脑血管病是中国第一位死亡原因
脑血管病 恶性肿瘤 呼吸系统疾病 心血管疾病 损伤与中毒 0 20 40 60 80 n/10万 100 120 140 160
脑卒中——不断增加的人群
我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者， 年发病率（116-219）/10万人口
大动脉粥样硬化
心源性
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
病因
载体动脉 堵塞穿支
动脉到动脉 栓塞
针对病因治疗
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
发病机制
针对发病机制治疗
卒中病因众多
动脉栓塞 穿支动脉 疾病 颅内动脉 粥样硬化 颈动脉狭窄 颈动脉狭窄 血流减少 血流减少颈动脉斑Fra bibliotek破 裂形成栓子
栓子 房颤 瓣膜病 主动脉弓斑块 心源性栓子 心室附壁血栓