缺血性卒中的抗栓治疗

缺血性卒中的病因
• • • • • • 动脉夹层 特殊感染 动脉炎 抗磷脂抗体综合症 毒品相关 血液病
缺血性卒中的病因
无确定病因：未发现可能的病因，除 非再做更深入的检查；或者虽有但均 为不确定病因 难分类病因：存在一个以上肯定的发 病原因，但每一病因都只是可能的证 据，难以用单一病因解释
卒中伴房颤患者的治疗选择
• 抗凝治疗
凝血酶间接抑制剂 凝血酶直接抑制剂
• 抗血小板治疗 • 非瓣膜性房颤经皮左心耳封堵术
房颤抗栓治疗的几个问题
• 精确抗栓
– CHA2DS2VASc
• 房颤抗凝治疗时如何规避出血的风险？
– HAS-BLED出血风险评分
• 能否预测患者是否存在房颤
– STAF评分
结论
• 110mg达比加群酯与华法林相比，二者卒中和全 身栓塞发生率相似，大出血的发生率降低 • 150mg达比加群酯与华法林相比，可以降低卒中 和全身栓塞的发生率，二者大出血的发生率相似
RELY Trial.NEJM August 30,2009
最新指南推荐
• 2010 中国缺血性卒中和TIA二级预防指南
• 56例隐源性TIA或者卒中患者 • Mobile Cardiac Outpatient Telemetry (MCOT)可 移动式心电遥测装置连续监测 21 天
Neurology 2008;71:1696–1701
阵发性房颤持续时间
隐源性卒中/TIA 患者，延长监测 时间，有部分病 人可检出短暂AF 短暂AF(<30s)可 能是更长时间AF 和有临床意义AF 的生物标记物
– 对于不能服用口服抗凝药的患者，推荐单独使用阿司匹林（Ⅰ 类；A级证据）。 – 氯吡格雷联合阿司匹林与华法令出血风险相似，因此不推荐用于 具有华法令出血禁忌证的患者（Ⅲ类；B级证据）。（新建议）
最新
2010中国缺血性卒中/TIA 二级预防指南推荐意见
Βιβλιοθήκη Baidu
非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗 IA
对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治 疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹 林(50～325 mg/d)都可以做为首选药物 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著
Adams et al. Stroke 2008; 39: 1647-1652].
2011年美国指南
抗血小板治疗
对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝 剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险 阿司匹林单药（50－325mg/d）、阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫 200mg(一日两次)和氯吡格雷（75mg/d)都可以做为起始治疗。抗血小板 药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个 体化 氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐最为缺血性卒中/TIA二 级预防的常规选择 对阿司匹林过敏的患者，可以选用氯吡格雷 对于服用阿司匹林发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林 剂量有额外益处。尽管经常考虑换用其它抗血小板药物，但是缺乏任何 单药或联合治疗的研究
缺血性卒中的抗栓治疗
董可辉 首都医科大学附属北京天坛医院 天坛脑血管病中心
卒中是多病因构成的临床综合征
卒中的分类及病因
卒中 原发性出血
•脑出血 •蛛网膜下腔出血
缺血性卒中
大动脉粥样 硬化
穿支动脉疾病
心源性卒中
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
其他病因
•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他
适宜抗凝者不宜ASA+Clopidogrel ACTVIE W study
Primary outcome was first occurrence of stroke, non-CNS systemic embolus, myocardial infarction, or vascular death
发病机制
确定卒中病因应做的相关检查
缺血性卒中的诊断
缺血性卒中的诊断
缺血性卒中的病因
缺血性卒中的病因
与梗死病灶相对应的颅内 或颅外动脉闭塞或狭窄 (≥50%或<50%但有易损 斑块证据) 在狭窄或闭塞动脉外无急 性梗死灶 有至少一个以上卒中危险 因素或有至少1个以上的 系统性动脉粥样硬化证据
大多数 < 30s
Neurology 2008;71:1696–1701
对治疗策略的影响
• 做MCOT之前 – 82.1% (46/56)接受抗血小板治疗 – 14.3% (8/56) 应用华法林 – 3.6% (2/56) 抗血小板+华法林 • MCOT发现了13例房颤 – 5例将抗血小板改为华法林 – 6例继续华法林 – 2例 继续抗血小板
阵发性、持续性或永久性AF 判断卒中/血栓风险 高危
•缺血性卒中/TIA或血栓性事件史 •年龄≥75岁，伴高血压、糖尿病 或血管性疾病 •瓣膜病、心衰或超声心动提示左 室功能受损的临床证据 1
中危
•年龄≥65岁，无高危因素 •年龄<75岁，伴高血压、糖 尿病或血管性疾病
低危
•年龄<65岁，无中危或高危 因素
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临床操作建议
• 全部病人入院后都应该做ECG检查 • 有条件可行Holter检查，没有条件或不能短时间内 进行Holter者，可数天内多次检查ECG（平均3 次），亦有助于发现阵发性房颤 • 对可疑栓塞性或隐源性卒中，可延长监测时间进一 步增加阵发性房颤的检出率
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房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案
Cumulative risk of stroke
Lancet 2006; 367: 1903–12
Secondary outcomes ACTVIE W study
Lancet 2006; 367: 1903–12
隐源性卒中与阵发性房颤 ---提高房颤检出率
72小时内连续多次ECG检查与Holter
IA
IA
不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例 如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推 荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林
中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑 缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154－160
• 目的:
• 比较入院后72小时内连续多次ECG检查与Holter在检出新 发AF方面的作用 • 病人总数143人，基础有房颤者10人（7%） • 连续心电检测能使急性缺血性卒中患者房颤的检出率增加 2.6倍
Andre G. Douen，Stroke. 2008;39:480-482.
7天可移动心电事件记录对缺血性卒中/TIA 患者房颤或房扑检出的作用
华法令抗凝治疗 华法令禁忌症？ 无 华法令治疗， INR 2.5 (2.0-3.0) 有
考虑抗凝治疗或 阿司匹林
2
如果无禁忌症，阿司匹林 75-300mg/d 当个体危险因素变化 时，重新进行危险分层
非瓣膜性房颤 经皮左心耳封堵术
PROTECT AF trial Lancet 2009 Aug 15
缺血性卒中的诊断
动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制
缺血性卒中处理时间策略
2010中国缺血性脑卒中/TIA二级 预防指南核心内容
最新
2010中国缺血性脑卒中/TIA 二级预防指南推荐意见
心源性栓塞的抗栓治疗
• 对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患 者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再 发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.03.0（Ⅰ，A） • 对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗 （Ⅰ，A）；氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林 （Ⅰ，A）
缺血性卒中的病因
主动脉弓动脉粥样硬化
– 急性多发梗死灶，特别是累 及双侧前循环或前后循环共 存的在时间上很接近的包括 皮层在内的梗死灶 – 无相应颅内外大动脉粥样硬 化证据（易损斑块或狭窄 ≥50% ） – 无心源性卒中证据 – 不存在能引起急性多发梗死 灶的其他原因，如血管炎、 凝血系统疾病、肿瘤性栓塞 等 – 有主动脉弓粥样硬化易损斑 块证据（斑块≥4mm或表面 有血栓形成）
Denis Jabaudon, Stroke. 2004;35:1647-1651. 29
遵循最佳筛选原则
结论：常规Holter能从20个病人中识别出一个新
发AF病人，延长监测时间可以增加检出率 ，但 用于延长监测时间的新方法是否适用于临床尚需 进一步研究 30
隐源性卒中与阵发性房颤
---MCOT
New recommendation
Aspirin (50 to 325 mg/d) monotherapy, the combination of aspirin and extended-release dipyridamole, and clopidogrel monotherapy are all acceptable options for initial therapy (I, A).
– 对于不能接受抗凝治疗的房颤患者，推荐使用抗血小板治疗（I级 推荐，A级证据） – 氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I级推荐，A级证据）
• 2010 ESC房颤指南
– 拒绝或者存在OAC禁忌症的患者，可以考虑使用阿司匹林75–100 mg 和氯吡格雷 75 mg，出血的风险较低
• 2011 AHA缺血性卒中和TIA二级预防指南
抗栓治疗
2008 AHA/ASA 美国卒中二级预防指南更新推荐

Old recommendation Aspirin (50 to 325 mg/d), the combination of aspirin and extendedrelease dipyridamole, and clopidogrel are all acceptable options for initial therapy ( IIa, A).
结论
• 非瓣膜性心房颤动患者预防卒中，经皮LAA封堵 术不劣于华法林 • 干预治疗组不良事件发生率高于对照组，但是干 预治疗组的不良事件大部分都是发生于手术期间 • LAA封堵术可以作为华法林预防卒中的替代方案
Lancet 2009; 374: 534–42
新型抗凝制剂替代 华法林
达比加群 RELY Trial NEJM. August 30, 2009
病因不确定
低灌注/栓 载体动脉 动脉-动脉 子清除力 阻塞穿支 栓塞 动脉 下降
卒中类型
Other 5%
Hemorrhagic stroke 15%
Cryptogenic 30%
Cardiogenic embolism 20%
Atherosclerotic cerebrovascular disease 20% Small vessel disease “lacunes” 25%
• 适宜抗凝的患者，能否选用Clopidogrel + Aspirin
– ACTVIE W study
• 隐源性卒中与阵发性房颤---提高房颤检出率
精确抗栓CHA2DS2VASc评分
Chest. 2010 Feb;137(2):263-72 2010 ESC 房颤指南
出血风险评分
------HAS-BLED
Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100 2010 ESC 房颤指南
STAF评分
STAF>=5 identified patients with AF with a sensitivity of 89% and a specificity of 88%
Stroke. 2009 Aug;40(8):2866-8
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缺血性卒中的病因
大面积脑梗死或多发梗死，符合栓 塞病灶特点 有高危或低危心源性栓塞的心脏病 变 不存在与急性梗死灶相对应或能解 释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬 化性狭窄或闭塞
缺血性卒中的病因
与临床症状相吻合的穿支动脉区急 性孤立梗死灶；直径小于15mm 有至少一个以上卒中危险因素 无局部动脉夹层、纤维肌营养不 良、动脉炎或烟雾病等 无心源性栓塞证据 该穿支动脉的父动脉和供血动脉无 粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或 ＜50%但有易损斑块证据）
Ischaemic stroke 85%
Albers et al. Chest 2004; 126 (3 Suppl): 438S–512S. 4
缺血性卒中的诊断
可改变的因素 不可改变的因素
危险因素
大动脉粥样硬化
心源性
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
病因
载体动脉 堵塞穿支 动脉到动脉 栓塞 低灌注/ 栓子清除下降 混合型