后交叉韧带胫骨端撕脱断裂的手术治疗体会

后交叉韧带胫骨端撕脱断裂的手术治
疗体会
【摘要】目的研究后交叉韧带胫骨附着区撕脱断裂的手术治疗效果。

方法共计38例病人采用可吸收螺钉固定或采用钢丝通过钻孔牵拉修复PCL胫骨附着区新鲜损伤，术后交叉克氏针经皮固定膝关节于屈膝30°的方法， 4周去石膏托，6周拔除克氏针。

结果38例均获随访，随访时间6个月～2年，平均9.5个月，术后均无血管、神经损伤；膝关节功能恢复良好。

结论手术修补结合交叉克氏针经皮固定膝关节治疗后交叉韧带胫骨端撕脱断裂，既能有效地防止牵拉导致撕脱断端再移位；又利于撕脱骨折块的愈合及关节功能恢复，是一种安全有效的治疗方法。

【关键词】膝关节；后交叉韧带；克氏针经皮固定；钢丝固定；可吸收螺钉固定
后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）是维持膝关节稳定的重要结构，当膝关节屈曲位或伸直位的时候，来自前方的使胫骨上端后移的暴力都可以使PCL断裂，它的断裂是直接造成膝关节的后直向不稳定的重要因素之一。

PCL止点附着于胫骨平台后缘，外力作用使膝关节不过伸损伤往往导致PCL损伤，其中PCL胫骨附着区撕脱较为常见。

自2000年1月～2009年1月我院共收治PCL 胫骨附着区撕脱患者38例，采用可吸收螺钉或采用钢丝通过钻孔牵拉修复PCL胫骨附着区新鲜撕脱损伤，术后交叉克氏针经皮固定膝关节，取得了良好的疗效，且对于基层医院有参考意义，现报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料本组38例，均为PCL胫骨附着区撕脱，其中男29例，女9例；年龄22～57岁，平均31岁。

手术指征：抽屉实验(+)，膝关节侧位X线片可见PCL胫骨止点骨折并后移，或膝关节MRI显示PCL胫骨止点骨折移位超过5mm 者。

1.2手术方法采用膝关节后侧入路，患者俯卧于手术台上，抬高患肢3～5min或用驱血带将下肢血液驱除，于大腿中上段用气囊止血带充气加压。

在膝关节后方作一“s”形切口，注意显露及保护胫神经、腓总神经、腓肠内侧皮神经及�N动静脉。

显露胫骨附着区撕脱骨折处，先行复位，满意后，对于骨折块较大者，可直接用可吸收钉固定，注意勿使骨块碎裂。

对于骨折块较小、较薄、不宜使用可吸收螺钉者，则采用钢丝牵拉固定；用2mm克氏针于撕脱骨片的后交叉韧带(PCL)两侧分别钻孔，于胫骨结节内侧穿出皮外，然后以硬膜外穿刺针引导钢丝，令钢丝横穿后交叉韧带(PCL)止点处，牵拉固定骨折片，将钢丝于胫骨结节内侧拉紧打结并埋于骨表面。

然后分别于胫骨结节内外侧交叉钻入一枚直径约4mm克氏
针，通过股骨髁间窝于股骨髁上穿出对侧骨皮质，将膝关节固定于屈膝30°，并将针尾保留于皮外折弯，剪除多余针尾。

检查膝关节稳定后，术中C臂X光机监测：骨折块复位良好、可吸收螺钉或钢丝牵拉固定可靠；且交叉克氏针经皮固定膝关节满意后，冲洗伤口，放置引流管，逐层关闭切口。

术后长腿石膏托固定。

1.3术后处理麻醉清醒后，指导练习骨四头肌及腓肠肌等肌肉收缩；术后四周去除石膏托；六周拔除克氏针；指导主、被动功能锻炼；根据骨折愈合情况，逐渐扶双拐保护性下地活动，不负重-轻负重-负重；采用钢丝牵拉固定者，待骨折愈合且关节功能恢复满意后，半年～一年取除内固定钢丝。

2结果
本组38例均获随访，时间为6个月～2年。

术中无血管、神经损伤。

疗效按以下标准评定［1］：优：膝部无肿痛，关节稳定，抽屉试验阴性，膝关节活动正常；良：膝部无肿痛或偶有隐痛，偶有肿胀，关节轻度不稳，抽屉试验弱阳性，膝关节活动受限＜30°；可：膝关节活动时轻微疼痛，偶有肿胀，关节轻度不稳，抽屉试验弱阳性，膝关节活动受限＜45°；差：膝关节疼痛，肿胀，行走跛行，关节不稳，抽屉试验阳性，膝关节活动受限＞45°。

本组治疗结果良好，其中优：32例，良：6例；抽屉实验阴性，骨折均愈合，膝关节屈曲135～150°。

3讨论
3.1膝关节内有前、后交叉韧带，前交叉韧带(ACL)起自胫骨髁间嵴的前方，向后、上、外止于股骨外髁的内面；后交叉韧带起自胫骨髁间嵴的后方，向前、上、内止于股骨内髁的外面。

膝关节无论伸直或屈曲，前、后交叉韧带均呈紧张状态，ACL可防止胫骨向前移动，PCL可防止胫骨向后移动。

如果在屈膝时外力从前向后撞击胫骨上端，使胫骨过度向后移位，可引起PCL损伤，甚至发生膝关节后脱位。

根据X线片诊断PCL胫骨止点骨折往往容易漏疹，因为，在X线侧位片发现PCL胫骨止点骨折时，其真实移位程度常＞10mm。

如果骨折移位程度＜10mm，则在X线片上难以发现骨折块。

因此，我们建议如果临床上怀疑PCL损伤时，应进行MRI确诊。

3.2对于交叉韧带损伤，如果用单纯的外固定方法治疗，由于韧带附着处的移位骨片未能得到矫正，骨折不能愈合，其结果必然是关节不稳定，功能减退，导致半月板损伤和创伤性关节炎发生，严重影响工作和生活；因此，对于PCL胫骨附着区撕脱者手术治疗是必要的［2-3］。

关于PCL损伤的手术治疗，临床上从简单的手法复位外固定到切开复位至当今采用的关节镜下复位内固定术，在治疗方法及预后方面都有了较大飞跃。

3.3我们认为对于较大的撕脱性骨块，可采用可吸收螺钉固定，注意操作轻柔，达到加压固定作用，但勿使骨块碎裂。

对于骨折块较小、较薄、不宜使用可吸收螺钉者，则采用钢丝牵拉固定；注意牵拉加压适度，勿使PCL及骨折块撕裂。

3.4在实际工作中，采用可吸收螺钉或采用钢丝通过钻孔牵拉修复重建来治疗PCL胫骨附着区新鲜撕脱损伤，术后交叉克氏针经皮固定膝关节，取得了良好的疗效，而且具有较多的优点：（1）手术步骤简单，操作方便，很适合不具备关节镜技术的基层医院；（2）可吸收螺钉固定或钢丝牵拉的时候对骨块具有加压作用，可以促进骨折愈合；（3）可吸收螺钉固定，避免二次手术取钉。

而钢丝固定，骨折愈合后取出也较方便，针尾处切一小口即可缓缓取出；无金属螺钉固定钉尾被骨痂覆盖、取出困难之嫌。

操作简单，节省开支。

总之，手术修补韧带结合交叉克氏针经皮固定膝关节治疗后交叉韧带胫骨端撕脱断裂，可防止牵拉导致撕脱骨折块再移位，较单纯石膏托固定更为可靠；同时也是一种弹性固定，允许膝关节微动，有利于骨折愈合及关节功能恢复；既为骨折愈合提供可靠的外固定，也为争取早期功能锻炼缩短时间，是一种安全有效的治疗方法。

参考文献
［１］陆文杰，童松林，陈泓波，等.膝后内侧入路治疗后交叉韧带撕脱性骨折［J］.临床骨科杂志，2006，9(4):308.
［2］肖柳斌，刘国维.钢丝牵拉修复重建治疗后交叉韧带损伤［J］.中国骨伤，2006，19(12):711-712.
［3］郭臻伟，杨茂清，朱惠芳，膝关节后交叉韧带断裂治疗临床分析［J］.中国骨伤.2001，14(10):582-584.。