2019科室医疗质量、安全管理持续改进记录本
科室医疗质量管理与持续改进记录本
科室医疗质量管理与持续改进记录本在医院内，不同的科室承担着不同的医疗任务，然而这些医疗任务都是需要高质量的医疗服务来保障。
为了更好地管理科室医疗质量，提高医疗水平，科室医疗质量管理与持续改进记录本应运而生。
科室医疗质量管理与持续改进记录本是一本包含了医务工作者在日常医疗实践中所积累的宝贵经验，技术规范和知识的记录本。
它的存在旨在增强科室的医疗质量保障，提高科室内的医疗水平，为医院未来的医疗发展提供宝贵的借鉴和经验。
那么，科室医疗质量管理与持续改进记录本应该记录些什么内容呢？首先，科室医疗质量管理与持续改进记录本应该包含医疗人员日常的操作流程，包括在实践操作中遇到的问题及解决方法。
这个部分记录了科室内医疗人员日常临床操作的实践过程，同时也汇总了遇到的问题及解决方法。
这样，当其他医疗人员在操作时遇到相似的问题时，可以借鉴参考之前的记录本，避免重复犯错，提高医疗服务质量。
其次，科室医疗质量管理与持续改进记录本也应该记录医疗设备使用和维护过程。
这个环节对医疗设备的管理和维护至关重要。
科室内的医疗设备需要进行科学的维护和管理，以确保其正常运行和长期使用。
所以，在日常维护过程中，需要记录医疗设备的检查和维护情况，以及如何处理使用过程中出现的问题。
再次，通过记录临床病历、检查结果、诊疗过程及治疗效果等信息，记录本还可以作为医院的患者病历档案。
这样，医疗人员在下一次接手同一个患者的病历时，可以通过借鉴之前记录的内容，更快更准确地对患者进行诊断和治疗。
最后，科室医疗质量管理与持续改进记录本还应该记录一些重要的医疗图片、视频、声音等信息。
这些信息记录下来可以作为日后医疗实践的有用参考和经验总结，对于提高医疗水平有着重要的促进作用。
综上所述，科室医疗质量管理与持续改进记录本在全方位的影响着医疗工作。
通过持续更新记录本的内容，并按照内容划分，系统化地管理记录本内容，可以不断改进和提升科室内的医疗质量。
相信随着医疗技术的不断发展，科室医疗质量管理与持续改进记录本必将满足医院日益增长的需求，为未来的医疗发展提供有力的支持。
科室医疗质量安全管理持续改进记录本
科室医疗质量安全管理持续改进记录本为了持续提高科室医疗质量和安全管理水平，我们特别设立了医疗质量安全管理持续改进记录本，以记录和跟踪科室的改进措施和效果。
下面是科室医疗质量安全管理持续改进记录本的模板：科室名称：时间：记录人：一、改进项目：1.项目名称：2.项目内容：3.改进目标：4.改进方法：5.改进措施：二、改进过程：1.改进计划：-制定改进计划的时间：-确定改进计划的工作内容：-分配改进计划的责任人：2.改进执行：-改进执行的时间：-改进执行的具体步骤：-利用的改进工具和方法：-改进执行的人员和部门：3.改进监控：-监控改进的时间：-监控改进的指标和方法：-监控改进的人员和部门：4.改进评价：-评价改进的时间：-评价改进的标准和方法：-评价改进的人员和部门：三、改进效果：1.改进效果：-改进前的现状：-改进后的现状：-改进效果的具体数据：2.经验总结：-改进过程中收获的经验：-改进过程中遇到的问题及解决办法：四、改进总结：1.改进总结：-改进措施的有效性评价：-改进措施的持续性评价：-改进措施的复制推广计划：2.改进建议：-针对改进过程中的问题和不足的建议：-针对改进效果的进一步优化建议：以上是科室医疗质量安全管理持续改进记录本的模板。
在实践中，科室可根据具体情况进行适当调整和完善，以适应不同的改进项目和需求。
同时，科室要建立健全的质量监控和反馈机制，及时汇总和分析改进记录，通过学习和交流促进持续改进，不断提高医疗质量和安全管理水平。
科室医疗质量与安全管理持续改进记录本
科室医疗质量与安全管理持续改进记录本一、引言医疗质量与安全管理持续改进是医疗机构的一项重要工作，旨在优化医疗过程，提高医疗质量，降低医疗风险。
为了做好质量管理和安全管理工作，科室需要建立一套系统化的管理记录本，对质量与安全管理的持续改进进行记录和跟踪，以便及时发现问题、定位原因、采取措施，促进科室的质量与安全管理水平的提升。
二、持续改进记录本的设计与构思1.记录本的尺寸和材质选择为了方便使用和携带，记录本的尺寸应选择标准的A4尺寸，同时要选用质量较好的纸张材质，以确保记录本的耐用性和可写性。
2.记录本的页面设计每一页的设计应包含以下几个部分：日期、事项、问题描述、原因分析、改进措施、负责人、进展情况、完成时间等。
3.记录本的分页与编号三、持续改进记录本的使用方法1.每天的科室例会时，负责人应对前一天的质量与安全管理工作进行总结，并将总结内容填写在记录本上。
总结内容应包括：发现的问题、原因分析、采取的改进措施、负责人的安排等。
2.每周的科室例会时，负责人应对一周的质量与安全管理工作进行总结，并将总结内容填写在记录本上。
总结内容应包括：一周内发现的问题、原因分析、采取的改进措施、负责人的安排等。
3.每月的科室例会时，负责人应对一个月的质量与安全管理工作进行总结，并将总结内容填写在记录本上。
总结内容应包括：一个月内发现的问题、原因分析、采取的改进措施、负责人的安排等。
4.在持续改进的过程中，负责人还应及时更新记录本上的进展情况，并将改进措施的完成情况填写在记录本上。
这样可以对改进措施的执行情况进行跟踪和评价，及时发现并解决执行中的问题。
四、持续改进记录本的管理与评价1.记录本应由科室的质量与安全管理人员负责保管。
对于每次例会产生的记录本，负责人应及时整理和归档，以便于后续的查阅和分析。
2.每月或每季度，质量与安全管理人员应对记录本的使用情况进行评价和总结，包括记录的完整性、准确性以及对改进措施的执行情况等。
科室医疗质量、安全管理持续改进记录本
科室诊治质量、平安治理连续改进记录本科室：年度：诊治质量、平安治理连续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量和平安治理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。
.2、本诊治质量、平安治理连续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。
.3、每年度科室要制订诊治质量平安连续改进打算及诊治质量平安掌握指标。
.4、科室依据医院的诊治质量平安掌握重点内容制订每月诊治质量平安掌握重点内容。
5、科室诊治质量和平安治理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议协商，依据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行成效评价，由科主任批阅后签字负责。
6、每年底对本年度科室诊治质量平安掌握情形进行总结。
武胜县妇幼保健打算生育效劳中心科室诊治质量和平安治理小组工作制度为进一步提高科室治理能力，保证诊治质量和平安，依据《诊治质量治理方法》等文件要求，特制定本制度。
一、科室诊治质量和平安治理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，各诊治诊疗组组长及其他相关人员为成员的诊治质量和平安治理小组。
治理小组设一名专职质控员，负责科室诊治质量和平安活动本的记录等工作。
全部小组均应向医务科备案。
二、诊治质量和平安治理小组工作职责〔一〕建立本科室诊治质量和平安治理方案，包含：建立质量和平安治理目标、指标、打算、措施、成效评价及信息反响等，加强诊治质量关键环节、重要岗位的治理。
〔二〕建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术标准、操作规程、诊疗标准。
〔三〕做好本科室人员、技术、设备的权限和资格治理，确保依法执业。
如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型诊治设备上岗证等。
〔四〕加强根底、环节质量和终末质量治理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径和单病种质量治理标准临床诊疗行为。
〔五〕对科室诊治质量和平安治理方案、诊治工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据诊治质量和平安治理部门督查结果进行连续改进。
医疗质量管理和持续改进记录表(中医科)
医疗质量管理与持续改进记录表科室：中医科住院处年度：2019年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
《4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：闫计涛主任成员；李伟诺，李伟然~质控员：周淑肖科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：闫计涛主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
周淑肖：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2019年度科室质量控制计划一、需要改进的内容。
（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；(3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，工程是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
科室医疗质量与安全管理工作记录
科室医疗质量与安全管理工作记录
医疗质量与安全管理是医院管理工作的重要组成部分，也是保障患者安全和健
康的重要环节。
作为医务人员，我们要时刻关注医疗质量和安全管理工作，不断完善管理制度，提高医疗服务水平，保障患者的安全和健康。
首先，我们要加强对医疗质量的监控和评估。
定期对科室的医疗工作进行评估，发现问题及时整改，确保医疗服务的质量。
同时，建立健全的医疗质量管理制度，明确各项工作的责任人和具体操作流程，保证医疗服务的规范化和标准化。
其次，加强对医疗安全的管理。
医院要建立健全的医疗安全管理制度，对医疗
过程中可能存在的风险进行评估和控制，确保医疗过程的安全可控。
同时，加强对医疗设备的维护和管理，定期进行设备的检测和维修，确保医疗设备的正常运行，避免因设备问题导致的医疗事故。
另外，医务人员要不断提高自身的专业素养和医疗技能，加强医患沟通，提高
服务意识，做到以患者为中心，全心全意为患者服务。
要加强团队协作，建立和谐的医疗团队，共同致力于提高医疗质量和安全管理水平。
最后，要加强对医疗事故的管理和处理。
对于发生的医疗事故要及时进行调查
和处理，找出事故原因，采取有效措施防止类似事故再次发生，同时对医疗事故的处理要公开透明，及时向患者和社会公众通报，维护医院的声誉和患者的合法权益。
总之，医疗质量与安全管理工作是医院管理工作的重中之重，关系到患者的生
命安全和身体健康。
我们要时刻关注医疗质量与安全管理工作，不断完善管理制度，提高医疗服务水平，保障患者的安全和健康。
希望全体医务人员共同努力，为提高医疗质量和安全管理水平而不懈努力。
医疗质量持续改进记录单
医疗质量持续改进记录单
表码：QR／ZK-15编号：No
主题
终末病历
发送单位
医务科
发送人
冉操
发送日期
2023-10-11
接收单位
内科
接收人
接收日期
信息性质
☑日常工作信息 □不合格信息 □潜在不合格信息
□患者反馈信息 □其它信息
信息描述：9月份病历总体存在如下问题
1、病案首页欠缺。
2、部分病程用药无指针或者无病程记录。
3、医患沟通记录不全。
原因
分析
整改
措施
处理
意见
批准
医务科： 日期：
处理措施
完成情况自评
科室负责人： 日期：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ处理措
施验证
医务科： 日期：
说明：《医疗质量持续改进记录单》一式二份，信息发送科室、接收科室各留存一份。
2019年第一季度医疗质量与安全管理委员会会议记录
2019年第一季度医疗质量与安全管理委员会会议记录会议记录：医疗质量与安全管理委员会会议会议时间：2019年3月19日会议地点：卫生院会议室三楼参加人员：院长、副院长、各科室主任、护士长为了进一步加强医疗安全管理工作，提高医疗服务水平，迎接等级医院的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会会议。
今天，我们召开了今年上半年医疗安全管理委员会会议。
议程：1.各科主任结合等级医院的评审准备，简要汇报本季度的科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。
2.医务科主任作本季度医疗安全管理工作的总结，主要从各科按等级医院要求安全开展医疗技术的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下季度的工作。
3.院长总结：各位科主任对本科室上半年的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对上半年的医疗安全管理工作作了总结。
在大家的共同努力下，2019年本季度共接受医疗投诉起，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，至今没有重大医疗纠纷，也没有较大的经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。
医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题。
今年，我们在医疗安全常规管理的基础上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，进一步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境。
并对2019年各科室第二季度关于医疗安全的相关工作做了布署：1.医务工作各有关人员在具体工作中一定要有法规意识，要熟练掌握院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将医疗安全工作做到位，营造和谐发展的良好环境。
科室医疗质量与安全管理记录本(2019科室新) (自动保存的)word资料50页
科室医疗质量与安全管理记录本科室：内三科年度：2019 年目录一、科室医疗质量与安全管理记录本填写说明二、科室医疗质量与安全管理小组成员组成三、科室医疗质量与安全管理年度计划四、科室医疗质量与安全管理活动记录表五、科室诊疗小组考核记录表六、科室医疗质量与安全管理持续改进年度总结科室医疗质量与安全管理持续改进记录表填写说明1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，由科主任负责。
2、每年度科室要制订医疗质量与安全管理持续改进计划及医疗质量与安全管理控制指标。
3、每月对科室质量与安全进行检查，并对科室质量与安全管理控制指标进行统计分析，并提出改进措施。
4、科室医疗质量与安全管理小组每月至少组织一次医疗质量与安全管理活动，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
5、如果将科室培训列为改进措施之一，就请将培训记录附在此表单后面。
6、暂未开展临床路径的科室可以不用填写临床路径管理指标监测统计分析表。
7、每年底对本年度科室医疗质量与安全管理控制情况进行总结。
科室医疗质量与安全管理小组成员组成组长：XXX成员：XXX、XXXXXX、XXX质控医师：XXX科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2019 年1 月活动日期2019.1 记录员xxx参加人员xxx xxx xxx xxx xxx xxx活动主题核心制度——危重病员抢救制度的落实活动内容及结果1.检查科室抢救登记本，是否对每次抢救过程进行准确、及时、完整的记录2.检查科室的抢救药品和器材，是否放于固定位置，且是否做好定期清洁、消毒、清理、补充工作3.现场考核。
抽取1-2名医务人员，考察其对危重病员抢救制度的掌握情况存在问题及原因分析1科室抢救登记本记录的抢救经过，部分未记录该次抢救经过的经验教训2有些病历中记录的抢救经过，在抢救结束6小时之后才补记持续改进措施1 学习相关文件，科室不同级别的医务人员需清楚自己在危重病员抢救过程的职责及分工2 医护人员需学习并熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、用法等3 进一步完善抢救经过的记录，应记录抢救病员的病情、抢救经过与经验教训以及参加抢救工作人员的名单能及时完成病历打印，出院病历可随出随完成归档上次问题改进效果追踪科主任意见签名：年月日医务部意见签名：年月日科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2019 年2月活动日期2019.2 记录员xxx参加人员xxx xxx xxx xxx xxx xxx活动主题科室医疗（安全）不良事件分析活动内容及结果1、现场考核相关医务人员的医疗（安全）不良事件报告制度相关知识，已审查科室制度落实情况2、收集科室发生的医疗（安全）不良事件、事件、频率等，并分析其可能原因，进而提出相应的整改措施3、审查科室医疗（安全）不良事件的上报是否准确、及时存在问题及原因分析1.偶尔有发生患者坠床和跌倒事件2.患者对卫生条件、环境设施不满意3.部分医务人员对医疗（安全）不良事件报告制度的知识掌握程度不够持续改进措施1.加强科室管理、改善病房质量，为医护人员提供良好的工作环境同时为患者提供良好、安全的就医环境2.教会患者使用床旁呼吸器、并将其放在患者触手可及的地方。
2019科室医疗质量、安全管理持续改进记录本
科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：年度：子昂街道城西卫生服务中心医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《社区医院创建》等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任和护士长任组长，科副主任任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。
管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。
二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。
（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。
（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。
（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。
（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。
（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。
（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。
（十）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。
（十二）定期向中心医疗质量与安全管理主管职能部门（医计科）汇报科室医疗质量与安全工作。
三、工作要求1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。
2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。
科室医疗质量管理与持续改进记录本
医疗质量管理与持续改进记录本科室：___________年度：___________医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，科室质控活动每周至少二次，每月至少八次，月底进行汇总，月末上交医务科备查。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责组织填写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。
4、本科室医疗质量管理与持续改进实施方案5、本科室医疗质量控制指标。
6、院办下发的医疗服务质量整改通知7、根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。
8、每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
二级综合医院住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。
2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。
3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。
4.创伤性颅脑损伤ICD10:S06。
5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。
6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。
7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*）。
8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。
9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。
10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。
11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.1。
12.前列腺增生ICD10:N40。
13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。
14.败血症（成人）ICD10:A40-A41。
15.高血压病（成人）ICD10:I10-I15。
16.急性胰腺炎ICD10:K85。
科室医疗质量与安全管理持续改进记录本取A
广水市第一人民医院 医疗质量与安全管理控制指标
为加强医疗质量安全管理和监管，结合二级综合医院评审要求，现制定我 院医疗质量与安全管理控制指标如下：
1、入、出院诊断符合率≥95％。 2、手术前后诊断符合率≥90％。 3、临床主要诊断与病理诊断符合率≥98％。 4、首次病程记录完成时间≤8 小时。 5、主治医师首次查房记录完成时间≤48 小时。 6、抢救记录在抢救结束后完成时间≤6 小时。 7、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 8、死亡讨论记录于患者死亡后完成时间≤7 天。 9、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24 小时。 10、住院病历首页各项信息正确率≥98％。 11、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率 100%。 12、重大手术、非计划再次手术报告率 100%。 13、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执 行签署率 100%。 14、手术安全核查表落实并签字率 100%。 15、手术记录由术者完成率 100%、记录时间≤24 小时。 16、CT、MRI、彩超检查阳性率≥60%。 17、大型 X 光机检查阳性率≥70％。 18、急危重症抢救成功率≥80％。 19、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％。 20、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％。 21、住院患者传统手术 率≤80%，微创手术 率≥20%。
科室医疗质量与安全管理持续改进
记 录 本
科 室： 年 度：
目录
记录本填写要求.......................................................................................................... 1 科室医疗质量与安全管理小组工作制度.................................................................. 2 科室医疗质量与安全管理小组成员及职责.............................................................. 4 医疗质量与安全管理控制指标.................................................................................. 5 年度科室医疗质量与安全持续改进工作计划.......................................................... 8 科室医疗质量与安全管理月工作计划要点............................................................ 10 科室医疗质量与安全管理持续改进日常工作记录................................................ 11 科室医疗质量与安全管理小组月工作记录............................................................ 59 科室医疗质量与安全管理专项质控评价................................................................ 72 科室医疗质量与安全管理活动记录........................................................................ 84 职能科室意见反馈记录............................................................................................ 85
科室医疗质量、安全管理持续改进记录本
精选文档科室医疗质量、安全管理连续改良记录本科室：年度：医疗质量、安全管理连续改良记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任 ( 或质控员 ) 任副组长，并设有专职质控员。
2、本医疗质量、安全管理连续改良记录本由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制定医疗质量安全连续改良计划及医疗质量安全控制指标。
4、科室依据医院的医疗质量安全控制要点内容制定每个月医疗质量安全控制要点内容。
5、科室医疗质量与安全管理小组每个月起码检查一次，并做好工作记录，会议议论，依据存在问题制定整顿举措，并对整顿举措进行成效评论，由科主任批阅后署名负责。
6、每年末对今年度科室医疗质量安全控制状况进行总结。
武胜县妇幼保健计划生育服务中心科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，依据《医疗质量管理方法》等文件要求，特拟订本制度。
一、科室医疗质量与安全管理小组人员构成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任 ( 或质控员 ) 任副组长，各医疗诊断组组长及其余有关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。
管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。
全部小组均应向医务科存案。
二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）成立本科室医疗质量与安全管理方案，包含：成立质量与安全管理目标、指标、计划、举措、成效评论及信息反应等，增强医疗质量要点环节、重要岗位的管理。
（二）成立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和有关技术规范、操作规程、诊断规范。
（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，保证依法执业。
如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。
（四）增强基础、环节质量和终末质量管理，用诊断惯例指导对患者诊断工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊断行为。
（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、剖析、评估、整顿，同时依照医疗质量与安全管理部门监察结果进行连续改进。
(医疗质量及标准)科室医疗质量管理与持续改进记录本
（医疗质量及标准）科室医疗质量管理与持续改进记录本医疗质量管理与持续改进记录本科室：___________年度：___________医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，科室质控活动每周至少二次，每月至少八次，月底进行汇总，月末上交医务科备查。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责组织填写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。
4、本科室医疗质量管理与持续改进实施方案5、本科室医疗质量控制指标。
6、院办下发的医疗服务质量整改通知7、根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。
8、每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
二级综合医院住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。
2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。
3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。
4.创伤性颅脑损伤 ICD10:S06。
5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。
6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。
7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*）。
8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。
9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。
10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。
11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.1。
12.前列腺增生ICD10:N40。
13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。
14.败血症（成人）ICD10:A40-A41。
15.高血压病（成人）ICD10:I10-I15。
医院医疗质量与安全管理持续改进年度记录本
xxx医院临床科室医疗质量与安全管理持续改进工作记录本科室___________________年度___________________填写要求1. 科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有临床质控员。
2. 本医疗质量与安全持续改进记录本由科主任负责填写，质控员负责数据汇总。
3. 每年度科室要制定医疗质量持续改进工作计划。
4. 科室根据医院的医疗质量与安全活动内容完成科室每月自查。
5. 科主任每月主持召开一次科室质量与安全管理会议，根据存在问题制订整改措施，下次督察时，对上一次整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交质控科审查。
6. 由临床科室质控员于1 月15 日，4 月15 日，7 月15 日，10 月15 日将填写情况送质控科检查。
科室医疗质量与安全管理小组成员1. 在院医疗质量与安全管理组织的领导和指导下，负责本科室的医疗护理各环节质量与安全管理工作。
科室医疗质量与安全管理小组职责2. 针对本科室病种特点，病人需求，重点环节，研究制定本科室医疗质量与安全有关规章制度。
3. 督促本科室人员认真执行医疗、护理技术操作规范和各项医疗护理管理制度，严防医疗差错。
4. 监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。
5. 定期收集汇总质量管理有关资料，进行分析研究，并向院医疗质量与安全管理委员会、医务科、质控科、护理部、医保科、信息科汇报，反馈本科室有关质量与安全管理工作情况。
6. 根据医务科、质控科、护理部、医保科、信息科等职能科室拟定的医疗质量与安全管理相关制度，负责科室对各项任务的落实检查。
在规定时间内向相关部门反馈，对存在的问题提出改进措施，在科会每月通报一次本科室医疗质量整体情况。
7. 根据相应指标，有组织地安排本科室医疗质量与安全的自测评工作，不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况，及时发现医疗隐患，排除医疗隐患。
8. 定期对全科医务人员进行医疗质量与安全教育，提高全员的质量与安全意识，做到全员参与，切实提高医疗质量。
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科室医疗质量、安全管理持续改进记录本
科室：
年度：
子昂街道城西卫生服务中心医疗质量
与安全管理小组工作制度
为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《社区医院创建》等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成
各科室应成立由科主任和护士长任组长，科副主任任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。
管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。
二、医疗质量与安全管理小组工作职责
（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。
（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。
（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。
（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。
（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。
（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须
人人达标。
（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。
（十）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。
（十二）定期向中心医疗质量与安全管理主管职能部门（医计科）汇报科室医疗质量与安全工作。
三、工作要求
1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。
2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。
3.各科室应在每月20日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。
四、考核
医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。
具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。
子昂街道城西卫生服务中心医计科医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求
1、科室成立以科主任和护士长为组长的质量与安全管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗
质量安全控制重点内容。
5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。
科室质量与安全管理小组工作职责
1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。
2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。
3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。
4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。
制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。
5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、
6、科室主任和护士长是科室质量与安全管理的第一责任人。
2019年度医疗质量与安全持续改进工作方案
医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。
为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定2019年度医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如下：
检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗
计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由接诊医师在病例书写中体现。
普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。
诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。
由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。
科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。
考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。
各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病
历进行检查、评价。
检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及武汉市武东医院医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，根据医院感染科制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。
检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。
规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。
并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。
检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。
考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。
建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
检查标准7：开展重点病种质量监控管理。
考核方法及改进措施措施：实行一定时段内所有病例质量考核。
结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南等规范医疗工作。
要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。
每月医疗质量和安全工作计划和重点
医疗质量安全管理月通报记录。