3-1工伤保险工伤职工登记表 (2)

XX市工伤保险医疗待遇申请资料清单
申报单位（章）：工伤职工姓名:何X林
说明： 1、申报门诊医疗待遇需要提供：门诊发票、门诊处方、门诊病历、门诊检查报告；申报住院医疗待遇的需要提供：住院发票、费用总清单、住院诊断证明、入出院记录、长期医嘱、临时医嘱；
2、新工伤住院需要提供住院备案登记表；旧伤复发治疗的需要提供旧伤复发治疗审批表，手术治疗的需要提供手术记录；有内置村料的提供内置材料合格证及费用发票复印件；有特检特治的提供相关审批报及结果报告单。

3.转诊转院的需要提供转诊转院审批表；4、有自费用的提供自负费用签字表。

5、医疗机构提供的资料需要医疗机构加盖公章。

单位工伤保险专管员签字：联系电话：年月日
工伤保险经办机构受理人：年月日。