工亡待遇申报汇总表
深圳工亡待遇申报清单
备注：工伤保险待遇自受理之日起60天内审批到账 附件：1、家庭成员从业及经济收入证明（模板√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
复印件
用途
备注
办理地点
√ √ √ √ 有急诊抢救的需要提供 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 被供养人为未成年人的需提供 √ 3寸彩照 √ √ 用于按月转入供养亲属抚恤金 用于一次性转入工亡补助金、 丧葬费 被供养人户籍所地中、工、农建行四大国有银行存折 深圳开户的中、工、农、建行四大国有银行存折 详见附件2； 公正部门出具； 一次性工亡补助金受益人不能全部到场的需提供 需注明工亡情况、是否发生医疗费用？“医疗费”、丧 葬补助金打入什么账户？ √ 交通事故或第三人伤害案件需提供 户籍所在地派出所A4纸打印，加盖户籍所在地派出所公 章 未婚证明收原件 加盖当地社保或农保部门公章，被供养人为达到退休年 龄成年人的需提供 深圳福田社保基金管 理局（深圳市福田区 彩田南路海天综合大 厦） 附件1； 加盖当地证明、村/居委会公章； 家庭成员包括：死者配偶、子女、父母、兄弟姐妹
深圳工亡待遇申报清单
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
所需材料
《深圳市工伤保险待遇申请表》 死亡医学证明书或法医学死亡证明 书 《工伤认定决定书》 住医院的病历、检查报告单 医疗费用发票 费用明细清单 抢救记录 家庭成员从业及经济收入证明 直系亲属户口本 直系亲属身份证 直系亲属户籍证明 结婚证或未婚证明 社保（或农保）未领取养老金证 明 准生证、出生证、独生子女证 在园校证明 被供养人全身近照 被供养人银行存折 一次性工亡补助金受益人银行存折 受托公证书 单位证明 判决书（盖法院生效章）、裁定书 、调解书或公安机关证明
一次性工亡、丧葬补助金核定表
小计
工亡待遇合计（大写）
¥
经办机构意见
备注：扣除受理前费用
经办机构（章）
经办人：第核人：审批人：
打印人:
打印时间:
附件12-12
一次性工亡、丧葬补助金核定表
单位代码：
单位名称：单位：元
公民身份号码
姓名
性别
年龄
工伤发生时间
申请时间
受理时间
认定书文号
工伤认定时间
工伤死亡间
停工留薪期截止时间
一至四2伤人员百时间
及工
匕亡
上年度职工月平均工资
基本养老保险支付丧葬费
上年度全国城镇居民人均可支配收入
工亡职工一次性待遇
一次性工亡补助金
企业离退休(职)人员死亡后养老保险待遇审批表
死者姓名
死者身份证号码
个人编号：
人员类别 出生年月
离休 退休 退职
参加工作 年月
退休时间
丧葬方式
家属申 申报人 报情况 姓名
申报人与 死者关系
支付方式
死亡时间 申报人身份证号 申报人联系电话 □离退休(职)人员死亡后待遇拨付至其月基本养老金账户。
呈报单 位或社
区 （村） 居委会 核实信 息后签 署意见
申报人确认以上信息无误后签名：
待遇享受情况： ①返还养老保险个人账户余额：
元；
②丧葬补助金：
元；
市社 会保
③抚恤金：
元；
险管 理局
④冲减多付基本养老金：
审核
意见
元；
以上待遇合计：
元。
年月日
年月日
备注
此表一式二份：一份交呈报单位备查，一份报宜昌市社会保险管理局存档。
河北省工伤保险待遇申领表(表8-4)
上年度全国城镇居 民人均可支配收入
伤残（亡）待遇
伤残津贴 辅助器具配置费
丧葬补助金
护理费 劳动能力鉴定
费
供养亲属待遇
出生年月
与亡者关系
抚恤金
计发日期
工伤医疗（康复）待遇
门诊 医疗机构名称
治疗
医疗费
交通费
票据张数 市内交通补贴
住院 医疗机构名称
治疗
医疗费
交通费
票据张数 市内交通补贴
涉及第三人责任 法律文书确定赔付额
食宿费
食宿费
伙食补贴
记账余额
备 注
单位意 见
经办人：
负责人：
（章） 年月日
工伤保险待遇申领表（表8-4）
单位名称： 个人编号
工伤（亡）发生时间 鉴定书编号
伤前平均缴费工资基数 上年度全省职工月平均
工资
一次性伤残补助金 一次性医疗补助金 一次性工亡补助金
姓名
性别
姓名 认定书编号
单位编 号：
性别
公民身份 号码
停工留薪期起止日期
金额单位：元
鉴定时间
（终止） 劳动关系日期
汕头市参加社会保险退休职工死亡待遇申报表
3、供养对象应严格按退休职工生前直系供养亲属申报，报批时要附社区（村居）及街道办事处（镇政府）证明和户口簿原件（审核后退回）及复印件。
汕头市参加社会保险退休职工死亡待遇申报表
填报单位：（章）单位编号：填表日期：年月日
身份证号码
姓名
死亡时间
供养对象
供养对象救济费
丧葬费和怃恤费
个人帐户余额
应扣回多领金额
实发金额
姓名
身份证号码
与死关系
单位填表人：社保局经办人：社保局复核人：社保局审批：
联系电话：
说明：1、本表一式二份，由单位如实填写，报社会保险基金管理局审批盖章后，退回原单位存查一份。
企业职工死亡待遇审批表
企业职工死亡待遇审批表
生前死者性死亡供养姓名别时间人口
本人配偶单位供养姓名人口
死亡职工供养直系亲属情况
与死者身体现做是否姓名出生年月户口所在地补助金额关系状况何事孤寡
月领取生活困难补助费合计(大写)
一次性领取金额
丧葬费(大写) 抚恤费(大写)
单位意见主管部门意见审批机关意见
根据有关文件规定，同意一次性发给丧葬费元，抚恤金元，共计发放元。
按月发生活困难补助费元，直至受供养者失去供养条件为止。
年月日年月日年月日说此表填写一式三份:审批机关存档一份，离退休职工死亡的抄送当地社会劳动保险管明理机构一份，原单位留存一份。
工伤保险申报一览表
工伤保险申报一览表
工伤保险是一项重要的社会保险制度，旨在保障劳动者在工作中发
生意外伤害或职业病时的权益。
对于雇主和雇员来说，了解工伤保
险的申报流程和相关要求是非常重要的。
下面就是工伤保险申报的
一览表，希望能对大家有所帮助。
1. 事故发生后第一时间进行报告
一旦发生工伤事故，雇主需要立即向当地劳动保障行政部门报告，并在24小时内将伤情报告书报送给当地劳动保障行政部门和社会保险经办机构。
2. 提交工伤认定申请
雇员在事故发生后，需要向用人单位提出工伤认定申请，并提供
相应的医疗证明、事故证明、工伤鉴定意见书等材料。
3. 办理工伤认定手续
用人单位接到雇员的工伤认定申请后，应及时将相关材料提交给
劳动保障行政部门进行工伤认定手续的办理。
劳动保障行政部门将
根据相关规定进行认定，并出具工伤认定证明。
4. 提交工伤保险申请
一旦获得工伤认定证明，雇员可以向社会保险经办机构提交工伤保险申请。
申请材料包括工伤认定证明、身份证、银行卡等。
5. 办理工伤保险待遇
社会保险经办机构接到工伤保险申请后，将根据相关规定办理工伤保险待遇的发放手续，包括医疗费用、工伤医疗补助金、一次性伤残补助金等。
6. 定期进行复查
已获得工伤保险待遇的雇员，需要按照规定定期进行复查，以确定伤情的变化和康复情况。
总之，工伤保险申报流程繁琐，但对于保障劳动者的合法权益至关重要。
雇主和雇员都应该了解工伤保险的申报流程和相关要求，积极配合办理相关手续，确保在工伤发生时能够及时获得相应的保障和待遇。
希望以上一览表能够帮助大家更好地了解工伤保险的申报流程，保障自身权益。
于都县工伤保险工伤(亡)待遇申报审核表
4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。
”5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
于都县工伤保险工伤（亡）待遇申报审核表单位名称：开户行：帐号：电话：1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。
4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。
”5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
2、此申报表伤亡者情况由参保单位填写，并在单位意见栏中加盖单位公章，以下由工伤保险经办机构填写；3、此申报表由单位经办人在工伤职工评定伤残等级后负责填报，并附经办机构要求的其它材料一并交经办机构审核。
工伤死亡赔偿申请表样本（标准版）
工伤死亡赔偿申请表样本
【合同/协议书——标准模板】
甲方：***公司或个人
乙方：***公司或个人
签订日期： ****年**月**日
签订地点：**省***市***地
工伤死亡赔偿申请表样本
被申请人：________________有限责任公司
地址：________________
法定代表人：________________职务：________________董事长
电话：________________邮编：________________
申请事项和理由：
申请人______诉被申请人______有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于______年______月______日已审理完结，下达了[______]______法民初字第______号民事判决书，并于______年______月______日发生了法律效力。
该判决书规定，被告北京市____________有限公司在本判决书生效后______日内赔偿给王______工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计______万元。
但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于______年______月______日以前归还的______万元，至今分文未付。
致使申请人的合法权益受到不应有的损害。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
____________区人民法院
申请人：________________
_______年____月____日。
宜昌市工伤人员伤残(工亡)待遇申报表
姓名
性别
身份证号
工伤（亡）时间
工伤认定文号
工伤认定申请时间
工伤认定时间
劳动能力鉴定
结论文号
劳动能力鉴定
结论时间
劳动能力鉴定等级
护理费等级
申领待遇开户银行名称
银行账号(本地)
工亡类别（打√）
因工死亡（）
停工留薪期内死亡（）
1-4级停薪期满后死亡（）
供养亲属姓名
工伤职工伤残
年月日
工伤职工本人签名
单位经办人
联系电话
用人单位意见：
盖章
年月日
（工亡）待遇申请
以上信息属实，已予以确认，并委托用人单位负责办理所有工伤（工亡）待遇。
工伤职工（一至十级）本人签名：
工亡职工近亲属本人签Biblioteka ：（有几人签几人，并按指印）
年月日
工伤职工（五至十级）劳动、聘用合同期满终止或职工本人提出解除劳动、聘用合同办理一次性工伤医疗补助金待遇申请
劳动、聘用合同期满终止或解除劳动、聘用合同时间
张家港职工工亡待遇申请表
张家港市职工工亡待遇申请表单位名称：单位编号：填报人签字：联系电话：年月日办理工亡待遇审批须知特别提醒：职工受伤后停工留薪期内，用人单位应当为其连续正常缴纳工伤保险费。
发生工亡的，通常应正常缴费至工亡待遇审批时由系统自动中断，多缴部分在工亡待遇审批后办理退费。
一、享受条件工伤（亡）职工受伤害前已按规定参加本市工伤保险并正常缴费，已由社会保险行政部门认定为工伤。
未参加工伤保险或者中断缴费期间，工亡待遇由用人单位按规定支付。
二、办理工亡待遇审批所需材料1、填写《张家港市职工工亡待遇申请表》，盖单位公章（表格可在市人社局网站下载）；2、《工伤认定决定书》复印件（或“社保机构联”原件）；3、死亡医学证明或公安机关的死亡证明原件和复印件；4、工伤医疗费等有效发票原件、明细清单、出院记录，涉及交通事故等第三人责任的应附责任认定文书及赔偿处理文书等原件和复印件，其他相关单据证明等（具体参见《工伤待遇审批须知》）；5、评定一至四级伤残后死亡的，还需提交《劳动能力鉴定结论通知书》复印件；6、符合享受供养亲属抚恤金条件的，需提供下列材料：（1）被供养人户口簿、居民身份证复印件；（2）被供养人与死者的关系证明原件（当地公安部门出具）；（3）被供养人经济收入状况证明原件（街道办事处或乡镇人民政府出具）；（4）被供养人是否参加社会保险及待遇享受情况证明原件（当地社保经办机构出具）；6.1被供养人属于下列情形的，还应提交相应证明：1) 孤寡老人、孤儿的，提交街道办事处或乡镇人民政府出具的孤、寡证明原件；2) 养父母、养子女的，提交民政部门的收养证明原件；3) 完全丧失劳动能力的，提交劳动能力鉴定委员会的劳动能力鉴定结论。
6.2 工亡农民工供属自愿一次性领取定期抚恤金的，还需提交供属本人申请及用人单位报告；7、属于建筑工伤保险的还需提交建筑工伤参保证明和缴款收据复印件；8、其他特殊情况根据要求提供。
三、注意事项1、职工或单位如参加有商业保险的，应先复印好相关票据，通常先到保险公司报支后，再将发票原件及有关资料送交社保经办机构，按工伤保险规定审批工伤待遇。
合肥市职工工伤(亡)保险待遇审核表
合肥市职工工伤（亡）保险待遇审核表
单位名称： 单位编码： 表（二） 姓 名 性别
职工编码 身份证号码
第一联
：社
保
经办机构业务留存
工伤时间 伤残等级 护理等级 死亡时间
认定时间
鉴定时间 鉴定时间
本人工资
上年度社会 平均工资 家庭住址
联系电话
供
养直系亲属 姓名 性别 与伤者关系
身份证号码
年龄 户口性质
家庭住址
一次性伤残补助金 伤残津贴 生活护理费
一次性工亡补助金
丧葬费 供养亲属抚恤金 支付比例： 人数：
民 事 赔 偿 补 差 待 遇
赔 偿 项 目 一次性伤残补助金
丧葬费
一次性工亡补助金
民 事 赔 偿 社保机构赔偿 社保机构应发差额
合计（小写）：
合计（大写）：
上述待遇从 年 月起至 年 月止
单 位
意 见
（盖章）
经办人：
年 月 日
社 会 保 险 机 构 审 核 意
见
经办人： 复核人： 负责人：
年 月 日
说明：1、伤残补偿待遇须携带工伤认定书、劳动能力鉴定结论书。
2、工亡补偿待遇须携带工伤认定书，符合供养条件的，并提供供养直系亲属相关证明材料。
3、以上待遇兼有第三者侵权所致的，还须提供民事赔偿等材料。
4、本表一式二份，工伤保险经办机构、用人单位各一份。
乐清市职工工伤(1-4级)保险待遇申报表
乐清市职工工伤（1-4级）保险待遇申报表
1、《工伤认定书》；
2、就诊病历（包括出诊病历）、医疗费用收据、住院费用清单和工伤职工本人省份证原件及复印
件；
3、《劳动能力鉴定结论》；
4、因交通事故的工伤，应提供交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》、《道路交通事故损害
赔偿调解书》
5、属于职业病的职工，应提供疾病控制中心出具的《职业病诊断鉴定结论》
6、属于抢险救灾维护国家和公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，应提供当地人民政
府或公安、消防等部门出具的有效证明。
7、解除劳动关系的，应提供有效的解除劳动关系证明；
8、1-4级工伤职工申报一次性长期待遇的，应提供本人的书面申请材料。
9、职工本人委托他人办理的，应提供公证处出具的《委托书》；
10、本表一式三份，社保经办机构、用人单位和职工本人各执一份。
工伤死亡赔偿申请表样本(标准版)
工伤死亡赔偿申请表样本〔标准版合同协议书〕
甲方：XXX公司或个人
乙方：XXX公司或个人
签订日期： XXXX年XX月XX日签订地点：XX省XXX市XXX地
工伤死亡赔偿申请表样本
被申请人：________________有限责任公司
地址：________________
法定代表人：________________职务：________________董事长
电话：________________邮编：________________
申请事项和理由：
申请人______诉被申请人______有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于______年______月______日已审理完结，下达了[______]______法民初字第______号民事判决书，并于______年______月______日发生了法律效力。
该判决书规定，被告北京市____________有限公司在本判决书生效后______日内赔偿给王______工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计______万元。
但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于______年______月______日以前归还的______万元，至今分文未付。
致使申请人的合法权益受到不应有的损害。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
____________区人民法院
申请人：________________
_______年____月____日。
死亡职工丧葬费、抚恤费、遗属生活困难补助申请表(退休)
填表日起：年月
死亡职
工姓名
性别
参加工
作时间
离退休
时间
死亡
时间
所在单位
家庭住址
丧葬费
上年月平均工资
一次性抚恤费
扣除上月多发养老金
本月实发
供养直系亲属
姓名
性别
出生年月
户口类别
供养关系
身份证号码
供养费
执行时间
供养待
遇调整
姓名
性别
调整原因
原待遇
调整额
调整后待遇
实发
发放时间
单位意见
结算服
务科初
审意见
管理监督可审核来自见审批意见注：本标一式二份