基层用药知情同意书

基层用药知情同意书

根据《中华人民共和国宪法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国医疗机构管理办法》、《中华人民共和国医疗事故管理办法》等相关法律制定《基层用药知情同意书》，本办法2010年5月1日起实施。

第一章医疗机构简介

第一条、牡丹江市阳明区新兴办裕民村卫生所第二卫生室是国家正规合法的基层医疗单位，1995年成立。

第二条、本医疗机构代码证号：PDY00031923100314D6001

第三条、医疗机构主要负责人医师执业证书号：110231003000006

第二章药物使用知情同意情况说明

第一条、任何药物都用毒副作用，对人体都用毒害作用，正常合理用药引起不良反应，法律规定不属于医疗事故，医生不承担侵权责任，不赔偿。

第二条、青霉素类、头孢菌素类及其他试敏药物，试敏前患者必须告诉医师4周内没有饮酒，才能试敏。

第三条、青霉素类、头孢菌素类及其他试敏药物，试敏过程中出现过敏休克，医师积极抢救不成功，不属于医疗事故，不负侵权责任。

第四条、试敏药物规定试敏时间为：上午8：00——11：00；一般下午停止试敏，根据时间医学原理，下午人体肾上腺类激素分泌较少易过敏。

第五条、青霉素类、头孢菌素类及其他试敏药物，在正规试敏阴性后，肌注、静脉注射或静脉滴注过程中出现意外，医师积极抢救不成功，不属于医疗事故，医师不负侵权责任。

第六条、青霉素类、头孢菌素类及其他试敏药物，用药停止后，4周不许饮酒，不听医生医嘱，出现死亡，不属于医疗事故，医生不负任何法律责任。

第七条、疾病治疗应用药物过程中，禁吃所有小食品，因小食品含有各种食品添加剂、防腐剂、保鲜剂、色素等化学物质，易跟药物起化学反应，引起不良反应或死亡。静脉用药时禁吃冰砖等各种冰凉饮料，因易引起输液反应或死亡。

第八条、无论中医还是西医都讲究忌口，因此，用药过程中禁食鱼、虾、海鲜、鸡蛋等发物，因为发物可以加重病情，加大药物不良反应。

第九条、不做试敏药物，用药过程中出现过敏休克或死亡，医生积极抢救不成功，不属于医疗事故，医生不承担侵权责任。

第十条、紧急情况下，在没有误诊情况下，基层医生因医疗条件和医疗设备及医疗技术有限的情况下，抢救出现偏差，不属于医疗事故，不承担侵权责任。

第十一条、用药期间，患者必须向医生问明药物与食物之间禁忌情况；同时医生必须口头向患者告知药食禁忌的关系，否则医生承担侵权责任。

第十二条、预防接种。儿童接种，医生必须告知家长或监护人签署疫苗使用不良反应知情同意书，医生不告知，出现不良反应，应负侵权责任；家长或监护人不签署疫苗使用不良反应知情同意书，不予接种。成人接种，本人必须签署疫苗使用不良反应知情同意书，才可以接种。

第十三条、家庭病房中的治疗，基层医生不允许在家治疗。特殊情况下，如行动不便病人（外伤、骨折、损伤性疾病病人等）、瘫痪病人、植物病人、以及危重病人等在家治疗，医生必须让患者及直系血亲的监护人或赡养人签署家庭病房治疗易出现死亡责任书，在正确治疗情况下出现死亡，不构成医疗事故，医生不承担侵权责任。

第十四条、危急重症病人，离医院近，医生必须让家属签署重危病人通知书，方可治疗。

第十五条、基层医生执业范围属于全科医疗，应用中医中药及紧急情况下接产、外伤处置、急诊急救等不属于超范围执业，不构成非法行医，不承担侵权责任。

第三章医患共识

第一条、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。

第二条、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。

第三条、未成年人由法定监护人代理签字；成年人由本人签字；60岁以上老人由法定赡养人及患者本人签字；无民事行为能力的人，由法定监护人签字；特殊情况下如植物人由法定监护人签字，才可治疗。

第四条、不能写字的老年人，不认字的成年人及未成年人，由直系亲属或监护人代理签字，由患者本人画押，方可治疗。

第五条、医生和患者双方签字画押，才能生效，具备法律效力。

单位：黑龙江省牡丹江市阳明区裕民村卫生所第二卫生室

医生：签字处

患者：签字处

监护人：签字处

年月日

裕民村卫生所疾病告知书

危重病、疑难病、急重病、青霉素类及头孢菌素类等试敏药物危险性法律告知书

药物毒副作用法律告知书