基层用药知情同意书
城乡居民医疗保险使用自费药品知情同意书
姓名 性别 年龄： 岁 病历号：
因乙类药品并非100%报销，患者、患者家属、患 者的法定监护人或授权委托人知情后的意见，并签名 确认。 根据城乡居民医疗保险政 同意使用， 不同意使 策规定，甲类药品按90%报销 签名： 不同意使用 用，签名： 费用；乙类药品患者需自付费 乙类药品 ， 同意 使 用的5%后，再与甲类药品一样 对由此导致 用，并愿意 按90%进行报销。对此两类药 的治疗效果 品，医生根据病情需要使用。 承担此药品 欠佳，治愈 的个人支付 延迟等后果 部分 自行承担责 任
医生5 6
丙类药品，属患者完全
患者、患者家属、患者 的法定监护人或授权委 托人知情后的意见，并 签名确认
自费（不能报销）；基本药物 目录中若无甲或乙类药品可替 代，必须使用此种药品，医生 同意使 逐个通知患者。 （填写要 用，并愿意 求：药品名称及规格×数量） 承担此药品 的个人支付 部分
不同意使
用，对由此 导致的治疗 效果欠佳， 治愈延迟， 甚至病情加 重等后果自 行承担责任
药物使用知情同意书(精选干货)
药物使用知情同意书药品使用知情同意书姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史: 。
医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化,按照医疗原则选择和调整药物.具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用,正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于:头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
...感谢聆听...二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏,在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换.七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品,患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识一、患者必须看明上述条款,向医生咨询明白并理解条款意义,方可签字。
二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印,方可治疗。
五、医生和患者双方签字后具备法律效力。
以上内容我已完全理解,我使用药物治疗。
医生签名：患者签名：家属或委托代理人:时间: 年月日时间：年月日...谢阅...。
医院自带药品知情同意书
荔波县小七孔镇中心卫生院
自带药品知情同意书
为保证患者用药安全，对自带药品到我院使用的患者作如下知情告知：
1. 患者自带药品到我院使用，患方必须自愿签署《自带药品知情同意书》，并作出书面保证。
2. 患者由外院自带药品使用，应按照药品说明书之要求妥善保存，保证质量。
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果。
若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担。
我院严格按照规范操作流程予以治疗，用药后严密观察患者，病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。
3. 以下情况拒绝使用，敬请谅解：
（1）无药品购买发票证明和药品说明书者。
（2）拒绝开具我院治疗单和签署《输液知情同意书》者。
（3）所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。
患者姓名：性别：年龄：岁
身份证号码：诊断：荨麻疹
疗，愿意承担可能发生的各种风险。
（请患者/家属在下方横线上复写以上一句话)
患者（或家属）签名：联系电话：
时间：年月日时分
告知医生：。
县级(区级)医院外购药物使用知情同意书
县级（区级）医院外购药物使用知情同意书
姓名：性别：年龄：住院号：
药品作为特殊商品,其质量关系到患者的生命安全。
药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特点的仓储条件,并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格,医务人员很难凭肉眼判断患者外购药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。
因此使用患者外购药品有可能造成过敏反应等严重后果,造成患者的人身损害。
为保证患者用药安全,现做出如下知情告知：
(1)医生医嘱中使用的药物,如本院没有或者没有其他可替代的药物,但患者必须使用的，可从合法的药品经销企业（即药房、药店等）或其他医疗机构购入,但患方必须自愿签署《外购药品使用知情同意书》并签名。
(2)若因应用该药出现不良反应,责任由患方承担;护士在用药中执行了三查七对,用药后也进行了严密观察,但在输液过程中仍出现意外,医方以人道主义为原则,维护患者健康,第一时间对患者进行了抢救，相关费用患方承担。
(3)请患者按照《药品说明》要求,妥善保管好自己的药物。
(4)外购药品必须出具购买发票及药品使用说明书。
患者或法定代理人和近亲属意见：
年月日时分医师已与我谈及上述几项,我
对其中的内容已理解,对存在的风险愿意承担。
签名：与患者的关系:
医师签名：。
药物使用知情同意书
药物使用知情同意书精品文档药品使用知情同意书诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史。
医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。
具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
六、口服药物本人或家属签收后一律不克不及退换。
七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识姓名：性别：年龄：床号：住院号：精品文档一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。
二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。
五、医生和患者单方签字后具备法律效力。
以上内容我已完全理解，我使用药物治疗。
医生签名：患者签名：家属或委托代理人：。
药物知情同意书
药物知情同意书
本文档旨在明确药物治疗过程中患者对相关信息的了解和同意，以确保患者的知情权和自主权得到尊重。
在签署本同意书之前，请
您仔细阅读以下内容，并在充分理解后做出决定。
患者信息
患者姓名：
性别：
年龄：
联系
病历号：
药物治疗说明
1. 药物名称：
2. 药物治疗目的：
3. 药物使用方法和剂量：
4. 治疗期限：
5. 可能的治疗效果：
6. 可能的副作用和不良反应：
权利与责任
1. 我理解并同意在使用以上药物治疗过程中，我有权利得到全面的了解和解释。
2. 我理解可能出现的治疗效果和副作用，并愿意承担相应的风险。
3. 我有权利拒绝接受或终止药物治疗，并理解可能因此对我的健康产生影响。
4. 我同意按照医生的指导和建议，正确使用药物并定期复诊。
其他注意事项
1. 请在签署本同意书前，与医生或专业人员进行充分的讨论和咨询，以确保您对治疗过程和风险有充分的了解。
2. 如果在治疗过程中出现任何新的症状或不适，我将立即告知医生或专业人员。
3. 如果我在签署本同意书后有任何疑惑或需求，我将联系医生或专业人员进行进一步咨询和解答。
在确认我已充分理解并同意上述内容的情况下，我自愿签署此药物知情同意书，并愿意接受相应的治疗。
患者签名：____________________ 日期：
____________________
医生/专业人员签名：__________________ 日期：
__________________。
患者自带药品到社区输液、注射知情同意书
患者自带药品输注知情同意书患者姓名：性别：年龄：家庭住址：联系电话：诊断：药品来源：患者朋友：您好！为保障诊疗过程连续性、有效性和安全性，建议您连续治疗、处置应在原诊治医疗机构完成。
如果您坚持在我中心（站）进行，应符合如下要求：1、转诊证明必须是本市正规上级医疗机构；2、其项目应符合北京市卫生和计划生育委员会规定的社区卫生服务机构的治疗处置范围；3、所带药品应由批准文号、生产厂家。
药品的名称、剂量、规格、有效期、生产日期标识清晰，未曾开封、破损，符合治疗要求。
4、您同时须提供本市正规上级医疗机构的本次就诊门诊病历和该有就诊医疗机构公章的治疗证明，由社区全科医师确认，并开具本机构医嘱处置单后方可在社区机构进行治疗。
5、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的患者则更为明显，其不良反应可引起各种后果：①、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；②、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克甚至死亡；③、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降和听力障碍等；⑤、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥、药品说明书例举的毒副作用和并发症之外其他一些无法预料的毒副作用，严重者可导致患者死亡。
6、由于医生难以辨认患者自带药品质量可靠程度和真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给患者静滴或注射自带的药品。
但为了实现以人为本，使患者得到及时、方便的治疗，应患者及家属要求签字后方可给予静滴或注射自带的药品治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生的一切不良后果由患者承担。
患者静滴或注射自带药品发生毒副反应和并发症后我院医护人员会积极救治，救治产生的费用由患者全部承担。
我院医护人员不承担任何责任。
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
药品使用知情同意书
药品使用知情同意书
药品使用知情同意书
本次药物实验的目的、方法、可能的风险和效果以及可能的不良反应
本次药物实验是在研究病理生理学、病因、诊断、预防和治疗疾病的目的上进行的，主要通过检测受试者的血液、尿液、体液等对其进行观察，以评估药物的效果。
本次药物实验可能带来的风险包括：服药期间可能出现短暂的不适，比如头痛、恶心、呕吐、腹泻等；服药后可能出现过敏性反应，比如皮肤发红、瘙痒等；此外，有可能出现药物的副作用，比如减低血糖，导致血糖过低、昏厥；服药过量和服药不当也可能引起体内营养素的失衡、肝肾功能的障碍以及抑制激素的分泌；服药过程中也可能出现药物相互作用以及药物耐受性的问题；此外，服用药物还可能会扰乱正常的微生物组织结构，导致产生抗药性，从而对治疗药物选择出现困难。
本次药物实验的有效性与安全性取决于个人体质和服药过程，也可能受受试者服用药物后的心理状态影响。
本次药物实验可能出现的不良反应包括：一般不良反应如头痛、恶心、呕吐、腹泻、头晕等；严重不良反应如哮喘、发热、全身性荨麻疹、肝功能异常以及出现过敏症状等。
在经受本次药物实验前，受试者应提醒受试者服用药物时要遵守服药标准，不能自行减量或停药，以免影响治疗效果；在服
药期间要报告可能出现的反应，以便及时采取有效的措施；将有关药物的一些信息收集整理，如药品名称、服药剂量、服用时间、制剂形式等，以便方便定位和处理出现的不良反应。
经仔细阅读，本人已明白上述内容的所有信息，我愿意参加本次药物实验，并了解服药期间可能出现的风险及不良反应，在实验过程中我将充分配合护士及医生，按照规定要求服用药物并密切观察自身情况，及时汇报可能出现的异常情况。
药物治疗知情同意书
药物治疗知情同意书
本知情同意书由患者（以下简称“受试者”）和医生（以下简称“研究者”）共同签署，旨在向受试者提供关于药物治疗的必要信息，并征得其同意参与治疗。
受试者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
药物治疗信息
药物名称
受试者将接受的药物或药物组合的名称。
治疗目的
对受试者的病情进行简要描述，并阐明治疗的目的以及可能的效果。
疗程和剂量
说明受试者将接受治疗的时间长度和药物剂量。
预期效果
描述治疗的预期效果，包括可能的症状改善、疾病缓解或康复情况。
风险和不良反应
说明药物治疗可能带来的风险和不良反应，包括但不限于常见的副作用、过敏反应、并发症或不可预见的风险。
替代选择
说明是否存在其他药物或治疗方式可供选择，并提供参考意见。
知情同意
我已经阅读并充分理解上述信息，对药物治疗的目的、可能效果、风险和不良反应有清晰的认识。
我理解我可以随时停止药物治
疗并与研究者协商其他治疗方案。
我同意参与该药物治疗，并承担
因此可能出现的风险和不良反应。
受试者签名：日期：年月日
研究者签名：日期：年月日。
服药知情同意书
服药知情同意书
精神科药物治疗知情同意书
患者＿＿＿性别＿＿年龄＿＿，根据患者家属提供的病史，精神检查所见、躯体状况及其他检查结果，初步诊断为＿＿＿＿。
医生首先建议使用＿＿＿、＿＿＿治疗，如因药物副反应不能耐受或疗效不佳，可能换用其他抗精神病药物治疗。
众所周知，各种药物均可产生一定的不良反应，由于无法预见的原因，加之每个患者对药物的耐受性或敏感程度不同，个体差异较大，治疗过程中虽按常规技术操作，也有可能发生不良反应。
即使医务人员已认真尽到工作职责和应尽义务的情况下，医院也无法保证其结果及疗效，治疗过程中仍有可能发生如下医疗风险：
一、猝死、低血压休克及其他心血管副作用。
二、癫痫发作。
三、呼吸抑制及恶性综合症。
四、过敏反应。
五、迟发性运动障碍。
六、肝、肾损害。
七、粒细胞缺乏。
八、肥胖、糖尿病。
九、催乳素升高所致的相应副反应。
十、其他
患者应充分了解精神药物治疗的性质、危险性和出现的医疗风险情况；对其中的疑问，应向经治医生＿＿＿＿咨询。
患方经权衡利弊，自主选择后，同意实施医生的该项治疗方案。
本同意书经患方全面了解并慎重考虑决定后签字生效。
患者监护人签字：与患者关系：
联系电话：
年月日。
药物临床研究知情同意书(样稿)
药物临床研究知情同意书（样稿）尊敬的患者：我们将邀请您参加一项XXX药物的试验性治疗研究，观察他们对于XXX疾病的疗效和安全性。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定。
如果您愿意，请仔细阅读这份受试者须知。
第一部分：受试者须知方案名称：方案版本号与日期：知情同意书版本号与日期：研究中心：中国医学科学院皮肤病医院（中心编号：XX）主要研究者：一、研究目的和背景本研究的目的是为了评价XXX药物治疗XXX疾病的有效性和安全性，其研究结果将用于申请新药生产注册（或上市后再评价的目的）。
研究疾病的常规治疗方法介绍（详细说明该疾病各种治疗方法及其疗效与副作用）。
试验药物的介绍：适应症，治疗特点（包括文献报道、临床前药效、毒理研究结果的概述），以说明这是邀请受试者参加研究的理由。
对照药物的介绍：（包括文献报道、临床疗效和副作用）。
本项研究已经得到国家食品药品监督管理局批准（药物临床试验批件号：……），中国医学科学院皮肤病医院（研究所）医学伦理委员会审查通过（医学伦理委员审批件号：……）。
二、研究设计和步骤本研究将在XX个研究中心进行，有XX名受试者将参加本次研究。
如果您符合入组条件并同意参加本项研究，您将会被随机分配到任何一组接受治疗：如：治疗组：规格XXX的药物（使用方法及次数），（用药持续时间）；对照组：规格XXX的药物/安慰剂（使用方法及次数），（用药持续时间）您和您的医生都无法事先知道和选择任何一种治疗方法。
治疗观察将持续XX天，随访时间为治疗后X天/周(……详细描述)。
参加试验前，您的医生将记录您的疾病症状和生命体征，同时需要进行血、尿、肝肾功能的常规等检查……（如需留取血标本，需注明）。
若您符合入组条件，您将接受XX天/周的治疗/或用药。
最新版药物治疗知情同意书
最新版药物治疗知情同意书本同意书是根据国家法律法规和医疗伦理原则制定的，旨在确保患者对药物治疗的知情权和自主决策权。
在签署本同意书之前，我们将向您全面介绍相关信息，请您认真阅读并理解以下内容：1. 治疗药物信息：本次药物治疗将使用以下药物：（填写药物名称）。
我们将向您详细解释该药物的作用、适应症、用法、剂量、可能的不良反应以及对您的治疗效果的预期。
2. 目的和效果：本次药物治疗的目的是（填写治疗目的），并预期可能带来的效果是（填写效果预期）。
请您了解并考虑是否愿意接受该治疗。
3. 风险和不良反应：任何药物都有潜在的风险和可能的不良反应，包括但不限于（列举可能的风险和不良反应）。
我们将采取合理的预防和处理措施以最大程度减少这些风险和不良反应的发生。
然而，请您了解并认可，不能完全排除这些风险和不良反应的发生。
4. 替代方案：除了药物治疗，还有其他可能的替代方案可供选择。
我们将向您详细解释替代方案的可行性、优缺点以及可能的效果。
5. 自愿参与：您的参与是完全自愿的，您有权拒绝或撤回治疗的同意。
您可以在任何时间停止治疗，而不会受到任何不利影响。
同时，我们也有权根据您的情况和治疗效果，终止或调整治疗方案。
6. 保密和隐私：我们将严格保护您的治疗过程及个人隐私信息，未经您的同意，不会泄露给任何第三方。
7. 后续监测和治疗：在药物治疗过程中，我们将对您的治疗效果及可能的不良反应进行监测和评估。
如有需要，我们可能会进行调整或调整治疗方案。
我已全面了解并理解以上内容，并自愿选择接受药物治疗。
我同意按照医生的建议和指导，配合治疗并及时向医生汇报治疗效果及可能的不良反应。
患者签名：日期：年月日医生签名：日期：年月日。
用药知情同意书_1_
后
及
可
能
发
生
的
并
发
症
上述所有药物均已经过国家卫生部门审核批准，我院药品采购部门经过正规渠道购买。但由于药品应用中的个体差异原因，患者在使用药物后有可能出现: 1.过敏反应（皮疹、荨麻疹、红斑、药物热、支气管哮喘、血清病、血管神经性水肿、过敏性休克等）。2.胃肠道反应（恶心、呕吐、食欲减退、胃肠道出血、溃疡、腹痛、腹泻、胀气、味觉障碍、假膜性肠炎）。3、血液系统反应（鼻出血、颅内出血、结膜出血、血小板减少性或非血小板减少性紫癜、DIC、中性粒细胞增多或减少、再生障碍性贫血、缺铁性贫血、溶血性贫血、巨幼红细胞性贫血等）。4.心血管系统（反射性心动过速或心悸、外周缺血、心绞痛加重、昏厥、体位性低血、QT间期延长、尖端扭转型室速、高血压危象）。5、肝脏损害（黄疸、碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶升高)。6、肾脏（血尿、尿素氮、血清肌酐升高、肾乳头坏死）。7、呼吸系统急性肺水肿、肺栓塞。8.中枢神经系统（急性脑水肿、耳鸣、听力下降、头晕、头痛、精神障碍、锥体外系反应等）。9.内分泌系统/代谢（抑制血浆皮质激素浓度、升高血浆胰岛素浓度、血清胆固醇浓度、增加基础代谢、创伤痊愈时间延缓）。10.皮肤反应肌内注射时，注射部位可能引起硬结、疼痛；静脉给药时，如剂量过大或速度过快可出现血管灼热感、疼痛，严重者可致血栓，组织坏疽。以上反应可能为一过性，亦可能系永久性损害甚至导致残疾、死亡。
姓名
性别
年龄
岁
过敏药物□无□有：
病情
摘要
初步
诊断
药物
治疗
建议
住院期间建议应用如下药物治疗：1、抗生素；2、造影剂；3、中枢神经系统药物；4、循环系统药物；5、呼吸系统药物；6、消化系统药物；7、泌尿系统药物；8、血液系统药物(如溶栓、抗凝、抗血小板药)；9、抗变态反应药物；10、激素类药物；11、生物制剂、酶类。
药物试验知情同意书基本格式
药物试验知情同意书基本格式一、背景药物试验知情同意书是指在进行临床药物试验之前，研究人员向参与者提供的一份文件，用于告知参与者有关试验的目的、过程、风险和利益，并取得其同意参与的书面文件。
药物试验知情同意书的基本格式通常包括以下内容：二、基本格式要求1. 标题：药物试验知情同意书2. 标明研究项目的名称和编号3. 介绍试验的目的、背景和重要性4. 详细说明试验的过程、时间和所需的参与者义务5. 说明试验可能带来的潜在风险和不适应症6. 介绍试验可能带来的潜在益处和可能的结果7. 强调参与者自由参与、拒绝参与或随时退出的权利8. 解释试验所涉及的任何费用和补偿问题9. 提供联系方式以便参与者提出问题或提供反馈意见10. 要求参与者签署并日期确认同意参与试验的意愿11. 要求参与者签署并日期确认已收到并阅读了知情同意书三、格式示例药物试验知情同意书项目名称：XXX药物治疗试验项目编号：XXX-2021-001尊敬的参与者：您好！感谢您考虑参与我们的研究项目。
在进行研究之前，我们希望向您提供详细的信息，以确保您充分了解试验的目的、过程、风险和利益。
请您仔细阅读并考虑以下内容。
1. 试验目的、背景和重要性：本研究旨在评估XXX药物在治疗特定疾病方面的疗效和安全性。
该研究对于改善患者的症状和生活质量具有重要意义。
2. 试验过程、时间和参与者义务：参与者需要按照研究人员的要求参与试验，并遵守研究过程中的相关规定和指导。
试验将持续一年，期间您需要定期前来医院进行检查和评估。
3. 潜在风险和不适应症：请注意，参与本试验可能会有一些风险和潜在不适应症。
这些包括但不限于XXX，XXX等。
我们将竭尽所能确保您的安全，同时请您在试验期间密切关注自身状况并及时告知研究人员。
4. 潜在益处和可能的结果：参与本试验的可能优点包括但不限于改善症状、减轻疾病负担以及为将来的患者提供更好的治疗方法。
试验结果可能有助于改进药物治疗效果并推动临床实践的发展。
县妇幼保健院自备药品知情同意书
2.药物自身的不良反应。
3.其他难以预料的并发症和意外情况，例如该自备药品的质量问题。
上述情况医师已讲明，经慎重考虑，我对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。由该药品引发的上述情况，本人自愿承担使用该药后产生的一切责任，放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权本院使用我自备的药品，签字为证。
与患者关系：患者或家属签名：
年月日
科主任审批
签字（盖章）：年月日
县妇幼保健院自备药品知情同意书
患者姓名
姓名
年龄
住院号
临床诊断
自备药品
药品名称
规格
批号
效期
数量
生产厂家
批准文号
自备药品使用理由
医师签名：年月日
患者使用自备药品责任
本人从自身利益角度考虑要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，在根据患者病情，严格按照用药操作规范使用药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的意外或并发症：
忻州市忻府区董村镇中心卫生院患者自备药品使用知情同意书
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。
2、相关的药物不良反应。
3、其他难以预料的。
上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。
忻州市忻府区董村镇中心卫生院患者自备药品使用知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
自备药品
药 品 名 称
剂 型
规 格
数 量
批准文号
批 号
有效期
生产企业
使用理由及
用法用量
医师签名：科室主任签名： 年 月日
患者使用自备药品的责任与风险
本人从自身利益角度要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，在根据病情，切实按用药操作技术规范使用自备药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症：
乙类药品使用知情同意书
豫让桥社区卫生服务中心
城乡医保乙类药品使用知情同意书
患者姓名性别年龄岁
科室床号住院日期
住院号联系电话
目前诊断
根据您的病情和诊疗需要,您需使用下列城乡医保目录乙类药品。
现根据城乡医保有关政策规定，告知如下：
您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：
1、、2 、
3 、 4、、
5 、6
□1、使用上述药品是因为疾病诊治需要，而该药品城乡医保用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品可替代。
□2、该药品在城乡医保住院病人报销范围内为95％，须住院病人自理剩余5％药费。
□3、使用该药品有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员不能向您承诺效果。
□4、使用该药品、项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
□5、其他:
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意使用：1、，2、,3、, 4、 ,5、 .
我明白在治疗开始前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本同意书的决定.
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期：年月日时分。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
基层用药知情同意书
根据《中华人民共和国宪法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国医疗机构管理办法》、《中华人民共和国医疗事故管理办法》等相关法律制定《基层用药知情同意书》，本办法2010年5月1日起实施。
第一章医疗机构简介
第一条、牡丹江市阳明区新兴办裕民村卫生所第二卫生室是国家正规合法的基层医疗单位，1995年成立。
第二条、本医疗机构代码证号：PDY00031923100314D6001
第三条、医疗机构主要负责人医师执业证书号：110231003000006
第二章药物使用知情同意情况说明
第一条、任何药物都用毒副作用，对人体都用毒害作用，正常合理用药引起不良反应，法律规定不属于医疗事故，医生不承担侵权责任，不赔偿。
第二条、青霉素类、头孢菌素类及其他试敏药物，试敏前患者必须告诉医师4周内没有饮酒，才能试敏。
第三条、青霉素类、头孢菌素类及其他试敏药物，试敏过程中出现过敏休克，医师积极抢救不成功，不属于医疗事故，不负侵权责任。
第四条、试敏药物规定试敏时间为：上午8：00——11：00；一般下午停止试敏，根据时间医学原理，下午人体肾上腺类激素分泌较少易过敏。
第五条、青霉素类、头孢菌素类及其他试敏药物，在正规试敏阴性后，肌注、静脉注射或静脉滴注过程中出现意外，医师积极抢救不成功，不属于医疗事故，医师不负侵权责任。
第六条、青霉素类、头孢菌素类及其他试敏药物，用药停止后，4周不许饮酒，不听医生医嘱，出现死亡，不属于医疗事故，医生不负任何法律责任。
第七条、疾病治疗应用药物过程中，禁吃所有小食品，因小食品含有各种食品添加剂、防腐剂、保鲜剂、色素等化学物质，易跟药物起化学反应，引起不良反应或死亡。
静脉用药时禁吃冰砖等各种冰凉饮料，因易引起输液反应或死亡。
第八条、无论中医还是西医都讲究忌口，因此，用药过程中禁食鱼、虾、海鲜、鸡蛋等发物，因为发物可以加重病情，加大药物不良反应。
第九条、不做试敏药物，用药过程中出现过敏休克或死亡，医生积极抢救不成功，不属于医疗事故，医生不承担侵权责任。
第十条、紧急情况下，在没有误诊情况下，基层医生因医疗条件和医疗设备及医疗技术有限的情况下，抢救出现偏差，不属于医疗事故，不承担侵权责任。
第十一条、用药期间，患者必须向医生问明药物与食物之间禁忌情况；同时医生必须口头向患者告知药食禁忌的关系，否则医生承担侵权责任。
第十二条、预防接种。
儿童接种，医生必须告知家长或监护人签署疫苗使用不良反应知情同意书，医生不告知，出现不良反应，应负侵权责任；家长或监护人不签署疫苗使用不良反应知情同意书，不予接种。
成人接种，本人必须签署疫苗使用不良反应知情同意书，才可以接种。
第十三条、家庭病房中的治疗，基层医生不允许在家治疗。
特殊情况下，如行动不便病人（外伤、骨折、损伤性疾病病人等）、瘫痪病人、植物病人、以及危重病人等在家治疗，医生必须让患者及直系血亲的监护人或赡养人签署家庭病房治疗易出现死亡责任书，在正确治疗情况下出现死亡，不构成医疗事故，医生不承担侵权责任。
第十四条、危急重症病人，离医院近，医生必须让家属签署重危病人通知书，方可治疗。
第十五条、基层医生执业范围属于全科医疗，应用中医中药及紧急情况下接产、外伤处置、急诊急救等不属于超范围执业，不构成非法行医，不承担侵权责任。
第三章医患共识
第一条、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。
第二条、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
第三条、未成年人由法定监护人代理签字；成年人由本人签字；60岁以上老人由法定赡养人及患者本人签字；无民事行为能力的人，由法定监护人签字；特殊情况下如植物人由法定监护人签字，才可治疗。
第四条、不能写字的老年人，不认字的成年人及未成年人，由直系亲属或监护人代理签字，由患者本人画押，方可治疗。
第五条、医生和患者双方签字画押，才能生效，具备法律效力。
单位：黑龙江省牡丹江市阳明区裕民村卫生所第二卫生室
医生：签字处
患者：签字处
监护人：签字处
年月日
裕民村卫生所疾病告知书
危重病、疑难病、急重病、青霉素类及头孢菌素类等试敏药物危险性法律告知书
药物毒副作用法律告知书。