食管疾病教案

西安医学院附属宝鸡医院教案

溶解性强；致癌性强；作用范围广；特异的器管亲和性。

（2）霉变食物：真菌、霉菌及霉变食物与亚硝胺有协同促癌作用。

（3）饮食习惯：进食物烫，粗糙和速度过快，易损伤食管上皮，

增加致癌物的敏感性。过量长期饮烈性酒及多量吸烟者在欧美国家中可

能是食管癌的危险因素。

（4）维生素及微量元素缺乏：蔬菜、水果、肉类摄入很少，食物

中维生素A、B1、B2和C及蛋白质摄入甚低。食物中钼、铁、锌、氟等

元素缺乏。

2、环境(enviroment)

（1）饮水污染：水源中产生的硝酸盐、亚硝酸盐含量增加，成为

致癌前身物摄入的重要来源。

（2）由于地区关系：食管癌高发区的土壤中钼、锌，饮水中钼、

铜、锌、钴、锰、铁，粮食中钼、镍、锰、铁含量较低。

3、遗传因素(genetic factor)

流行病学调查食管癌病人中有家族史的可高达60%，河南林县有一

家几代均死于食管癌的报道，但也有夫妻同患食管癌死亡者，他们之间

并无血缘关系，用共同的生活环境来解释

似乎更能说明问题。但究竟与遗传有关还是与相同的饮食习惯有

关，尚待研究。

4、癌前病变(precancerous disease)

食管上皮重度增生是食管癌的癌前病变。慢性食管炎与癌变有密

切关系。此外，食管疤痕狭窄、Barrett 食管、食管裂孔疝、返流性食

管炎、贲门失驰缓症、食管憩室也是危险因素。这些疾病的存在致食管

慢性炎症及食物潴留并发食管癌有关。

25分钟三、病理

（一）食管的分段：

我国食管分段标准（3段）：上段：食管入口——主动脉弓上缘（距

门齿15cm——25cm T4)中段：主动脉弓上缘——下肺静脉下缘(约25cm

T4——32cm T8)下段：下肺静脉下缘——贲门部(约32cm T8 ——40cm)

（注：跨段病变以病变中点归段）食管癌的好发部位是中1/3段占50%，

其次是下1/3段占30%，上1/3段较少，约20% 。

（二）组织学特征

食管癌大多数是鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)，约占95%

以上，少数发生于腺体为腺癌(adenocarcinoma)，多位于食管末端。贲

门癌多为腺癌，也可延伸侵及食管，其他如小细胞癌(small cell carcinoma)。食管癌有多点起源呈多发灶，是术后复发的重要原因。

1、早期食管癌：指食管癌局限于食管粘膜或粘膜下层未累及肌层，

亦无淋巴结转移。

大体形态上分为4型：隐伏型,糜烂型,斑块型,乳头型

2、中晚期食管癌：均有临床症状。

大体形态上分为4型：髓质型占60%,蕈伞型占15,%溃疡型占12%,

缩窄型占10%.

吞咽困难的程度与食管癌累及食管周径的范围有关。

蕈伞型手术切除率较高，预后也较好，髓质型及溃疡型次之，缩

窄型最差。

3、食管癌的扩散与转移

（1）直接扩散：（a）在食管壁内向上、下、左、右扩散，有时呈跳跃性发展，(b)穿透食管肌层、外膜后侵犯周围组织器官（气管、支气管、肺、胸膜、主动脉外膜、喉返神经、膈肌及胃贲门区）。

（2）淋巴源性转移：(a)瘤细胞首先侵入粘膜下淋巴管，穿过肌层到达食管旁淋巴结，然后再达远处淋巴结。(b)肿瘤在上中段者大都倾向头端转移（锁骨下、锁骨上），而中下段向下（贲门、胃左血管旁）但各段均可流向头端或尾端。

（3）血源性转移：食管癌经血行转移较为少见，主要见于疾病晚期未经特殊治疗的患者，大多在确诊后数月死于恶病质或继发于梗阻及食管气管瘘引起的吸入性肺炎。尸体解剖时有1/3病例肿瘤仍局限于食管周围组织，但有50%发现内脏转移，最常见的转移部位为肝，占30%，其次是肺和胸膜约占20%，第三位是骨骼占8%及身体其它部位。

4、早期食管癌的病理类型

基底细胞癌(basal cell carcinoma)：癌细胞局限于基底层细胞或侵占上皮层的大部分，但表层细胞的分化仍属正常。属食管癌的最早期。

原位癌(site carcinoma)：癌细胞仅限于粘膜上皮内，基底膜完整。

早期侵润癌(early invasion carcinoma)：癌细胞累及基底膜并侵入粘膜下层，但未侵及肌层，亦未见血管内瘤栓形成或淋巴结转移。

四、临床表现

1、早期食管癌症状：（1）咽下食物梗噎感（2）胸骨后疼痛（3）食管内异物感（4）食管通过缓慢并有滞留感（5）剑突下疼痛（6）咽喉部干燥与异物感（7）胸骨后闷胀不适

2、中期食管癌症状：

（1）吞咽困难：呈进行性，程度取决于食管周径受侵范围。

（2）吐粘液物：在梗阻明显者尤甚，吐出物为咽下的唾液及增加的食管腺分泌物。

（3）胸背疼痛：肿瘤侵及纵隔胸膜，下段肿瘤的疼痛可发生在腹部。

（4）体重减轻。

3、晚期食管癌症状：多属癌肿的压迫症状及并发症。（1）压迫气管——咳嗽、呼吸困难。（2）侵犯喉返神经——声嘶。（3）晚期出现远处转移、恶液质等。

4、食管癌TNM分期临床分期国际TNM分期我国分期任何NM1

五、诊断

(一)早期食管癌的诊断

1、食管细胞学检查：食管细胞采集器，食管癌病人多可查到癌细胞，其阳性率在90%以上。高发区普查，其早期癌的发现率可达80%。

2、X线检查：常用食管粘膜造影，观察粘膜像以诊断早期食管癌。早期X线检查准确率为74.7%。

表现：(a)食管粘膜增粗、中断、紊乱；(b)小的龛影。(c)侧壁小而浅的充盈缺损（d）食管壁僵硬。(e)食管运动功能异常，钡潴留。

3、食管镜检查：是诊断食管癌的可靠方法。

（二）中晚期食管癌的诊断20分钟5分钟

典型X线表现：食管腔呈不同程度的狭窄，充盈缺损，龛影，粘膜破溃，食管壁扩张受限以及癌的软组织块影。

中晚期食管癌X线检查准确率可达96.4%。

内镜超声检查有助于探测肿瘤外侵的深度和范围。

气管镜及喉镜检查。

六、鉴别诊断

1、早期食管癌：（1）咽喉炎。（2）神经官能症。（3）食管静脉曲张。（4）食管憩室。（5）食管炎。

2、中晚期食管癌：（1）贲门失弛缓症。（2）食管良性肿瘤。（3）食管良性狭窄。

七、治疗

以手术为主的综合治疗仍是当前治疗食管癌的主要原则，其它治疗仅作为辅助治疗措施。强调早期发现、早期诊断、早期治疗。

（一）手术治疗(operation)

1、手术适应证

（1）早期食管癌。

（2）中期Ⅱ期病例，中下段食管癌病变在5cm以内，上段在3.0cm 以内者。

（3）中期的Ⅲ期病例，中上段食管癌病变在5cm以上，无明显远处转移，外侵不严重者。下段食管癌虽在7.0cm以上，只要肿瘤无外侵，无远处转移，病人一般情况好的，亦有手术切除可能。

（4）放疗后复发，病变范围不大，无远处转移，全身情况好者。

（5）食管癌有明显梗阻症状，无明显远处转移，无明显手术禁忌症均可考虑手术探查。

2、手术禁忌证：

（1）癌肿范围大，或已有明显外侵及穿孔和远处转移症状。

（2）有严重心、肺功能不全，不能耐受手术者。

（3）明显恶液质。

3、手术切除可能性估计

（1）临床病理分期：病变愈早，切除率愈高。国内大综病例统计，I期切除率为100%，Ⅱ期为98.4%，Ⅲ期为84.3%，IV期为51.4%。

（2）临床病理类型：以蕈伞型、腔内型、髓质型切除率最高，溃疡型及缩窄型较低。

（3）肿瘤的部位：下段切除率最高，中段次之，上段最低。

（4）病变的长度：病变越长，切除率越低。

（5）软组织块影：X线检查在病变周围有软组织块影时，较无软组织块影者切除率为低。

（6）食管轴的变化：正常食管在X线检查时整个胸段食管基本上呈一光滑弧线，当肿瘤外侵时，常与纵隔结构发生粘连，造成食管轴的改变，形成“扭曲”、“成角”等畸形，极大地限制了手术的切除。

（7）CT扫描：有助于判断肿瘤是否外侵，纵隔及腹腔淋巴结是否10分钟20分钟