【医疗质量及标准】太和县人民医院临床医技质量评价标准年版
医疗质量评分标准
医疗质量评分标准一、危急值报告及不良事件报告（总分20分）
危急值报告辅助科室及时报告3分科室登记报告3分医师及时处置4分
不良事件报告发现后向质控科及时填表报告及记录3分发生后补救措施得当3分未导致严重后果4分
二、三级查房登记本（总分30分）
三级查房登记每周1次5分存在问题记录5分讨论意见并制定正确诊疗计划10分查房内容真实完整8分查房形式2分
三、病历质控（总分30分）
病历质控病历书写及时完整5分抗菌素使用及合理用药7分内容全面真实8分谈话签名内容及及时性6分病历首页填写完整性4分
四、业务学习（总分20分）
业务学习每周1次4分科室人员全部参加4分学习内容符合卫生院要求4分轮流讲课4分学习笔记4分
五、门诊处方点评（总分10分）每周每人抽查5份，每份2分。
医院临床科室医疗质量考核评分标准
医院临床科室医疗质量考核评分标准医院临床科室医疗质量考核评分标准一、前言临床科室是医院的重要组成部分，承担着诊断、治疗和护理患者的重任。
为了提高医疗质量、确保患者的安全与满意度，制定了临床科室医疗质量考核评分标准，以评估科室的工作表现和医生的专业水平，同时也是对医疗质量的监管和管理手段。
以下是一份包括以下几个方面的评分标准。
二、诊疗合理性1. 临床诊断能力：评估科室医生对患者病情的判断和临床诊断的准确性。
2. 合理的治疗手段：评估科室医生是否合理选择治疗方法，包括药物治疗、手术治疗等，并评估其应用的安全性和效果。
3. 检查和检验的合理性：评估科室医生对患者的检查和检验指标的选择和解读是否合理，减少不必要的检查和检验。
三、医患沟通与护理工作1. 患者满意度：评估患者对科室医生的态度、医疗服务质量、医患沟通等方面是否满意，通过患者满意度调查等方式进行评估。
2. 患者安全：评估科室医生和护士对患者的安全意识和操作规范，包括手术前安全核查、药品执行过程中的合理使用、防范医源性传染病等方面。
3. 护理工作：评估护士的临床护理水平，包括对患者的生活护理、病情观察、护理操作等方面。
四、科研与学术贡献1. 科研项目：评估科室医生的科研能力和科研成果，包括参与科研项目、获得科研课题和发表文章等情况。
2. 学术交流与培训：评估科室医生参与学术交流和培训的积极性和效果，包括参加学术会议、报告和培训活动等情况。
五、医疗工作管理与团队合作1. 工作规范与效率：评估科室医生的工作纪律、出诊、诊疗速度与效率等，包括是否遵守科室和医院的规章制度。
2. 团队合作与协作精神：评估科室医生对团队合作的参与度和积极性，包括与其他科室的沟通与合作，以及与护士和其他医务人员的协作情况。
六、医疗质量与安全管理1. 医疗纠纷处理能力：评估科室医生处理医疗纠纷的积极性和能力，包括患者投诉的处理和医疗纠纷案件的处理等。
2. 医疗质量安全意识：评估科室医生对医疗质量和安全管理的重视程度，包括对不良事件的报告和分析等方面。
医疗质量检查评价标准
医疗质量检查评价标准医疗质量检查是一项很重要的工作，医疗质量检查评价标准是怎么样子，以下的医疗质量检查评价标准相关文章，一起来了解下。
医疗质量检查评价标准【1】医疗质量管理办法与考核评价制度一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。
二、目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由业务副院长负责，医务科、护理部、院感办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
负责制定、修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。
成立医疗业务及医疗事故鉴定领导小组，负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。
由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。
负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。
对科室的医疗质量全面管理。
定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全二级质量监督考核体系成立医院医疗质量管理组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。
各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。
形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理组、药事委员会、医院感染管理办公室、医疗事故预防及处理委员会。
分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度1、制定以岗位责任制为内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程。
医院临床科室医疗质量考核内容及评分标准
医院临床科室医疗质量考核内容及评分标准室会诊或多学科会诊记录。
考核检查办法：1、查看科室查房记录和会诊记录；2、对未按规定查房或会诊的医师扣1分；3、对未记录或记录不全的患者病程记录扣1分；4、对未进行会诊或会诊记录不全的疑难、危重患者扣2分。
扣分得理由分核心制度分1、按规定查房和会诊，记录完整。
2、对危重、疑难患者必须进行会诊或多学科会诊，记录完整。
3、病程记录完整。
3考核评分项目医疗质量组织与管理分考核内容值201、医师和护士按规定执行手卫生、穿戴手套和口罩等防护措施，保障医疗安全。
2、手术室内手卫生、穿戴手套和口罩等防护措施符合规范要求。
考核检查办法：1、对手卫生、穿戴手套和口罩等防护措施不符合规范要求的医师和护士扣1分；2、对手术室内手卫生、穿戴手套和口罩等防护措施不符合规范要求的扣2分。
扣分得理由分核心制度分1、医师和护士按规定执行手卫生、穿戴手套和口罩等防护措施，保障医疗安全。
2、手术室内手卫生、穿戴手套和口罩等防护措施符合规范要求。
4考核评分项目医疗质量组织与管理分考核内容值301、药品、治疗项目和检查项目等医疗行为符合规定，无超范围使用、滥用、浪费、重复等现象。
2、药品、治疗项目和检查项目等医疗行为符合规定，无误诊、漏诊、误治、延误治疗等现象。
考核检查办法：1、查阅病历、医嘱和处方等记录；2、对超范围使用、滥用、浪费、重复等现象扣1分；3、对误诊、漏诊、误治、延误治疗等现象扣2分。
扣分得理由分核心制度分1、药品、治疗项目和检查项目等医疗行为符合规定，无超范围使用、滥用、浪费、重复等现象。
2、药品、治疗项目和检查项目等医疗行为符合规定，无误诊、漏诊、误治、延误治疗等现象。
1、医疗记录制度医疗记录制度要求主任或副主任医师以上人员进行查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，入院记录在患者入院后24小时内完成；主治医师的首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师每周有1次记录。
医疗质量检查评价标准
医疗质量检查评价标准医疗质量检查是一项很重要的工作，医疗质量检查评价标准是怎么样子，以下的医疗质量检查评价标准相关文章，一起来了解下。
医疗质量检查评价标准【1】医疗质量管理办法与考核评价制度一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。
二、目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由业务副院长负责，医务科、护理部、院感办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
负责制定、修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。
成立医疗业务及医疗事故鉴定领导小组，负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。
由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。
负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。
对科室的医疗质量全面管理。
定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全二级质量监督考核体系成立医院医疗质量管理组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。
各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。
形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理组、药事委员会、医院感染管理办公室、医疗事故预防及处理委员会。
分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度1、制定以岗位责任制为内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程。
医院临床、医技科室医疗质量考核标准
医院临床、医技科室医疗质量考核标准一、考核方法：1．工作质量考核由院部领导和医疗助理随时巡查、定期检查和月季大检查，发现问题根据标准扣分。
2．每1分的分值为100元，从每年年终奖励中扣除二、考核内容【请示报告】（1）开展的新业务、新技术应填写《新业务、新技术报告表》报医务部医疗科备案。
一次未做到扣2分。
一年内至少开展2项新技术、新业务，否则扣１０分。
（2）院内会诊应提前三小时报告医务部医疗科，并书写相关病情摘要，以便通知有关人员，因未提前报告或未书写病情摘要而影响会诊治疗者，扣10分。
（３）请求院外会诊，须提前两天报医疗科，并书写病情摘要，否则扣１０分。
（４）外出会诊、手术应由科主任安排，报院、部领导同意后方可出诊，严禁个人擅自外出会诊、手术。
发现一次扣20分。
（５）门、急诊医师发现传染病应及时向医务部值班室或医疗科报告，认真填写门诊病历，否则扣３分。
（６）发生一般差错应在7天内、医疗纠纷、严重差错应在24小时内，将基本情况报告医务部医疗科或医务部值班室，否则扣5分。
（７）科室有重、危伤病员，应及时报告医疗科或医务部值班室，否则扣２分。
（8）设备出现故障应及时报告医务部和器材科并做好登记，及时维修，严禁私自拆装设备，否则扣5分。
【值班、交班】（1）科室24小时应有值班医师在位，值班医师确需离开岗位时，科领导应指定人员代班，发现一次值班医师不在岗（会诊除外）扣２分。
（2）抽查发现值班医师未履行职责（值班制度第二条）扣５分。
（3）值班记录不认真、签名不全、不写日期者、漏记值班记录等一次扣1分。
【消毒、隔离制度】无菌操作时应戴口罩、工作帽，一次未做到扣2分；发现无菌操作不符合要求扣5分。
【检诊】要求2小时内完成：询问病史、下达医嘱和给予必要的处置、并书写“首次病程记录”（时间不明确视为不符合要求）。
未完成者扣3分。
【重危病人抢救】积极接收重危病人的抢救任务，推诿或拒收（由医务部或院首长认定）一次扣10分。
临床医疗质量评价体系与考核标准
置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患
者，须经医务部同意执行。
⑧临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输
血达到卫生部要求；输血前患者应签用血知情
同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时
回收；输血应有记录。
⑨死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死
亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主
持。
1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历 未在规定时间内完成在相应记录的，视其
15 分 20 分 30 分
20 分
评价指标
评价要点
评价方法
分值
本规范》。
5、加强医患沟通，维护患 者权益。
书写，要求 24 小时内完成入院记录，8 小时 情节轻重酌情扣分。
内完成首次病程记录，6 小时内完成抢救记录，
24 小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨
论记录。24 小时内完成手术记录，术后连续
合要求。
合要求者酌情扣分。
四、病区医疗质量与持续改
进（250 分）
1、由具备执业资质的医师、 1、病区执行三级医师负责制度。
未执行三级医师负责制度不得分。
护士，按照制度、程序与病 2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊， 未在规定时间内执行的酌情扣分。
10 分 10 分
情评估结果为患者提供规 并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并
应的消毒隔离措施。
4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行 未做好无菌操作，酌情扣分。
3分
无菌操作规程并做好自我防护。
4、急诊患者留观诊疗原则。 1、急诊患者留观指征掌握合理。 2、制定留观患者的诊疗方案。
指征掌握不合理者酌情扣分。
2分
无治疗方案者不得分。
科室医疗质量评分标准
3.报告书写要求(15分)
建立影像诊断报告审核制度,诊断报告由主治以上(含主治医师)医师审签(非正常工作时间除外),实行报告双签名制度;报告单书写规范、准确、字迹清楚,符合专业格式、无漏诊、误诊、过诊,无病变部位错误;提供报告。不合要求各项扣5分(扣完为止)
4、(11分)建立实验室人员档案管理系统;并实行考核合格上岗制度;对从事实验室工作得人员定期健康体检,必要时进行免疫接种,并有相应记录,上述各项每发现一处不合格扣1分;检查辅助科室得危重症病人抢救预案与抢救设备、药品得齐备情况:无危重患者抢救预案得,每例扣1分;无抢救设备得,每例扣2分;无抢救药品或抢救药品已过期得,每例扣2分;抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况,不掌握或掌握不全得,每例扣2分。
1、6死亡病例讨论制度(5分)
1、8、1 (2分)抽查当月死亡病例1份:未在患者死亡后一周内讨论得,每例扣2分; 1、8、2 (3分)抽查各科室得死亡病例讨论本:病房无死亡病例讨论记录本得,每例扣1分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级项扣0、5分。扣完为止
现场查瞧,内容中1点做不到得扣2分。
二、规章制度:1、手术室工作制度及岗位职责。2、人员流通程序3、更衣室管理制度。4、参观手术室规则。5、消毒隔离卫生制度。6、药品管理制度。7、精密仪器保管制度,器械物品外借制度。8、查对,交接制度。9、特殊感染手术常规处理。10、手消毒方法及规则。20分
1项制度不健全扣2分。
临床科室医疗质量考核标准
临床科室医疗质量考核标准
首先，临床科室医疗质量考核标准应当包括以下几个方面，医疗服务流程的规范性、医疗设施设备的完好性、医务人员的专业素质、医疗质量管理体系的健全性等。
其中，医疗服务流程的规范性是医疗质量考核的重点之一，它直接关系到患者就诊的便捷性和医疗质量的稳定性。
另外，医疗设施设备的完好性也是医疗质量考核的重要内容，它直接关系到医疗工作的效率和安全性。
此外，医务人员的专业素质和医疗质量管理体系的健全性也是不可忽视的方面，它们直接关系到医疗质量的可持续性和提升空间。
其次，临床科室医疗质量考核标准的制定应当充分考虑到实际情况，避免“一刀切”和“盲目追求指标”。
在制定医疗质量考核标准时，应当结合临床科室的特点和实际情况，量化指标，细化标准，确保考核的客观性和科学性。
同时，应当注重过程管理和结果导向，不仅要关注医疗过程的规范性和安全性，还要关注医疗结果的有效性和满意度。
此外，还应当注重激励机制和改进机制，激励医务人员积极参与医疗质量管理，鼓励他们不断改进和提升医疗质量。
最后，临床科室医疗质量考核标准的执行应当注重实效性和公正性。
在执行医疗质量考核标准时，应当注重实效性，及时发现和纠正医疗质量问题，确保医疗质量的稳定性和持续性。
同时，应当注重公正性，避免主观随意性和片面性，确保医疗质量考核的公平公正。
综上所述，临床科室医疗质量考核标准的制定和执行是医院管理的重要内容，它直接关系到患者的生命安全和健康，也是医疗行业的发展和进步的重要保障。
因此，我们应当高度重视临床科室医疗质量考核标准的制定和执行，不断完善和提升医疗质量管理水平，为患者提供更加安全、高效、满意的医疗服务。
临床科室医疗质量评价体系与考核标准
2
2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。
查阅3份病历，无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。
2
3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。
查阅5份病历，无相关记录者每份扣2分。
10
2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。
查阅5份病历，无相应知情同意记录的每份扣2分（无患者或患者法定代理人签字的视作无记录）。
10
3、输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。
查阅输血病历2份，执行有缺陷的每项扣1分。
6
查阅5份病历，诊疗次序混乱的每份扣2分。
10
2、必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。
1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。
2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主治医师每3天至少查房一次，副主任以上职称医师每周至少查房一次。
3
2、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。
未进行该项目时酌情扣分。
3
五、抗菌药物合理应用(10分)
10
2、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。
1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。
未严格执行分级管理制度视其情况酌情。
人民医院临床科室医疗质量考核评分标准
科室：
得分：
考核评分项目
医疗质量 组织与管理
三
级
医
师
医
查 房
制
疗
度
规
急诊
会诊
制度 章
疑难危重
病例讨论
制
分值
考核内容
考核检查方法
扣分原因
各专科有主任、护士长、质控员组成的“质控小提问“质控小组”成员 2 人：介绍质量自查
3
组”；每月 1 次医疗质量自查(病历质量、医疗情况；查质控手册、科主任手册、护士长手 规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问册记录；未开展工作扣 2 分；无记录每本手
次查房记录在患者入院 48 小时内完成，（副）
主任医师查房每周有 1 次记录，要求谁签字谁负
责。
急诊抢救在 5 分钟内到位，急诊手术在 30 分钟抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病
1 内到位，急会诊在 10 分钟内到位，平会诊在 24人；现场模拟呼叫，或根据投诉意见一次不
小时内到位。
到位扣 1 分，发现一人不及时扣 1 分。
4 严格执行院内感染各项规章制度。
依据院感科检查情况评分。
2 严格执行合医政策，无合医违规现象。
依据合医办检查情况评分。
1 麻醉药品管理符合规范。
现场检查，发现一处不得分。
2 每月不少于 2 次业务学习
检查业务学习记录及资料，少一次扣 1 分
1
科室医疗、工作仪器维护及保养、使用情况，有无科室仪器登记本扣 0.5 分，仪器维护保养
要紧紧围绕二甲评审的要求
扣 1 分，计划不完善扣 1 分
3
根据医院和科室制定的创甲工作计划，实际完成未完成医院的计划扣 3 分，未完成科室的计
临床医疗质量评价考核标准
2
4、如危急值报告由临床医师取走，应在相应的登记本上签字
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。
2
三、实验室质量控制与持续改进
25
1、室内质控。
1、各专业组定量和定性检测都应开展室内质
未按规定实施室内质控酌情扣分。
5
2、确定室内质控的周期和水平，定量检测应有2个水平，定性检测应有阴性、阳性和弱阳性。
未按规定进行检测不得分。
5
3、严格遵照室内质控的标准操作规程，有失控处理及原因分析记录。
未按规定执行不得分，无失控处理及分析结果视其情况扣分。
5
2、室间质控。
1严格按照本专业EQA样本检测的操作规程执行未按规定执Fra bibliotek不得分。5
2、临床化学室间质评全年平均及格；血液学室间质评全年平均及格；免疫学室间质评全年平均及格；
未按规定执行不得分。
5
3、实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备及个人防护用品。
未按规定执行不得分。
3
4、医疗废弃物的处理应严格按照废弃物分类管理办法执行。
未按规定执行不得分。
3
5、做好生物安全防护记录（包括废弃物交接，工作人员生物安全培训，菌、毒株保管，工作人员体检，持续改进，应急事故处理记录）。
未按相关要求执行酌情扣分。
2
4、建立差错及事故登记制度。对不符合项应采取纠正措施，并加以验证。
未建立差错及事故登记制度不得分。
2
5、实验记录应根据实验记录特性按相关规定短期或长期保存。
未按规定执行不得分。
2
6、执行传染病报告制度。
违反传染病报告制度不得分。
2
2、认真做好设备、仪器的保养及校准和试剂的管理、加强危险品、毒株、菌株的控制。
临床科室医疗质量考核评分标准
1例未按规定请会诊的扣2分，会诊医师资质不够的扣被邀请科 室5分，被邀请科室未按时派出医师参加会诊的1例次扣1分， 被邀科室拒绝参加会诊的1例次扣2分。
无相关讨论制度扣5分，记录不规范扣2分，死亡病例未及时讨 论的扣5分。
漏报一次扣2分，上报不及时扣1分。
查医务科有关登记，一次不服从统一安排扣2分，造成不良影 响的加倍扣分。 未按管理要求开具诊断书，一次扣2分。 未落实扣5分，交班本未记录扣1分。 不规范开具检查单扣1分。 检查病历5份，一处不相符扣1分。 无措施扣5分，当事人和科主任不主动处理或隐瞒不报造成不 良后果或处理不及时一次扣10分。
组织管理
6
合理检查 合理用药
4
查 房 质 量 15 分
查房制度
10
上级医师 审签制度
5
特 殊 病 例 管 理 20 分
会诊制度
10
讨论制度
10
建立疑难、危重、死亡病例讨论制度，手术病例有术前讨论记录，讨 论的内容记录在病程录中反映，死亡病例的讨论在一周内完成。
科 室 管 理 10 分
上报有机 磷农药、意外伤害报告、药品不良反应、输血前后评估表、输血不良 反应、重大手术申请表、非计划再次手术上报表、危重病人病危通知 等。 各科室服要从医务科安排的各种医疗活动如：会议、检查、培训、考 核、会诊、义诊等，积极完成上级指令性抢救、出诊等任务。 疾病诊断书按规定开具，内容填写完整。 遵守医疗交接班制度。 1.规范开具检查单
10
医 疗 安 全 25 分
知情同意制 度落实 “危急值” 管理
10 5
特殊检查（治疗）及手术时应落实患者知情同意权，签署知情同意书 科室建立“危急值”管理流程，确保危急患者得到及时处理。
临床科室医疗质量考核评分标准(最新版)
XXXX医院临床科室医疗质量考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组织与管理10各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。
三级医师查房制度5住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。
抽查5份住院病历。
询问在院病人5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分；查房病程记录不确切或不规范一处扣1分。
急诊会诊制度5急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位；会诊医师须总住院医师或以上职称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行；会诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。
抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分；会诊意见为在病程记录中如实反映扣2分。
疑难危重病例讨论非手术10手术5普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。
医疗卫生机构医院医疗质量评估标准(年版)
医疗卫生机构医院医疗质量评估标准(年版)本标准旨在规范和提升医疗卫生机构医院的医疗质量，并为评估医院的医疗质量提供指导。
双方共同遵守下列规定：第一章总则第一条目的为了保障病患的医疗安全，提高医疗服务的质量，明确医疗卫生机构医院的医疗质量评估标准，规范医院的运作。
第二条适用范围本标准适用于所有医疗卫生机构医院，包括但不限于综合医院、专科医院、诊所等。
第三条定义1.医疗卫生机构医院：指符合国家相关规定并获得批准经营医疗服务的机构。
2.医疗质量评估：指对医疗卫生机构医院的医疗质量进行评估、监测和改进的过程。
3.病患：指就诊于医疗卫生机构医院的患者。
第二章医疗质量评估标准第四条基本要求1.医院应配备足够数量的医疗人员，并具备专业资质。
2.医院应制定和遵守明确的医疗服务规范和操作规程。
3.医院应建立和维护完善的医疗质量管理体系，定期进行医疗质量评估。
4.医院应建立和维护完善的医疗设施、设备、仪器的管理和维护制度。
第五条医疗服务质量评估指标1.医院应定期进行医疗服务质量评估，评估指标包括但不限于：–门诊服务质量；–住院服务质量；–手术质量和安全；–医疗设备维护和管理；–医疗纠纷处理等。
2.医院应根据评估结果，进行持续改进和提升医疗服务的质量。
第三章责任和义务第六条医院的责任与义务1.医院应开展医疗质量评估工作，提供充分的数据和信息支持。
2.医院应及时处理评估中发现的问题，并采取相应措施进行改进。
3.医院应保障病患的医疗安全，提供安全、专业、有效的医疗服务。
第七条评估机构的责任与义务1.评估机构应按照相关规定进行评估工作，并根据评估结果提供相应的评估报告。
2.评估机构应保护医院的商业秘密和患者的隐私信息。
第四章评估报告和结果使用第八条评估报告1.评估机构应在评估完成后，向医院提供评估报告。
2.评估报告中应包含医院的医疗服务质量评估结果、问题和改进建议等内容。
第九条结果使用1.医院应根据评估报告中的问题和改进建议，制定相应的改进措施，并报告评估机构。
(医疗质量及标准)太和县人民医院临床医技质量评价标准(年版)
无分析总结扣0.5分；无改进措施扣0.5
分。
2、人力资源管理
1分
科学排班，持证上岗。
科室排班不合理扣0.5分；无证上岗扣0.5
分。
护
理
部
3.5分
科室定期召开护理人员会议，有记录，鼓励护士学习，有培训计划，每月组织业务学习，护理查房，定期召开工休座谈会并有记录，有改进措施及效果评价，有护士绩效考核，按情况给予奖惩。
0.5
5、术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理
0.5
6、手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术室之间检查与交接制度
七、继续医学教育、
培训、教学管理（2）
0.5
积极参加继续医学教育参学率80％
1
科室每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。
1
向有关部门了解
现场考察
平时抽查
不能严格执行院各项规章制度和劳动纪律，每经处理1次扣1分。
院办室
2、医疗工作量（20分）
考评内容
分值
考核办法
扣分标准
考核单位
1、门诊量
5
门诊量达到门诊部门诊医生门诊量日平均值
低于日门诊量平均值1%扣0.25分，不足1%的按比例扣分
经管办
2、出院病人数
7
以临床上年月出院人数的110%为今年月考核指标
0.5
2、手术签字知情同意书制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字，签订手术麻醉同意书，对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者和家属提出的问题要予以解答
XX县人民医院临床科室医疗质量体系考评标准
3、急会诊规定时间内不到位每位扣2分。
4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等)每次扣1分。
医务科
质管办
7、疑难病例讨论制度
10
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本,每病区扣3分;参加疑难病例讨论的人员应有三级医师,每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分
医务科
质管办
10、围手术期管理制度
10
1、手术室现场检查，发现一例手术部位无标识扣3分，2、无术前、术后记录扣3分
3、无手术安全核查记录扣5分
4、手术医师或经管医师对当天手术病人无巡视记录扣2分
5、术后值班医师夜间查房巡视当天手术病人未作记录扣1 分
6、手术标本未进行常规病理检查。扣1分
医务科
质管办
5
9、缺一项扣1分
10、亡病人按规定时间完成死亡病例讨论。
5
10、缺项扣2分
医务科
质管办
11、归档病历甲级病历》90％，无丙级病历。
2
11、归档病例甲级率低于90%,扣2分
归档病历无科室评分发现一例扣 1分；丙级病
历执行凤人字【2012】17号文件。
医务科
质管办
总分
200
医务科
质管办
5、交接班制度
10
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班,交接班不符合规定扣2分；
临床医疗质量评价体系与考核标准
急诊外科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法一、科室管理（50 分）分值1、严格执行医疗卫生管理1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
法律、法规和规章。
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
3、执业医师、护士无超范围执业。
4、无虚假、违法医疗广告。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
7、在一切医疗行为中无收受红包。
8、在一切医疗行为中无收受回扣。
2、建立健全各项规章制度1、科室制定有健全的规章制度和各级各类和岗位职责。
员工岗位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度、临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗故事处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。
不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。
凡出现此类情况此，当月质控考评为零。
凡出现此类情况此，当月质控考评为零。
科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣 1 分。
每月随机抽查医护人员 1～ 2 名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
太和县人民医院医德医风、满意度、团队建设考核 课件
医技科室医德医风与满意测评方面的 考核细则及标准
（与临床科室一致，请参照临床科室）
扣1分。 1.科内人员在岗期间（含加班等）应 1-3.科内人员违反一（人）次 规范上 衣帽整齐，佩戴本人胸牌；2.科内人 扣1分。 岗与着 员工作中应积极负责、坚守岗位、履 装等 行职责，在岗人员不得随意脱岗；3. （10分） 科内人员应遵守医院劳动纪律。
科室组织健全，科室负责人之间分工 科室内管理混乱、团队意识不 团队精 明确，科主任、护士长团结协作，科 强、违反劳动纪律等院纪院规， 神（10 室人员团队意识强，严格遵守落实医 影响科室工作的扣1分，影响较 分） 院各项规章制度，较好执行劳动纪律 为严重的扣2分。 等院纪院规。
临床科室
团 科室每周要召开至少1次科务会，传 按照院科各种会议制度，做好 队 达医院近期工作安排及相关要求；科 各类会议记录，会议记录缺少 管 主任、护士长及相关员工应严格遵守 一次扣1分；科主任、护士长每 会议参 缺一次中层干部例会扣0.5分， 理 会情况 会议纪律，按要求参加院内干部例会、 职工大会等各类会议；做好各类会务 员工未按院部指定人数参加需 30 （10分） 记录，可追溯，保存整洁完好。 到各类会议的每次扣1分；会议 分 记录等存在明显不合理的每次
科室管理良好，科内团 科室发生一起员工投诉扣2分，造成 结，科内人员对于科室 较大影响的扣5分；科内人员综合满 科内人员满意度应不低 满意度 于90%。 （10分）
医技科室
团队 精神 （20 分）
科室组织健全，科室负责人之间 分工明确，科主任、护士长团结 协作，科室人员团队意识强，严 格遵守落实医院各项规章制度， 较好执行劳动纪律等院纪院规。 科室每周要召开至少1次科务会， 传达医院近期工作安排及相关要 求；科主任、护士长及相关员工 应严格遵守会议纪律，按要求参 加院内干部例会、职工大会等各 类会议；做好各类会务记录，可 追溯，保存整洁完好。
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4、有合理使用激素规范，有合理使用激素的督查记录及处理措施
1
5、首次病程记录在患者入院8小时内完成，入院记录24小时内完成；甲级病历率达≥90％，无丙级病历；输血病历书写质量符合规定；出院病历3天内及时归档；病程记录、长期及临时医嘱应及时打印。
三、医疗安全（3）
0.5
1、熟悉《医疗事故处理条例》内容要求及不良事件上报要求，制定科室“医疗差错及事故方案处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即方案医务科，且登记、讨论
五、医疗核心制度（4）
1
1、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题和提高诊疗水平相结合，注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密
0.5
2、疑难危重患者执行会信息要及时请示方案，增加工作的危机感和机敏性
0.5
4、科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，且实行危重病人日报制
0.25
5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”
0.5
6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容
【医疗质量及标准】太和县人民医院临床医技质量评价标准年版
一、临床科室质量评价体系和考核标准
1、科室管理（5分）
考核内容
分值
考核办法
扣分标准
考核单位
1、科室管理科学化、规范化、做到年度有工作总结和工作计划，每月每周有工作安排，有任务分解，有评议总结。计划和安排做到实处。
1
查文字材料
现场查见
缺工作计划和工作总结各扣1分，缺一项工作安排，无任务分解及评议总结扣0.5分，计划或安排未落实每次扣0.5分。
科主任、护士长每缺一次中层干部例会扣0.5分，员工未按院部指定人数参加全院职工大会及需到会的各类会议的扣0.5分。
院办室
3、有明确的岗位职责，科室员工能熟悉且认真履行自己的岗位职责。
1
随机抽查和定
期检查相结合
一人不熟悉岗位职责扣1分。
院办室
4、能及时、全面地传达落实院党委的决议和院领导的工作部署，按时完成医院布置的各项行政任务，做到令行禁止，重大问题有请示方案。
1
向科室领职工询问
向有关部门了解
一次会议内容未及时全面传达(查台账、指令性任务完成记载)扣0.5分;无特殊情况未完成任务的每次扣0.5分;有会不行,有禁不止扣1分;情节严重者另行处理;重大问题不及时请示汇报扣2分。院临时布置的重要、紧急工作不能积极主动承担或不能如期保质完成的扣1分。
院办室
5、科室内外团结协作，关系融洽，协作良好，团队意识强，严格遵守院各项规章制度和较好执行劳动纪律。
5、处理急危重患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速；有明确的“人员紧急替代制度”且保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位
6、疗效和转归，有本科常见多发病的疗效和转归的数据资料（好转率、治愈率、病死率），有和院外先进水平比较的诊治项目
1
向有关部门了解
现场考察
平时抽查
不能严格执行院各项规章制度和劳动纪律，每经处理1次扣1分。
院办室
2、医疗工作量（20分）
考评内容
分值
考核办法
扣分标准
考核单位
1、门诊量
5
门诊量达到门诊部门诊医生门诊量日平均值
低于日门诊量平均值1%扣0.25分，不足1%的按比例扣分
经管办
2、出院病人数
7
以临床上年月出院人数的110%为今年月考核指标
3、检查和处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）；医技科室检查项目（CT、MRI、彩超等）和诊治工作要相关；有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目和疾病诊治要适宜
4、用药的合理性和安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），抗生素应用要有细菌培养和药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用根据和给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，且将相关内容记录在病历中，如发生不良反应要按制度规定及时上报
2、每月召开一次科室质量和安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录且及时上报
二、医疗规范（4）
0.5
1、有常见多发病“临床诊疗指南”及“操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作
1
2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施
1
3、有合理使用血液和血液制品的规范，有合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施
院办室
2、科室每周召开科周会，每月召开科室会、均不得少于一次，传达贯彻院有关会议内容及医院工作安排。科主任、护士长及员工应严格遵守会议纪律，按时参加院中层干部例会、全院职工大会及需到会的各类会议。各种记录、登记、制度清晰可查，可追溯，保存完好。
1
查科务会记录
查院部中层干部会和全院职工大会点名记录
遵守院、科周会等各种会议制度，且有记录可查，缺一次会议记录扣1分。
0.5
7、杜绝无资质人员单独执业，杜绝无资质人员记录无指导老师签字
四、单病种质量控制（2）
考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前5位住院病种，重点考核：1、诊断和鉴别诊断，入院诊断和出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及之上人员
2、治疗方案的正确性，诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师之上人员制定；诊疗方案中有避免且发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容；对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序
每减少1%扣0.25分
3、床位使用率
8
床位使用率达到科室床位的90%
每低于1%扣0.5分
3、医疗质量（20分）
项目
分值
基本要求
得分
一、科室管理（2）
0.5
1、科主任负责质量管理和持续改进工作，落实“医疗质量管理和持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理和持续改进
1.5