肝胆外科护理

肝多发 脓肿
肝 左 叶 脓 肿
细菌性肝脓肿
诊
断
诊断一般并不困难 凡有化脓性疾病者 突然出现明显寒战高热 肝区疼痛伴叩压痛，肝肿大 白细胞增高提示细菌性感染者 应考虑细菌性肝脓肿。 如超声示边界不清的液性占位，诊断已可成立。 如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊，脓 液尚可培养以指导治疗。
细菌性肝脓肿
细菌性肝脓肿
病原菌入侵途径
其他： 隐源性感染，可能与肝内存在隐匿病变有 关 有人指出，隐源性肝脓肿中25％合并有糖 尿病。
细菌性肝脓肿
临
床
表
现
由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感 染，可迅速导致明显的全身症状，并在短 期内明显加重 临床常见先有某些先驱化脓性感染，如 胆道炎症、化脓性阑尾炎等，继而寒战高 热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高， 并伴乏力、纳差、恶心、呕吐重者出现全 身脓毒症状。
肝脏疾病病人的护理
讲课内容
• 肝脏的解剖生理概要 • 细菌性肝脓肿及护理 • 原发性肝癌及护理
肝脏的解剖生理概要
解 剖 概 要
解剖概要
生理概要
肝性脑病 黄疸
肌肉萎缩
呕血 便血
胆红素升高
腹水
凝血机制障碍
生理概要
分泌胆汁 代谢功能
肝 脏
合成凝血物质 解毒作用
吞噬或免疫作用
造血和调节血液循环
肝脏生理功能
细菌性肝脓肿
临
脓肿位于肝表面
床
表
现
体征：肝区压痛和肝大最常见
相当部位皮肤可有红肿 及凹陷性水肿 脓肿位于右肝下部 右季肋部或右上腹部饱 满，甚可见局限性隆起， 且能触及肿大的肝脏或 波动性肿块，并有明显 的触痛及腹肌紧张等 左肝脓肿 体征局限在剑突下
细菌性肝脓肿
辅助检查
血常规 WBC：10－20x109/L 中性在90％以上 有核左移或中毒颗粒 轻度异常 ALT升高，ALP升高 急性期1/3病人阳性
细菌性肝脓肿
临
床
表
现
寒颤高热：出现最早，最常见 寒热往来，反复发作，弛张热，一日数次 T：38－40℃，高者41℃；伴大量出汗，脉率加快 肝区疼痛： 肝脏肿大 肝被膜急性膨胀 肝区持续性钝痛 炎症刺激横膈或感染向胸膜、肺扩散 胸痛， 右肩牵涉痛，刺激性咳嗽，呼吸困难
细菌性肝脓肿
临
床
表
现
乏力、食欲不振、恶心、呕吐 由于脓毒血症及全身消耗，短期内出现严 重病容；少数人出现腹泻、腹胀、难以忍受 的呃逆
细菌性肝脓肿
鉴别诊断
肝内胆管结石合并感染： 颇难鉴别，但通常临床症状较轻， 超声检查常有助于肝内结石的诊断。 伴癌性高热的肝癌： 早期细菌性肝脓肿尚未完全液化者有时需与伴癌性高热 的肝癌作鉴别，而伴癌性高热的肝癌有癌坏死液化者又需与 单个细菌性肝脓肿鉴别。 通常肝癌引起癌热多无寒战，肝局部多无明显炎症表 现（如凹陷水肿、明显压痛），白细胞值虽可增高但中性不 显著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（AFP） 高于正常值；超声可见有明显边界、有包膜的实质性占位； 其他定位诊断方法亦有助鉴别。
细菌性肝脓肿
鉴别诊断
右下肺炎亦可出现与肝脓肿相似症状，但通过胸 部X线与肝超声检查不难鉴别。
细菌性肝脓肿
并
发
症
向膈下间隙穿破形成膈下脓肿 穿破膈肌形成脓胸 穿破肺组织至支气管，形成支气 管胸膜瘘，脓肿同时穿破胆道， 形成支气管胆瘘 左肝脓肿 穿入心包，形成心包积脓，严重者心包填塞
右肝脓肿
细菌性肝脓肿
肝性脑病
上消化道出血 肝癌结节破裂出血
继发感染
辅助检查
甲胎蛋白（AFP）
临床意义： • 诊断原发性肝癌特异性强，阳性率
• •
70-90%，假阳性极少； 早期诊断肝癌，先于症状8-11月； 判断病情、疗效、术后复发、估计预后。
诊断标准： AFP>500μg/l，持续4周 AFP由低浓度逐渐升高不降 AFP>200μg/l，持续8周 假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活 动期 假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、 检测方法有关
转移途径
血行转移
肝内转移：最早、最常见，门脉癌栓 肝外转移：肺最多见，次之肾上腺、脾
淋巴转移：肝门淋巴结，胰、脾、主动脉旁、 锁骨上 种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔
临床表现
起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊时多为中晚 期 消化系统表现 肝区疼痛—主要、首发症状 性质：持续性胀痛或钝痛 机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉 疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速 度和所在部位有关
肝功 血培养
细菌性肝脓肿
辅助检查
X－ray表现
肝脏阴影增大 右膈肌抬高 膈肌局限性隆起 右下肺不张 肺段不张 胸腔积液 少数产气性细菌感染或 与支气管川通的脓肿可以 看到气液平 脓肿穿刺造影示肝区内 有液气平面，脓肿底部有 造影剂存留
液气平面
造影剂存留
细菌性肝脓肿
辅助检查
B-us 能分辨肝内2cm的脓肿 病灶 能测定脓肿部分、大 小及距体表深度 确定脓肿穿刺点或手 术引流入路 阳性诊断率96％
细菌性肝脓肿
病原菌入侵途径
门静脉 腹腔感染
坏疽性阑尾炎 憩室炎 化脓性盆腔炎
肠道感染
溃疡性结肠炎 菌痢
化脓性门 静脉炎
脓毒性栓子 脱落进入肝 脏
肝 脓 肿
痔核感染 脐部感染
由于临床上广泛应用抗生素，门静脉源性肝脓肿已经大为减少
细菌性肝脓肿
病原菌入侵途径
肝动脉
体内任何部位的化脓性感染
急性上呼吸道感染 亚急性细菌性心内膜炎 化脓性骨髓炎 痈 病原菌经 肝动脉入 肝
肝炎病毒是促癌因素之一
病因、发病机理
肝硬化
• • • • 肝癌患者合并肝硬化占50~90%； 肝癌合并肝硬化的类型－大结节性 肝硬化发展为肝癌－20％左右 恶变的原因：坏死－增生－不典型性增 生－肝细胞癌
病因、发病机理
黄曲霉毒素 代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作 用 －动物实验 化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚 硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药 寄生虫：肝吸虫病－胆管细胞癌
细菌性肝脓肿
病因病理
•细菌侵入肝脏 •病人抵抗力弱
细菌性肝脓肿
病原菌入侵途径
肝脓肿最常见的原因（21.6％--51.5%）
胆道系统 最主要的入侵途径
胆囊炎 胆管炎 胆管结石 细菌沿胆管上行 胆道狭窄 胆道肿瘤 寄生虫（胆道蛔虫）
感染肝脏 脓肿形成
胆源性肝脓肿特点：肝内多发、左外叶多见
细菌性肝脓肿
治
疗
在目前已有较好的抗菌药物与较准确的超声定位 条件下，外科切开引流术已较少用。但对全身毒 性症状严重、脓肿较大且有穿破危险者，或邻近 多个脓肿而穿刺不能达到充分引流者，或药物治 疗未能控制其迅速发展者，可酌情作切开引流。 原发化脓灶的相应治疗。
细菌性肝脓肿
治
疗
细菌性肝脓肿的护理
临床表现
肝肿大：为中、晚期最常见的主要体征
特点：进行性肿大 典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或 巨块、边缘不整、有压痛。
血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉 突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉
临床表现
黄疸—晚期征象 肝细胞性黄疸；梗阻性黄疸 机制：肝细胞大面积损害 癌肿压迫或侵犯肝门胆道 癌组织堵塞胆道 肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静脉曲张 腹水特点：增长快、血性
注意：肝癌坏死液化也可与肝脓肿呈现相同影像
细菌性肝脓肿
辅助检查
B-us
辅助检查
B-us
细菌性肝脓肿
辅助检查
CT平扫示位于右叶
膈顶部病灶呈水样密 度，边缘模糊 增强示双环征，由 强化的脓肿壁和周围 水肿带构成
CT增强示三环征，由水 肿带，肉芽肿性脓肿壁 和坏死组织（最内层） 构成，内壁不规则。
细菌性肝脓肿
并发菌血症
病人全身 抵抗力低 下
细菌 繁殖
肝 脓 肿
细菌性肝脓肿
病原菌入侵途径
淋巴系统 与肝脏相邻部位的感染
化脓性胆囊炎 急性胃、十二指肠穿孔 膈下脓肿 肾周围脓肿
病原菌经淋巴系统进入肝脏形成肝脓肿
细菌性肝脓肿
病原菌入侵途径
肝外伤后继发感染 开放性肝损伤细菌由创口入肝脏 肝脓肿 闭合性肝损伤形成肝内血肿 内源性细 菌感染（特别是合并有肝内小胆管断裂时） 形成肝脓肿
细菌性肝脓肿
治
疗
结合原发感染灶的分析，选用合适抗菌药物，获 细菌培养结果后加以调整。 十分重视全身性支持疗法。 适当配合中药治疗。 对已液化成熟的脓肿，小而多发者宜单纯药物治 疗，单个较大或其中有较大的脓肿者，可在超声 指引下反复穿刺抽脓，脓腔内注入抗菌药物。或 经皮穿刺置入导管作引流。
其它肿瘤标记物
GGT、AKP
AFU：敏感性较高，AFP阴性肝癌及小肝癌阳 性率70%
影像学检查
超声显像：2CM↑；确诊率76－82％ CT： 2CM↑；确诊率90％↑ MRI：< 2CM；显示肿瘤内部结构 数字减影肝动脉造影：1CM 放射性核素扫描：3－5CM 肝穿： 腹腔镜
概
念
原发性肝癌是指自肝细胞或 肝内胆管细胞发生的肿瘤－－有 别于继发性肝癌
病因、发病机理
病毒性肝炎：
• • • • • • 肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史 肝癌高发区人群HBsAg阳性率>低发 肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90% 免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在 HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中 HCV与肝癌发病密切相关
多种因素协同作用，肝炎病毒为主
病
大体形态分类
发病率
巨块型 结节型 弥漫型 小肝癌 最多 较多 少
理
临床意义
肝破裂 肝硬化 肝衰竭 预后好
癌肿
>10cm，单/多个 5cm± 右叶多见 小、弥漫分布 单结节<3cm
细胞分型
肝细胞型：占90%，由肝细胞发展而来 胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发展而来 混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态
鉴别诊断
阿米巴性肝脓肿： 常有阿米巴痢疾史； 起病较 慢，病程较长，病情较轻，少见明显毒血症； 脓液似巧克力，一般无细菌，但常可见阿米巴滋养体； 大便亦可查出阿米巴滋养体； 抗阿米巴治疗有效。 右膈下脓肿： 常有溃疡病穿孔、阑尾穿孔等腹膜炎史， 或腹部手术后， 通常全身症状略轻于细菌性肝脓肿， 仔细的超声显像当不难鉴别肝内抑或肝外脓肿。
分泌胆汁 代谢 凝血功能
解毒 参与免疫
肝脓肿
（liver
absces百度文库）
定义及分类
• 肝脓肿 肝脏受感染后 因未及时或正
确处理而形成脓肿 • 临床上常见 细菌性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿
细菌性肝脓肿
（bacterial liver abscess)
细菌性肝脓肿
概
念
系指化脓性细菌引起的肝内化脓性 感染。常见致病菌为大肠杆菌和金黄 色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌 属等。
并
发
症
脓肿向下穿破入腹腔引起腹膜炎；
脓肿可穿入胃、大肠、门静脉、下腔静脉；
如果同时穿破门静脉和胆道，大量血液由胆
道排出入十二指肠，表现为上消化道大出血，
细菌性肝脓肿
治
疗
细菌性肝脓肿经各种方法诊治的死亡率约为： 单纯抗菌药物治疗者20%左右， 抗菌药物合并穿刺抽脓或切开引流者15%左右。 但多发脓肿死亡率显著高于单个脓肿 本病应视为全身性病变加以治疗，
诊断
中晚期肝癌易诊断 早期肝癌的诊断： AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施 低浓度AFP持续增高，ALT正常 AFP>500μg/l持续1月或>200μg/l持续8周
鉴别诊断
继发性肝癌 肝硬化 活动性肝病
AFP与ALT同时升高—肝病 AFP升高，ALT下降—肝癌 AFP>500mg/l—肝癌 AFP200-400μg/l－追踪观察
细菌性肝脓肿
护理措施
• 病情观察 • 营养支持 症状观察 并发症的观察 饮食高蛋白、高热量、富含维生素和 膳食纤维的食物，保证足够的液体摄 入量，必要时静脉给 环境 舒适 体温监测 保证液体摄入 物理降温 药物降温 抗生素的应用
• 高热护理
细菌性肝脓肿
护理措施
• 疼痛的护理 • 引流管的护理 妥善固定 卧位 无菌原则 定期更换引流瓶
肝肿瘤
tumor of liver
•肝癌分原发性肝癌和继发性肝癌两种。
•肝癌通常指原发性肝癌，是我国常见恶性 肿瘤之一 。
原发性肝癌
(Primary liver cancer)
前 言
原发性肝癌是世界上流行最高的 十种恶性肿瘤之一，每年约发病26 万例，其中42.5%发生在中国，并有 上升趋势。
全身表现
发热：低热－肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏
死产物吸收
高热－并发胆道感染
乏力，进行性消瘦，恶病质
伴癌综合征：自发性低血糖 高红细胞血症 高脂血症 高钙血症
转移灶表现
肺：常见，可有咳嗽、咯血。 胸膜：可有胸水和呼吸困难。 骨：可有局部压痛或神经压迫状。 颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现
并发症