急性STEMI高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识2008
解读ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗专家共识
50 ～ 70 秒或正常对照值的1.5 ～ 2.0倍，需要在第3、6、12、24
小时监测 ☑ 特点：价格低廉，普遍可及，但需要监测aPTT 注：aPTT ：活化部分凝血活酶时间；
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
依诺肝素
• ☑ 用法剂用量： • ＜ 75 岁患者：30 mg 负荷剂量静脉注射，15 分钟后每12 小时皮 下注射1 mg/kg，直至血运重建或至出院前，最多8 天。前两次皮 下注射每次剂量不应超过100 mg • ≥ 75 岁患者：不进行静脉注射，首次皮下注射剂量为0.75 mg/kg， 前两次皮下注射每次剂量最大为75 mg • eGFR ＜ 30 ml/（min•1.73m2）的患者，无需考虑年龄，均每天 给药一次 • ☑ 特点：使用方便，但价格偏高 • 注：eGFR ：估算的肾小球滤过率
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
溶栓知情同意书
溶栓治疗前应进行知情同意。因为溶栓治疗除了可能 发生出血、再灌注性心律失常等不良反应，严重者可 能有致死、致残的风险之外，还有可能溶栓失败。因 此，按照我国现行的医疗法规，溶栓之前应进行知情 同意并签署知情同意书。 医患双方要在知情同意书上签署姓名并签署时间，并 要精确到分钟。首份心电图确诊后先进行溶栓筛查， 通过筛查后医师首先在知情同意书上签名并签署时间， 然后与家属或患者谈话，家属或患者同意后签名并签 署时间。
指南 解读
ST 段抬高型急性心肌梗死 院前溶栓治疗专家共识
汇报人：XXX 日期：2018年4月28日
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(全文)
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（全文）一、前言一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因[1]。
溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。
自从1959年，链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗。
溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，而且使心肌梗死的病死率明显下降[2]。
虽然，近年来经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。
即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。
国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治疗[3-7]。
此外，新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。
在中国进行的COMMIT（1999-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者，仅有约半数（54％）患者接受了溶栓治疗[8]。
GRACE（2002-2003年）研究显示,大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10％，PCI接近50％，但仍有超过30％患者没有再灌注治疗[5]。
CREATE 研究（2001-2004年）中国资料显示,11.5％患者接受PCI 治疗,溶栓治疗52.5％，未行再灌注治疗占37.6％。
溶栓治疗的患者中绝大多数（90％）应用非选择性溶栓药物, 应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7％[9]。
在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区。
临床实践中，各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势。
ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。
二、STEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1）表1：STEMI早期诊断与早期处理对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。
对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。
在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。
患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。
急性ST段抬高型心肌梗死规范溶栓治疗(完整版)
急性ST段抬高型心肌梗死规范溶栓治疗（完整版）溶栓治疗是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最重要的救治措施之一。
7月发布的《急性ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家共识》对STEMI 的溶栓治疗策略、溶栓患者的抗血小板、抗凝治疗、溶栓结合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）策略等问题都给出了指导性建议，临床医生应认真学习领会。
1、STEMI的诊断与“三不等”原则根据“全球心肌梗死定义”标准统一进行STEMI的诊断；注意甄别胸痛之外的其他非特异性症状和非典型的心电图改变；早期STEMI的诊治不必等心肌损伤标志物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相“墓碑”样抬高、不必等坏死性Q波形成。
2、疑诊STEMI的患者处理原则对于疑诊STEMI的患者，需要检测三项指标，即心肌损伤标志物高敏肌钙蛋白（hs-cTn）、B型脑钠肽（BNP）或N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）和D-二聚体；排除主动脉夹层（AD）等临床表现类似心肌梗死、但一旦启动溶栓治疗则可能导致严重后果的疾病；必要时采用胸痛“一站式”CT增强扫描，快速鉴别高危胸痛“三联征”，即AD、心肌梗死和肺栓塞。
3、STEMI早期再灌注治疗原则4、院前溶栓指导原则1.院前溶栓条件要求FMC急救人员要掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证、能处理溶栓治疗的并发症；应建立远程协同救治系统，将“120”急救系统与相关医院建成高效互通的协同救治网络。
2.溶栓的适应证和禁忌证院前溶栓应同时满足以下3个条件：（1）急性胸痛持续30 min以上，但未超过12 h；（2）符合STEMI的心电图诊断标准；（3）预计不能在FMC后120 min内行PPCI。
禁忌证包括对STEMI的诊断存疑，特别是不能排除AD或自发冠状动脉夹层（SCAD）时，应避免院前溶栓（适应证和禁忌证详见共识原文：表2：STEMI溶栓筛查表）。
3.双抗治疗溶栓治疗必须建立在充分的双联抗血小板基础上，应兼顾抗栓与出血风险，考虑适当的抗血小板药物组合。
急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗中国专家共识
急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗 中国专家共识
2 特异性纤溶酶原激活剂 第二代
• rt－PA（阿替普酶）基因工程制备， 具快速、简便、易操作，T1/2为45min,无抗原性，安全性高，可选择性 激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶 原，对全身纤溶活性影响较小，出血 风险降低。
急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗 中国专家共识
目前我国STEMI的再灌注治疗仍有 很大的改善空间
急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗 中国专家共识
二溶栓药物及分类
• 血栓的主要成分之一纤维蛋白。溶栓药物 直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤 溶酶，降解纤维蛋白原、单链纤维蛋白， 对交链纤维蛋白多纤聚维体蛋白作用弱，
• 近年虽PCI快速发展，但溶栓快速、简便、 经济、易操作，仍是再灌注的重要方法。
• 即使在欧美，AMI的再灌注治疗中溶栓与直 接PCI的比例相当(40%)。
• 新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开 通率和安全性。
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• COMMIT（1999-2005）：发病24h内未计 划PCI的STEMI患者，仅54%接受了溶栓治 疗。
血小板或冷沉淀物
急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗 中国专家共识
• 一旦明确脑实质、脑室、蛛网膜下 出血、硬膜下、硬膜外血肿，给予 10单位冷凝蛋白质
急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗 中国专家共识
（3）Xa抑制剂
• 磺达肝癸钠 人工合成戊糖
• OASIS-6研究（73%用链激酶）磺 达肝癸钠 组较UFH组死亡和再梗 死及严重出血发生率明显降低。
• 因此，对非纤维蛋白特异性溶栓治 疗、出血危险相对较高或既往有过 HIT史或怀疑HIT的患者首选磺达 肝癸钠
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
通过规范化治疗和管理，可以提高急性段抬高型心肌梗死溶栓治疗的效果， 降低患者的病死率和改善预后。
参考内容二
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，其治疗方法 对于患者的预后和生存至关重要。再灌注治疗是STEMI的主要治疗方法之一，其 目的是尽快恢复缺血心肌的血液供应，以减轻心肌损伤和改善患者预后。本次演 示将探讨急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗方法。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓 治疗中国专家共识
01 背景
03 参考内容
目录
02 诊断标准
ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管事件，院前溶栓治 疗在再灌注治疗策略中具有重要地位。本次演示旨在提供针对STEMI院前溶栓治 疗的专家共识，为临床医生提供指导和参考。
背景
STEMI是由于冠状动脉内粥样斑块破裂或糜烂导致血小板聚集和血栓形成， 堵塞冠状动脉管腔而引起的心肌缺血坏死。如果不及时治疗，STEMI可导致心力 衰竭、心律失常、心脏破裂等严重后果，甚至死亡。因此，早期诊断和及时治疗 对改善STEMI患者的预后具有重要意义。
2、尽快完成检查和准备手术前的准备工作：医生应根据指南的建议，尽快 安排相关的检查如心电图和心肌酶谱等，以便确诊。同时，对于需要进行手术治 疗的患者，医生应尽快完成术前准备工作如备皮、造影剂过敏试验等。
3、手术中严密监测生命体征和血流动力学参数：在手术过程中，医生应对 患者的生命体征和血流动力学参数进行严密的监测，以确保手术的安全和有效性。
药物再灌注治疗具有操作简便、快速等优点，但对于部分患者可能效果不佳。 对于发病时间较长、病情较重或患者存在溶栓禁忌症的情况下，应优先考虑机械 再灌注治疗。介入治疗是目前常用的机械再灌注治疗方法，其具有创伤小、恢复 快等优点，已成为STEMI治疗的首选方法之一。
ST_段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。
二、STEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1）表1：STEMI早期诊断与早期处理对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。
对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。
在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。
患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识解读
。绝 对禁忌证 : ∀ 出血性
卒中或原因不明的卒中; # 6 个月内的缺血性卒中; & 中枢神经系统创伤或肿瘤; ∋近期严重创伤、 手 术、 头部损伤 ( 3周内 ) ; ( 近期胃肠道出血 ( 1 个月 ); ) 主动脉夹层; ∗ 出血性疾病; + 难以压迫的穿刺 (内脏活检、 腔室穿刺 )。相对禁忌证: ∀ 6个月内的 短暂性脑缺血 ( T I A )发作; # 口服抗凝药物; & 血压 控制不良 [收缩压 % 180 mmH g ( 1 mmH g = 0 133kP a) 或者舒张压 % 110mmH g]; ∋ 感染性心内膜炎; ( 活 动性肝肾疾病; )心肺复苏无效。 STEM I患者如有 发生致命性出血风险的患者应当选择 PC I 而非溶 栓治疗。年龄 > 75 岁的患者 , 建议首选 PC I , 如选 择溶栓治疗 , 应慎重选择剂量并密切注意出血并发 症。合并心源性休克的 STEM I患者应该紧急进行 血运重建治 疗 ( PC I 或 CABG ) 。如无条 件或上 述 治疗明显延迟, 可考虑进行溶栓治疗。右心室心肌 梗死的患者常常合并 低血压 , 尽管溶栓 疗效不 确 切 , 但如不能行 PC I , 仍可考虑溶栓 治疗。心肺 复 苏过程中溶栓可能无效。 应该根据患者症状发作的时间、 心肌梗死的危 险性、 出血并发 症的危险和转 运至导管 室所需 时 间 , 综合考虑选择恰当的血管开通策略。根据患者 到达的首诊医院 , 采取最佳的再灌注方法 , 符合溶 栓的适应证及无 禁忌证的 STEM I 患者 , 下列情 况 首选溶 栓: ∀ 不 具备 24h 急诊 PC I 治疗 条件的 医 院 ; # 不具备 24h 急诊 PC I治疗条件也不具备迅速 转运条件的医院; & 具备 24h 急诊 PC I治疗条件 , 患者就诊早 ( 症状持续 , 3h) , 而且直接 PCI 明显延 迟 ; ∋具备 24h 急诊 PC I治疗条件, 患者就诊时症 状持续 > 3h , 但就诊 - 球囊扩张与就诊 - 溶栓时间 相差 ( PC I相关的延误 ) > 60m in 或就诊 - 球囊扩张 时间 > 90m in。 3 常用溶栓药物的剂量和用法 3 1 尿激酶 尿激酶 150万 U ( 2 2 万 U kg ) 溶于 100mL 注射用水, 30~ 60m in 内静脉滴入。国内进行的最 大规模的尿激酶注册研究显示, 90m in 冠状动脉造
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(全文)
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（全文）溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。
自从1959年链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗，溶栓治疗不但改善症状，并且使死亡率明显下降。
虽然，近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的地位受到轻视，但是溶栓治疗具有简便、经济、易操作的特点。
即使在欧美国家，接受再灌注治疗的急性心肌梗死患者溶栓治疗与直接PCI治疗的比例相当。
在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍然具有重要地位。
而且，新型溶栓药物的研发大大改进了溶栓的开通率和安全性。
溶栓药物的分类血栓主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原，变成纤维蛋白溶解酶并降解纤维蛋白。
纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白(原)，包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白，但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。
在此过程中，纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节，活化的纤溶酶受α-抗纤溶酶的抑制以防止纤溶酶原过度激活。
溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物。
溶栓药物的发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。
1．第一代溶栓药物第一代溶栓药物常用的有链激酶(SK) 和尿激酶（UK）。
SK进入机体后与纤溶酶原按1∶1的比率结合成SK-PLG复合物而发挥纤溶活性，SK-PLG复合物对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高。
SK为异种蛋白，可引起过敏反应，避免再次应用链激酶。
尿激酶(UK)是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，非纤维蛋白特异性。
无抗原性和过敏反应，与SK一样对纤维蛋白无选择性。
价格便宜。
2. 第二代溶栓药物人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是临床应用最广泛的溶栓药物，通过基因工程技术制备。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEML患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCl及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%尤其是发病时间V 120分钟的患者。
二、S TEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12导联心电图（最好是18导联）可诊断STEM K表1）表1: STEMI早期诊断与早期处理诊斷方法W电图监前首;t医务接融后应快注录导联总电图栓壹并判读*倉迟不⅛⅛10分钟对所有疑诊STEMl患者尽快用心电除《6监护仪进行监测髙度怀疑后壁心肌梗死（回徒支闭廉）的息者应考虑加做后壁导联〜S）心电图下璧心肌校死患者应考虑加做右心畫导联＜V5R和V4R＞*C电图以明确是否合并右心亶心肌梗死血标本留取心肌變死急性期尽早常规留取血进行血溝标志物监测■但不能因此延迟再灌注治疗比医静L＞领域■4H 对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI的早期诊断和处理。
对于确诊STEMl的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCl的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI,则优先选择PPCI策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120分钟内溶栓绝对获益最大。
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识
1970s
?经皮冠状动 脉介入治 疗(PCI)应用于心肌 梗死治 疗
1980年
?证实梗死动脉血栓性栓塞是 ST段抬高心肌梗 死(STEMI) 的主要原因
1959年
?链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病
Use of reperfusion therapy from 1999 to 2006. Cochran–Armitage test for linear trend, *P , 0.0001(STEMI ,symtom onset witnin 12 hours)
未知 未知
链激酶 150万单位,30～
否
60min
阿替普酶 100mg，90min
是
有
明显
50 32
无
轻度
>80 54
瑞替普酶 10MU×2,每次>2min 是 替奈普酶 30～50mg根据体重a 是
无
中度
>80 60
无
极小
75 63
注：a.体重<60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重>90kg， 最大剂量为50mg.
具近或备期新2活4（出h急动1现个诊性月（P肝C）可I肾治胃能疗肠疾新条道病出件出现，血患）者的就左诊束早心支主（肺传症动复状导脉持苏阻夹续无滞≤层效的3h患），者
而且直接 PCI明显延迟
具ST备EM2I4出症h 急血状诊出性P现C疾I1治2病～ 电疗图条24仍件h内然，，有患而难者S且T以就段仍压诊抬然迫时高有的腔症缺穿室状血刺穿持症刺续(内状)脏以>3活及h，检心但、
STEMI
溶栓治疗
溶栓的辅助治疗
出血并发症及其 处理
溶栓治疗后的 PCI
《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》要点
《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》要点急性心肌梗死（AMI）是一种由于冠状动脉阻塞导致心肌缺血并坏死的严重疾病。
ST段抬高型心肌梗死是AMI的一种常见类型，且对病人生命威胁较大。
为提高患者的救治效果，各国专家组织广泛开展研究，制定了《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》。
以下是该共识的要点。
一、诊断标准1.典型心绞痛，表现为胸前疼痛或不适，并伴有气急、出汗、恶心等症状。
2. 心电图检查显示ST段抬高（V2-V3导联＞2mm，其他导联＞1mm）。
3.心肌损伤标志物升高（肌钙蛋白I或T升高）。
二、院前抢救1.早期诊断：对怀疑AMI的患者，应立即进行心电图检查和心肌损伤标志物的测定。
3.口服硝酸甘油：对没有低血压、临床不稳定和危象迹象的患者，应给予口服硝酸甘油，以缓解胸痛和改善心肌缺血症状。
4.水合：给予适量的液体，以保持循环的稳定。
5.监测：监测血压、心率、氧饱和度等生命体征，密切观察患者病情的变化。
三、门诊溶栓治疗适应症1.起病时间≤12小时；2.年龄≤75岁；3.没有禁忌症，例如缺血性脑卒中、脑出血、颅内出血的病史；4.没有其他明确的急腹症；5.没有术前有创检查或有高出血风险的患者。
四、溶栓治疗方法1.抗凝治疗：推荐使用肝素或低分子肝素，以预防血栓再形成。
2.血管扩张剂：硝酸甘油可以使心肌血流增加，使用硝酸甘油可减轻心肌缺血的症状。
3. 溶栓药物：可选用重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）或尿激酶。
溶栓治疗剂量应根据体重进行调整，rt-PA推荐剂量为10mg，尿激酶推荐剂量为150万IU。
4.抵达医院的重要性：患者应尽快抵达医院，以便进行进一步的介入治疗。
五、并发症的处理1.心律失常：相应的药物治疗和电复律术可用于处理心律失常。
2.左室功能不全：给予血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等药物的治疗。
3.心源性休克：加强液体复苏，使用正性肌力药物和利尿药物等进行治疗。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。
二、STEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1）表1：STEMI早期诊断与早期处理对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。
对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。
在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。
患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。
急性ST段抬高心肌梗死PCI专家共识
• 然而，即使在发达国家如美国，也仅25%的患者能够及时接受急诊 PCI治疗。因此，溶栓作为再灌注的重要方式，仍有其方便，及时， 易行的价值；
• 急诊PCI组85.6%的患者完成PCI处理，而标准治疗/补救性PCI转诊组30.3%的患者 完成补救性PCI处理。急诊PCI较补救性PCI组转诊至可开展PCI处理中心的中位间隔 时间显著缩短（110 vs. 180 min，P＜0.0001）。
• 急诊PCI组的主要终点（包括随机化后30天内全因死亡、再梗死、和难治性心肌缺血 在内的复合终点）发生率较标准治疗/补救性PCI组显著减少（4.4% vs. 10.7%， P=0.004）（NNT=17）。两组30天时严重出血（3.4% vs. 2.3%，P=0.47)）和脑卒 中（0.7% vs. 1.3%，P=0.50）发生率无显著差异。
• STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果转运到PCI中心的相 对延误过久，无溶栓禁忌症，应考虑就地溶栓。尤其对于年纪较轻 （<65岁），发病时间短（<2小时）的前壁心肌梗死患者，就地溶栓 可能较转运PCI更多获益。
• 有研究指出，对于发病2小时内患者，因PCI延误所导致的益处下降至 与就地溶栓治疗等效，在<65岁的前壁心肌梗死患者的最大可延误时 间仅40分钟，而在>65岁的非前壁心肌梗死患者则可达到168分钟。说 明前一类患者更倾向于就地溶栓而后一类患者者更倾向于PCI。
• 1．直接PCI对所有发病12 h内的STEMI患者直接采用介入 方法开通梗死相关血管(IRA)称为直接PCI。与溶栓比较， 直接PCI能更有效开通梗死相关血管，严重出血并发症减 少，是最有效降低STEMI患者死亡率的治疗。应鼓励有条 件、有经验并且能进行24小时PCI的医院积极开展直接 PCI。尽可能缩短D2B时间是直接PCI治疗成功的关键， 要做到D2B时间小于90分钟。
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急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（2008年版）一、前言一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因[1]。
溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。
自从1959年，链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗。
溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，而且使心肌梗死的病死率明显下降[2]。
虽然，近年来经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。
即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。
国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗[3-7]。
此外，新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。
在中国进行的COMMIT（1999-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24h 以内的STEMI患者，仅有约半数（54%）患者接受了溶栓治疗[8]。
GRACE（2002-2 003年）研究显示,大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10%，PCI 接近50%，但仍有超过30%患者没有再灌注治疗[5]。
CREATE 研究（2001-2004年）中国资料显示,11.5%患者接受PCI治疗,溶栓治疗52.5%，未行再灌注治疗占37. 6%。
溶栓治疗的患者中绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药物, 应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7%[9]。
在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区。
临床实践中，各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势。
近期在北京的调查显示， STEMI患者门-球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有19%[10]。
对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗（有经验的团队以及门-球囊扩张时间<90min）的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择。
国内ST EMI救治的现状是，再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，大医院PCI治疗比例可达到半数，基层医院更多进行溶栓治疗，但以非纤维蛋白特异性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效再灌注治疗。
应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。
二、溶栓药物及分类血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶）。
纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白(原)，包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白，但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。
同时，纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节该过程，活化的纤溶酶受α-抗纤溶酶的抑制以防止纤溶过度激活。
溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。
1.非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶和尿激酶。
链激酶进入机体后与纤溶酶原按1∶1的比率结合成链激酶-纤溶酶原复合物而发挥纤溶活性，链激酶-纤溶酶原复合物对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高。
链激酶为异种蛋白，可引起过敏反应和毒性反应，避免再次应用链激酶。
尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，非纤维蛋白特异性。
无抗原性和过敏反应，与链激酶一样对纤维蛋白无选择性，价格便宜[11]。
2.特异性纤溶酶原激活剂：临床最常用的为人重组t-PA（rt-PA，阿替普酶），系通过基因工程技术制备，具有快速、简便、易操作、安全性高、无抗原性的特点（半衰期4～5min）。
可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。
目前，其他特异性纤溶酶原激活剂还包括基因工程改良天然溶栓药物及t-PA的衍生物，主要特点是纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用方便。
已用于临床的t-PA 的突变体有瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)和替奈普酶 (TNK-tPA)等。
GUSTO 研究显示，rt-PA加速给药组开通冠状动脉优于链激酶，每治疗1000例患者减少10例死亡[12]。
临床研究提示r-PA和TNK-tPA 与t-PA加速给药疗效相似，但是给药方便，更适合院前溶栓。
不同溶栓药物的比较见表1。
注：体重<60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重>90kg，最大剂量为50mg；b不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同三、溶栓治疗溶栓治疗的获益取决于开始溶栓的时间。
心肌梗死发生后，血管开通时间越早，能挽救的心肌就越多。
溶栓治疗越早越好，院内溶栓治疗应该在患者到达医院的30min内进行。
如有条件可进行院前溶栓，但院前溶栓需要具备以下条件：（1）急救车上有内科医生；（2）良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心电图的全天候一线医务人员；(3)有能负责远程的医疗指挥负责医生[13]。
目前国内还均为医院内溶栓治疗。
1．溶栓的适应证：首先，患者应明确诊断为STEIMI，并符合下列情况：（1）STEMI症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者；（2）STE MI症状出现12～24h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。
非ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。
心源性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG），如无条件或明显延迟，则可给予溶栓治疗。
右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。
2．禁忌证和注意事项：溶栓前，应了解患者是否存在溶栓禁忌证[14]。
STEMI患者如有发生致命性出血的风险应当选择PCI而非溶栓治疗。
年龄>75岁的患者，建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应慎重选择剂量并密切注意出血并发症。
合并心源性休克的STEMI患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或CABG。
如无条件或上述治疗明显延迟，可考虑进行溶栓治疗。
右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓疗效不确切，但如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。
心肺复苏过程中进行溶栓可能无效[15]。
溶栓治疗的绝对禁忌证：（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6个月内的缺血性卒中；（3）中枢神经系统创伤或肿瘤；（4）近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤；（5）近期（1个月）胃肠道出血；（6）主动脉夹层；（7）出血性疾病；（8）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。
溶栓治疗的相对禁忌证：（1）6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)；（2）口服抗凝药物；（3）血压控制不良[收缩压≥180mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或者舒张压≥110mmHg]；（4）感染性心内膜炎；（5）活动性肝肾疾病；（6）心肺复苏无效。
3.溶栓与PCI的选择：STEMI患者再灌注治疗策略的选择是一个复杂的临床问题。
原则上，无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间。
与溶栓比较，直接PCI能更有效开通梗死相关血管，严重出血并发症减少，应鼓励有条件、有经验并且能进行24h PCI的医院积极开展直接PCI。
但是直接PCI的疗效受时间延迟影响，如果PCI相关延误超过60～110min（与患者年龄、梗死部位及症状发作的时间有关），PCI的优势消失。
国际指南建议STEMI患者应该在首次医疗接触9min内进行球囊扩张[14，16]。
总之，应该根据患者症状发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略（图1）。
根据患者到达的首诊医院采取最佳的再灌注方法，符合溶栓的适应证及无禁忌证的STEMI患者，下列情况首选溶栓：（1）不具备24h急诊PCI治疗条件的医院；（2）不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院；（3）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h），而且直接PCI明显延迟；（4）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续 >3h，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min。
四、常用溶栓药物的剂量和用法STEMI患者明确诊断后应该尽早用药，理想的就诊至静脉用药时间是30min内，规范的用药方法、剂量以及辅助抗栓治疗是获得最佳疗效的保证[16]。
国内临床常用的为尿激酶和阿替普酶，瑞替普酶占一少部分。
1.尿激酶：150万单位（2.2万单位/kg）溶于100ml注射用水，30～60min 内静脉滴入。
国内进行的最大规模的尿激酶注册研究显示，90 min冠状动脉造影证实血管开通率为72.6% 。
该研究的方案为：静脉滴注尿激酶150 万单位共30min（少数病例根据体重使用了100 万单位与200 万单位），溶栓开始后12h, 皮下注射7500IU 肝素钙, 之后每12 小时皮下注射7500 IU 持续3～5d[1 7]。
2.阿替普酶：（1）90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60min持续静脉滴注，最大剂量100mg。
(2) 3h 给药法：首先静脉推注10mg，随后1h持续静脉滴注50mg，剩余剂量按10mg／3 0min静脉滴注，至3h末滴完，最大剂量100mg。
TUCC研究比较了阿替普酶90min 50mg给药方法（8mg静脉推注，随后42mg 静脉滴注）与尿激酶（150万单位）30min给药直接对照的小样本研究，结果显示阿替普酶组的再通率明显较高，但其TIMI血流达到Ⅲ级的比例仅有48%，逊于100mg研究中TIMI血流Ⅲ级的比例[18]。
但目前没有阿替普酶50mg与100mg 直接比较的前瞻性随机对照研究。
3.链激酶：链激酶150万单位，30～60min静脉滴注。
4.瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水，静脉推注时间大于2min，3 0min后重复上述剂量。
五、疗效评估溶栓开始后60～180min应当监测临床症状、心电图ST抬高程度及演变和心律的变化。
冠状动脉造影TIMI Ⅱ或Ⅲ级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。