继续教育答案 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南 100分答案
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药 郑立强
得分 危险因素
得分
1 院前心跳骤停
39
4 ST段下移
28
7 心肌损伤标记物升高
14
10
总分
13
21
28
危险级别
低危 中危 高危
Grace评分
院内死亡风险（%）
危险级别
≤108
<1
低危
109-140
1-3
中危
>140
>3
高危
Grace评分
≤88 89-118
>118
出院后6个月死亡风险（% ）
<3 3-8 >8
• 早期STEMI诊断治疗不必等心肌坏死标志物水平升高，不必 等心电图呈典型ST段单相墓碑样抬高、不必等坏死性Q波形 成（即“三不等”），主要依据梗死性心绞痛特点及上述 心电图T波增宽增高变化、ST-T融合抬高等动态演变可考虑 作出STEMI的早期诊断。
• 需要特别指出的是，在STEMI诊断时，尤其要除外主动脉夹 层，若高度怀疑主动脉夹层，在明确诊断之前，禁用溶栓、 抗凝抗栓药物。
ST段抬高型心肌梗死救治原则
STEMI救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间，并 在此前提下，力争尽早开通梗死相关血管，恢复有效、持久的 心肌再灌注，才能挽救存活心肌，缩小心肌梗死面积，减少并 发症。因此STEMI救治应因时、因地制宜，选择合理的策略方 法。
已有充分的循证医学证据和临床实践表明，STEMI发病3小 时内的溶栓效果与经皮冠状动脉介入治疗（PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION，PCI）相似，且溶栓治疗快捷、简 便、易行，故如不能在首次医疗接触（FIRST MEDICAL CONTACT，FMC）后120 MIN内行直接PCI，就应在30 MIN内进 行溶栓治疗。
2024年公共课程及必修课程在线培训
2024年公共课程及必修课程在线培训6.急性ST段抬高型心肌梗死基层诊疗流程6-1.急性ST段抬高型心肌梗死的典型临床症状包括（）A胸骨后或心前区压榨性疼痛B左上臂、下颌部、颈部、肩部放射痛C伴有恶心、呕吐、大汗淋漓D含服硝酸甘油不能缓解E以上都是答案：E6-2.诊断心肌梗死的实验室检查具有特异性指标的是（）A肌红蛋白B肌钙蛋白C乳酸脱氢酶D肌酸激酶答案：B6-3.急性ST段抬高型心肌梗死，最常见的并发症是（）A乳头肌失调或断裂B心脏破裂C栓塞D心室壁瘤形成E心肌梗死后综合征答案：A6-4.关于心肌梗死再灌注治疗以下说法错误的是（）A发病≤12h，预期不能再就诊后120min内转运至可行PCI的医院并开通梗死相关血管，无溶栓禁忌证，应进行溶栓治疗B发病12-24h，仍有进行性缺血性胸痛和心电图相邻2个或2个上导联ST段抬高=0.1my，或血流动力学不稳定，但无直接PC条件，无溶栓禁忌证，可考虑溶栓治疗C非ST段抬高型心肌梗死发病后可考虑溶栓或PCI治疗D急性ST段抬高型心肌梗死发病后无需等待肌钙蛋白结果即可启动再灌注治疗答案：C6-5.急性胸痛发生持续不缓解，需要鉴别的疾病有（）A急性心肌梗死，急性肺动脉栓塞B急性胰腺炎C急性主动脉夹层D张力性气胸E以上都是答案：E7.《民法典》中关于医疗损害责任的重点内容解析(一) 7-1.《民法典》于（）起施行A 2020年5月28日B 2020年6月1日C 2020年10月1日D 2021年1月1日E 2021年3月1日答案：D7-2.下列属于医疗损害责任构成要件的是A诊疗行为违法B受害人存在损害C诊疗行为与损害结果之间有因果关系D医疗机构及其医务人员主观上有过错E以上都是答案：E7-3.《民法典》属于（）A宪法B基本法律C普通法律D行政法规E地方法规、规章答案：B7-4.患者是中年人，临床告知首选其（）A配偶B子女C父母D陪护人员E直系亲属答案：A7-5.《民法典》关于侵权责任编在（）A第一编B第二编C第三编D第五编E第七编答案：E8.《民法典》中关于医疗损害责任的重点内容解析(二)8-1.“不可抗力”是指（）A不能预见、不能防范、不能避免的B可以预见、但不能避免的C不能预见、也不能避免D不能预见、不能避免、可以克服的E不能预见、可以防范的答案：A8-2.关于医疗损害责任的下列说法正确的是A患者在医疗活动中受到损害的，除非医疗机构能够证明其没有过错，否则应承担赔偿责任B为尊重患者自主决定权，无论何种情况下，医院在对患者实施医疗措施前都要取得患者或其近亲属的同意C因输入血液不合格造成患者损害的，患者可以向医院请求赔偿D患者拒不配合医院的治疗，因此而造成损害的，医疗机构也应该承担适当责任答案：C8-3.依据《民法典》第一千二百二十二条患者在诊疗活动中受到损害，不可推定为医疗机构有过错的是（）A违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定B隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料C遗失、伪造、篡改病历资料D违法销毁病历资料E患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗答案：E8-4.下列属于医疗损害责任构成要件的是A诊疗行为违法B受害人存在损害C诊疗行为与损害结果之间有因果关系D医疗机构及其医务人员主观上有过错E以上都是答案：E8-5.“证据应当在法庭上出示，由当事人互相质证。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南解读PPT课件
05
患者教育与心理支持
提高患者对疾病认知程度
疾病知识普及
向患者详细解释急性ST段抬高型 心肌梗死的病因、症状、治疗方 法及预后，帮助患者全面了解疾
病。
溶栓治疗原理
阐述溶栓治疗的作用机制、适用人 群、治疗效果及可能的风险，使患 者明白治疗的重要性和必要性。
合理用药指导
教育患者遵医嘱按时服药，告知药 物的作用、用法、用量及可能的不 良反应，提高患者对药物治疗的依 从性。
禁忌症
近期内有活动性出血、手术或外伤史 ；存在未控制的严重高血压；存在脑 血管意外病史或疑似主动脉夹层等。
溶栓时机选择及操作规范
溶栓时机选择
对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，应 尽早进行溶栓治疗，通常在到达医院后 30分钟内开始。
VS
操作规范
在给予溶栓药物前，需进行充分的评估， 包括患者的症状、体征、心电图表现等； 同时需给予患者充分的抗凝治疗，以降低 溶栓后再闭塞的风险。在溶栓过程中，需 密切监测患者的生命体征及出血倾向，及 时处理可能出现的并发症。
临床表现与诊断依据
临床表现
患者典型症状为胸痛，常位于胸骨后或心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名 指和小指，或至颈、咽或下颌部。胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感 ，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死感。
诊断依据
根据典型的心电图表现（ST段抬高）、心肌酶学改变（肌酸激酶同工酶CK-MB 和肌钙蛋白T或I升高）以及临床症状，可以诊断STEMI。
关注患者心理需求，提供心理支持
心理疏导与安慰
针对患者可能出现的焦虑、恐惧 等心理问题，进行心理疏导和安
慰，帮助患者保持积极心态。
家属参与与支持
鼓励家属积极参与患者的治疗和 康复过程，提供情感支持和生活
继续教育答案 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南 100分答案
急性ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南解读考试1 . STEMI 病理生理核心环节为（C ） A.血管内皮不稳定斑块破裂 B.白血栓形成C.红血栓形成 D.缺血/再灌注损伤2 . STEMI 诊断的主要依据不包括（C ）A.典型梗死性心绞痛症状发作B.STEMI 心电图ST-T 动态演变C.STEMI 心电图Q 波形成D.心肌坏死标志物水平升高3 . 以下哪项措施不是STEMI 早期常规处置（D ）A.建立通畅的静脉通路B.无禁忌证，给予吗啡镇静止痛治疗C.无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，予以硝酸甘油舌下含服D.常规静脉应用替罗非班4 . 以下哪项措施早期预防STEMI 患者猝死不正确（D ）A.早期心电监护B.应积极予以静脉补钾治疗，维持血钾水平＞4.5mmol/LC.如无禁忌，尽早应用β受体阻滞剂 D.预防性应用胺碘酮5 . 以下哪项并非STEMI 溶栓治疗的绝对禁忌证（B ） A.既往脑出血病史 B.未得到良好控制的高血 C.可疑主动脉夹层 D.颅内恶性肿瘤6 . 当发生STEMI 时，应首选以下哪种溶栓药物，除了（A ）A.尿激酶B.尿激酶原C.阿替普酶D.瑞替普酶 7 . STEMI 溶栓时普通肝素的正确用法用量为（D ）A.确诊STEMI 后皮下注射普通肝素3000U ，2/日，不监测 B.确诊STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素5000U ，随后低分子肝素1mg/kg 皮下注射，2/日，监测APTT 或ACT 至对照值的1.5～2.0倍C.确诊STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素5000U （60～80U/kg ），继以12U/（kg•h ）静脉滴注，不监测D.确诊STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素5000U （60～80U/kg ），继以12U/（kg•h ）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT 至对照值的1.5～2.0倍，维持48小时左右8 . 目前，指南推荐以下哪种低分子肝素可应用于STEMI 患者抗凝治疗（C ）A.低分子量肝素钠B.纳屈肝素钙C.依诺肝素钠D.达肝素钠9 . 下列哪项不是溶栓成功考虑再通的指标（B ）A.溶栓后60-90分钟内抬高的ST 段回落50%以上B.溶栓后2-3小时内出现持续性室性心动过速 ∙C.溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解D.心肌坏死标记物酶峰前移 10 . STEMI 患者溶栓治疗后，应在多长时间内转至上级PCI 医院行冠状动脉造影检查（D ） ∙A.3小时以内B.3-12小时C.12-24小时D. 3-24小时。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版指南解读
OCT腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继 发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
➢ 补充循证医学证据和中国数据
➢ 更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管； 生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。
用 ➢ 溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用 ➢ 溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，
尤其是微循环的保护和改善作用 ➢ 溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立 药物—介入治疗模式
2017 ESC--根据时间决定策略 --选择再灌注方法
溶栓与急诊PCI都是I,A推荐
0小时 STEMI
早期 3小时
溶栓：早期再灌注手段
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量
纤维蛋 半衰期 抗原性及 纤维蛋白 90分钟
TIMI3级血
白特异性 （min） 过敏反应 原消耗
再通率(%)
流(%)
尿激酶
150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶
100mg
是
3-8
无
轻度
75
54
90分钟静点
瑞替普酶
10MU×2
急性ST段抬高型心肌梗死溶 栓治疗的合理用药指南
第2版
汇报人：
目录
01 STEMI系统性救治工程
02 STEMI早期肝素化的重要性
03 溶栓：早期再灌注手段
04
早期补钾和β受体阻滞剂在预防 STEMI早期猝死的应用
国家基本药物临床应用指南答案(继续教育)
1.头孢拉定治疗成人轻度感染，其用法用量为（A）A. 一次0．25～0．5g，一日3～4次B. 一次0．5～1g，一日3～4次C. 一次6．25～12．5mg／kg，每6～8小时1次D. 以上都不正确2.（C）可通过胎盘屏障，故妊娠后期母体用量可能增加，分娩后6周须减量A. 美西律B. 普罗帕酮C. 地高辛D. 以上都不正确4.以下哪项不属于治疗急性左心衰竭的正性肌力药物（B ）A.多巴胺B.吗啡C.多巴酚丁胺D.磷酸二酯酶抑制剂5.对蛛网膜下腔出血的患者，注意防治急性脑积水，可用乙酰唑胺（C ）g，一日（）次6.系统性红斑狼疮目前普遍采用美国风湿病学会（B）年推荐的SLE分类标准诊断，符合该分类标准的11项中4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE7.慢性喉炎治疗的关键是（C）A.适当休息B.及早使用抗菌药C.病因治疗D.正确使用嗓音，禁止大声叫喊8.第（C ）脑神经损害者，应用阿米卡星可导致前庭神经和听神经损害对对对对9.硫唑嘌呤在治疗的首8周内，至少每周检查（A ）全血象，包括血小板次次次次10.环磷酰胺常见不良反应中骨髓抑制为最常见的毒性，白细胞往往在给药后10～14天最低，多在第（C ）天恢复正常，血小板减少比其他烷化剂少见11.苯海索的禁忌证是（C ）A. 新生儿和1岁以下婴儿禁用B. 严重的内分泌、肾脏、肝脏、精神疾患、严重心律失常、心力衰竭、青光眼、消化性溃疡和有惊厥史者禁用C. 青光眼、尿潴留、前列腺肥大患者禁用D. 妊娠期和哺乳期妇女禁用51.关于赛庚啶叙述错误的是（C ）52.鱼石脂连续使用一般不超过（C ）日当白细胞低于（A）／L，应停用抗甲状腺药物，并给予保护性隔离，升白细胞处理治疗丹毒，首选的药物是（A），一日640万～960万单位，分2次静脉滴注，连续治疗至少2周55.慢性单纯性鼻炎患者可用减充血剂1％麻黄碱滴鼻液治疗，一次每鼻孔2～4滴，一日3～4次，应用(C )天以内56.下列关于急性化脓性腮腺炎的诊断要点说法错误的是（A ）58.头孢氨苄当每天口服剂量超过（D ）时，应考虑改用注射用头孢菌素类药物59.以下关于呋塞米禁用慎用的内容说法错误的是（A ）B.月经期妇女60.维生素C与（）配伍，因后者有氧化性，可产生氧化还原反应，使两者疗效C.维生素K361.（）适用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常用的药物A. 芬太尼62.（）用于治疗习惯性顽固性便秘C. 酚酞3.左甲状腺素钠口服一般维持剂量为（）μg／d～15064.细菌性痢疾的临床表现和实验室检查，错误的是（）C.血常规白细胞总数和中性粒细胞比例降低65.单纯性外阴阴道念珠菌病患者选用（）治疗方案A.短疗程、低剂量67.依托泊苷联合顺铂（EP）方案自（）年首次被证实是治疗小细胞肺癌有效的方案69.麻仁润肠丸对下列哪种患者慎用（）71.（）主要用于敏感菌所致的泌尿系统、呼吸系统、肠道感染以及脑膜炎、软组织感染、败血症、心内膜炎等D. 氨苄西林72.（）用于敏感微生物所致的耳鼻咽喉部、下呼吸道、皮肤和软组织感染, 也可用于军团菌感染，或与其他药物联合用于鸟分枝杆菌感染、幽门螺杆菌感染的治疗A. 克拉霉素73.关于琥珀酸亚铁的叙述错误的是（）C.口服铁剂期间，可以同时注射铁剂74.抗狂犬病血清过敏试验：用氯化钠注射液将抗血清稀释（）倍，在前臂掌侧皮内注射，观察30分钟75.大便培养出（）可以确诊细菌性痢疾C.志贺菌76.胃镜结合黏膜组织活检是诊断胃癌最可靠的手段，确诊率达（）以上％～99％77.以下关于阿莫西林的配伍禁忌说法错误的是（）C.阿莫西林与避孕药合用时，可催化避孕药的肠肝循环，从而增强其药效78.以下哪项不属于去甲肾上腺素的常见不良反应（）D.听力下降79.静脉滴注时如将多巴胺大量漏出血管外，可引起局部缺血，甚至坏死，此时可用酚妥拉明（）加生理盐水10ml作局部浸润注射～10mg80.丝裂霉素常见不良反应中骨髓抑制是最严重的毒性，可致白细胞及血小板减少，白细胞减少常发生于用药后28～42日，一般在（）恢复～4周81.下列不是人工合成的强效麻醉性镇痛药的是（）C. 布桂嗪82.洋地黄类药物对急性心肌梗死患者，在急性期（）小时内不宜用83.以下哪项不属于苯二氮卓类抗焦虑药（）C.氯丙嗪84.丙戊酸钠治疗癫痫，当一日用量超过（）mg时应分次服用，以减少胃肠刺激85.（）是急性化脓性骨髓炎治疗的关键B.早期使用有效抗菌药物86.若子宫颈炎症患者宫颈内膜或尿道分泌物，经革兰染色或培养检出淋病奈瑟菌，则应按成人无并发症淋病治疗所推荐的方法进行治疗。
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高血压患者降压治疗过程中，高血压患者应积极控制血压，以降低心脏 后负荷，减少心肌耗氧量。降压目标一般为收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg。
降压药物选择
降压药物的选择应根据患者的具体情况而定。常用的降压药物包括血管紧张素转换酶抑制 剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）等。对于合并心 力衰竭的患者，应首选ACEI或ARB类药物。
鉴别诊断与风险评估
鉴别诊断
需与主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、急性心包炎等疾病引起 的胸痛相鉴别。
风险评估
根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病等危险因素，以及 心电图、心肌坏死标记物等检查结果，综合评估患者的风险 等级，为后续治疗提供依据。
03
溶栓治疗策略制定与实施
溶栓药物选择依据
药物特性
选择具有纤维蛋白特异性、快速起效、半 衰期适中、出血风险低的溶栓药物。
禁忌症
包括近期（14天内）有活动性出血或做过大手术、有脑出血或蛛网膜下腔出血病史、有颅内肿瘤或动静脉畸形、 血压过高（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）、对溶栓药物过敏等。此外，对于发病时间超过12小时 、心电图无ST段抬高或抬高不明显以及年龄大于75岁的患者，也应谨慎使用溶栓治疗。
02
强化安全意识
医护人员应提高安全意识，严格遵守医疗安全规定和操作规程，确 保溶栓治疗过程的安全性和可靠性。
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心律失常患者抗心律失常药物应用
抗心律失常药物选择
用药注意事项
对于合并心律失常的急性ST段抬高型 心肌梗死患者，应根据心律失常的类 型和严重程度选择合适的抗心律失常 药物。常用的抗心律失常药物包括Ⅰ 类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类药物等。在选 择抗心律失常药物时，应注意药物的 适应症和禁忌症，避免药物不当使用 导致的不良反应。
指南摘录急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药
指南摘录急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药日前，国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国药师协会根据我国相关医疗卫生政策、胸痛中心建设的实践经验及专家、读者的反馈，组织了国内相关专家学者、胸痛中心救治医生以及基层医院一线救治人员，对《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（2016版）》进行修订，使其更能体现国内外STEMI救治的理念进展和治疗规范，并结合我国实际情况，使之更加适用于我国ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的救治，为广大临床医生提供更为规范、详尽的指导。
循环医学将指南中STEMI溶栓前、溶栓中再灌注、溶栓后以及并发症的诊断和处理的部分内容整理出来，供大家更方便的学习应用。
01ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置1. 常规处置（即刻进行）•根据病情应该选择合理、舒适的体位，避免用力活动，以减少应激刺激和心脏负担。
•应该给予语言安慰，心理疏导，消除紧张、恐惧的心理压力。
•应该即刻给予心电监护，及时了解患者的心率、血压、呼吸、指氧饱和度情况；首次医疗接触（FMC） 10 min内应该完成12导联（必要时18导联）心电图检查，并作出诊断报告，同时除颤器应该进入备用状态。
•STEMI诊断一旦确立，应在FMC 20 min 内完成以下处置：①建立顺畅的静脉通路，并同时同步进行静脉采血（应尽量避免肌内注射）；②氧饱和度＜ 90%时，可酌情考虑不同方式给氧（如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等），无低氧血症的患者可不予吸氧；③镇静止痛：STEMI患者胸痛持续存在时，如无反指征，应该给予镇静止痛治疗，减轻疼痛，消除精神恐惧心理，降低交感张力，如静脉注射吗啡3 mg，必要时5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。
根据病情需要，也可考虑应用其他镇静止痛药物，如地西泮、咪达唑仑、曲马多等。
2.抗交感治疗——β受体阻滞剂STEMI发病早期常伴有高交感张力状态，即高儿茶酚胺血症。
因此，如无禁忌证（严重过缓性心律失常、急性左心衰竭、低血压、低血容量及急性支气管哮喘发作），应该早期给予β受体阻滞剂（美托洛尔等，可舌下含化、口服或静脉应用）以降低交感张力。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）完整版
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）完整版急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)完整版1 前言ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。
STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和相关性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。
应特别强调，STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。
早期正确的救治策略与方法决定STEMI的治疗效果与转归。
经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。
基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120 min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。
China-PEACE研究显示，我国自2001—2011年，尽管接受直接PCI的STEMI患者比例由10.2%升至27.6%，但接受溶栓治疗的患者比例由45%降至27.4%，总体上看，接受再灌注治疗的患者比例并未提高。
《中国心血管病报告2017》指出：2002—2015年急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）死亡率总体呈上升态势，农村地区AMI死亡率不仅于2007年、2009年、2011年数次超过城市地区，且自2012年开始，农村地区AMI死亡率明显超过城市地区。
在我国农村地区，近10年STEMI死亡率呈快速上升趋势。
考虑目前基层医院STEMI溶栓治疗及整体救治欠规范化，为规范基层医院STEMI的溶栓救治流程，提高溶栓救治成功率，根据我国基层医院STEMI救治状况，结合国内外指南及共识，特别是我国基层STEMI溶栓治疗的相关经验，我们于2016年颁布了《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》，规范了基层医院STEMI患者的溶栓治疗流程，供基层医生在STEMI溶栓救治中参考，并取得了良好的效果。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)》(2019)要点
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》（2019）要点1 前言ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。
STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和相关性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。
应特别强调，STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。
早期正确的救治策略与方法决定STEMI的治疗效果与转归。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。
基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。
本指南并未沿用国际上通常采用的推荐方式，仍继续采用以下直接表达方式，并作出显著标识，以黑体加粗格式表达，即：应该应用：临床获益很大，应用指征明确，必要性强，应予优先应用（相当于Ⅰ类推荐）；建议应用：临床大多可获益，效果较好，多数情况下可常规应用（相当于Ⅱa类推荐）；考虑应用：临床倾向于有治疗获益，可根据临床实际情况权衡应用（相当于Ⅱb 类推荐）；不应应用：临床应用可能无益或受损，为非适应证或具有反指征（相当于Ⅲ类推荐）。
2 ST段抬高型心肌梗死定义与发病机制STEMI是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂、侵蚀及内皮损伤基础上继发血栓形成而导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而使心肌细胞缺血、损伤及坏死的临床综合征。
值得重视的是，光学相干断层成像（OCT）腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块固定狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
2019急性st段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南第2版
总之：迅速、早期诊断（三不等）
典型疼痛；心电图改变即ST-T融合抬高（早 期T波增高增宽）
不等酶学结果；不等坏死Q波；不等ST段单 向曲线
急诊实验室检查
尿激酶原
溶栓药物
• 10MU瑞替普酶溶于5～10ml 注射用水，静脉推注时间大 于2min，30min后重复上述 剂量
瑞替普酶
•50mg（20mg+ •NS10ml 3min静 注，余+90ml 30min 静滴）
• rhTNKtPA:16mg/支，用注射用水3ml稀释后 5-10s内静脉推注，救护车上使用方便
具或发备可病新痴2疑4时呆出h、急间、现不确诊1已（2稳妊诊P-知C定2可主娠I4颅治，h动能，而内疗S脉新T仍病且条段夹出有变直件持层进现接，续行P）患抬C性I者的高明终正缺3就左者个显末在血诊也月束延期已使性早可内迟支肿知用胸（考严瘤颅传抗痛症虑重内或导凝或状溶头恶严药血阻持部栓性重物流滞续闭肿肝，动≤的合瘤肾I力3性患N疾hR学）创高者病，
• 患者自行到医院，应在FMC后90min 内完成 直接PCI治疗
• 发病3小时内STEMI，直接PCI与溶栓同效 ，发病3--12小时，直接PCI优于溶栓。
• 溶栓治疗后60—90min评估溶栓效果，失败 的立即行补救PCI，成功的应在2—24小时 常规行直接PCI策略
• 我国国情也可请有资质的医师到有PCI设备 的医院PCI（<120min）
全球心肌梗死定义：
急性心肌损伤，同时有急性心肌缺血的 临床证据。包括：急性心肌缺血证据；新 的缺血性心电图改变；新发病理性Q波； 新的存活心肌丢失或室壁运动异常的影像 学证据；冠脉造影或腔内影像学检查或尸 检证实冠脉血栓。具体分5型。本指南主要 畅述1型。
2021执业药师继续再教育-冠状动脉粥硬化性心脏病诊断和治疗-标准答案
冠状动脉粥硬化性心脏病诊断和治疗单选题：每道题只有一个答案。
1.冠状动脉粥样硬化性的心脏病危险的不可干预因素是（）A.年龄B.性别C.遗传D.以上均正确2.心绞痛CCS分级，II级为（）A.一般体力活动(如步行和登楼)不受限仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。
B.一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛，平地步行两个街区以上或登一楼以上引发的心绞痛。
C.一般体力活动明显受限，步行1~2个街区，登1楼引发心绞痛D.一切体力活动都引起不适，静息可发生心绞痛。
3.急性冠脉综合征包括（）A.不稳定型心绞痛B.急性非ST段抬高性心肌梗死C.急性ST段抬高性心肌梗死D.以上均正确4.不稳定型心绞痛( Unstable Angina)属急性冠脉综合征，其特征为心肌氧的供需失衡。
常见原因是动脉粥样斑块破裂，产生非闭塞性血栓。
可有心肌坏死生化标志物升高。
（）A.正确B.错误5.梗塞后心绞痛：急性心梗或24小时~1个月以内发生的心绞痛。
（）A.正确B.错误6.抗缺血治疗硝酸盐类:舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg/次。
静滴硝酸甘油。
（）A.正确B.错误7.急性ST段抬高性心肌梗死溶栓药与抗栓药联合应用:溶栓过程常与血栓形成并行，为加速溶栓和减少再闭塞，溶栓+抗凝+抗血小板。
（）A.正确B.错误8.急性ST段抬高性心肌梗死先兆:发病前可有乏力、心悸、心绞痛加剧等表现。
（）A.正确B.错误多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。
1.下列属于冠心病类型的有（）A.心肌梗死B.心绞痛C.缺血性心肌病D.猝死2.心绞痛的CCS分级（）A.I级B.II级C.III级D.IV级。
2019急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
2019.1.30 国家卫生计生委合理用药专家委员会
China-PEACE研究显示，我国自2001—2011年，尽管接受直接PCI 的STEMI患者比例由10.2%升至27.6%，但接受溶栓治疗的患者比例由 45%降至27.4%，总体上看，接受再灌注治疗的患者比例并未提高。
出血风险。因此对于发病时存在呕吐和消化道功能障碍无法口服抗血小板药物、 重症STEMI患者，可考虑应用适量替罗非班或依替巴肽，但可能增加出血风险。
ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的适应证和禁忌症 • 溶栓适应证 （1）起病时间＜ 12 h，年龄＜ 75岁者，确立 STEMI诊断后，应该立即予以溶栓治疗。 （2）患者年龄≥ 75岁，经慎重权衡缺血及出 血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。
抗交感治疗——β受体阻滞剂 血管扩张剂——硝酸酯类药物 纠正低钾血症——维持血钾在正常高限水 平
ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗——核心治疗 • 抗凝治疗——早期肝素化治疗（STEMI确立诊断后10 min内完成）
普通肝素静脉注射即刻发挥最大抗凝效应。一旦确诊STEMI，应 立即在10 min内进行静脉肝素抗凝治疗。溶栓治疗应在有效的抗凝基础 上进行！确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通肝素4000 U（50 ～ 70 U/kg），继以12 U/（kg•h）静脉滴注，溶栓过程中及溶栓后应监测 APTT或ACT至对照值的1.5 ～ 2.0倍（APTT为50 ～ 70 s），通常需维 持48 h左右。由于肝素维持时间通常不超过48 h，因此也不应过度担心 肝素诱导的血小板减少症的发生。需强调的是，在STEMI早期救治中， 应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代普通肝素。
胸痛中心规范化溶栓流程试题
1.胸痛中心对于STEMI（ST段抬高型心肌梗死）患者，首次医疗接触到开始溶栓治疗的时间要求通常是：A.<30分钟B.30-60分钟C.60-90分钟D.>90分钟2.在胸痛中心，溶栓治疗前必须确认的患者信息不包括：A.胸痛症状及持续时间B.最近的出血史C.患者的婚姻状况D.血压及心电图结果3.急性心梗患者溶栓前应立即给予的双联抗血小板治疗通常包括：A.阿司匹林+氯吡格雷B.肝素+低分子肝素C.华法林+利伐沙班D.替罗非班+依诺肝素4.以下哪项不是急性心梗患者溶栓治疗的适应症？A.发病时间在12小时内，且无法迅速进行PCIB.患者拒绝PCI治疗C.患者无溶栓禁忌症D.发病时间超过24小时5.胸痛中心在溶栓治疗过程中，需要重点监测的指标不包括：A.血压变化B.心电图ST段改变C.患者的睡眠质量D.出血倾向6.溶栓治疗开始后，若患者出现再灌注心律失常，通常提示：A.溶栓失败B.溶栓成功C.需要立即停药D.无需特殊处理7.胸痛中心对于溶栓治疗的禁忌症评估，应由哪位或哪些专业人员完成？A.急诊科医师B.心血管内科医师C.急诊科与心血管内科医师共同D.护士8.溶栓治疗结束后，患者需持续监测的生命体征不包括：A.血压B.心率C.血糖D.呼吸频率9.胸痛中心为提高溶栓治疗的效率，常采取的措施是：A.延长患者等待时间B.简化溶栓治疗流程C.增加溶栓药物剂量D.推迟溶栓治疗时间10.关于胸痛中心溶栓治疗的时间节点管理，以下说法错误的是：A.记录患者首次医疗接触时间B.记录溶栓治疗开始时间C.无需记录溶栓治疗结束时间D.定期评估溶栓治疗时间节点的达成率。
单病种考试试题及答案
单病种考试试题及答案单病种知识考试试题及答案姓名科室总分100分，得分一、选择题：（每空5分，共10分）1、急性心肌梗死单病种质量指标正确的是：（）A、到达医院后使用阿司匹林(有禁忌证者给予氯吡格雷)B、实施左心室功能评价C、对于ST段抬高型心肌梗死到院30分钟内实施溶栓治疗D、到院90分钟内实施PCI治疗E、到达医院后使用即刻β受体阻滞剂（无禁忌症）F、以上说法都对G、A+B+D2、急性心肌梗死出院后继续使用：（）A、阿司匹林B、β-受体阻滞剂C、ACEI/ ARBD、他汀类E、健康教育F、以上说法都对二、填空题：(每空5分，共70分)1、单病种质量控制指标包括。
2、诊断质量指标包括。
3、住院日指标包括。
4、费用指标包括。
三、简答题：(每题20分，共20分)1、急性心肌梗死的控制指标：1一、选择题：1、F2、F二、填空题：1、诊断质量指标、治疗质量指标、住院日指标、费用指标。
2、出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。
3、平均住院日、术前平均住院日4、平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。
三、简答题急性心肌梗死的控制指标：1）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应赐与氯吡格雷）。
（2）施行左心室功能评价。
3）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。
a.到院30分钟内实施溶栓治疗；b.到院90分钟内实施PCI治疗；c.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。
（4）到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者）。
（5）住院期间使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。
6）出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。
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急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南解读考试
1 . STEMI病理生理核心环节为（C）
A.血管内皮不稳定斑块破裂
B.白血栓形成
C.红血栓形成
D.缺血/再灌注损伤
2 . STEMI诊断的主要依据不包括（C）
A.典型梗死性心绞痛症状发作
B.STEMI心电图ST-T动态演变
C.STEMI心电图Q波形成
D.心肌坏死标志物水平升高
3 . 以下哪项措施不是STEMI早期常规处置（D）
A.建立通畅的静脉通路
B.无禁忌证，给予吗啡镇静止痛治疗
C.无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，予以硝酸甘油舌下含服
D.常规静脉应用替罗非班
4 . 以下哪项措施早期预防STEMI患者猝死不正确（D）A.早期心电监护B.应积极予以静脉补钾治疗，
维持血钾水平＞4.5mmol/LC.如无禁忌，尽早应用β受体阻滞剂 D.预防性应用胺碘酮
5 . 以下哪项并非STEMI溶栓治疗的绝对禁忌证（B）
A.既往脑出血病史
B.未得到良好控制的高血
C.可疑主动脉夹层
D.颅内恶性肿瘤
6 . 当发生STEMI时，应首选以下哪种溶栓药物，除了（A）
A.尿激酶
B.尿激酶原
C.阿替普酶
D.瑞替普酶
7 . STEMI溶栓时普通肝素的正确用法用量为（D）A.确诊STEMI后皮下注射普通肝素3000U，2/日，
不监测 B.确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U，随后低分子肝素1mg/kg皮下注射，2/日，监测APTT 或ACT至对照值的1.5～2.0倍
C.确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U（60～80U/kg），继以12U/（kg•h）静脉滴注，不监测
D.确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U（60～80U/kg），继以12U/（kg•h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍，维持48小时左右
8 . 目前，指南推荐以下哪种低分子肝素可应用于STEMI患者抗凝治疗（C）
A.低分子量肝素钠
B.纳屈肝素钙
C.依诺肝素钠
D.达肝素钠
9 . 下列哪项不是溶栓成功考虑再通的指标（B）
A.溶栓后60-90分钟内抬高的ST段回落50%以上
B.溶栓后2-3小时内出现持续性室性心动过速
• C.溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解 D.心肌坏死标记物酶峰前移
10 . STEMI患者溶栓治疗后，应在多长时间内转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查（D）
• A.3小时以内 B.3-12小时 C.12-24小时 D. 3-24小时•如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
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