电子病历
电子病历1
什么是结构化
医嘱：5%葡萄糖500ml静滴，2次/日 药品： 5%葡萄糖药品名称分类字典编码 剂量：500ml剂量单位字典编码 频次： 2次/日频次字典编码 途径：静滴给药途径字典编码
什么是结构化
医嘱：明日全麻下行右肾肿瘤切除术 时间：明日标准时间 麻醉方法：全麻麻醉方法字典编码 手术名称：肿瘤切除术手术编码 部位：右肾解剖部位字典编码
（2） 采集和管理就诊和长期的健康记录信息； （3）起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用； （4）辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医疗； （5） 采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、
资源计划和业绩管理的数据； （6）采集用于病案和医疗支付的病人健康相关信息； （7）提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共
院间集成 ：
不同医院的各种系统里的病历信息， 各种卫生服务系统（计划免疫、妇幼保健、社区卫
生）的健康信息
跨地域集成：
不同地区系统里的健康信息
电子病历的信息集成
界面集成 点对点接口
电子病历的信息集成
数据集成
HIS EMR PACS LIS 社区卫生 病案 ….
异构系统
异构系统信息集成平台
电子病历目标：智能化主动服务
纸质病历
是医生的自然语言的文字记录，对病情类似的病人， 由不同的医生会书写出两份完全不同的病历，目前 的计算机技术难以处理。
“结构化”的电子病历
按照医学专业要求尽可能地将病历中的知识点及其 逻辑关系提炼出来，在使用统一的医学专业术语的 基础上进行编码，满足计算机处理的要求。
数据集成
抽取各系统的数据，重新组织后统一存储，安全性好，便于后 续处理，但无互操作性（interoperability）。
最新版电子病历基本规范
最新版电子病历基本规范
概述
本文档旨在制定最新版的电子病历（Electronic Medical Record，简称EMR）基本规范，以确保医疗信息的准确记录、安全传输和
便捷共享。
本规范适用于所有医疗机构和相关从业人员，包括医生、护士、信息技术人员等。
电子病历的定义
电子病历是指以电子形式存储的个人健康和医疗信息，包括但
不限于患者基本信息、病史、诊断结果、治疗方案、用药记录等。
基本规范
数据准确性
1. 医疗机构应当确保电子病历中的所有记录准确无误，并对其
负责。
2. 医疗从业人员在记录电子病历时应当保持严谨态度，避免错
误和遗漏。
数据安全
1. 医疗机构应当采取必要措施保护电子病历的安全性，包括但不限于加密传输、访问权限控制、备份策略等。
2. 医疗从业人员应当妥善保管登录账号和密码，不得将其泄露或转让给他人。
数据共享
1. 医疗机构应当与其他医疗机构建立互联互通的电子病历共享机制，方便患者在不同医疗单位之间就医。
2. 医疗从业人员在共享电子病历时应当遵循相关法规和伦理规范，保护患者隐私和个人信息安全。
结语
本文档为最新版电子病历基本规范，对于医疗机构和从业人员来说具有重要的指导作用。
电子病历的准确性、安全性和共享性是保障医疗质量和患者权益的关键因素，因此应以本规范为依据，合理运用技术手段提升医疗服务水平。
电子病历系统(EMR)
电子病历系统（EMR）一、住院医生电子病历1、支持全部住院医疗文书的规范处理，包括：住院病历、入院记录、首次病程、病程记录、上级医生查房记录、病重（危）通知书、术前讨论、术前小结、手术记录术后病程记录、麻醉记录、诊疗操作记录、会诊记录、交班记录、死亡记录、出院小结、转院记录和病案首页等；2、系统支持多种文字、表格、图形、图像等形式的书写及编辑，集成了电子处方、电子申请单、检验报告与分析、检查报告与PACS影像，同时把各种数据方便的插入到病历的相关位置中；3、支持病历结构化，对书写的临床专业术语具有联想功能；4、支持各种临床智能提醒功能；5、支持流程控制提醒功能；6、支持医疗文书的特殊符号、文字的上下标功能；7、供即时网络信息交互和处理功能，支持工作协同，可自动保存及恢复；8、所有医疗文书具有三级阅改功能，病历修改痕迹保留，并可由医院选择病历修改痕迹是否在打印件上显示；9、系统支持患者资料的仅内部复制；10、支持病历文档三级检诊(三级审核)功能；11、提供自定义模板，根据科室需求做出科室个性化模板，能满足并符合医院病历书写所有要求；12、系统提供支持快速结构化录入的医疗文档模板；13、历次住院信息，检验、捡查、影像报告的结果，并提供比较功能。
与HIS连接后，提供医嘱执行情况、患者费用明细等查询；14、西医支持ICD编码，中医支持国标；15、支持服务器或本地硬盘存放模板并提供权限控制；16、支持上述医疗文书的整页打印和段落连续打印，病历打印件符合卫生部门相关要求。
17、病案首页内容，按照卫生部门相关要求，逐项填写病案首页内容，并打印存档。
病案首页内容需要与HIS系统中病案系统进行对接，需根据病历内容自动完成，同时提供手动录入功能；18、提供会诊单的传送以及异地会诊单的录入功能；19、提供各类同意书的功能模板；20、提供病历资料填写时间等需要注意事项的提醒。
二、住院护理电子病历：1、与HIS对接，从中读取、填写以及修改病人的基本信息的功能；2、系统可以对病区病人进行管理并及时更新的功能；3、系统支持在护士站界面查阅住院医生写的病历资料的信息；4、支持各种类型护理病历内容的模板录入，方便填写入院护理评估单、护理记录单、护理计划单、重危病人的监护和特护记录单等内容；5、提供相关医疗文书的单打或连续打印功能；6、支持服务器或本地硬盘存放模板并提供权限控制；7、系统提供单人或批量填写住院病人体温单的功能，并支持存档及打印；8、支持护士书写病历的辅助功能。
电子病历管理制度
电子病历管理制度为规范我院电子病历（含中医电子病历，下同）的应用，保障医疗质量和安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际，制定本制度。
一、电子病历的要求（一）规范唯一患者身份标识规范电子病历唯一患者身份标识（身份证号码），以确保患者基本信息和医疗记录的真实性、一致性、连续性和完整性。
（二）电子病历的内容门（急）诊病历书写内容包括病历首页（手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录（包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医患沟通记录、医嘱单、体温单、辅助检查报告单等。
（三）身份识别和操作痕迹的可追溯性对每位临床医生、护士、病历质量监管人员以及信息技术人员进行身份识别，对历次操作均保存痕迹，标记操作内容、操作时间和操作人员信息，保证可查询、可追溯。
（四）设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限实习医务人员、试用期医务人员（包括未取得执业资格的规范化培训学员）记录的病历，应当由本院具有执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。
同时设置电子病历的归档状态，按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，按规定时限将电子病历转为归档状态。
电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医务部批准后进行修改并保留修改痕迹。
电子病历怎么打印,电子病历能作为证据吗
电子病历怎么打印,电子病历能作为证据吗一、电子病历怎么打印，电子病历能作为证据吗电子病历也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。
它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。
它的内容包括纸张病历的所有信息。
电子病历据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。
电子病历是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代手写纸张病历。
电子病历具有主动性、完整和正确、知识关联、及时获取等特征，是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化医疗服务工作记录。
电子病历是可以进行打印的，打印的时候需要医生去打印，一般病历是属于病人的隐私，需要经过病人本人的同意。
目前，南海、深圳等地一些医院推行的患者处方电脑处理，属于国家电子病历的试点地区。
电子病历和纸病历在打医疗官司中，法律效力其实是一样的，只不过记录方式不同而已。
目前法院在庭审时，要求提供的庭审证据须为书面的，因此若要将电子病历作为法院庭审采信的证据，患者应即时要求打印病历，同时别忘了找当事医生签名和医院盖章，这样电子病历就具备了手写病历的功能。
患者打医疗官司时，可以作为举证证据向法院或是医疗事故鉴定部门出示。
二、实施电子病历基本条件医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。
（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。
（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。
三、电子病历及计算机打印病历的证据效力认定电子病历及计算机打印病历是随着计算机技术发展和普及而出现的新生事物，对传统病历书写和管理带来很大挑战。
2023年关于1电子病历定义
电子病历定义电子病历是指将传统纸质病历转化为电子形式进行存储、管理和查询的一种健康信息管理系统。
它通过数字化、标准化和网络化的技术手段，替代了传统病历的手写和纸质存储方式，实现了病历信息的电子化处理和共享。
电子病历具有良好的可追溯性、可读性和可利用性，可以提供更准确、高效和安全的医疗服务。
一、电子病历的发展历程电子病历的发展可以追溯到上世纪60年代，当时以计算机为基础的病历管理系统开始出现。
这些系统主要用于病历的存储和管理，但由于技术和硬件设施的限制，应用范围有限。
随着计算机技术和互联网的快速发展，电子病历得以广泛应用，并逐步形成了现在的面向全生命周期的健康信息管理系统。
二、电子病历的特点1. 数字化处理：电子病历通过将病历信息转化为数字形式，实现了信息的传输、存储和处理的便利性。
通过数字化处理，医生可以更快地查找和比对病历信息，提高工作效率。
2. 标准化：电子病历采用统一的数据格式和编码，提高了医疗信息的互通性和一致性。
通过标准化，不同医院之间可以共享病历信息，提供更好的协作和跨部门协调。
3. 网络化：电子病历通过互联网和内部网络实现了病历信息的共享和远程访问。
患者可以通过互联网查询和管理自己的病历信息，医生之间可以方便地共享患者的病历信息，提供更加精确和全面的医疗服务。
4. 数据安全：电子病历采用了严格的权限管理和数据加密技术，保护病历信息的安全性和隐私性。
只有经过授权的医生和相关人员才能访问和修改病历信息，确保了患者的隐私和个人信息的机密性。
5. 可追溯性：电子病历记录了患者的病历信息和医疗过程的详细记录，可以方便地追溯患者的就诊历史和医疗路径，提供更好的医疗质量管理和临床决策支持。
三、电子病历的应用范围电子病历广泛应用于医疗机构、医生办公室和互联网医疗平台等各个领域。
医疗机构可以通过电子病历实现病历信息的集中存储和管理，提高医疗服务的质量和效率。
医生办公室可以通过电子病历实现病历信息的快速查询和更新，提高就诊效率和医疗质量。
电子病历评级具体流程
电子病历评级具体流程
一、病历采集与整理
1.患者就诊，医护人员采集电子病历资料
2.将采集的资料整理成电子病历格式
二、病历质量评估
1.医务人员对电子病历进行质量评估
2.检查病历完整性、准确性和规范性
3.根据评估结果进行初步分类
三、评级标准制定
1.制定电子病历评级标准和指标
2.确定评级细则和评分体系
3.建立评级标准的权重和等级划分
四、电子病历评级
1.应用评级标准对电子病历进行评分
2.结合评分结果进行细致评级
3.生成评级报告和评分记录
五、审核与确认
1.审核评级报告和评分记录的准确性
2.确认评级结果和级别
3.完成最终评级并签署确认文件
六、反馈与改进
1.将评级结果反馈给相关医务人员
2.分析评级结果并提出改进建议
3.不断优化评级流程和标准。
电子病历标准要求的最新版本
电子病历标准要求的最新版本
1. 数据标准要求
- 电子病历应包含病人基本信息、病史、疾病诊断、治疗计划等关键数据。
- 数据应以结构化形式存储，以方便数据的交换和分析。
2. 安全性要求
- 电子病历应采取合适的安全措施，保护患者的隐私和数据的机密性。
- 电子病历系统应具备使用者身份验证和访问控制等功能。
- 电子病历的存储和传输应采用加密技术，确保数据的完整性和安全性。
3. 互操作性要求
- 电子病历系统应具备与其他医疗信息系统的互操作能力，实现数据共享和交换。
- 电子病历标准应与国际标准接轨，以促进跨地区、跨平台的互操作性。
4. 用户界面要求
- 电子病历系统应具备直观易用的用户界面，方便医务人员的操作和数据录入。
- 界面应符合人机工程学原理，减少用户的认知负担和错误操作。
5. 数据权限要求
- 电子病历系统应实现数据权限管理，根据用户角色和职责设置不同的数据访问权限。
- 数据权限管理应精确到字段级别，以确保只有授权人员可以访问特定的数据。
请注意，该文档仅为简要介绍电子病历标准要求的最新版本，具体实施细节可能因地区和系统类型而异。
建议参考最新的行业标准和相关法规，以确保满足最新要求。
以上是电子病历标准要求的最新版本的主要内容。
如有其他疑问，请随时咨询。
最新版电子病历基本规范
最新版电子病历基本规范1. 引言本文档旨在规范电子病历的创建、使用和管理，以提高医疗信息的准确性、可靠性和安全性。
本规范适用于所有医疗机构和医疗从业人员。
2. 电子病历的定义电子病历是指利用电子设备记录、存储和管理患者的健康信息的一种方式。
它包括但不限于患者个人信息、病史、诊断、治疗和医嘱等内容。
3. 电子病历的创建和录入- 医疗机构应使用正规的电子病历系统，确保系统的安全性和稳定性。
- 电子病历的创建和录入应由授权且具备专业资质的医疗从业人员完成。
- 电子病历的录入应遵循统一的数据格式和标准，确保数据的一致性和可读性。
4. 电子病历的内容要求- 电子病历应完整、准确地记录患者的健康信息，包括个人信息、病史、就诊记录、诊断结果、治疗方案和效果评估等内容。
- 电子病历应根据实际情况进行有效的分类和整理，方便医疗从业人员查阅和使用。
- 电子病历应具备版本控制和修改记录功能，保留历次修改痕迹，并确保数据的可追溯性和完整性。
5. 电子病历的安全和保密- 医疗机构应采取有效措施保护电子病历的安全和保密性，防止未授权的访问、修改或泄露。
- 电子病历应设有权限管理机制，确保只有授权的人员才能查看和修改相关内容。
- 医疗从业人员应严守职业道德和保密责任，不得私自泄露或篡改电子病历的内容。
6. 电子病历的存储和备份- 医疗机构应建立健全的电子病历存储和备份机制，确保数据的安全性和可靠性。
- 电子病历的存储和备份应遵循相关法律法规和技术标准，确保数据的防护、加密和可恢复性。
7. 电子病历的使用和共享- 电子病历的使用应遵守医疗伦理、法律法规和相关规范，确保合法、合理、安全和可靠。
- 电子病历的共享应遵循患者知情同意和隐私保护原则，确保数据不被非授权的机构或个人使用或获取。
8. 电子病历的维护和更新- 医疗机构应定期对电子病历系统进行维护和更新，确保系统的性能和功能不断提升。
- 电子病历的维护和更新应遵循现行的技术标准和最佳实践，确保数据的安全性和可靠性。
电子病历管理办法
电子病历管理办法随着信息技术在医疗领域的广泛应用，电子病历已经成为医疗机构日常工作中不可或缺的一部分。
为了规范电子病历的管理，保障医疗质量和安全，保护患者的合法权益，制定一套科学、合理、有效的电子病历管理办法显得尤为重要。
一、电子病历的定义和范围电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。
它涵盖了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案、医嘱、护理记录、检验检查报告等内容。
二、电子病历的创建与录入医疗机构应当为医务人员提供专用的电子病历录入设备和软件，并确保其符合相关的技术标准和安全要求。
医务人员在创建电子病历时，应当按照规定的格式和内容要求如实记录患者的诊疗信息。
录入的信息应当准确、完整、清晰，不得随意涂改或删除。
对于需要签名确认的部分，如医嘱、诊断等，应当采用电子签名的方式，确保签名的真实性和有效性。
电子签名应当符合法律法规和相关技术标准的要求，并经过认证和授权。
三、电子病历的存储与备份电子病历的存储应当采用安全可靠的存储介质，如服务器、磁盘阵列等，并建立完善的数据备份机制。
定期对电子病历数据进行备份，备份数据应当存储在异地的安全场所，以防止数据丢失或损坏。
同时，要采取措施保障存储设备的物理安全，防止未经授权的人员接触和破坏存储设备。
对存储设备的访问应当进行严格的权限管理，只有经过授权的人员才能进行访问和操作。
四、电子病历的修改与更正电子病历的修改应当遵循严格的流程和规定。
一般情况下，只有在录入错误或有新的诊疗信息需要补充时，才能对电子病历进行修改。
修改应当保留原记录的痕迹，包括修改的时间、人员、原因等信息。
对于已经归档的电子病历，如需修改，应当经过医疗机构相关部门的审批，并由具有相应权限的人员进行操作。
修改后的内容应当重新进行审核和签名确认。
五、电子病历的查询与使用医疗机构应当建立电子病历查询系统，方便医务人员在诊疗过程中及时查询患者的病历信息。
医院门诊电子病历管理制度及流程
一、目的为了规范门诊电子病历的管理，确保病历资料的真实性、完整性、安全性，提高医疗服务质量，保障患者权益，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院门诊部的所有医务人员、护士、医技人员、管理人员及患者。
三、电子病历的定义电子病历是指医务人员在医疗活动中，使用医院信息系统生成的数字化信息，包括文字、符号、图表、图形、数据、影像等，并能实现存储、管理、查询、统计分析等功能。
四、电子病历的管理1. 电子病历的建立（1）医师接诊时，应按照《病历书写基本规范》的要求，在电子病历系统中建立病历。
（2）病历建立应包括患者基本信息、就诊时间、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
2. 电子病历的修改（1）医师在诊疗过程中，如需修改病历，应在电子病历系统中进行修改，并注明修改原因、修改时间。
（2）修改病历时，应保持病历内容的客观、真实、准确、完整。
3. 电子病历的查询（1）医务人员在诊疗过程中，可随时查询患者的电子病历，以便了解患者病情及诊疗过程。
（2）患者本人或家属在授权的情况下，可查询自己的电子病历。
4. 电子病历的保存（1）电子病历保存期限按照《医疗机构病历管理规定》执行。
（2）电子病历保存应采取加密措施，确保病历数据的安全。
五、电子病历的流程1. 病历建立（1）患者就诊时，医师应先在电子病历系统中建立病历。
（2）医师在病历中填写患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
2. 病历修改（1）医师在诊疗过程中，如需修改病历，应在电子病历系统中进行修改。
（2）修改后，医师应注明修改原因、修改时间。
3. 病历查询（1）医务人员在诊疗过程中，可随时查询患者的电子病历。
（2）患者本人或家属在授权的情况下，可查询自己的电子病历。
4. 病历保存（1）电子病历保存期限按照《医疗机构病历管理规定》执行。
（2）电子病历保存应采取加密措施，确保病历数据的安全。
六、责任与奖惩1. 医务人员应严格按照本制度执行，确保电子病历的真实性、完整性、安全性。
电子病历管理规定
电子病历管理规定第一章总则第一条目的和依据1.为保障医疗服务的质量和安全，提高医院信息化管理水平，特订立本规定。
2.本规定依据《中华人民共和国医疗法》和相关法律法规。
第二条适用范围本规定适用于医院全部相关部门，包含但不限于医务、信息技术、护理、行政等部门。
第三条定义1.电子病历：指通过电子化方式记录病人的医疗信息，包含病历文书、诊断记录、医嘱、检验结果等内容。
2.电子病历管理系统：指为医院供应电子病历记录、查询、统计等功能的信息系统。
3.电子病历管理负责人：指负责医院电子病历管理工作的相关责任人。
第二章电子病历的创建与归档第四条电子病历的创建1.医院全部门诊、住院病人应当通过电子病历管理系统创建电子病历。
2.电子病历应当真实、准确地记录患者的就诊信息，包含个人基本情况、诊断过程、治疗方案等。
第五条电子病历的归档1.电子病历应当依照病历的内容和时效性进行分类归档。
2.普通门诊病历和住院病历应当分别归档，并依照就诊时间进行有序排列。
第六条电子病历的查询和使用权限1.医院工作人员应当依照岗位权限和工作需要进行电子病历的查询和使用。
2.医院工作人员不得超出职责范围查询、使用与其工作任务无关的电子病历。
第七条电子病历的保密1.医院工作人员应当严格遵守相关法律法规和职业道德，保护患者的隐私和个人信息安全。
2.未经患者同意，医院工作人员不得向外部机构或个人供应电子病历。
第八条电子病历的备份和恢复1.医院应当建立电子病历的定期备份制度，保证电子病历的安全性和完整性。
2.在电子病历系统发生故障或数据丢失时，医院应当及时采取措施进行数据恢复，并进行原因分析和风险评估。
第四章电子病历的维护与更新第九条电子病历的维护1.医院应当建立健全电子病历数据完整性和准确性的检查机制。
2.医院工作人员在使用电子病历时，应当及时矫正和更新错误或缺漏的信息。
第十条电子病历的规范化记录1.医院工作人员应当依照规定的格式和规范要求记录电子病历，确保病历内容的完整和统一、2.电子病历的记录应当包含患者的基本信息、主诉、病史、体检、检验结果、诊断、治疗及预后等内容。
医院电子病历管理制度
20.2升级管理
（1）制定电子病历系统升级计划，确保系统功能的持续更新和技术升级。
（2）在升级前进行充分测试，确保新版本系统的稳定性和兼容性，减少对医疗服务的影响。
二十一、电子病历系统的监督与评估
21.1监督机制
（1）建立电子病历系统监督机制，对系统运行情况进行实时监控。
5.1培训
（1）对新入职医务人员进行电子病历系统操作培训。
（2）定期对在岗医务人员进行电子病历相关知识的培训。
5.2考核
（1）设立电子病历操作考核制度，确保医务人员熟练掌握操作技能。
（2）考核结果纳入医务人员年度考核，作为评优评先依据。
六、电子病历质量控制与改进
6.1质量控制
（1）建立电子病历质量评价标准，定期对电子病历质量进行评价。
16.2信息共享
（1）推动电子病历系统与其他医疗信息系统间的数据交换和共享，提高医疗信息利用效率。
（2）建立信息共享平台，实现患者病历在不同部门、不同医疗机构之间的无缝对接。
十七、电子病历系统的质量控制指标体系
17.1指标体系建立
（1）制定涵盖电子病历完整性、准确性、及时性等方面的质量控制指标体系。
（2）设立质量改进小组，对电子病历存在的问题进行梳理和分析，制定整改措施。
6.2质量改进
（1）根据质量评价结果，对医务人员进行针对性培训和指导。
（2）建立持续改进机制，跟踪整改措施的实施效果，不断提升电子病历质量。
七、电子病历隐私保护与合规性审查
7.1隐私保护
（1）加强医务人员隐私保护意识，签订保密协议，明确隐私保护责任。
11.2证据保全
（1）建立电子病历证据保全制度，确保在法律诉讼中能够提供完整、有效的电子病历证据。
电子病历模板
电子病历模板
电子病历模板是用于记录患者的医疗信息的标准化结构。
以下是一个常用的电子病历模板的示例：
1. 患者基本信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 身份证号码：
- 入院日期：
2. 主诉：
- 患者主要症状或不适的描述。
3. 病史：
- 既往疾病史：包括既往医疗、手术史等。
- 家族病史：家族中有无类似疾病的病史。
- 过敏史：对药物、食物、环境等过敏反应的描述。
4. 体格检查：
- 身高、体重、血压等基本体征的测量结果。
- 头部、颈部、胸部、腹部、四肢等各部位的检查结果。
5. 辅助检查：
- 实验室检查：血液、尿液、生化指标等各类实验室检查的结果。
- 影像学检查：如X线、CT、MRI等检查的结果。
6. 初步诊断：
- 根据患者症状和检查结果进行初步诊断。
7. 治疗计划：
- 医生对患者的治疗方案和用药建议。
8. 随访计划：
- 患者的复诊时间安排。
9. 医生签名：
- 主治医生签名和日期。
请注意，以上只是一个电子病历模板的示例，实际使用时需要根据具体情况进行调整和填写。
电子病历模板的设计应根据医疗机构的需求和标准，以及相关的法律和规定进行制定。
电子病历名词解释
电子病历名词解释电子病历（ElectronicMedicalRecord，简称EMR）是一种由计算机来存储和管理病人病历和医疗信息的一种信息技术方式。
它以电子形式表达，以数据库管理，由计算机技术支持，由专业人员操作利用。
电子病历有助于减少医疗信息搜集和记录的重复性，保证了数据的准确性和及时性，增强了医疗工作者的职业水平，提高了医疗服务的质量，有效的提高了医疗服务的效率与效果。
电子病历主要由病历系统和病历管理系统组成，实现了“一站式”电子病历管理。
病历系统按照纸质病历的模式，在电子化环境上完成病人的病历编制，是病历管理的基础工作。
它主要涉及病人的基本信息、家庭病史、入院情况等；病历管理系统则负责病历的存储、查询和管理。
病历内容：一般病历内容包括：病人基本情况，病史，体格检查，实验室检查，诊断，治疗，药物使用情况，病情变化，住院期间的病历，已有病情报告等。
病史：指病人常见病史、过敏史、家族病史及个人病史，包括病人入院前和住院期间曾患有什么疾病，家族有无发生什么遗传性疾病，有没有发生过长期疾病，诊断时发现有无特殊体征，症状及出现时间等。
体格检查：是指正常体格检查，它是客观上证明病人的身体情况的重要手段，主要内容包括体温、脉搏、血压、体重、呼吸频率、肺部听诊、心脏听诊、腹部触诊等内容。
实验室检查：是检测病人的实验室指标，主要包括生化检查、血液检查、尿液检查、细菌培养检查、基因检查等。
诊断：指依据病史、体格检查和实验室检查等诊断结果，综合分析病人的病Y状，对病人的病情进行诊断，确定病人的病名。
治疗：指依据诊断结果和病人的病情，进行的治疗手段，主要包括常规治疗和手术治疗，以及治疗中使用的药物等。
药物使用情况：一般病历会记录每一次药物使用的情况，包括药物名称、用量、用法、用药日期、服药效果等内容。
病情变化：病情变化是指病人病情出现变化时，医生需要第一时间记录病情变化的情况，以便为进一步治疗提供客观依据。
住院期间的病历：指在住院期间出现的病情，主要记录的内容包括诊断、治疗过程、检查结果、病情变化等内容。
电子病历系统基本概念、功能、技术和安全机制
• 值得高兴的是，2009年12月31日国家卫生部 和国家中医药管理局共同发布了我国电子病历 标准《电子病历基本架构与数据标准》，这为 快速发展我国的电子病历铺平了道路。
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容易产生失误
• 纸质病历通常是在书写完成之后并被医生重新 阅读才能达到参考和支持决策作用，而无法在 书写时就能起到有关重要的警告、提示，或者 因特殊情况无法阅读其纸质病历内容，这样就 有可能使医疗过程产生失误。
• 例如一个心肌梗塞病人同时又患有糖尿病，当 他送到医院抢救时可能因为病危无法述及糖尿 病史，医生又无法阅读到他的既往病史，如果 还是按照常规使用5%葡萄糖液体作为给药的基 本溶剂，这将造成严重后果。
– 1816年Laennec发明听诊器，使得医生记录 病人信息主要借助听诊器，通过望、触、叩、 听的方法进行；
– 1907年美国Mayo诊所建立了以病人为单位 建立（）的单独文件夹的医疗记录；
– 1960年前后，Weed提出了以问题为中心的 病历框架结构。
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• 至今，上述病历的理念和结构的形式各 国都得到了继承和沿用。
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• Ⅲ、1999年美国提出了“政府电子病历” 发展计划GCPR，计划首先在军人中实 现覆盖个人整个健康信息的电子病历；
• 1992年美国电子病历协会在电子病历进 展报告中曾预言10年后，将开发出真正 的电子病历。不过由于客观情况，1997 年该协会又对上述预言做了推迟的修改。
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• 2007年2月21日，由卫生信息标准委员会开发 的基于HL7的《电子病历系统功能》获得美国 国家标准局（ANSI）正式批准，成为世界上第 一个关于电子病历的国家标准。该标准前后历 时7年、近千人参与完成，集中了世界上众多 该领域专家的心血和智慧。
电子病历
电子病历电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。
它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。
它的内容包括纸张病历的所有信息。
美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。
电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。
是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。
电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化而产生的。
电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。
与HIS的关系1、电子病历依附于HIS。
电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。
比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。
各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。
因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。
可以说，电子病历渗透于HIS中。
2、电子病历系统与传统的HIS的不同。
从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的 HIS 的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。
在内容上，有不同的侧重和要求。
比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。
电子病历
提供常用标准模板
完全结构化的电子病历
• • • • 符合现行病历书写规范要求 符合即将出台的电子病历规范要求 支持电子签名 采用国内和国际通行的编码规范
– 国际疾病分类(ICD-10) –国际医学规范术语全集标准(SNOMED)等
• 支持质量控制 • 支持临床路径 • 支持配伍禁忌
电子病历主界面
既往史模板
提高了临床医生的工作效率
• 手写病历是完全由临床医师用笔书写完 成的，每天必须由临床医师花大量的时 间用于书写病历，而用于观察病情和实 际操作的时间相对很少，这无形中使诊 疗水平打了折扣，不利于年轻医生的培 养。
提高了临床医生的工作效率
• 繁重的文字工作难免会出现“天书”的 情况，WHO不久前公布了一项统计数字： 约6%的病人发生错误的治疗，其中医生 字迹潦草是导致护士和病人错误执行的 主要原因。
提高了临床医生的工作效率
• 电子病历的一大优点就是格式化地列出 了各种记录中一些内容，如个人史、既 往史及体格检查中一些具有共性的阴性 体征，医生在书写时只需将发现的阳性 体征记入即可，可简便进行粘贴复制功 能，大大减少了许多重复的过程，将医 生从繁重的病历书写中解决出来，提高 了医生书写电子表病历的效率和质量， 更有利于病案质量的监控。
提高了医疗质量
• 电子病历可以确保诊疗过程的连贯性、完 整性和一致性，因为从门诊、急诊到病房， 所有相关的医护人员看到的均是同一格式 和内容的病人病历，这就确保了所有的诊 疗方案均是在充分了解病人整个病情和既 往病史后作出的，而不是仅仅依赖于某一 专科医生对某一局部症状的孤立或片面的 诊断。美国Beth Israe1 Deaconess 医院 由于使用了电子病历，急救过程中的出错 率降低了50%。
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主诉：阵发性咳嗽20天余，加重伴发热3天。
现病史：患儿于入院前20天因感冒受凉后出现反复咳嗽，呈阵发性非痉挛单声咳，有痰，不易咳出，到当地卫生院按急性上呼吸道感染处理，但仍有阵发性咳嗽。
入院前3天患儿咳嗽症状明显加重，伴发热，最高达39.5℃，无气喘，无憋气及呼吸困难，阵发性呛咳，精神食欲差，继续在当地卫生院给于林可霉素，双黄连输液治疗，同时口服药物（具体用药不详）治疗，患儿症状无缓解，频繁咳嗽，气喘，心慌，精神食欲差。
于今日前来我院就诊，门诊经查以"支气管肺炎"收住本科。
入院时频繁咳嗽，阵发性加剧，喉间有痰，气喘气促，精神纳食差，大小便如常。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史。
分娩史：第一胎，足月顺产，无产伤窒息史。
生长发育史：生后哭声响亮。
生长发育正常。
喂养史：生后半天开奶。
预防接种史：按时按计划免疫接种卡介苗、乙肝疫苗。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
婚育史：无。
家族史：否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查
T36.8 ℃P 120 次/分R 24 次/分W 20kg
神志清，精神可，发育正常，营养中等，抱入病室，自动体位，查体合作。
舌质红，苔薄黄，脉浮数。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部充血，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，两肺可闻及痰鸣音。
心浊音界无扩大，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。
肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。
脊柱生理曲度存在，右下肢见专科情况，左下肢及双上肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，肢体痛觉、触觉、位置觉均正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。
实验室及相关检查:
1、胸部CR片：两下肺纹理增粗增多模糊，两肺支气管感染。
2、余检查已开出待回报。
入院诊断
中医诊断:咳嗽
风热犯肺
西医诊断:急性支气管炎
主治医师：。