儿科病史采集和体格检查ppt课件
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儿科病史采集和体格检查PPT课件
20
1.一般状况 营养发育情况、神志、表情、对周 围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和 孩子的语言能力等。
21
2.一般测量 包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、 体重、头围、胸围等。 （1）体温：①腋下测温法。②口腔测温法，用于神 志清楚而且配合的6岁以上小儿。③肛门内测温法， 1岁以内小儿、不合作儿童及昏迷、休克患儿可采 用此方法。④耳内测温法：准确、快速。
10
（1）出生史：母孕期的情况；第几胎第几产， 出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产； 生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评 分情况等。新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统 发育不全或智能发育迟缓等患儿，更应详细了 解围生期的有关情况。
11
（2）喂养史：母乳喂养/人工喂养/混合喂养， 配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加辅 食时间、品种及数量，进食及大、小便情况。 年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食 的习惯。
12
（3）生长发育史：常用的指标有：体重和身高 以及增长情况，前囟关闭及乳牙萌出的时间等； 发育过程中何时能抬头、会笑、站立和走路等； 学龄儿童：在校学习成绩和行为表现等。
13
（1）既往患病史：既往患过的疾病、患病时间和
治疗结果;着重了解传染病史；药物或食物过敏 史。在年长儿或疑难病例，应进行系统回顾。 （2）预防接种史：常规接种的疫苗(何时、何种、 具体次数，有无反应）；非常规的疫苗等。
无法表达或表达不确切—婴幼儿； 隐瞒病情—恐惧心理； 夸大病情—希望引起医生重视
间接提供—可靠性受观察能力、密
切程度影响； 供史者多—不同感受、不同时段。
5
姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿 天数，婴儿：月数，1岁以上：几岁几个月） 种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、 文化程度、家庭住址及（或）其他联系方式（如
1.一般状况 营养发育情况、神志、表情、对周 围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和 孩子的语言能力等。
21
2.一般测量 包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、 体重、头围、胸围等。 （1）体温：①腋下测温法。②口腔测温法，用于神 志清楚而且配合的6岁以上小儿。③肛门内测温法， 1岁以内小儿、不合作儿童及昏迷、休克患儿可采 用此方法。④耳内测温法：准确、快速。
10
（1）出生史：母孕期的情况；第几胎第几产， 出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产； 生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评 分情况等。新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统 发育不全或智能发育迟缓等患儿，更应详细了 解围生期的有关情况。
11
（2）喂养史：母乳喂养/人工喂养/混合喂养， 配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加辅 食时间、品种及数量，进食及大、小便情况。 年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食 的习惯。
12
（3）生长发育史：常用的指标有：体重和身高 以及增长情况，前囟关闭及乳牙萌出的时间等； 发育过程中何时能抬头、会笑、站立和走路等； 学龄儿童：在校学习成绩和行为表现等。
13
（1）既往患病史：既往患过的疾病、患病时间和
治疗结果;着重了解传染病史；药物或食物过敏 史。在年长儿或疑难病例，应进行系统回顾。 （2）预防接种史：常规接种的疫苗(何时、何种、 具体次数，有无反应）；非常规的疫苗等。
无法表达或表达不确切—婴幼儿； 隐瞒病情—恐惧心理； 夸大病情—希望引起医生重视
间接提供—可靠性受观察能力、密
切程度影响； 供史者多—不同感受、不同时段。
5
姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿 天数，婴儿：月数，1岁以上：几岁几个月） 种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、 文化程度、家庭住址及（或）其他联系方式（如
儿科病史和体格检查PPT课件
02
体格检查基础
体格检查的定义和目的
定义
体格检查是对患者进行全面的身体检查，包括观察患者的一 般状态、生命体征、皮肤、淋巴结、头颈、胸腹部、四肢、 神经系统等，以及进行必要的实验室检查和影像学检查。
目的
体格检查的目的是获取患者全面的生理和病理信息，为诊断 和治疗提供依据，同时也可以发现潜在的健康问题，预防疾 病的发生。
注意缺陷多动障碍
智力发育迟缓，伴有语言、运动、社交等 方面的障碍。
注意力不集中，活动过度，冲动任性，情 绪不稳定等。
感染性疾病
水痘
皮肤上出现水疱，伴发热和轻微不适。
传染性单核细胞增多症
发热、咽峡炎、淋巴结肿大和肝脾肿大等。
手足口病
口腔黏膜出现散在疱疹或溃疡，手掌、足底 出现斑丘疹和疱疹。
川崎病
持续发热，球结合膜充血、手足硬性水肿和 掌跖红斑等。
04
病例分析与实践
病例选择与介绍
病例选择
选择具有代表性的儿科病例，如 常见病、多发病、罕见病等，以 便于学生了解不同疾病的特点和 诊断方法。
病例介绍
详细介绍病例的基本情况，包括 患儿年龄、性别、就诊原因、病 程等，为学生提供全面的背景信 息。
病史和体格检查的分析与解读
病史分析
引导学生根据患儿的病史，分析可能 的病因、病理生理过程以及疾病的发 展趋势，培养学生的逻辑推理能力。
腹痛等症状。
黄疸、食欲不振、体重 不增等。
肠套叠
突然发作的剧烈腹痛、 血便和腹部肿块。
先天性巨结肠
胎便排出延迟，顽固性 便秘和腹胀。
神经系统疾病
癫痫
反复发作的抽搐，伴或不伴意识丧失。
脑性瘫痪
出生前至出生后1个月内因各种原因所致的 非进行性脑损伤综合征，主要表现为中枢 性运动障碍及姿势异常。
儿科病史收集和体格检查PPT课件
-
12
体格检查
•注意检查技巧：表情、动作、保暖、自 尊心等； •注意急危重症患儿的体检顺序：先主要 体征后全面，或边抢救边检查； •防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊 器、洗手等。
-
13
一般测量
包括体重、身长、头围、胸围以及体 温、呼吸、脉搏和血压的测量。 体温的测量：方法有口表、腋表、
肛表及半导体体温计。 脉搏、呼吸的测定。
-
16
胸廓
注意胸廓形态有无异常， 如鸡胸、漏斗胸、桶状胸、串 珠肋、肋缘外翻等以及心肺征 象。
-
17
肺部
注意观察呼吸的频率、深度、节 律及有无呼吸困难及三凹征；
触诊注意双侧语颤有无增强、减弱 及摩擦感；
叩诊是否为清音，有无浊音及实音； 听诊呼吸音增强或减弱，有无干、 湿性罗音及摩擦音。
-
18
心脏
-
8
* 个人史：包括出生史、喂养史、生 长发育史，询问时根据不同年龄和不 同疾病各有侧重。 * 既往史：以往疾病史、过敏史、预 防接种史。 * 家族史：家族中有无遗传性、过敏 性或急慢性传染病。
-
9
望、闻、切诊
* 神色形态：神志、精神、体态、气色。 *声息气味：呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻
吟、腹鸣及各种气味。 *皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布，肌
血压的测量：收缩压(mmHg)＝80 十(年龄×2)；舒张压＝收缩压×2／3。
-
14
* 一般外表： 营养状况、病容、表 情、体位、哭闹、发热及发绀等
* 皮肤：应在明亮自然光线下检查。 皮肤颜色，黄染、皮疹、紫癜、色素 沉着等，弹性和皮下脂肪的厚薄，皮 下有无结节及水肿等。
-
15
* 淋巴结：触诊浅表淋巴结(耳后、枕 部、颈部、腋窝及腹股沟)，注意其大 小、硬度、活动性、有无压痛。 * 头部：注意头颅大小、形态、囟门 及骨缝是否闭合，五官情况。 * 颈部：注意有无颈强直、畸形及颈 静脉充盈等。
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18
入院病历格式和要求
辅助检查 摘 要 内容齐全、重点突出 讨 论 切忌抄书、与病情密切结合起来、层次分明、逻辑性强 诊疗计划
入院诊断
拟作主要检查
治疗原则
主要疾病
并发疾病
伴发疾病
签名： /XXX
19
其他要求
入院24小时内完成入院记录。 危重病人记录6小时内完成，24小时内查房。
现病史 举例：“发热4天、咳嗽两天” 起病情况—起病时间 缓急 有无诱因 主要症状的发生、发展情况—时间先后 详细 伴随症状以及与鉴别诊断有关的阴性症状 诊疗经过—何时何地就诊 检查？诊断？治疗？ 一般状况---神纳 二便情况
7
入院病历格式和要求
个人史
生产史 G1P1 G2P1 G1P2 喂养史 生长发育史:体格发育/智力发育
望诊：肠型/肠蠕动波/脐部 触诊：肝脏/脾脏/包块 叩诊：鼓音/浊音/清音/移动性浊音/叩痛 听诊：肠鸣音/血管杂音
17
入院病历格式和要求
脊柱和四肢 肛门和外生殖器 神经系统
·
浅反射/深反射 肌力/肌张力 新生儿/小婴儿原始反射
（觅食、吸吮、握持、拥抱反射） 脑膜刺激征、病理征
不同疾病的重点不同：应熟悉专科疾病特点。
11
入院病历格式和要求
体格检查 一般测量：T R P W Bp*
头围* 胸围 腹围 身长 一般情况：发育营养/体位/面色/病容/意识/精神 皮肤及皮下组织：颜色/瘀点（斑）/皮疹/脱屑/
色素沉着/弹性/皮下脂肪/水肿 淋巴结：颈部/腋下/腹股沟区
14
入院病历格式和要求
心脏
望诊：心前区是否隆起/心尖搏动 触诊：心尖搏动/震颤/心包摩擦感 叩诊：心浊音界大小 听诊：心率/心音/心律/杂音/心包摩擦音
15
入院病历格式和要求
前正中线
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左锁骨中线 cm
cm cm cm cm cm
心界图
入院病历格式和要求
腹部
重要检查结果，治疗及效果，出院诊断及医嘱。 第一次出院后情况：前次出院后至此次入院前的情
况。 现病史：本次患病经过，同住院病历。 个人史、过去史、家族史及生活环境：可省略，与
上次住院时不同者应补充。 二次以上住院者，分别记录每次住院及出院期间情
况，其他各项要Leabharlann 同上。22病 程 记 录（一）
24
其他记录
出院记录：
一般信息 入院诊断和出院诊断 入院主诉、简要体征、辅助检查 住院诊疗经过，出院时情况，对抗生素、激素、
（尽量让孩子与亲人在一起） 检查顺序灵活掌握
（对患儿有刺激而不易接受的部位最后查） 人文关怀 防止交叉感染（洗手 ）
10
体格检查
熟悉有序的全身体检：模拟操作，相互练习。 儿科特点：
安静配合时，计数呼吸频率和心率，完成心肺听诊、 腹部触诊；
哭吵时，检查咽喉部，以及某些肺部体征和神经系 统检查。
<7d 生产史及其他个人史归入现病史 预防接种史：常规/非常规接种
按卡接种？ 漏种
8
入院病历格式和要求
过去史：既往健康状态 既往病史：疾病、外伤、手术 药物或食物过敏史
家庭及生活环境史（遗传、传染病史） 家庭成员及其健康状况 生活环境 传染病接触史
9
体格检查
注意事项
建立良好的关系 增加患儿安全感
病史采集和记录
病史采集
准确（认真听、重点问）---患儿和家长 人文关怀（关心、尊重） 不可先入为主 不能用暗示的言语或语气诱导
3
病史采集和记录
病史记录
蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴 使用简化汉字 使用医学术语，法定计量单位
“手心烫、大便结燥”？ 病人叙述的诊断、药品名称应加引号 按规定格式要求书写
儿科病历书写： 特点和规范
重庆医科大学附属儿童医院 内科教研室
1
概述
准确的病史采集和体格检查 ——正确诊断疾病的重要基础 基本功
病史记录
最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任） 病人病情发生、发展，诊疗过程和转归 医生诊治疾病的重要依据 医、教、研及卫生保健等工作的信息资料
2
12
入院病历格式和要求
头部及其器官
头颅：外观/囟门/骨缝 眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜 瞳孔 耳 外耳道 鼻 鼻扇 口 唇 口腔黏膜 咽部 扁桃体
13
入院病历格式和要求
颈部: 强直/气管/甲状腺/血管 胸部：胸廓对称/有无畸形，肋间隙 肺部
望诊：呼吸动度/呼吸节律/三凹征 触诊：语颤/哭颤 叩诊：清音/浊音/鼓音 听诊：呼吸音/干湿性罗音/胸膜摩擦音
23
病 程 记 录（二）
记录日期、时间。 病人一般情况，新症状的出现，体征的变化，并发症
的发生。医生对以上情况的分析、处理。有无修正诊 断。 上级医师查房：每周至少2次；疑难、危重病人，需要 时应查房。记录上级医师意见应提行，以示醒目。 特殊检查及治疗：告知情况，开始、结束时间，反应。 与患儿家属沟通情况，一般每周1-2次医患沟通记录。 诊疗操作记录（如胸穿、腹穿、骨穿、腰穿）。
20
病程记录
重点突出而及时、准确。 反映病情变化、治疗效果。 对疾病认识、处置的思维过程的动态体现。
是否禁食，何时检查； 如抗生素使用、停用、更换
诊疗水平的体现，也是循证医学的要求。
鉴别诊断； 辅助检查的选择
21
再入院记录
主诉：本次住院的主诉，宜注明第几次入院。 第一次住院经过：出入院日期、主诉、主要病情、
个体化：应结合病人具体情况
有分析、有判断、有总结地记录； 不能成为“流水账”、“千篇一律”。
危重病人应每天记录，必要时数小时记录一次 慢性病人不必每天记录（新入院后连续3天，每
天记录，以后根据病情2-3天记录1次） 病情有变化时随时记录。 阶段小结：住院达4-5周应完成。
4
5
入院病历格式和要求
姓名 性别 年龄* 民族 籍贯
入院病历 入院日期 采史日期 供史者及其可靠性 联系人及地址电话* 病史完成时间
6
入院病历格式和要求
主诉(20字以内） 主要症状/体征 + 持续时间 不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急 ＝肺炎？” 多项主诉应按发生顺序分别列出
入院病历格式和要求
辅助检查 摘 要 内容齐全、重点突出 讨 论 切忌抄书、与病情密切结合起来、层次分明、逻辑性强 诊疗计划
入院诊断
拟作主要检查
治疗原则
主要疾病
并发疾病
伴发疾病
签名： /XXX
19
其他要求
入院24小时内完成入院记录。 危重病人记录6小时内完成，24小时内查房。
现病史 举例：“发热4天、咳嗽两天” 起病情况—起病时间 缓急 有无诱因 主要症状的发生、发展情况—时间先后 详细 伴随症状以及与鉴别诊断有关的阴性症状 诊疗经过—何时何地就诊 检查？诊断？治疗？ 一般状况---神纳 二便情况
7
入院病历格式和要求
个人史
生产史 G1P1 G2P1 G1P2 喂养史 生长发育史:体格发育/智力发育
望诊：肠型/肠蠕动波/脐部 触诊：肝脏/脾脏/包块 叩诊：鼓音/浊音/清音/移动性浊音/叩痛 听诊：肠鸣音/血管杂音
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入院病历格式和要求
脊柱和四肢 肛门和外生殖器 神经系统
·
浅反射/深反射 肌力/肌张力 新生儿/小婴儿原始反射
（觅食、吸吮、握持、拥抱反射） 脑膜刺激征、病理征
不同疾病的重点不同：应熟悉专科疾病特点。
11
入院病历格式和要求
体格检查 一般测量：T R P W Bp*
头围* 胸围 腹围 身长 一般情况：发育营养/体位/面色/病容/意识/精神 皮肤及皮下组织：颜色/瘀点（斑）/皮疹/脱屑/
色素沉着/弹性/皮下脂肪/水肿 淋巴结：颈部/腋下/腹股沟区
14
入院病历格式和要求
心脏
望诊：心前区是否隆起/心尖搏动 触诊：心尖搏动/震颤/心包摩擦感 叩诊：心浊音界大小 听诊：心率/心音/心律/杂音/心包摩擦音
15
入院病历格式和要求
前正中线
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左锁骨中线 cm
cm cm cm cm cm
心界图
入院病历格式和要求
腹部
重要检查结果，治疗及效果，出院诊断及医嘱。 第一次出院后情况：前次出院后至此次入院前的情
况。 现病史：本次患病经过，同住院病历。 个人史、过去史、家族史及生活环境：可省略，与
上次住院时不同者应补充。 二次以上住院者，分别记录每次住院及出院期间情
况，其他各项要Leabharlann 同上。22病 程 记 录（一）
24
其他记录
出院记录：
一般信息 入院诊断和出院诊断 入院主诉、简要体征、辅助检查 住院诊疗经过，出院时情况，对抗生素、激素、
（尽量让孩子与亲人在一起） 检查顺序灵活掌握
（对患儿有刺激而不易接受的部位最后查） 人文关怀 防止交叉感染（洗手 ）
10
体格检查
熟悉有序的全身体检：模拟操作，相互练习。 儿科特点：
安静配合时，计数呼吸频率和心率，完成心肺听诊、 腹部触诊；
哭吵时，检查咽喉部，以及某些肺部体征和神经系 统检查。
<7d 生产史及其他个人史归入现病史 预防接种史：常规/非常规接种
按卡接种？ 漏种
8
入院病历格式和要求
过去史：既往健康状态 既往病史：疾病、外伤、手术 药物或食物过敏史
家庭及生活环境史（遗传、传染病史） 家庭成员及其健康状况 生活环境 传染病接触史
9
体格检查
注意事项
建立良好的关系 增加患儿安全感
病史采集和记录
病史采集
准确（认真听、重点问）---患儿和家长 人文关怀（关心、尊重） 不可先入为主 不能用暗示的言语或语气诱导
3
病史采集和记录
病史记录
蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴 使用简化汉字 使用医学术语，法定计量单位
“手心烫、大便结燥”？ 病人叙述的诊断、药品名称应加引号 按规定格式要求书写
儿科病历书写： 特点和规范
重庆医科大学附属儿童医院 内科教研室
1
概述
准确的病史采集和体格检查 ——正确诊断疾病的重要基础 基本功
病史记录
最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任） 病人病情发生、发展，诊疗过程和转归 医生诊治疾病的重要依据 医、教、研及卫生保健等工作的信息资料
2
12
入院病历格式和要求
头部及其器官
头颅：外观/囟门/骨缝 眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜 瞳孔 耳 外耳道 鼻 鼻扇 口 唇 口腔黏膜 咽部 扁桃体
13
入院病历格式和要求
颈部: 强直/气管/甲状腺/血管 胸部：胸廓对称/有无畸形，肋间隙 肺部
望诊：呼吸动度/呼吸节律/三凹征 触诊：语颤/哭颤 叩诊：清音/浊音/鼓音 听诊：呼吸音/干湿性罗音/胸膜摩擦音
23
病 程 记 录（二）
记录日期、时间。 病人一般情况，新症状的出现，体征的变化，并发症
的发生。医生对以上情况的分析、处理。有无修正诊 断。 上级医师查房：每周至少2次；疑难、危重病人，需要 时应查房。记录上级医师意见应提行，以示醒目。 特殊检查及治疗：告知情况，开始、结束时间，反应。 与患儿家属沟通情况，一般每周1-2次医患沟通记录。 诊疗操作记录（如胸穿、腹穿、骨穿、腰穿）。
20
病程记录
重点突出而及时、准确。 反映病情变化、治疗效果。 对疾病认识、处置的思维过程的动态体现。
是否禁食，何时检查； 如抗生素使用、停用、更换
诊疗水平的体现，也是循证医学的要求。
鉴别诊断； 辅助检查的选择
21
再入院记录
主诉：本次住院的主诉，宜注明第几次入院。 第一次住院经过：出入院日期、主诉、主要病情、
个体化：应结合病人具体情况
有分析、有判断、有总结地记录； 不能成为“流水账”、“千篇一律”。
危重病人应每天记录，必要时数小时记录一次 慢性病人不必每天记录（新入院后连续3天，每
天记录，以后根据病情2-3天记录1次） 病情有变化时随时记录。 阶段小结：住院达4-5周应完成。
4
5
入院病历格式和要求
姓名 性别 年龄* 民族 籍贯
入院病历 入院日期 采史日期 供史者及其可靠性 联系人及地址电话* 病史完成时间
6
入院病历格式和要求
主诉(20字以内） 主要症状/体征 + 持续时间 不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急 ＝肺炎？” 多项主诉应按发生顺序分别列出