病史采集医学PPT

2. 相关其他病史： A.既往有无类似发作
B.灵活运用—腹部手术，家族史，冶游史等
C.糖尿病史，高血压病史，肝病史，结合史
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恶心和呕吐
（一）现病史 3、诊疗经过问诊 是否曾到医院就诊，做过哪些检查？腹部平片、B
超、钡餐、胃镜、血糖、尿素氮等检查结果。治疗用 药情况，疗效如何？
4、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史
及病原学检查，血电解质、肠镜、腹部B超。治疗用药 情况，疗效如何？
4、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史
五项。
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腹泻
（二）相关既往及其他病史问诊 1、有无长期应用抗生素、甲亢等。 2、有无药物过敏史。 3、有无相关疾病家族史。
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便秘
（一）现病史 1、针对便秘的问诊 便秘的起病与病程、诱发因素；大便性状、频度、
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便血
（一）现病史
3、诊疗经过问诊
诊疗经过 体检阳性发现、三大常规、肝肾功能
及生化、腹部B超或CT、内镜、病理检查结果？治疗用
药情况，疗效如何？治疗用药包括一般急救措施及补
充血容量、止血药效果。
4、一般情况
饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史
五项。
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便血
（二）相关既往及其他病史问诊 1、有无消化系统疾病、血液病、服药史、近期应
排便量、排便是否费力 。 2、相关鉴别问诊 伴随症状 有无怕冷、浮肿、消瘦、腹胀等。
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内容—相关病史
1、有无药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史:
包括相关的既往患病史、相关的个人史和家族 史。儿童特有的出生史、喂养史、生长发育史和预 防接种史。
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技巧
根据主诉及相关鉴别询问 1. 发病原因及诱因：
精神、心理诱因：紧张，郁闷，激动等 环境、躯体诱因：受凉，劳累，进食不当，饮酒等 2. 主要症状（主证）：一定要全面 3. 次要症状（辅证）：辅助诊断 4. 伴随症状：伴随主、次症状出现的其他症状 5. 一般情况：大小便、睡眠情况、饮食、体重等变化
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目录
病史采集的概述 病史采集的考核内容、构成和分数构成 病史采集的内容 病史采集的技巧 常见症状的采集要点 规范格式 实例
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概述
病史采集又称为问诊，是医师通过对患者或有关 知情人员的系统询问而获取病史资料的过程，是医 师诊疾病的第一步。 病史的完整性、准确性和可靠性对疾病的诊断和 处理是极其重要的。 病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进 行实验检查提供线索。 某些疾病通过病史采集可确立诊断。
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技巧
根据主诉及相关鉴别询问 1. 1、2、3、5必须问道，4 伴随症状视病情而定 2. 第5项内容基本固定 3. 与病情相悖时去掉某些内容： 肠梗阻——大便 食管癌——饮食情况 昏迷——睡眠
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技巧
诊疗经过 1. 是否到医院就诊？做过哪些检查？
2. 治疗情况（用药、手术等）
其他相关病史（既往史） 1. 药物过敏：必问
五项。
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问诊题干
• 患者，男，60岁，因咳痰20余年，呼吸困 难5年，加重1个月就诊。
• 患者，女，30岁，因间断咯血1个月就诊。 • 患者，男性，66岁，因突发上腹痛2h入急
诊。 • 患者，女性，28岁，因发热6天入院。
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恶心和呕吐
（二）相关既往及其他病史问诊 1、有无高血压、心血管疾病、肝肾疾病、；有无
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考核内容
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形式和分数构成
形式
– 根据主诉及相关鉴别询问 – 诊疗经过 – 其它相关病史询问（既往史）
分数构成
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分数构成
问诊内容 主诉相关及鉴别8分
13分 诊疗经过2分
总分
相关病史3分
15分
问诊技巧 2分
条理性强，能抓住重点1分 能围绕病史询问1分
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内容
现病史 根据相关病史询问 诊治经过 相关病史
药物过敏史 与该病相关的病史
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内容—现病史
1、根据主诉及相关鉴别问诊，内容包括： （1）发病可能的病因和诱因。 （2）根据主诉症状进行纵向询问。 （3）有助于鉴别诊断的横向询问，即伴随症状询问。 （4）现病史五项，即发病以来饮食、睡眠、大小便 和体重变化情况。
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内容—现病史
2、诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？应询问到医 院做过的检查项目和可能的检查结果。 （2）治疗和用药情况，疗效如何？应具体询问治疗 的方法和药物，有无疗效？
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便血
（一）现病史
1、针对便血的问诊
起病和病程（初发或复发、首发时间、发作次数；
持续或间歇、持续时间）。诱因（饮食不节、进食生
冷、辛辣食物、服药史）颜色及与大便的关系、便血
量。有无出汗、口渴、头晕、黑曚、心悸。
2、相关鉴别问诊
伴随症状 腹痛、里急后重、发热、全身出血倾向、
皮肤改变、腹部包块、应激状态、呕血、大便习惯。
传染病接触史；有无外伤、腹部手术史。 2、有无药物过敏史。 3、有无相关疾病家族史。
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呕血
（一）现病史
1、针对呕血的问诊
呕血的诱因，呕血前有否饮食不节、大量饮酒、接触毒物 或服用特殊药物史（特别是非甾体消炎药、抗凝药物）； 呕血的颜色和量，可以帮助推测出血的部位和速度。
2、相关鉴别问诊
伴随症状，如有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤粘膜出 血、少尿等，帮助确定病因；患者的一般情况，有无口渴、 头晕、心悸、出汗、昏厥或昏迷等症状，能提示血容量是 否补足，也能提示有无活动性出血。
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呕血
（一）现病史
3、诊疗经过问诊
诊疗经过 体检阳性发现、三大常规、肝肾功能
及生化、腹部B超或CT、内镜、病理检查结果？治疗用
药情况，疗效如何？治疗用药包括一般急救措施及补
充血容量、止血药效果。
4、一般情况
饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史
五项。
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呕血
（二）相关既往及其他病史问诊 1、有无上腹病、反酸、嗳气及消化不良史，有否 肝病和长期药物摄入史（要问清剂量及反应） 2、有无药物过敏史。 3、有无相关疾病家族史。
激状态史。 2、有无药物过敏史。 3、有无相关疾病家族史。
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腹泻
（一）现病史 1、针对腹泻的问诊 起病缓急、诱因（不洁饮食、旅行、聚餐）、病
程、大便次数与量、大便性状及气味、加重与缓解的 因素。
2、相关鉴别问诊 伴随症状 有无腹痛、里急后重、发热，有无失 水、消瘦等。
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腹泻
（一）现病史 3、诊疗经过问诊 是否曾到医院就诊，做过哪些检查？血、便常规