医学课件颅内巨大动脉瘤的介入治疗范一木

• 患者尚某，女性，44岁，主因“视物成双 二天”收入院。PE：神情，双瞳左：右 =2:4，右眼光反应（±），右眼动各方向均 不到位，右眼睑下垂，四肢肌力Ⅴ级。
CT显示左侧海绵窦区异常高信号影像，MRI T2WI示病变内信号 不均匀，考虑动脉瘤，伴机化血栓形成；MRA示动脉瘤，DSA 3D 显示颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤。
颅内巨大动脉瘤的介入治疗
—范一木
流行病学特征
• 巨大动脉瘤（直径>2.5cm）—Morley and Barr（1969年） • 发病率：约占颅内动脉瘤的5% • 好发部位：颈内动脉床突段、颈内动脉海 绵窦段、大脑中动脉、基底动脉等处。 • 自然史：未治疗的巨大动脉瘤年出血率为 8-10%，两年死亡率为66%，而五年死亡 率可达80%。
• 辅以加强实验，交叉充盈实验，残端压力测定， 脑血流测定（XeCT，CTP，多普勒，SPECT)
闭塞载瘤动脉
• 方法： 球囊闭塞：
球囊闭塞血管内面积大，容易闭塞一些小分支动脉，解 离时易导致血管内皮损伤，并且术后球囊在血流冲击下 弹簧圈闭塞： 可能发生移位。因此常放置两枚球囊：根据病变位置在 弹簧圈依靠微导管精确到达拟闭塞的位置，不依赖机械 颈内动脉岩骨段或动脉瘤下方 1-2cm处放置第一枚球囊 解离，血管损伤小，血管内闭塞面积小。但弹簧圈很难 ，在距离第 1个球囊2cm处再放一个保护性球囊； 完全闭塞载瘤动脉，血流进人弹簧圈之间的微缝隙，增 大了远端管腔血栓栓塞及出血并发症的风险。
动脉瘤形态不规则，尤其对于梭形动脉瘤介入治 疗比较困难 动脉瘤腔内发生粥样硬化斑块、硬血栓以及部分 钙化等


闭塞载瘤动脉
• Mata’s试验及球囊闭塞实验（BOT）
BOT的评价标准：① 球囊闭塞30min，无临床症状； ② 脑灌注时间和静脉期出现时间与对侧相比不超过1s； ③ 降血压后，无临床症状和脑灌注的变化。
• 动脉瘤复发率高
•
于栓子脱落表现出缺血性症状。栓塞过程也可导致血栓 • 占位效应无法消除
综合文献报道单纯应用弹簧圈栓塞颅内巨大动脉瘤，总 的闭塞率为43%，伤残率为24%，死亡率为9%，复发 脑缺血并发症 率高达 55%。 巨大动脉瘤腔内存在血栓的比例非常高，部分患者可由 脱落，出现脑梗塞 。 巨大动脉瘤是往往以占位效应而发病，完全彻底栓塞， 搏动性占位效应能够有所减轻，但是动脉瘤体积没有明 费用较高 显改变，患者症状改善不明显，甚至栓塞后可能出现占 位效应加重
Abstracted from Parkinson et al. Neurosurgery 59:S3-103-S3-112, 2006
典型病例
• 患者张某，女性，46岁，主因“视物成双1
年伴头痛1月余”收入院。
• 神经科查体：神清，语畅，双侧瞳孔等大
，眼球各向运动到位，无眼震，四肢肌力 Ⅴ级。 • MRI：右侧颈内动脉巨大动脉瘤
•
动脉瘤栓塞—球囊/支架辅助弹簧圈栓塞
• 颅内巨大动脉瘤由于瘤颈较宽，瘤体巨大, 常常需要行球囊或支架辅助栓塞。 • 虽然辅助栓塞可提高完全栓塞的概率,但长 期治疗效果与小动脉瘤相比，仍有一定差距
动脉瘤栓塞—ONYX
• ONYX栓塞颅内动脉瘤—Moret （1999 )
动脉瘤栓塞—ONYX
• 适用于动脉瘤本身不发出分支及载瘤动脉 无穿支动脉，尤其是颈内动脉床突旁及以 下部位的巨大动脉瘤 • 疗效：ONYX栓塞动脉瘤欧洲多中心临床试 验（CAMEO,2004)结果表明：19例患者治 疗后，经过一年影像及临床的随访，动脉 瘤闭塞率为47%，神经伤残率为16%，未 见复发。
造影过程中，压迫患侧颈内动脉行对侧颈内动脉及椎动脉造影 可见对侧颈内动脉通过前交通动脉及椎动脉通过后交通动脉向 患侧供血。
第一个支架（4.5*16）到位，造影确定支架位置后成功释放，再次 造影可见动脉瘤血流缓慢，但仍可见动脉瘤显影，减影像可见支架 远近端均有内瘘发生。
第二个支架（3.5*7）到位，造影确定支架覆盖上端瘘口， 成功释放支架后造影显示支架下端仍有少量1973年， Serbinenko首次应用可脱球囊 栓塞动脉瘤。 • 1981年，Debrun利用可脱球囊治疗巨大动 脉瘤。其尝试利用可脱球囊栓塞动脉瘤腔 ，但三例出现不同程度的并发症，因此， 其认为使用可脱球囊栓塞动脉瘤的风险性 较闭塞载瘤动脉更高。
动脉瘤栓塞—单纯弹簧圈

治疗
动脉瘤颈夹闭及载瘤动脉重建术
• 手术治疗
载瘤动脉闭塞或动脉瘤孤立术 脑血管重建术
• 介入治疗
介入治疗面临的问题

宽颈，甚至没有瘤颈，载瘤动脉常扩张为动脉 瘤体的一部分
无法做到致密栓塞，因为一旦追求致密栓塞， 极有可能造成载瘤动脉受压闭塞，且穿支及分 支动脉也常直接从动脉瘤体发出


疏松填塞动脉瘤腔带来不可避免的术后复发，动 脉瘤往往继续增大
颈内动脉床突段动脉瘤
颈内动脉海绵窦段动脉瘤
大脑中动脉分叉部动脉瘤
基底动脉动脉瘤
临床特点
常以占位效应为首发症状，部分以缺血性 症状起病，而出现蛛网膜下腔出血的仅为 30%； 颅内巨大动脉瘤常有血栓形成，血栓易脱 落而造成远隔部位缺血 瘤腔内因有血栓形成及钙化，脑血管造影 有可能显示不出动脉瘤的真实形态
覆膜支架
• 覆膜支架首次治疗巨大动脉瘤—Singer（ 1997） • 2002年，Islak应用Jostent支架治疗颅内巨 大动脉瘤。
覆膜支架
• 覆膜支架适用范围：① 载瘤动脉有无重要 分支；② 载瘤动脉是否过度迂曲；因此主 要适用于颈内动脉虹吸段较直的脉络膜前 动脉以下段的巨大动脉瘤
病例
造影显示右侧颈内动脉床突段巨大动脉瘤，术中压迫患侧颈内动脉 行对侧颈内动脉及椎动脉造影可见对侧颈内动脉通过前交通动脉及 椎动脉通过后交通动脉向患侧供血。
术中于右侧颈内动脉海绵窦段置入2号球囊，充盈后将收缩压降至 120mmHg，观察30分钟，患者无明显不适主诉。解脱球囊，于同 侧颈内动脉岩骨段再放置一保护球囊，于右侧颈总动脉造影显示颈 内动脉未显影，颈外动脉未向动脉瘤供血；分别于对侧颈内动脉及 椎动脉造影可见对侧颈内动脉通过前交通动脉及椎动脉通过后交通 动脉向患侧供血。