强直性脊柱炎的诊治进展

未治疗的SpA影像学变化阶段
无放射影像学改变阶段
早期或称SpA
有放射影像学改变阶段
1984修订的纽约标准
MRI所示骶髂关节炎
7年
早期治疗非常重要
放射影像学所 示骶髂关节炎
韧带骨赘 骨化
时间 (年)
Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8
2009年ASAS中轴型SpA的分类标准
髋关节受累者预后差，需积极多药联合治疗 柳氮+MTX 柳氮+沙利度胺 MTX+TNF抑制剂
药物治疗
合并虹膜炎
尽量减少眼的使用 外用激素点眼液和散瞳剂或结膜下、球旁注射激素 口服激素1mg/Kg.d，7天后减量，3~4周后停用 柳氮+TNFα 抑制剂（单抗类疗效好与融合蛋白） 激素+MTX或来氟米特 丙球
2
ASAS/EULAR推荐的AS治疗
3
对于axSpA早期干预
4 抗TNF治疗对AS放射学进展的影响
38
SpA的治疗目标
缓解症状体征(消除或尽可能最大程度地减轻症状) 防止关节损伤(防止新骨形成、骨质破坏、骨性强直
和脊柱变形) 恢复功能(最大程度地恢复患者身体功能) 提高生活质量(包括社会经济学因素、工作、病退、
腰背痛在普通人群发生率高达80%
炎性腰背痛是AS突出的表现，ASAS标准如下： 发病年龄<40岁 隐匿起病 活动后改善 休息后不能改善 夜间痛（起床后改善）
满足4项可判断，敏感性77%，特异性91.7%
axSpA在慢性背痛患者中的比例
共522例转诊至早期SpA门诊的患者 转诊原则：慢性背痛（持续>3个月）且背痛发生<45岁的患者，若患者满足下列
同卵双生子的患病一致率为75%，非同卵双生子仅 为13%。高度提示遗传的作用
父母患AS且HLA-B27阳性，基因遗传给子女几率 50%，但并非都会发生AS。
AS病人子女发病可能性小于1/10 如果子女HLA-B27阳性，可能性增加到1/5 祖父传给孙子机会少于1/20
2009ASAS炎性背痛标准
药物治疗
晚期患者 钙片 维生素D 双膦酸盐类 关节置换或脊柱矫形手术
关注axSpA早期干预
早期干预是否能够 提高临床有效率？
早期干预是否能够 改善停药后复发？
早期干预是否能够 预防结构损伤？
Sieper J, Braun J. Rheum Dis Clin North Am. 2012;38(3):635-42.
早期axSpA停药后复发率比长病程患者低
Haibel H et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:59. Baraliakos X et al. Arthritis Res Ther. 2005;7(3):R439-44.
与延迟使用TNF抑制剂相比，早期使用
** SpA特征：
炎性腰背痛（IBP） 关节炎 起止点炎（跟腱） 眼葡萄膜炎 指（趾）炎 银屑病 克罗恩病/溃疡性结肠炎 对NSAIDs反应良好 SpA家族史 HLA-B27阳性 CRP升高
敏感性82.9%, 特异性 84.4%; n=649 患者有慢性背痛，并且起病年龄 <45 岁. 单独影像学(骶髂关节炎的敏感性为66.2，特异性为97.3%. ** CRP升高是SpA 特征中的一项
退休等) 防止脊柱疾病并发症(防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，
特别是颈椎)
中华医学会风湿病学分会,《中国风湿病学会杂志》2010;14(8):557-560 黄烽等,《中国医学杂志》 2011;91(11):725-729
AS治疗流程
明确诊断 病情活动评估 中轴受累还是周围 有无脏器受累
ASAS/EULAR关于AS的治疗推荐
• 教育指导 • 运动 • 物理治疗 • 康复治疗 • 患者协会 • 自助组织
NSAIDs
中轴疾病
外周疾病
柳氮磺吡啶 局部皮质激素
TNF抑制剂
沙利度胺
镇 痛 药手
术
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452.
研究认为两者是同一类疾病(axSpA)的不同亚组；部 分研究强烈支持nr-axSpA是AS的早期阶段
nr-axSpA的疾病负担与AS相当
GESPIC1
Kiltz2
ATLAS3
ABILITY-14 Haibel5
GESPIC和Kiltz为登记研究，ATLAS、ABILITY-1和Haibel为RCT 入组标准对疾病活动度有要求
线或MRI）
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:25-31.
2009年ASAS中轴型SpA的分类标准
强调了HLA-B27和MRI对早期SpA的重要意义
无影像结果时，如患者HLA-B27阳性并有≥2个其 他SpA临床特征也可诊断AS
MRI提示骶髂关节炎病变早于平片，比CT优越，明 确的骨髓水肿或骨炎提示活动性急性炎症，加一 条其他SpA临床特征可诊断AS提高了SpA的敏感性 和特异性
概述
强直性脊柱炎：与人类白细胞抗原（HLA-B27） 相关，病因不明的以中轴关节慢性炎症为主的全 身性疾病
特征性病理改变：肌腱、韧带、骨附着点病变
多发于10-40岁，男：女 5-10：1 发病率：0.3%（400万）；1%-3% HLA-27（+） 中欧发病率高：0.86%
强直性脊柱炎对患者造成严重影响
1984年纽约标准不利于早期诊断
敏感性83%，特异性98%
尤其对早期或不典型者易漏诊 （10%的SpA表现不典型）
如何诊断早期的SpA？
nr-axSpA和AS的关系
nr-axSpA：无放射学改变中轴脊柱关节炎；
两者间在临床特征、疾病负担、NSAID和 TNFα 治疗反应率均相近
部分既无放射学骶髂关节炎也无MRI下炎症的 nr-axSpA患者，MRI下存在结构性病变
AS与弥漫性特发性骨肥厚鉴别
DISH：至少4个连续椎体前纵韧带骨化，椎 间盘形态正常，无椎小关节硬化
鉴别炎性下腰背痛
纤维肌痛综合征 休息时加重，随伸展运动或活动而减轻，
晨僵短，有精神压力，11个压痛点
腰椎骨质增生 休息后加重，活动后减轻，但过多活动加
重，X线易鉴别
治疗关注问题
1
SpA的治疗目标
任一项：①炎性背痛；②HLA-B27阳性；③影像学证实骶髂关节炎
未治疗的AS疾病进程
AS应早期治疗
如何诊断AS？
---1984年修订的纽约标准
X线片（必要条件）双侧骶髂关节炎2级以上， 单侧3级以上
临床表现： 炎性下背痛持续3个月 腰椎活动受限 扩胸度减少
必要条件+临床 表现中1项
Van der S, et al. Arthritis Rheum, 1984, 27: 361-8
AS是脊柱关节炎家族中的一种
AS遗传性
HLA-B27在AS发病作用只占遗传总危险性的16%， 与疾病相关，与性别、年龄无关 中国人和日本人最常见亚型是B*2704
HLA-B27的阳性率：正常人群：6%-8% AS人群：90%：ReA和炎性肠病患者：60%-80% PsA患者：50%
AS遗传性
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:777-783.
骶髂关节MRI表现
活动性（急性）损伤 脊髓水肿/骨炎 滑膜炎 附着点炎 滑囊炎
结构破坏性（慢性）损伤 软骨下硬化 侵蚀 关节旁脂肪沉积 骨桥/强直
骨髓水肿/骨炎 最具有特征性：信号强弱反应炎症强度
强直性脊柱炎疾病活动判断
BASDAI评价：大于4分表示病情活动 仅主观指标，判断正确率小于50%
ASDAS评价：小于1.3单位 不活动 1.3~2.1单位 中度活动 2.1~3.5单位 高度活动 大于3.5单位 极度活动
全面、实用、敏感、正确率达72%
运动锻炼
作用： 可以缓解症状 防止脊柱和关节残疾 增强肌肉力量 增加肺活量
放射学骶髂关节炎显现的时间依赖性 nr-axSpA进展为AS的比例
DESIR队列：早期axSpA的脊柱放射 学进展（EULAR2015年）
方法：纳入小于3年病程IBP临床疑诊axSpA患者608人
每年随访一次颈椎和腰椎X线片
两名阅片师分别独立进行mSASSS评分（0-72分），记 算1年和2年的放射学进展评分
对基线时是否符合ASAS axSpA分类标准、影像支（改 良纽约修定标准mNYC和/或ASAS定义的MRI骶髂关节炎 阳性）、临床支（CRP+/-），是否有骨赘亚组进行分 层分析
结论：在早期axSpA患者2年的随访中可以观察到脊柱放射学的 进展，符合纽约修定标准以及基线存在骨赘的患者放射学进展 较快。
强直性脊柱炎鉴别
致密性骨炎 生育后女性多见， 病变位于骶髂关节下1/2处，且多呈三角形 关节面及骨质无破坏，关节间隙整齐、清晰
AS与骶髂关节结核鉴别
骶髂关节结核
X片示右骶髂关节 间隙消失，可见 低密度区，内有 不规则密度增高 影，右侧髂骨明 显上移(图a)，CT 可见右骶髂关节 内有大量死骨 （图b）及脓肿形 成，伴有冷脓肿 向前后方流注 （图c、d）
强直性脊柱炎鉴别
与骶髂关节炎相关的脊柱关节病：
赖特综合征（Reiter综合征） 典型特征：关节炎、尿道炎和结膜炎三联征 多呈非对称性骶髂关节炎、非对称的韧带骨赘
强直性脊柱炎鉴别
银屑病关节炎 2/3患者先有银屑病，也可早于银屑病或 同时远端指关节受累 非对称非边缘性韧带骨赘
强直性脊柱炎鉴别
肠病性关节炎 可以在IBD之前或者之后发生 性别上无差异 关节病变轻， 很少侵犯椎体前缘的上下角 （Romanus样病变）
nr-axSpA的疼痛水平与AS相当
GESPIC1
Kiltz2
ATLAS3 ABILITY-14
GESPIC和Kiltz为登记研究，ATLAS和ABILITY-1为临床RCT
中轴SpA分类及可能的进展规律
2年内20%
2年内10% 如CRP增高，2年内20%
Sieper J, et al. Arthritis Rheum, 2013, 65(3):543-51.
（起病年龄<45岁，腰背痛≥3个月）
影像学提示骶髂关节炎*
+
或
≥1条SpA特征 **
HLA-B27阳性 +
≥2条SpA特征 **
*影像学提示骶髂关节炎：
– MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎 症（明确的骨髓水肿或骨炎），高 度提示与SpA相关的骶髂关节炎
– 明确的骶髂关节炎放射学改变（根 据1984年修订的纽约标准）
提高生活质量
方式：体操、太极拳、游泳 时间：每周至少5次，每次半小时
药物治疗
外周关节受累型
非甾体类抗炎药 柳氮磺吡啶 来氟米特 甲氨蝶呤 艾拉莫德 TNF抑制剂
中轴受累型为主
非甾体类抗炎药 TNF抑制剂 沙利度胺 双膦酸盐
药物治疗
合并顽固性肌腱端炎、髋关节受累、虹膜炎等 选用TNF抑制剂，越早使用，疗效越明显，越能降 低复发
位于关节周围
几乎100%发展为平片下骶髂关节炎 可于结构性破坏同时存在
2009年ASAS外周型SpA的分类标准
关节炎 或 附着点炎 或 指趾炎
加上以下≥1条：
加上以下≥2条:
银屑病
关节炎
炎症性肠病
起止点炎
前驱感染
HLA-B27
或
葡萄膜炎
骶髂关节炎影像学证据（X
指Fra Baidu bibliotek炎 IBP既往史 SpA家族史
诊断关注问题 1 HLA-B27与SpA 2 炎性腰背痛 3 AS诊断与鉴别 4 nr-axSpA和AS的关系
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HLA-B27与SpA关系
脊柱关节炎（SpA）：以炎性脊柱痛和好发下肢不 对称性寡关节炎为特征
脊柱关节炎包括： 强直性脊柱炎（AS） 未分化脊柱关节炎（uSpA) 银屑病关节炎（PsA） 反应性关节炎（ReA） 炎性肠病关节炎（IBDA） Reiter综合征
axSpA患者越早接受生物制剂治疗， 临床疗效越好
Sieper J, et al . Rheum Dis Clin North Am. 2012;38(3):635-42. Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2004;63(6):665-70. Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2012 Jul 7.