《预激综合征基层诊疗指南(2019年)》要点

《预激综合征基层诊疗指南（2019年）》要点

一、概述

（一）定义

正常房室传导系统之外如存在其他异常房室之间的传导通路，心房冲动可经异常通路提前激动心室肌，在心电图上表现为提前出现的（PR间期变短）宽大畸形 QRS 波，以及继发性ST-T改变，称为心室预激（简称预激），见图1。最常见的异常传导通路为房室旁路，可存在于左右房室环的任何部位；少见异常传导通路包括房束旁路（心房-束支）、结室（房室结-心室）或结束（房室结-束支）等，多位于三尖瓣环。当心电图预激现象同时伴有旁路参与的心动过速时，才称为预激综合征，又称Wolf-Parkinson-White综合征，简称WPW综合征。

（二）分类

根据心前区导联QRS波群的形态，可将预激综合征分为两型，A型在V1导联QRS波群主波向上，预激发生在左心室或右心室后底部（图 1）；B型QRS波群主波向下，预激发生在右心室前侧壁。A型相对多见。最常见的预激综合征类型为预激伴房室折返性心动过速。

（三）流行病学

人群流行病学调查数据显示，预激综合征的发生率约为1.5‰，可见于各年龄层，以男性居多，常无器质性心脏病。

二、病因与发病机制

房室旁路是一个或多个跨过正常传导系统直接连接心房和心室肌的肌束，是

因胚胎期房室环发育不良，没有完全分割心房和心室肌所致。旁路的传导速度较快（不典型旁路除外），其电生理特征不同于正常房室传导。多数旁路均有前向和逆向传

导功能，10%的旁路只有前传功能，而只有逆向传导功能的旁路≤50%。旁路有前向传导功能时，窦性心律时可见预激，称为显性旁路；而只有逆向传导功能的旁路称为隐匿性旁路。

隐匿性旁路只参与顺向性房室折返性心动过速表现为一个窄QRS波的经典室上性心动过速。而显性旁路可参与形成顺向和逆向性房室折返性心动过速，表现为宽QRS波心动过速。约50%的预激综合征患者可合并阵发性心房颤动，快频率的房室折返性心动过速可诱发心房颤动。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

根据患者症状、心电图特点可以做出诊断。

1. 症状：心室预激本身不引起症状。预激综合征患者在心动过速发作时，大多数只有心悸症状，部分患者可有低血压状态（收缩压<90mmHg），严重者可出现黑

矇、晕厥等血液动力学不稳定表现，甚至出现阿斯综合征发作。

2. 心电图：显性预激的窦性心律心电图（图1）特征为： PR间期短于0.12 s；QRS波群起始部分粗钝，呈波，QRS波群宽度可超过0.12s，但终末部分正常；ST段和T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。

预激伴房颤的心电图（图2）特征为： P波消失，代之以f波；RR间期长短不一，绝对不等；QRS宽大畸形，起始部分粗钝，呈波；且QRS的形态

取决于激动经旁路和房室结的前传比例，有时完全经房室结前传，QRS可正常化。

（二）鉴别诊断

某些患者心电图上PR间期短于0.12s，但QRS波群起始部不粗钝，临床上也没有与预激综合征相关的心律失常表现，可能为房室传导较快的正常变异，女性多见。有显性预激心电图特征的患者，在行运动负荷试验时，常有假阳性的ST段改变，并不提示心肌缺血。

四、转诊建议

（一）有室上性心动过速或阵发性心房颤动病史，窦性心律心电图发现预激，建议患者去上级医院行射频消融治疗。

（二）体检心电图发现预激，但无典型心动过速病史，建议转诊确定是否有射频消融治疗指征。

（三）已行射频消融，但常规体检心电图又发现有预激图形，或再次出现室上性心动过速，建议转诊确定是否需再次行射频消融治疗。

（四）无法或拒绝接受射频消融的患者，药物治疗效果不好者。

五、治疗

（一）急诊处理

1. 如患者血液动力学稳定，可通过刺激迷走神经方法（刺激咽部致恶心）终止心动过速。

2. 患者血液动力学不稳定或药物转复和控制心动过速失败时，行同步直流电复律。

3. 药物治疗：

对于顺向性房室折返性心动过速，在刺激迷走神经无效时，可选择作用于房室结

的药物。根据我国药源情况，建议首选维拉帕米5mg静脉注射，10min后可重复；或普罗帕酮，1～1.5mg/kg或70mg 稀释后缓慢静脉注射，10～20min后可重复，总量不超过210mg。应用腺苷有诱发心房颤动的风险，预激综合征患者应用腺苷应谨慎，并准备好备用除颤器。

对于逆向性房室折返性心动过速，在刺激迷走神经无效时可谨慎选用普罗帕酮、腺苷，如仍无效，可选择作用于旁路的药物，如依布利特，上述药物无效时也可选用胺碘酮或同步直流电复律。

心房颤动（或心房扑动）合并预激时，首选电复律，禁用作用于房室结的药物如腺苷、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫）、β受体阻滞剂以及洋地黄。心房颤动合并预激可选择作用于旁路的药物，如依布利特和普罗帕酮。心房颤动合并预激时，静脉应用胺碘酮应谨慎。

4. 食管调搏：室上性心动过速药物复律有禁忌或效果差，有条件者，可行食管调搏终止心动过速。

（二）预防复发

1. 对体检发现预激心电图，无心动过速病史，或经上级医院检查认为不需进一步治疗的患者，可不服药观察。嘱患者在心悸发作时及时行心电图检查，以确定是否有室上性心动过速（或心房颤动）发作。

2. 导管射频消融：是根治预激综合征的有效方法。目前该技术已十分成熟，成功率高，并发症少。对于反复发作的症状性室上性心动过速、逆向性房室折返性心动过速和预激伴心房颤动患者应优先考虑。对于无症状预激患者，

可行心脏电生理检查

进行危险分层。对于特殊职业尤应如此。

3. 药物治疗：如果有心动过速或心房颤动病史但消融手术不可行或不可取，在排除缺血性和结构性心脏病后，可口服普罗帕酮（150～200mg、3次/d）。对于严重器质性心脏病患者，唯一可选择的口服药物是胺碘酮。