刘红刚 甲状腺微小癌术中病理诊断

首都医科大学附属北京同仁医院头颈部分子病理诊断北京市重点实验室

刘红刚2015年11月6日

甲状腺乳头状微小癌术中冰冻

病理诊断

甲状腺癌

•乳头状癌：80%•滤泡癌：14%•髓样癌：4%

•未分化癌/间变性癌：2%•低分化癌/岛状癌•

其它

乳头状癌的病理诊断

•核的改变：100%•乳头：80%

•纤维化：50-90%•砂砾体：40-50%•

免疫组化染色：

核的改变•增大

•群集、重叠

•毛玻璃样核/透明•核外形不规则•核沟

•核内包涵体多数病例出现4项

+ ：TG 、TTF1、CK19、

HBME1、galectin3+、CITED1、CyD1-：calcitonin-、CD56、

TPO 、Syn 、Cg

滤泡癌及岛状癌的病理诊断

滤泡癌

•单结节，2-4CM •多有较厚包膜

•有包膜及血管侵犯•免疫组化染色

低分化癌/岛状癌•岛状/梁状/实性•无PTC 核特征

•曲核、坏死、核分裂（≥3个/10HPF ）•免疫组化染色

+ ：TG 、TTF1、

CK7

+/-：HBME-1、galectin-3-/ + ：

CK19

+:TTF-1、TG 、CK

髓样癌的病理诊断

•多边形或胖梭形细胞排列成片状、束装或岛状，富于血管的纤细的纤维性间隔……

•旋涡状、小梁状、徦乳头状、菊型团、小管状、微腺性或筛状结构

•80%病例间质中可见淀粉样物质•有多种变型

•免疫组化染色

•降钙素：大多阳性•降钙素基因相关蛋白（CGRP ）

•CEA ：88-100%•CgA 、Syn •TTF-1

•低分子量CK

间变性癌/未分化癌的病理诊断

•梭形细胞肉瘤样结构，可见“席纹状”、“鱼骨样”、“血管外皮瘤样”排列；还可见多核巨细胞、上皮样细胞

免疫组化染色:

Tg ：—；TTF-1: —CK ：40-90%EMA: 30-50%

出现乳头与滤泡的病变

•乳头•PTC •结甲

•Graves 病•腺瘤•

髓样癌

•滤泡

•滤泡性结节•滤泡性腺瘤•

滤泡癌

•乳头状癌，滤泡亚型•岛状癌•

髓样癌

包膜、纤维化及浸润生长

•包膜：良性及恶性均可出现•包膜较薄：良性腺瘤

•包膜较厚：滤泡癌(会伴有浸润)、PTC •包膜完整：可出现在PTC

，可无浸润•包膜缺乏、浸润生长：癌

•

纤维化：甲状腺炎、结甲及癌，需与癌性包膜浸润鉴别

无包膜的甲状腺良性病变

•腺瘤样结节•结甲

•淋巴细胞性甲状腺炎

鉴别诊断注意事项

•始于读取病理检查申请单信息

•肉眼取材观察：颜色、质地、坏死、包膜•低倍镜下：乳头，包膜有无、厚薄及浸润，砂砾体

•高倍镜下：细胞学特征，包括细胞极性、排列，核沟，包涵体，脉管内瘤栓

术后与术中出现诊断不一致

•术中诊断不足

•微小癌（漏取、诊断信心不足）

•未能取材（如钙化、骨化等）

•PTC 误为结甲（乳头不典型、伴纤维化、病灶小……）

•滤泡癌误为腺瘤（难以确认包膜浸润及血管瘤栓）•髓样癌误为腺瘤及甲状旁腺等

•术中过诊断

•结甲误为乳头状癌•腺瘤误为滤泡癌

•腺瘤样增生/腺瘤误为髓样癌

•甲状旁腺误为腺瘤或髓样癌

•避免原则：

•确实难以诊断时适保守•

等石蜡及免疫组化染色

减少诊断不一致避免纠纷

•与临床医师沟通：术中、术后•肉眼观察、评价•遵守取材原则•印片的应用•识别人为假象•包膜情况•鉴别诊断

•

注重描述性诊断

重点鉴别诊断

•微小癌（增多）•结甲与浸润•腺瘤与滤泡癌

•腺瘤背景的滤泡癌•

腺瘤与髓样癌

•透明变梁状肿瘤

（＋：Ki-67膜、Tg 、TTF-1、Galectin-3、CK19)•副节瘤•髓样癌•PTC

乳头状微小癌

（papillarry thyroid

microcarcinoma, PTMC ）•占PTC 的30%-40%

•直径≤1cm

•乳头状癌最常见的形式•1/3的尸检可见到微小癌•无关手术切除检出率＞24%•在大体检查时常被漏掉•儿童更具侵袭性

•淋巴结转移成人偶见→有报告24-64%•

常靠近甲状腺被膜、无包膜，并硬化

PTMC

•可见包裹型、

•

＜

1mm 者常显示滤泡结构，缺少间质硬化•较大者(＞2mm)则显示间质纤维组织增生

•

同义词：隐匿型、潜伏型、小乳头状癌、无包膜甲状腺肿瘤、隐匿型硬化性癌—乳头状微小肿瘤：特别应除外小于19岁和已发生转移者•有些颈部淋巴结转移的病例

•其独特的免疫组化特征：p27丢失、CyD1上调

PET 在诊断方面无特异性，不作为首选

左叶癌，右叶热点

PTMC 的多灶性

•100/277(36.1%)例

•中位个数1.6±1.1,平均1-10个•大者：0.63±0.22 cm •次瘤：0.32±0.18 cm

•

单叶内：18.8% 为单个肿瘤, 30.2% 为2个肿瘤, 46.2%

为3个以上

•术前超声42.7%为多灶，49.0% 为双侧•多灶性术前难以诊断，多为双侧性；•需要更广泛的切除及更彻底的随访

复发与淋巴结转移

•336例，随访5.3年

•93(28%)LN 转移，16(4.8%)局部复发•LN 转移是复发最重要的风险因子•中心性LN 的转移与复发无关•单侧LN 转移与复发有关

•

LN 转移数目多、多灶, 胶原纤维增生是复发的重要预警指标

•对此类病人应积极监控局部复发