甲状腺微小癌的术前诊断及手术方式选择_范文阶

部＋对侧腺叶 次 全 切 除 术 的 患 者 于 术 后 １３ 个 月 出现同侧颈 部 淋 巴 结 转 移，另 １ 例 行 全 甲 状 腺 切 除术＋同侧功能性颈淋巴结清扫术的患者于术后 ２年复发。所有患者术后均长期服用甲状腺素片 治疗。
３ 讨 论
３．１ ＴＭＣ 诊断 由于 ＴＭＣ 的病灶小，一般无临 床症状和体征，因此术前诊断 困 难，ＣＴ、ＭＲＩ及 核 素检查的 效 果 也 均 不 佳。 近 年 来，由 于 高 频 探 头 彩色多普勒 超 声 成 像 技 术 的 应 用，超 声 已 能 观 察 到甲状腺内直 径 为２～３ ｍｍ 的 微 小 病 灶，并 能 较 清晰地显示 微 小 病 灶 的 内 部 结 构、有 无 包 膜 和 钙 化等细小结构 的 改变 及 血 流 信号 等。本 研究 的 ７３例ＴＭＣ 患者中，术前经超声检查高度怀疑为恶 性者５３ 例（７２．６％），超声检查显示肿块边界 不 规 则或呈毛 刺 状，有 血 流 丰 富 的 低 回 声 结 节 ３７ 例 （５０．７％）；结节中 央 钙 化 ４２ 例 （细 小 砂 砾 样 钙 化 ３２ 例 ）。 Ｍｏｏｎ 等［１］ 的 一 项 多 中 心 研 究 显 示， ４８．３％的甲状 腺 癌 结 节 边 缘 不 规 则 或 呈 毛 刺 状， ３２．５％ 的 结 节 边 缘 光 滑；７５．９％ 的 良 性 结 节 边 缘 光滑，仅 ８．２％ 呈 毛 刺 状。Ｉａｎｎｕｃｃｉｌｌｉ等 认 ［２］ 为， 内部细小钙 化 是 超 声 检 查 鉴 别 良、恶 性 甲 状 腺 结 节 的 唯 一 依 据 ，特 异 度 达９４．４％ ；根 据 细 小 砂 砾 样 钙化的特征 诊 断 甲 状 腺 癌 的 特 异 度 达 １００％。 结 合本研究中的病 例，对 于 直 径 ＜１０ ｍｍ、边 界 不 规 则或呈毛刺 状、有 血 流 较 丰 富 的 低 回 声 结 节 或 结 节中有细小 光 点 钙 化 结 节 的 甲 状 腺 肿 块，应 高 度 怀疑 ＴＭＣ 的可能。彩色多普勒超声检查为 ＴＭＣ 的术前诊断 提 供 了 有 价 值 的 诊 断 依 据，故 应 作 为 术前常规检查。
上 海 医 学 ２０１２ 年 第 ３５ 卷 第 ６ 期
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医 象 ２００３ 年 １ 月—２００９ 年 １２ 月 在 上海市徐汇区中心医院普外科行手术治疗的甲状 腺疾病患者７４６例，共检出 ＴＭＣ ７３ 例（９．７８％）。 其中男１５例，女５８例，男∶女 为１∶３．８７；年 龄 ２２～ ８６岁，中 位 年 龄 为 ５１．３ 岁；病 程 １ 周 ～１０ 年，中 位 病 程 为 ４．８３ 年 。 １．２ 术 前 诊 断 ７３ 例 患 者 中 因 发 现 颈 部 肿 块 就 诊５４例，因超声、ＣＴ 检查等发现甲状腺肿 块 就 诊 １９例。术 前 均 行 多 普 勒 超 声 检 查，应 用 ５ ～ １２ ＭＨｚ高频探头扫描甲 状 腺 区 及 颈 部 淋 巴 结，高 度怀疑为恶性 ＴＭＣ 者５３例（７２．６％）。术前超声 检查：肿块边界不规则 或 呈 毛 刺 状；有 血 流 较 丰 富 的低回声结节３７例；结 节 中 央 钙 化 ４２ 例，其 中 细 小、砂砾样钙化３２例；周 围 组 织 浸 润 ２ 例；颈 部 淋 巴结肿大或钙化５ 例。５９ 例 术 前 行 甲 状 腺 碘 １３１ （１３１Ｉ）扫 描，发 现 甲 状 腺 冷 结 节 １４ 例，凉 结 节 ２９例，温结节３０例。１５ 例 患 者 行 细 针 穿 刺 检 查， 发现乳头状癌２例。
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Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｍｅｄ Ｊ，２０１２，Ｖｏｌ．３５，Ｎｏ．６
·论著·
甲状腺微小癌的术前诊断及手术方式选择
范文阶 陆品相 胡 强
【摘要】 目 的 探 讨 甲 状 腺 微 小 癌 （ＴＭＣ）的 术 前 诊 断 及 手 术 方 式 选 择。 方 法 回 顾 性 分 析 ２００３ 年 １月—２００９年１２月在上海市徐汇区中心医院普外科行 手 术 治 疗 的 ７３ 例 ＴＭＣ 患 者 的 临 床 资 料。 结 果 术 前 多普勒超声检查高度怀疑为恶性 ＴＭＣ 者５３例（７２．６％）。经术中冰冻切片快速病理检查诊断为甲状腺恶性 肿 瘤６１例，其中５１例行患侧甲状腺腺叶＋峡部＋ 对 侧 腺 叶 次 全 切 除 术，术 后 １ 例 复 发；另１０例 因 术 前 超 声 检 查 怀疑颈部淋巴结肿大或（和）病理检查提示包膜受侵犯，行全甲状腺切除术＋同侧功能 性 颈 淋 巴 结 清 扫 术，病 理 检查淋巴结阳性４例，术后复发１例。经术中冰冻切 片 快 速 病 理 检 查 诊 断 为 良 性 甲 状 腺 肿 瘤 １２ 例，行 患 侧 甲 状腺腺叶切除＋峡部切除，术后无１例复发。结论 ＴＭＣ 具 有 特 征 性 的 超 声 表 现，术 前 行 常 规 高 频 超 声 检 查 可提高 ＴＭＣ 的术前诊断率。对 ＴＭＣ 患者应采用积 极 的 手 术 治 疗，不 提 倡 甲 状 腺 全 切 除 手 术，应 采 用 个 体 化 治疗方案。对术前诊断为颈部淋巴结肿大或包膜受侵犯者应行同侧功能性颈淋巴结清扫。
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｔｈｙｒｏｉｄ ｍｉｃｒｏｃａｒｃｉｎｏｍａ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
甲 状 腺 微 小 癌 （ＴＭＣ）的 发 病 率 近 年 来 有 升 高 的趋势，其诊 断 和 治 疗 已 逐 渐 被 广 大 临 床 工 作 者 重 视。 ＴＭＣ 又 称 为 隐 匿 癌，是 指 癌 肿 直 径
作 者 单 位 ：２０００３１ 上 海 市 徐 汇 区 中 心 医 院 普 外 科 通 信 作 者 ：陆 品 相 ，电 子 邮 箱 为ｌｕｐｉｎｘｉａｎｇ９９＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ
≤１０ｍｍ，无 论 有 无 区 域 或 远 处 淋 巴 结 转 移 的 甲 状腺癌。许多病例术前诊断为甲状腺良性疾病， 在术中或 术 后 病 理 检 查 时 才 被 诊 断 为 ＴＭＣ。 本 研究对７３例 ＴＭＣ 患者的临床资料进行回顾性分 析，以提高对 ＴＭＣ 的 术 前 诊 断 水 平，并 指 导 临 床
【关 键 词 】 甲 状 腺 微 小 癌 ；诊 断 ；外 科 治 疗
Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ ｏｆ ｔｈｙｒｏｉｄ ｍｉｃｒｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ＦＡＮ Ｗｅｎｊｉｅ，ＬＵ Ｐｉｎｘｉａｎｇ，ＨＵ Ｑｉａｎｇ． Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｘｕｈｕｉ Ｃｅｎｔｅｒ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００３１，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＬＵ Ｐｉｎｘｉａｎｇ．Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｕｐｉｎｘｉａｎｇ９９＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ ．ｃｎ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｙｒｏｉｄ ｍｉｃｒｏｃａｒｃｉｎｏｍａ （ＴＭＣ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ ２００３ｔｏ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２００９，７３ＴＭＣ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅｄ ｉｎ ｔｈｉｓ ｓｔｕｄｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｆｉｆｔｙ－ｔｈｒｅｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｈｉｇｈｌｙ ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ｆｏｒ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｌｅｓｉｏｎ ｂｙ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｈｙ．Ｔｈｅ ｐｒｉｍａｒｙ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｒａｔｅ ｗａｓ ７２．６０％ （５３／７３）． Ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ６１ＴＭＣ ｃａｓｅｓ ａｎｄ １２ｂｅｎｉｇｎ ｌｅｓｉｏｎｓ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｂｙ ｆｒｏｚｅｎ ｓｅｃｔｉｏｎ．Ａｍｏｎｇ ｔｈｅ ６１ＴＭＣ ｐａｔｉｅｎｔｓ，５１ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ａ ｔｏｔａｌ ｔｈｙｒｏｉｄ ｌｏｂｅｃｔｏｍｙ ｏｎ ｔｈｅ ｓｉｄｅ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｌｅｓｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｉｓｔｈｍｕｓ ａｎｄ ａ ｓｕｂｔｏｔａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｎ ｔｈｅ ｏｐｐｏｓｉｔｅ ｌｏｂｅ．Ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉｎ ｏｎｅ ｐａｔｉｅｎｔ．Ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ １０ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ｆｏｒ ｅｎｌａｒｇｅｄ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ ｂｙ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｈｙ ｏｒ ｔｈｙｒｏｉｄ ｃａｐｓｕｌｅ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ ｂｙ ｐａｔｈｏｌｏｇｙ，ａｎｄ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｂｙ ｔｏｔａｌ ｌｏｂｅｃｔｏｍｙ ｏｆ ｂｉｌａｔｅｒａｌ ｌｏｂｅｓ ｗｉｔｈ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｎｅｃｋ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ．Ｆｏｕｒ ｏｆ ｔｈｅｍ ｗｅｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｓ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ－ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｉｎ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｔｈｏｌｏｇｙ．Ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｗａｓ ｆｏｕｎｄ ｉｎ ｏｎｅ ｃａｓｅ ｄｕｒｉｎｇ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ． Ｔｈｅ １２ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｂｅｎｉｇｎ ｌｅｓｉｏｎｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｔｈｙｒｏｉｄ ｌｏｂｅｃｔｏｍｙ ｏｎ ｔｈｅ ｓｉｄｅ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｌｅｓｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｉｓｔｈｍｕｓ，ａｎｄ ｎｏ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｗａｓ ｆｏｕｎｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＴＭＣ ｈａｓ ｄｉｓｔｉｎｃｔｉｖｅ ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｃ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ．Ｒｏｕｔｉｎｅ ｈｉｇｈ－ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｃ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ｃａｎ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ＴＭＣ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄ ｗｈｉｌｅ ｔｏｔａｌ ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ ｉｓ ｎｏｔ ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ． Ｍｅａｎｗｈｉｌｅ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄ．Ｔｏ ｔｈｏｓｅ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｅｎｌａｒｇｅｄ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ ｏｒ ｔｈｙｒｏｉｄ ｃａｐｓｕｌｅ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ ｄｕｒｉｎｇ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｉｐｓｉｌａｔｅｒａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ．（Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｍｅｄ Ｊ，２０１２，３５：５３４－５３６）
２ 结 果
２．１ 手 术 方 式 ６１ 例 术 中 冰 冻 切 片 快 速 病 理 检 查明确诊断为甲状腺恶 性 肿 瘤，其 中 ５１ 例 行 患 侧 甲状腺 腺 叶 ＋ 峡 部 ＋ 对 侧 腺 叶 次 全 切 除 术；１０ 例 因术前超声检查怀疑颈部 淋 巴 结 肿 大 或 （和）病 理 检查提示包 膜 受 侵 犯，行 全 甲 状 腺 切 除 术 ＋ 同 侧 功 能 性 颈 淋 巴 结 清 扫 术 。１２ 例 术 中 冰 冻 切 片 快 速 病理检查诊断为良性肿瘤者行患侧甲状腺腺叶＋ 峡部切除术。 ２．２ 病 理 检 查 结 果 肿 瘤 直 径 ＜０．５ｃｍ ２７ 例 （３７．０％），≥０．５ｃｍ ４６例（６３．０％）。 最 终 病 理 检 查确诊为乳头 状 癌７１例 （９７．３％），滤 泡 状 癌 ２ 例 （２．７％）。８ 例 （１１．０％）患 者 的 癌 细 胞 包 膜 被 浸 润，但无血管癌 栓。１０ 例 行 功 能 性 颈 淋 巴 结 清 扫 术的患者病理 检 查 淋 巴 结 阳 性 ４ 例。７３ 例 中，合 并 结 节 性 甲 状 腺 肿 ３５ 例 （４７．９％ ），桥 本 氏 病１５ 例 （２０．５％），甲 状 腺 腺 瘤 ２７ 例 （３７．０％），甲 状 腺 功 能 亢 进 ７ 例 （９．６％ ）。 ２．３ 随 访 结 果 本 组 患 者 均 获 随 访，随 访 时 间 ６个月～９．５年，中位随 访 时 间 为 ５．８ 年。 术 后 复 发２ 例，其 中 １ 例 行 患 侧 甲 状 腺 腺 叶 切 除 ＋ 峡