甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识(2016版)

二、PTMC的影像诊断




为进一步确诊PTMC，可推荐采取超声引导 下FNAB;推荐等级：B 超声造影技术及超声弹性成像可以作为超 声诊断PTMC的补充手段但不建议常规应用; 推荐等级：D 强化CT对于评估转移灶较大且或怀疑有周 围组织侵犯的PTMC患者有一定价值;推荐 等级：B MRI和PET-CT不推荐作为诊断PTMC的常 规检查;推荐等级：E



中危组 1、镜下见肿瘤侵犯甲状腺外软组织（肌肉、 气管、食管、神经、血管等）。 2、碘131治疗后显像，提示颈部有转移灶 摄碘灶。 3、病理：侵袭性组织学表现。 4、淋巴结转移（颈部）：病理阳性淋巴结 最大径<3cm+数量>5个。




高危组 1、（术中或病理组织切面大体观）肉眼见 肿瘤侵犯甲状腺外组织。 2、手术切除不完全。 3、肺、骨等远处转移。 4、TG（甲状腺球蛋白）提示远处转移。 5、颈部淋巴结转移（病理阳性）+最大径 ≧3cm。
六、PTMC的术后抑制治疗和随访



TSH抑制水平与DTC的复发、转移和癌症相 关死亡的关系密切，特别对高危DTC者，这 种关联性更加明确。 高危DTC患者术后TSH抑制至<0.1 mU/L时， 肿瘤复发、转移显著降低。TSH>2 mU/L 时癌症相关死亡和复发增加。 低危DTC患者术后TSH抑制于0.1-0.5mU/L 即可使总体预后显著改善。而将TSH进一步 抑制到<0.1mU/L时，并无额外收益。
四、PTMC的外科处理：手术适应症

手术切除是首选的治疗方式 PTMC手术治疗的适应证：①青少年或童年 时期颈部放射暴露史;②甲状腺癌家族史;③ 已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处 转移;④癌灶有腺外侵犯(如侵犯喉返神经、 气管、食管等);⑤病理学高危亚型(高细胞亚 型，柱状细胞亚型，弥漫硬化型，实体/岛 状型，嗜酸细胞亚型);⑥穿刺标本检测 BRAF基因突变阳性;⑦癌灶短期内进行性增 大(6月内增大超过3mm)。
四、PTMC的外科处理：手术范围


全/近全甲状腺切除术具有以下优点：①最大 限度地保证原发灶切除的彻底性；②利于术后 放射性碘(131I)治疗；③利于术后检测肿瘤的 复发和转移；④可以切除隐匿病灶。 全/近全甲状腺切除术的适应证包括：①青少 年或童年时期头颈部放射暴露史；②甲状腺癌 家族史；③多灶癌，尤其是双侧癌;④双颈淋 巴结转移或远处转移；⑤癌灶有腺外侵犯，不 能保证手术能彻底切除，术后需行131I治疗。
六、PTMC的术后抑制治疗和随访


PTMC术后仍需要TSH抑制治疗，应根据 PTMC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治 疗的副作用风险实施个体化治疗;推荐等级： A PTMC患者无论手术与否均应进行长期随访; 目的在于：①早期发现肿瘤复发和转移， 动态观察病情的进展和治疗效果，调整治 疗方案；②监控TSH抑制治疗的效果和副作 用推荐等级：A
三、PTMC手术还是观察
本共识专家认为PTMC是否需要手术治疗应 该综合术前危险评估、超声成像特征、肿瘤 的组织学特性(浸润性、多灶性、淋巴结转移 倾向性)、并适当考虑患者的思想压力及长期 密切随访观察的可能性等方面而决定
三、PTMC手术还是观察?

建议PTMC密切观察（3-6个月复查）的适应 证包括： ①非病理学高危亚型; ②肿瘤直径≤5mm; ③肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织 侵犯; ④无淋巴结或远处转移; ⑤无甲状腺癌家族史; ⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史; ⑦患者心理压力不大、能积极配合
四、PTMC的外科处理：手术范围


对于PTMC临床上多采用一侧腺叶+峡叶切 除的手术方式，不宜强调全甲状腺切除 甲状腺腺叶+峡叶切除的适应证包括：①局 限于一侧腺叶内的单发PTMC；②复发危险 度低；③无青少年或童年时期头颈部放射 暴露史；④无甲状腺癌家族史；⑤无颈淋 巴结转移和远处转移； ⑥对侧腺叶内无结 节。
甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗 中国专家共识（2016 版）
一、PTMC的流行病学 二、PTMC的诊断（影像及病理） 三、PTMC手术还是观察 四、PTMC的外科治疗（手术适应症、手 术范围） 五、PTMC的放射治疗 六、PTMC的术后抑制治疗和随访
共识强度推荐等级表
一、 PTMC的流行病学
全国肿瘤登记中心的赫捷院士等于2016 年1 月25 日在CA Cancer J Clin 杂志上发表了2015 中国癌症统计数据。据报告，中国2015 年有4 292 000 例癌症新发病例，2 814 000 例 癌症死亡
三、PTMC手术还是观察?

密切观察过程中出现下列情况应考虑手术 治疗：①肿瘤大小增大超过3mm;②出现临 床淋巴结转移;③患者改变意愿，要求手术。
三、PTMC手术还是观察?


日本学者开展了数项甲状腺微小癌的非手术随访观察研究， 他们对部分经过选择的甲状腺微小癌患者[无区域淋巴结 或远处转移；未累及喉返神经或气管；甲状腺细针穿刺细 胞学检查(FNAB)结果显示为恶性程度较低的亚型]未立即 手术治疗，代之以严密的随访观察。结果显示，在5～10 年的观察期中，5％～10％的患者原发灶增大，2％～4％ 的患者出现临床淋巴结转移。 但是，微小癌的非手术观察还需要谨慎推广，原因在于： 第一，尚无明确依据能够区分哪些人群随访观察的获益大 于手术获益；第二，对观察过程中可能出现的病情恶化， 医患双方的接受程度难以预测，这一定程度上影响了医生 决策和患者知情同意。
六、PTMC的术后抑制治疗和随访


TSH需长期维持在很低水平（<0.1mU/L） 时，可能影响DTC患者的QOL，加重心脏 负荷和心肌缺血（老年者尤甚），引发或 加重心律紊乱（特别是心房颤动），引起 静息心动过速、心肌重量增加、平均动脉 压增大、舒张和/或收缩功能失调等，导致 患者心血管病相关事件住院和死亡风险增 高。 TSH长期抑制带来的另一副作用是增加绝经 后妇女骨质疏松症（OP）的发生率，并可 能导致其骨折风险增加。



复发危险度分为三组：低危、中危、高危 低危组 1、已经完全切除肿瘤原发灶（原发灶局限在甲状 腺内）。 2、（术中及病理）未见甲状腺包膜外侵犯和转移。 3、无侵袭性组织学表现。 4、无血管侵犯。 5、颈部淋巴结转移，但数量≦5个+最大径≦2cm。 6、碘131治疗后显像，提示未见甲状腺外转移灶 摄碘显影。
四、PTMC的外科处理：手术范围

本共识专家认为原发灶的术式应该在腺叶+ 峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理的 选择，继发灶(颈部淋巴结)的清除范围也应 遵循个体化治疗原则，一般建议行中央区 淋巴结清除，并在个体化的选择性颈淋巴 结清扫术中合理选定
四、PTMC的外科处理：手术范围

2014年Adam等对美国国家癌症数据中 1998--2006年进行甲状腺癌手术治疗的61 775例患者进行了分析，发现校正甲状腺癌 临床病理特征后，甲状腺全切术与腺叶切 除术对肿瘤直径<4 cm甲状腺癌预后的影 响差异无统计学意义。
颈部淋巴结清扫术



cN+的PTMC患者应常规行相应区域的淋巴 结清扫;推荐等级：A 对于cN0的PTMC患者，建议在有技术保障 的条件下行预防性中央区淋巴结清扫;推荐 等级：B PTMC患者不建议行预防性颈侧区淋巴结清 扫;推荐等级：E
五、 PTMC的放射性碘治疗

131I治疗的适应证包括：①检查明确有远 处转移灶;②肿瘤未能完整切除、术中有残 留;③仍存在不易解释的异常血清甲状腺球 蛋白(Tg)持续升高。
五、 PTMC的放射性碘治疗



不建议将131I清甲作为PTMC术后的常规处 理手段;推荐等级：E PTMC术后131I治疗应根据肿瘤危险度选择 性应用（高危组——强烈建议碘治疗；低 危组——一般不建议碘治疗；中危组—— 可以考虑，但非强烈推荐）；推荐等级：B PTMC 131I治疗的剂量及相关注意事项与 DTC基本一致。推荐等级：A
二、PTMC的病理诊断


直径≥5ห้องสมุดไป่ตู้m的PTMC可行FNAB，并建议应 用Bethesda诊断系统进行分类（滤泡亚型， 实性亚型，包膜内亚型，弥漫硬化亚型， 高细胞亚型，柱状细胞亚型及嗜酸细胞亚 型）;推荐等级：B 辅助分子标志物（BRAF、RAS、RET/PTC、 Galectin-3等）检测可使PTMC术前诊断的 准确率得到进一步的提高;推荐等级：C
一、PTMC的流行病学


世界卫生组织(WHO)定义甲状腺微小乳头 状癌(PTMC)指肿瘤最大直径≤10mm的甲 状腺乳头状癌。 2014年世界卫生组织公布的全球癌症报告 指出，甲状腺癌新发病例中>50%为PTMC， 使得PTMC在国内外许多临床中心占据甲状 腺癌治疗的重要权重。
二、 PTMC的影像诊断







PTMC首选的影像学诊断方法推荐采用高分辨率超声影像检查;推荐等 级：A 甲状腺Ti-RADS 分级诊断标准如下： 0 级：临床疑似病例超声无异常所见； 1级：高度提示良性，超声显示腺体大小、回声可正常，无结节、亦 无囊肿或钙化； 2 级：检查所见为良性结节，边缘界限清楚，以实性为主，回声不均 匀，等回声或高回声，临床随访； 3 级：可能良性结节，实质性肿块回声均匀，多为低回声，边缘光整； 4级：可能恶性病变，有1～2 项提示恶性的超声表现，如微钙化、边 缘不光整、极低回声、淋巴结异常等，恶性的可能比例为5～50％， 5 级：高度提示恶性，超过3 项提示恶性的超声表现，如极低回声、 微钙化、边缘不光整、边界不清、淋巴结异常等，提示癌的可能性 >80%； 6级：细胞学检出癌症，确诊为癌。
四、PTMC的外科处理：手术范围

PTMC术式应根据病灶临床特性及危险评估 合理选用甲状腺腺叶+峡叶切除或全/近全 甲状腺切除术;推荐等级：A
PTMC手术时应重视喉返神经、甲状旁腺及 喉上神经的保护;推荐等级：A

颈部淋巴结清扫术



本共识专家建议应该结合术前及术中的危险评 估，在有技术保障的情况下，原发灶手术同时 行预防性中央区淋巴结清扫 本共识专家同时建议在行中央区淋巴结清扫时 注意左右侧的区别，右侧喉返神经深面的区域 清扫不应遗漏 颈侧区淋巴结一般不建议做预防性清扫， PTMC颈侧区清扫的适应证为术前或术中证实 有颈侧区淋巴结转移。相对适应证为：1、中 央区转移淋巴结有结外侵犯或转移数≥3枚;2、 癌灶位于上极且有被膜侵犯者。