伦理审查表
临床课题医学伦理审查申请表
6、受试者日记卡和其他问卷表（如果有的话）（）
7、向受试者提供的知情同意书（）
8、用于招募受试者的材料（包括布告、广告、影视材料等）（）
9、主要研究者最新的专业履历（）
10、主要研究者的委托书（）
研究者申请理由：
负责人签字：
年月日
科室审查意见
科室主任签字：年月日伦委员会审核意见年月日临床课题医学伦理审查申请表
课题名称
研究类型
1、观察性研究：□病例对照□队列研究
2、实验研究：□临床试验□社区干预
3、其他：
预计研究周期
主要研究者
申请科室
联系人
联系电话
电子邮箱
报送材料清单：
1、申请项目的临床前整套研究资料摘要（）
2、临床研究方案（）
3、临床研究方案摘要（包括研究流程图）（）
4、研究者手册（）
科研伦理审查申请表(模板)
申请人（项目负责人）签字: 日期:年 月 日
申报单位意见（如果领导是研究者，请副主管签字）：
医学伦理委员会审批意见：
主任委员（签章）: 日期:XXXX大学第一医院
医学伦理委员会
（盖章）
XXXX大学第一医院医学伦理审查申请表
批件编号项目ຫໍສະໝຸດ 位XXXX大学第一医院项目名称
项目起止时间
项目类别
A. 新药物临床试验 B. 新器械临床试验 C. 新技术应用 D. 人体标本收集
E. 其他（请注明）：
申请人（项目负责人）简要信息
姓 名
性别
学 历
科 室
办公电话
传真
移动电话
电子邮箱
伦理审查摘要：
申请人（项目负责人）承诺：
伦理审查申请表
WORD 格式
专业资料整理
镇江市第一人民医院医学伦理委员会
伦理审查申请表
申请日期
项目受理号 项目名称
项目起止时间
申请人（项目负责人）简要信
息
姓 名 性别 学历
职称 科 室
联系电话
邮箱 申办者简要信息（如无，可不填）
姓名
联系电话
邮箱
申请状态
□初审
□修改后复审
□延续审查项目
研究类型：(在适当项目内打勾
)
口药物临床试验 口医疗器械临床试验 □临床新技术新项目 口科研 口人体标本收
集
口其他（请注明）：
项目简介（研究背景、主要研究内容、主要创新点、技术关键、与省内外同类项目水平比较等）：
申请人（项目负责人）承诺：
以上所填内容（包括附件材料）均属实，如获批准，我将严格按照提供的方案进行研究，并遵守医院医学伦理委员会的相关规定。
申请人（项目负责人）签字：
日期：
年
月
日
科主任签名：
日期：
年
月
日
主任委员审查： 建议审查方式 口全体会议审查
口快速审查
主任委员签名 ________________ 日期：___ _年_ 月____日。
伦理审查申请表模板
伦理审查申请表模板伦理审查申请表模板是用于向伦理委员会提交研究方案伦理审查的重要文件。
以下是一个常见的伦理审查申请表模板，其中包含了相关的参考内容：1. 研究项目信息：- 项目标题：填写研究项目的具体标题。
- 项目负责人：填写申请人的姓名和职称。
- 机构/单位：填写所属的学术机构或研究单位。
- 研究团队成员：列出所有参与该项目的研究人员及其职称和专业背景。
2. 研究背景和目的：- 研究背景：简要介绍该研究项目的背景和前沿问题。
- 研究目的：阐述研究项目的目的和预期结果。
3. 研究设计与步骤：- 研究设计：详细描述研究的设计方案，包括实验组和对照组设置、样本规模以及数据收集与处理方法等。
- 研究步骤：逐步说明研究项目的各个步骤和时间安排。
4. 受试者招募与保密：- 受试者招募：说明拟采取何种途径招募受试者，并描述招募方式的合理性和适用性。
- 受试者保密：对于涉及个人隐私的研究，阐述采取何种措施保护受试者隐私。
5. 道德考虑：- 道德问题：分析研究项目可能涉及的道德问题，并说明研究者将如何保护受试者的权益和尊严。
- 潜在风险与利益：明确说明研究项目可能带来的潜在风险和受试者可能获得的利益，并提出相应的应对和管理措施。
6. 伦理审查：- 伦理审查机构：填写申请伦理审查的机构名称和联系方式。
- 伦理审查程序：简要介绍该伦理审查机构的审查程序和时间安排。
- 伦理审查许可：申请人签名并提供相应日期，表示同意接受伦理审查机构的审查和监督。
以上是一个伦理审查申请表模板的参考内容，申请人可以根据具体的研究项目情况进行适当的修改和补充。
在填写伦理审查申请表时，申请人应尽量详细、准确地描述研究内容，重点关注研究项目可能涉及的伦理问题和风险，并提供相应的解决方案和保障措施。
同时，注意语言的明确和准确，尽量避免使用模糊或不符合伦理审查要求的表述。
伦理审查申请表(科研课题)【模板】
（科研课题）
项目名称
项目来源
经费来源
□自筹□课题经费□其他：
项目负责人
职 称
申请科室
联系人
联系电话
提交文件清单
伦理审查申请表
□√有
□ 无
课题申请书或研究方案（研究方案需标注版本号和版本日期）
□√有□ 无受试者知情意书（需标注版本号和版本日期）
□√有
□ 无
研究项目负责人信息
□√有
□ 无
研究项目所涉及的相关机构的合法资质证明
□√有
□ 无
其他
□有
□√无
项目负责人签字
日期
科室审核意见
科主任签字：
年 月 日
伦理委员会意见
伦理委员主任签字：
年月日
伦理审查的申请表-北京大学人民医院
北京大学人民医院医学伦理委员会初始审查申请研究信息•方案设计类型✧□试验性研究（干预性研究）✧□观察性研究（非干预性研究）：□回顾性分析；□前瞻性研究•研究信息✧资金来源：□企业，□政府，□学术团体，□本单位，□自筹✧数据与安全监察委员会：□有，□无✧其他伦理委员会对该项目的否定性或提前中止的决定：□无，□有→请提交相关文件✧研究需要使用人体生物标本（包括但不限于体液、组织等）：□否，□是→填写下列选项采集生物标本：□是，□否利用以往保存的生物标本：□是，□否✧研究干预超出产品说明书范围，没有获得行政监管部门的批准：□是，□否（选择“是”，填写下列选项）研究结果是否用于注册或修改说明书：□是，□否研究是否用于产品的广告：□是，□否超出说明书使用该产品，是否显著增加了风险：□是，□否•招募受试者✧谁负责招募：□医生，□研究者，□研究助理，□研究护士，□其他：✧招募方式：□广告，□诊疗过程，□数据库，□中介，□其他：✧招募人群特征：□健康者，□患者，□弱势群体，□孕妇弱势群体的特征（如果选择了弱势群体，填写以下选项）：□儿童/未成年人，□因认知障碍或因健康状况而没有能力做出知情同意的成人，□申办者/研究者的雇员或学生，□教育/经济地位低下的人员，□疾病终末期患者，□囚犯或劳教人员，□其他：知情同意能力的评估方式（如果选择了弱势群体，填写该选项）：□临床判断，□量表，□仪器涉及孕妇研究的信息（如果选择了孕妇，填写该选项）：□没有通过经济利益引诱其中止妊娠，□研究人员不参与中止妊娠的决策，□研究人员不参与新生儿生存能力的判断✧受试者补偿：□有，□无补偿金额：补偿支付方式：□按随访观察时点，分次支付，□按完成的随访观察工作量，一次性支付，□完成全部随访观察后支付•知情同意的过程✧谁获取知情同意：□医生/研究者，□医生，□研究者，□研究护士，□研究助理✧获取知情同意地点：□私密房间/受试者接待室，□诊室，□病房✧知情同意签字：□受试者签字，□法定代理人签字•知情同意的例外：□否，□是→填写下列选项✧□申请开展在紧急情况下无法获得知情同意的研究：研究人群处于危及生命的紧急状况，需要在发病后很快进行干预；在该紧急情况下，大部分病人无法给予知情同意，且没有时间找到法定代理人；缺乏已被证实有效的治疗方法，而试验药物或干预有望挽救生命，恢复健康，或减轻病痛；✧□申请免除知情同意·利用以往临床诊疗中获得的病历/生物标本的研究；✧□申请免除知情同意·研究病历/生物标本的二次利用；✧□申请免除知情同意签字·签了字的知情同意书会对受试者的隐私构成不正当的威胁，联系受试者真实身份和研究的唯一记录是知情同意文件，并且主要风险就来自于受试者身份或个人隐私的泄露；✧□申请免除知情同意签字·研究对受试者的风险不大于最小风险，并且如果脱离“研究”背景，相同情况下的行为或程序不要求签署书面知情同意。
伦理审查表(一式三份)
委员签名： 日期： 年 月 日
注:本表打印一式三份.
8对受试者的资料是否采取了保密措施
□有 □无
9研究对象是否为弱势群体
□是 □否
10弱势群体受试者可能遭受的风险程度有无增加
□有 □无
11研究人员与受试者之间有无利益冲突
□有 □无
审查意见： 具体意见：
1.同意进行临床研究 □
2.作必要的修正后同意进行临床研究 □
3.作必要的修正后重审 □
4.不同意临 □不符合
3受试者的入选和排除标准是合适或公平
□是 □否
4受试者所承担风险的程度
□小 □大
5受试者可能遭受的风险程度与研究预期的受益相比是否合适
□合适 □不合适
6对受试者在研究中可能承受的风险是否采取了有效保护措施
□是 □否
7知情同意书的信息是否完整、易懂
□完整、易懂 □不完整
医学伦理委员会科研项目审查表
（适用于涉及人的科研项目）
方案编号：
项目名称
急性冠脉综合征危险因素的分析
申报科室
呼吸内科
项目负责人
姓名： 魏玲 职称： 主任医师
审查类型
初审√复审□
审查形式
会议审查□ 快速审查√
审查文件
1伦理审查申请书
2研究方案
3知情同意书
审议内容
审议意见
1研究者资格、经验是否符合要求
□符合 □不符合
立项及伦理审查表格
附件1
药物临床试验立项资料目录
备注：以上资料提供纸质版(A4)完整二套，立项备案用（如为新启动项目请至少提供
1～5项(方案未确定请提供方案初稿/摘要) 进行预审）。
附件2
药物临床试验立项申请表立项编号：日期：
附件3
研究者履历
附件4
专业组项目研究团队分工表
附件5：
药物临床试验伦理审查送审资料目录
备注：以上资料提供纸质版(A4)二套，伦理备案用。
第4～7项提供电子版的资料，发送至伦理委员会秘书邮箱，形式审查用。
第3～9项提供纸质版（A4）十套，伦理审查上会时用。
附件6：
临床试验伦理审查申请表
项目受理号：申请日期：
附件7
医疗器械临床试验伦理审查送审资料目录
备注：以上资料提供纸质版(A4)二套，伦理备案用。
第4～7项提供电子版的资料，发送至伦理委员会秘书邮箱，形式审查用。
第3～9项提供纸质版（A4）十套，伦理审查上会时用。
附件8
医疗器械临床试验伦理审查申请表。
医学研究伦理审查表
医学研究伦理审查表医学研究伦理审查是确保医学研究活动符合伦理原则和道德标准的关键步骤。
为了规范和指导这一过程，制定了医学研究伦理审查表。
下面是一个适用于医学研究伦理审查的表格示例：表格编号：【编号】日期：【日期】研究项目：【研究项目名称】1. 研究项目背景与目的请简要介绍研究项目的背景和目的。
2. 研究设计与方法请概述研究设计和方法，包括实验组和对照组的设置、样本容量、数据采集方法等。
3. 受试者招募与知情同意请说明受试者招募的方法和程序，并附上知情同意书样本。
4. 研究过程请描述研究过程中的具体操作步骤，如数据采集、药物使用、检测方法等。
5. 预期的风险与利益请列出研究项目可能带来的风险和利益，并对其进行评估和讨论。
6. 保密性和数据安全请说明如何确保受试者的隐私和数据的安全，包括数据存储、处理和共享等。
7. 参与者权益保护请阐述研究中对受试者权益的保护措施，如知情同意、选择退出、知情权等。
8. 激励与补偿请说明研究项目中可能给予受试者的激励和补偿措施。
9. 伦理审查请简要说明已完成的伦理审查程序和结果。
10. 研究团队和资金来源请列出参与研究的团队成员及其职责，并说明研究项目的资金来源。
11. 研究计划时间表请提供研究计划的时间表，包括招募、数据采集、分析等关键节点。
12. 其他注意事项请列出研究项目中需要特别注意的其他事项。
本表格作为医学研究伦理审查的工具，可以协助研究者和伦理委员会全面评估和审查研究项目的伦理合规性。
研究者应认真填写并递交该表格，确保研究过程符合道德和伦理要求。
伦理委员会将根据该表格的内容做出审查和决策，以保护受试者权益，并保证研究结果的可靠性与有效性。
【备注】如有需要，请在备注栏中注明其他需要说明的事项，如修改意见、特殊要求等。
此为医学研究伦理审查表的一个示例，实际使用时可根据具体情况进行定制和调整。
确保研究项目符合伦理审查要求，对研究者以及受试者都具有重要意义。
医院伦理审查申请自查表(初始审查)
4.受试者的义务
□是 □否
5.受试者的风险和不便
□是 □否
注：存在影响胚胎、胎儿或者哺乳婴儿的风险须告知。在告知女性受试者需避孕的同时，也要告知男性受试者采取避孕措施。
6.预期的受益。当受试者没有直接受益时，应告知受试者
□是 □否
注：交通补助，检查免费，器械免费等费用不属于受益。
□是 □否
12.有无其他需要说明之处？
□无 □有（如选择“有”，请描述）
知情同意书
知情同意书告知的信息,包括但不限于：
1.研究背景介绍
□是 □否
2.研究目的、应遵循的试验步骤（包括所有侵入性操作）、研究期限
□是 □否
注：“研究目的”请明确以注册上市为目的，或其他情况。
3.临床研究分组介绍及受试者随机分Fra bibliotek至各组的可能性
□是□否 □不适用
3.为受试者提供适当的医疗监测、心理与社会支持
□是□否 □不适用
4.受试者自愿退出研究时拟采取的措施是否合理适用？
□是□否 □不适用
5.是否建立了延长使用、紧急使用或出于同情而提供试验用药的标准？
□是□否 □不适用
6. 研究结束后，是否继续向受试者提供研究用药的说明？
□是□否 □不适用
9. 受试者参加研究是否需要承担费用？
□是 □否 □不适用
10.是否说明能识别受试者身份的有关记录的保密程度，并说明必要时，试验项目申办者、伦理委员会、政府管理部门按规定可以查阅参加研究的受试者资料？
□是 □否
11.是否告知如发生与研究相关的损害时，受试者可以获得的治疗和相应的赔偿？
□是 □否
12．赔偿的主体是否描述清晰？
□不适用 □招募广告 □微信□网络平台 □其他：__________
郑州大学伦理审查表
编号：ZZURIB-
项目单位
项目名称
项目起止时间
项目类别
A. 新药物临床试验 B. 新器械临床试验 C. 新技术应用 D. 人体标本收集
E. 其他（请注明）：
申请人（项目负责人）简要信息
姓 名
性别
学 历
职 称
办公电话
传真
移动电话
电子邮箱
目前主要研究方向
经费来源：□政府□基金会□公司□国际组织□其他
是否涉及人体研究：□是ห้องสมุดไป่ตู้否
是否涉及动物研究：□是□否
主要研究内容及涉及的伦理问题：
申请人（项目负责人）承诺：
以上所填内容均属实，如获批准，我将严格按照提供的方案进行研究，并遵守郑州大学伦理委员会的相关规定。
申请人（项目负责人）签字: 日期:
伦理委员会审查意见：
经郑州大学生命科学伦理审查委员会审查，该项目设计规范，研究内容和过程符合国家颁布的有关生物医学研究的伦理要求，同意该项目按计划执行。
郑州大学生命科学伦理审查委员会（盖章）
日期:
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医学伦理委员会审批意见：
主任委员（签章）:日期:内蒙古医科大学医学伦理委员会（盖章）
附件
内蒙古医科大学医学伦理审查材料
在提交内蒙古医科大学医学伦理审查申请表（签字盖章一式三份）的同时，还需提交以下材料一式三份到医学伦理委员会办公室：
一、受试者知情同意书（如涉及外籍人士，还需提供英文翻译件）
二、负责人及研究团队的研究经历（能力水平）介绍
三、研究或者相关技术应用方案
四、招募受试者的文本内容
五、安全措施及应急预案
六、关于项目开展资格的批件（可选）
七、病例报告格式表（可选）
八、其他可能用于本研究项目的重要材料（可选）：包括设计安全试验用药的化学、毒理学、药理学和临床的（包括以前的和正在进行的试验）资料和数据。
内蒙古医科大学生物医学伦理审查申请表
序号（由委员会统一填写）
项目单位
项目名称
项目起止时间
项目类别
A.新药物临床试验B.新器械临床试验C.新技术应用D.人体标本收集
E.其他（请注明）：
申请人（项目负责人）简要信息
姓名
性别
学历
科室
办公电话
传真
移动Байду номын сангаас话
电子邮箱
目前主要研究方向
研究内容摘要：
申请人（项目负责人）承诺：
以上所填内容（包括各附件材料）均属实，如获批准，我将严格按照提供的方案进行研究，并遵守内蒙古医科大学医学伦理委员会的相关规定。
申请人（项目负责人）签字:日期:
申报单位意见（如果领导是研究者，请副主管签字）：
我单位已审查本研究项目，研究设计和方法合理，研究者有足够的资金保障开展研究。因此我单位同意开展此项研究，希望得到医学伦理委员会的进一步审查。