上海股交中心拟挂牌企业初步调查问卷

调查问卷

为了更加全面、客观、准确地了解贵公司状况，现提出如下初步问卷，请贵司予以配合提供相关资料（公司所提供数据以统计资料、行业年鉴、公司记录等权威数据为准，并注明数据来源；文字表述以事实依据为准）。

一、公司概况

1、公司基本情况

中文名称：英文名称：

法定代表人：有限公司设立日期：

注册资本：实收资本：

注册号：注册地址：

办公地址：邮编：

电话：传真：

互联网网址：电子邮箱：

2、公司的历史沿革（包括公司设立、增资、股权转让等历次工商变更情况，历次注册资本的变化并说明出资方式，公司设立、历次变更后的股权结构）。

3、公司管理层（董事、监事、经理、副经理、财务负责人等）以及员工的持股明细。

姓名职务出资比例（%）出资额（万元）出资方式是否质押

合计

4、公司内部的组织框架

5、控股股东/实际控制人及其控制的其他企业的情况。（包括企业名称、法定代表人、注册资本、实收资本、股权结构、注册地址、成立日期、经营期限、实际经营

的产品）

6、公司对外投资形成的子公司、参股公司及合营企业，以及其他有重要影响的关联方的详细情况。（包括企业名称、法定代表人、注册资本、实收资本、股权结构、注册地址、成立日期、经营期限、实际经营的产品以及最近一年的主营业务收入和税后利润情况）

7、公司的经营范围、主营业务、主要产品、所属行业（简要说明）。

二、主要产品及业务状况

1、公司主要产品的用途、定价方式、市场占有率。

2、公司目前主要的客户群及今后的市场定位，公司的销售模式。

3、公司产品的技术含量和可替代性。公司产品的优势和劣势。

4、公司经营的潜在政策风险（如环保政策、地方保护、市场准入和质量监督等）。

5、公司资质及产品标准、许可证等。

三、行业概况

1、公司所处行业的现状（行业竞争格局，行业内的主要企业及其市场份额，进入本行业的主要障碍，市场供求状况及变动原因，影响行业发展的有利和不利因素等）。

2、该行业的特点（经营、法规政策，行业主要的无形资产，行业周期性、区域性特征等）。

3、公司在行业内的地位，竞争对手主要有哪些？与竞争对手相比，公司的优势和劣势分别表现在哪些方面？

四、公司的人员状况

1、员工人数及各部门构成。

2、公司管理层简历、主要业绩和特长。

3、业务骨干和技术骨干的简历、业绩和特长。

4、公司对管理层、业务骨干、技术骨干的奖励、激励制度。

五、公司的研究开发情况

1、公司产品开发的场所、机制。

3、公司研发成果的形成及所有权。

4、公司研发机构的设置及产品开发研究人员的构成情况。

5、公司目前正在实施的研发项目和未来的研发计划（表格形式）。

六、公司主要资产情况

1、公司所拥有的各项专利技术的名称，及专利许可使用协议。

2、公司目前拥有的主营业务的商标所有权、其他商标品牌及其证书。

商标名称证号类号有效期范围

3、公司的办公场所及生产基地的土地占用方式、价值或相关租金价格和出让价格等。

4、其他知识产权及无形资产情况。

5、主要固定资产的形成和现状。

七、公司最近两年及一期的财务状况

1、公司最近两年及一期的主要财务数据

项目2012年1月2011年2010年总资产

应收账款净额

其他应收款净额

负债总额

净资产

营业收入

主营业务收入占营业收

入的比例

营业利润

利润总额

净利润

扣除非经常性损益后净

利润

2、公司最近两年及一期的主要财务指标

项目2011年1-6月2010年2009年主营业务利润率(%)

营业利润率(%)

资产负债率(%)

流动比率

速动比率

应收账款周转率

存货周转率

净资产收益率(%)

3、公司收入确认方法、坏账准备计提方法、无形资产摊销方式、固定资产折旧年限。

4、公司最近两年及目前是否存在企业间拆借资金？有无合同？是否约定利息？

5、公司目前是否存在股东或高管占用公司资金情况？

6、请说明公司销售政策和收款方式，请列示公司最近两年及一期前五大客户；请列示公司最近两年及一期年应收账款、其他应收款和预收账款前五名。以上客户是否与公司存在关联关系？

7、请说明公司的采购政策和付款方式。请列示公司最近两年及一期前五大供应商；请列示公司最近两年及一期预付账款前五名供应商，并说明上述供应商是否与公司存在关联关系。最近两年及一期预付账款是否大幅增长，并说明原因。

八、公司所有制度目录

九、公司近两年关联交易情况

1、公司主要关联方。

2、最近两年及一期关联交易及在各类业务中的占比情况、定价依据。

十、公司目前是否存在对外担保、委托理财、财务性投资？

十一、公司在经营活动方面享有哪些政府的优惠政策？

十二、最近三年公司及公司管理层是否有违法违规行为受到处分或行政罚款、是否因涉嫌违法违规正在调查中，管理层是否对曾任职的其他公司因重大违法违规行为

被处罚而负有责任、个人是否负有数额较大债务到期未清偿？公司是否存在重大诉讼、仲裁？

十三、公司最近两年及一期重大变化情况

1、最近两年及一期公司董事、高级管理人员变化情况。

2、最近两年及一期公司实际控制人（大股东）变化情况。

3、最近两年及一期公司主营业务是否发生过重大变化？

4、最近两年及一期公司有无重大的资产、债务变化？

十四、公司改制前有无增资、股权转让或重组计划？若有，请说明增资方式、拟增资金额、引入的新股东人数？

注：上述第一至十四条仅回复即可，无需提供书面材料。

十五、请提供以下书面资料：

1、自公司设立到目前为止的所有工商登记材料。

2、公司最近两年的财务报表及附注（电子版也可），最近一期的财务报表。

3、公司最近两年的所得税纳税申报表、增值税纳税申报表。

4、公司拥有的无形资产权利证书。

5、公司拥有的资质证书、产品许可证等。

以上问题是针对全面了解公司的状况而提出的，请公司就上述问题提供相关资料和数据。公司所提供的文件资料，请标明相关问题的编号。如对调查文件内容有任何疑问，请及时与我们联系。随着工作的进一步开展，会有新的调查问卷提出。

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