武汉市武昌医院三甲评审访谈要点(部分)

合集下载

武汉市武昌医院三甲评审访谈要点部分

武汉市武昌医院
三级综合医院评审
（周宗强部分）
评审标准、评审要点
责任部门
访谈要点
2．7．4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
医务处和护理部负责
访谈要点
2．7．4．1
对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。
【Ｃ】
对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。
医院有组织纠纷防范及处理的培训，并纳入到三级培训的内容里。医院每年开展典型案例教育。
2．8．4．1
有保护患者的隐私设施和管理措施。
【Ｃ】
1．有私密性良好的诊疗环境。
2．在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
医院指定的执业行为规范中有明确的保护患者隐私的相关规定，投诉登记本没有涉及患者隐私的内容，卫生行政部门的投诉记录也木有涉及侵犯患者隐私的内容。医院设有保护患者隐私的设施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
4、职能部门有检查记录，整改意见等
5、职能部门每季度对手术安全核查手术风险评估执行情况有检查报告。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
手术安全核查手术风险评估符合率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
手术核查、手术风险评估执行率100%。
手术安全核查、手术风险评估执行率100%差错率0%。
医务科负责
访谈要点
4．3．3．1
有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。
【Ｃ】
1．有医疗技术风险处置与损害处置预案。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
开展典型案例教育。
医院通过典型案例集教育，提高了医务人员职业责任感和防范医疗纠纷的意识。
【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院等级评审现场访谈问题(医疗单位部分)

医院等级评审访视与访谈问题（二）医疗组药事组评审员到病房时，进行下列观察，询问下列问题：1．挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。

2．询问该病人的基本情况，诊断名称、人住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。

3．观察病历书写的基本情况。

4．整个病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名：（1）错处用双划线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。

（2）病历排序正确。

（3）医嘱书写清楚、准确。

（4）实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。

（5）医生修改病历时注明修改日期、签名。

（6）主诊医生在病历中有审核、签名。

5．入院（转科）。

（1）在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的？（2）询问病人如何入院？1）该住院病人是否是转院的？记录在哪里可以看到？2）该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的？记录在哪里可以看到？3）在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗？4）如何获取门诊病历（既往住院病历）。

5）如何分配病人的床位？6）若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办?（3）病人转入前需要了解哪些基本信息？1）病人转院期间的安全由谁负责？2）你认为病人需要住院时，一般会向病人或家属做哪些解释工作？3）病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊？4）什么特殊情况下可以转科？5）描述病人入院或转科流程。

6）病人转入前需要了解哪些基本信息？7）你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调？8）医院对门诊和住院患者是否有2种以上的统一的身份识别。

9）病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录(住院记录)是否能及时获得？如何获得？10）该病人是否是再次入院？是否有书写再次入院记录，是否符合要求?6．有无既往用药情况的记录？尤其是与本次疾病相关的目前使用的药物，是否注明？7．在哪里可以看到病人的过敏史？观察是否包括食物与药物过敏。

等级医院评审医疗组访谈内容

等级医院评审医疗组访谈内容为了加强医疗质量管理，提高医院服务水平，国家正在实行医院等级评审制度。

等级评审是指经过专业评估机构的评估，对医疗卫生机构的医疗、教学、科研、管理等多项指标进行量化评价，通过等级划分标准对医疗卫生机构进行分类评估。

等级评审需要对医院的医疗组进行访谈，以了解医院的医疗水平、医疗设备、治疗方案等方面的情况。

本文将介绍等级医院评审医疗组访谈的主要内容和要点。

访谈内容医疗设备在等级医院评审中，医疗设备是非常重要的衡量标准之一。

作为医疗组的成员，我们需要了解医院的医疗设备是否崭新、齐全，并且是否能达到当今医疗技术的最新水平。

具体的问题包括：•医院最新的医疗设备有哪些？•医疗设备是否得到及时更新，是否能满足医疗工作的需要？•医疗设备能否保持正常运转，是否需要进行维护和保养？医疗水平医疗水平是医院评估的重要指标之一。

我们需要了解医疗团队的专业能力是否达到了国际领先水平。

具体的问题包括：•医疗团队是否有较高的专业水平？•医疗团队是否参加过国内外的专业学术会议？•医疗团队是否拥有丰富的临床经验？治疗方案医疗组还需要关注医院的治疗方案及其执行情况。

治疗方案是否具有科学性和可操作性，跟医院的发展水平和医生的成长都息息相关。

具体的问题包括：•医院是否严格参照国家的治疗方案，或根据特殊疾病制定治疗方案？•医生在执行治疗方案过程中是否会遇到困难或问题？•治疗方案执行的效果如何，是否满足患者需求？技术创新随着时代的发展，医疗科技也在日新月异地变化着。

因此，除了以上几项内容，我们还需要了解医疗团队是否在医疗技术方面有创新并愿意分享。

全心全意地为患者服务，不断用新的科技推动医疗事业向前发展。

具体的问题包括：•国际医学最新技术在医院中是否得以推广和应用？•医生是否会在学术峰会上向学术界发布相关技术研究成果？•医疗团队对医疗技术创新的态度和看法是怎样的？等级医院评审医疗组的访谈重点，主要包括医疗设备、医疗水平、治疗方案和技术创新。

武汉市武昌医院三甲评审访谈要点(部分)

3、医院有已实施资格许可授权人员名单。
4、职能部门有检查记录、评价报告。
【B］符合“C”，并
主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。
1、主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有成效。
2、评价效果100%
【A］符合“B”，并
1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
1医院制定的手术患者医疗质量管理办法中有对手术治疗方案等规定
2手术治疗计划符合相关规定
3手术病例符合评审要点的要求
2.开展相关的培训与教育。
有创建“平安医院”的实施办法、规定与制度
【B］符合“C”，并
相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知
晓率》90%
医院中层以上管理人员（院领导、中层干部）知晓创建“平安医院”的主要内容，知晓率土90%
【A］符合“B”，并
获得省级创建“平安医院”先进单位。
暂无，我们正在努力之中。
第一步：手术开始前：三方共冋核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：患者离开手术室前：三方共冋核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3、手术室有相关记录。
4、职能部门有检查记录，整改意见等
5、职能部门每季度对手术安全核查手术风险评估执行情况有检查报告。

等级医院评审员访谈提纲

等级医院评审员访谈提纲1、请问科室现有职工多少人？其中医、药、护、技人员各多少？编制床位多少张？2、请问您科室质量与安全管理小组职责是什么3、请问您科室在2021年度共发生不良事件多少例？不良事件上报和处理流程？不良事件整改成效如何？4、请问您常用哪些质量管理工具来解决科室管理问题？请结合实例说明其中一种质量管理工具的使用方法及使用成效。

5、请问您科室在2021、2021和2021年度的平均住院日分别为多少？您为了缩短平均住院日采取了哪些具体措施？（临床科室）6、请问您科室的常见术后并发症有哪些？2021年您科室共发生了多少例术后并发症？（手术科室）7、请问您科室在质量管理与持续改进方面制订了哪些制度？是否有考核办法？如何反馈与改进？8、您知道医院在医疗质量和持续改进方面订了哪些制度？是否有考核办法？如何反馈与改进？ 9、ICU质量控制的情况。

（icu） 10、请问您科室制度了哪些安全制度？ 11、请问您的岗位职责有哪些？12、请问您科室的诊疗规范和操作常规有哪些？13、请问您科室在2021、2021和2021年度共派出多少名医务人员执行对口支援任务？派出途径有哪些？14、请问您科室在医院应急工作体系中的具体职责和任务有哪些？15、请问您科室内部制定了哪些应急预案和流程？是否开展过应急演练？16、请问灾害脆弱性分析包括哪些内容？ 17、请问2021-2021患者安全目标有哪些？18、请问单病种质量控制包括哪些？19、请问您科室有哪些病种进入临床路径管理？完成率如何？影响完成率的原因有哪些？20、请问您科室采取的病历质量监控措施有哪些？ 21、请问您科室的日常医疗质量监测指标有哪些？如何开展医疗质量监测？22、请问您科室是否有二、三类医疗技术的管理制度？主要包括哪些内容？23、请问您科室2021年的年度工作计划包括哪些内容？完成情况如何？24、请问您科室有哪些高风险诊疗操作？如何进行授权？ 25、请问您科室对超过30天住院患者有哪些规定？如何评价住院质量管理，采取了哪些具体措施？26、请问您科室对重点药品（毒、麻、精、高浓度、自备等药品）的管理措施有哪些？27、请问您什么是优质护理？为保障优质护理您科室采取了哪些措施？分级护理是如何执行的？28、请问您科室采取了哪些控制院内感染的措施？ 29、请问您什么时候需要进行手卫生？请示范。

医院等级评审现场访谈问题(医疗部分)

医院等级评审访视与访谈问题(二)医疗组药事组评审员到病房时,进行下列观察,询问下列问题:1.挑选所需得病历,询问负责该病人得主诊医生与主管医生。

2.询问该病人得基本情况,诊断名称、人住天数、目前病情、就是否需要手术、术后就是否有并发症、就是否需要特殊治疗等,简洁全面得介绍。

3.观察病历书写得基本情况。

4.整个病历得格式、项目完整,并有治疗小组医生签名:(1)错处用双划线表示,不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。

(2)病历排序正确。

(3)医嘱书写清楚、准确。

(4)实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。

(5)医生修改病历时注明修改日期、签名。

(6)主诊医生在病历中有审核、签名。

5.入院(转科)。

(1)在病人入院、转诊或转院时,您就是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流得？(2)询问病人如何入院？1)该住院病人就是否就是转院得？记录在哪里可以瞧到？2)该住院病人就是从门诊还就是急诊收入住院得？记录在哪里可以瞧到？3)在工作中您如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗？4)如何获取门诊病历(既往住院病历)。

5)如何分配病人得床位？6)若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗,但病区无空床,门诊医生怎么办?(3)病人转入前需要了解哪些基本信息？1)病人转院期间得安全由谁负责？2)您认为病人需要住院时,一般会向病人或家属做哪些解释工作？3)病人有其她专科疾病,就是否请其她科会诊？4)什么特殊情况下可以转科？5)描述病人入院或转科流程。

6)病人转入前需要了解哪些基本信息？7)您如何在不同得科室、专业人员间进行病人服务得协调？8)医院对门诊与住院患者就是否有2种以上得统一得身份识别。

9)病人其她科得就诊记录或以前得就诊记录(住院记录)就是否能及时获得？如何获得？10)该病人就是否就是再次入院？就是否有书写再次入院记录,就是否符合要求?6.有无既往用药情况得记录？尤其就是与本次疾病相关得目前使用得药物,就是否注明？7.在哪里可以瞧到病人得过敏史？观察就是否包括食物与药物过敏。

(三甲评审)门诊现场访谈答案解析

(三甲评审)门诊现场访谈答案解析对门诊病人进行追踪，查看门诊相关场所和流程1.如果病人来院就诊，医院没有提供此项服务，怎么办？答：如果医院没有提供此项服务，向病人解释后，请示上级或相关工作人员咨询是否有替代方案，如有告知病人。

2.询问门诊就诊流程，医院如何告知病人？答：门诊就诊流程：院前告知一一医院网站；院内告知一一宣传板、广播、宣传单张、流程图、咨询人员。

3.预约。

(1)门诊是否有预约服务？如何预约？答：门诊开展了预约挂号服务；预约方式有：电话预约XXXXXX(周一至周五上班时间)、XXXXXX(24小时预约电话)。

网络预约：XXXX网上预约挂号。

现场窗口预约：门诊X楼XX、XX号窗口。

手机客户端预约:XXXX自助预约：自助机上预约。

诊间预约：医生诊室直接预约。

病房预约：出院患者在医生工作站预约复诊。

(2)门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便？答：门诊布局、流程合理，患者就诊方便。

(3)查看预约诊疗登记资料以及工作制度，跟踪门诊就诊流程0答：预约诊疗登记资料包括：《预约诊疗管理办法》《预约挂号工作制度》《预约挂号流程》、门诊预约工作日志和报表；超声影像科、放射科等检查科室的预约登记。

(4)对需要长期复诊的病人如何开展预约？答：需长期复诊的病人出院时由医生给予《出院预约复诊告知书》且可在病房直接预约复诊，在门诊诊室可由医生预约复诊，亦可自行选择电话、网络、手机客户端、现场窗口、自助预约等方式预约复诊。

4.节假日是否开展门诊，查节假日门诊开设情况。

答：节假日专科全开放(我院为无假日医院)。

5.对特殊人群就诊有何便民措施？答：特殊人群就诊的便民措施有：一楼大厅免费提供轮椅、平车；无障碍电梯、无障碍厕所、优先挂号缴费窗口、分导诊服务、邮寄检验结果、提供老花眼镜等。

6.门诊评估。

(1)根据制度，在多少时间范围内完成病人的评估并完成记录？答：10分钟内。

(2)初次病人评估包括生理、心理、社会和经济状况的评估，及体格检查和健康史吗？答：评估；但是貌似时间不允许。

三甲复评审之医务科访谈内容

医务科应知应会问答1.患者享有的权利有哪些？（临床、医技科室医护人员）答：（1）医疗权；（2）知情权；（3）决定权；（4）隐私权；（5）申诉权2.患者最基本的权益（即有权获得适宜的医疗诊治）有哪些？（临床、医技科室医护人员）答：（1）享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；（2）享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；（3）有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医师及护士的姓名；（4）有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。

从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释；（5）有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。

3.如何理解患者有自由选择和拒绝治疗的权利？（临床、医技科室医护人员）答：（1）患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案；（2）患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。

但医师应说明拒绝治疗的危害；（3）在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医师做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。

4.医务人员在诊疗活动中应告知的内容有哪些？（临床、医技科室医护人员）答：（1）应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。

（2）需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

（3）患者有选择、同意治疗计划的权利，也有权在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，或拒绝某些实验性治疗，但医师应说明拒绝治疗的危害，并在病例中体现。

三甲评审访谈内容

医务人员医务人员医务人员医务人员医务人员用餐人员优质办负责人优质办负责人优质办工作人员预约服务台工作人员院办负责人院办工作人员院感科负责人院感科工作人员院级领导院级领导院级领导院级领导院级领导院级领导院级领导院级领导院级领导院级领导院级领导院级领导职保办工作人员职工职工职工职工职工职工职工职工职工职工职工职工职工职工职工职工职工职工职工职能部门负责人质控办负责人中层干部中层干部中层干部中层干部中层干部中层干部
知晓有关临床教学管理的工作制度及规范以及临床教学的人员、计划和培训方案
1、知晓继续医学教育管理制度，继续医学教育规划及实施方案，2、开展继续医学教育工作并进行质量监督，3、有继续医学教育管理档案, 知晓有关鼓励医务人员参与科研工作管理制度和办法，实施方案及管理监督了解继续教育年度预算和经费支持情况，是否能满足医院整体发展的要求？医院科研管理、相关制度，如何开展工作
科教科负责人
科教科负责人
科教科负责人科教科负责人科研成果获奖者
科主任
科主任
科主任科主任麻醉科医师门诊部负责人门诊部主任门诊工作人员门诊工作人员门诊工作人员门诊工作人员门诊工作人员门诊工作人员门诊预检分诊处人员配餐人员人力资源部工作人员人事科负责人人事科负责人人事科负责人设备科负责人设备科负责人设备科工作人员设备科工作人员设备科工作人员社会人员审计科工作人员实习生（本科以上）食堂负责人食堂工作人员食堂管理负责人受援单位人员（电话）卫生专业技术人员卫生专业技术人员
人员 GCP 保卫科负责人保卫科工作人员保卫科工作人员财务科负责人财务科工作人员财务科总会计师财务科总会计师财务科总会计师

浅谈三级综合性医院现场评审要点

编辑课件
三、准备什么、怎么准备(怎么查、查什么)
1、查看医院创建三级综合性医院评审资料 2、查病历资料：归档、运行、门诊病历及处方 3、查医院职能科室及各科室各活动记录本 4、查医院及医务人员依法行医、依法执业 5、查医院为患者服务、规定、措施、流程 6、查医疗纠纷处理流程及案例持续改进 7、查在院病人知情告知编辑落课件实情况
编辑课件
为创建三级综合性医院作贡献！你们的付出一定会得到好结果！
5、评审专家现场评审主要放在A的内容追踪开始，然后遂渐向BC追踪。要重视今年五月份贵院上报卫生厅的ABCD数，至今巳过去几个月，难道就没有一些持续改进的上升空间？
6、从实际出发，医院应再次自查自评打出持续改进后的ABCD结果，整理现有实际资料对上次报告加以说明，要有充分理由来说明持续改进的成绩
编辑课件
（二）职能部门要做的工作学习领会落实评审与科室相关标准注重科室准备资料外，还要注意全院相关资料加强本科对全院各制度规定的监督资料加强评估、分析、总结、整改及提供决策资料
编辑课件
（三）各科室要做的工作学习领会，对照标准落实到具体人按照标准从我做起、从现在做起做到要我迎评变为我积极主动参予评评审必需要的各种规定规范、记录资料熟记相关制度规定规范，做到回答流利准确熟记本专科相关理论及疾病处理原则熟记三基、严格培训考核，做到人人掌握现场评审做到主动向前靠、不躲避、不俱怕
编辑课件
7、医院要组织病例讨论及教学查房各一次 8、安排好四次会议：医院汇报会、评审中期讲评会、专题医疗质量持续改进点评会及评审反馈会 9、目前医院最重要的是抓住A和C，密切关注 D，A达不到有可能就降到C，C达不到就是D 10、全院上下齐心协力，将各级要做的事落实到位，特别是不能留空档、不抽皮条 11、每位同志都应做应试准备，几位评委可能同时问一人多个问题

三甲医院评审护理院感组专家现场访谈问题梳理(护士)

迎接三甲评审护士掌握内容一.压力性损伤（压疮）的评估是从哪几个方面来评估的？感觉是如何评估的？什么叫剪切力？压力性损伤分类？（要求临床护士掌握）答：1.患者的感觉、潮湿程度、活动情况、行动能力、营养情况、摩擦力和剪切力六个方面评估。

2.感觉评估分为：患者感觉完全丧失为 1 分、严重丧失为 2 分、轻度丧失为 3 分、未受损害为 4 分。

3.剪切力：是引起压疮的第二位因素，是由摩擦力与压力相加而成，作用于深层，比垂直方向的压力更具危害性。

如仰卧位时抬起床头或斜坐时身体下滑（大于 30 度时），骶部及坐骨结节产生较大的切力，血管扭曲受压而产生血液循环障碍。

4压力性损伤分医疗器械相关性压力性损伤、模压力性损伤。

二.跌倒（坠床）评估从哪些方面来评估？（要求临床护士掌握）答：患者年龄、跌倒史、排泄排便和排尿、使用跌倒高风险药物、患者携带的导管、活动能力、认知。

三.不良事件报告：如果患者的尿管拔出，你是如何上报的？（要求临床护士掌握）答：III级不良事件，48小时内上报。

首先立即报告医生，评估患者病情并处理患者→科主任和护士长→填报不良事件。

四.你是属于哪一级的护士？你接受了哪些培训？并查看护士培训记录本（笔记本）（要求临床护士掌握）答：回答**层级，按照科内分层级培训计划内容回答。

五.各级护理的病人应该做些什么事？（护理要点）（要求临床护士掌握）答：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理，按照护理应知应会各级护理要点回答。

六.优质护理的内涵：（要求临床护士掌握）（一）改革护理模式，实施责任制整体护理（切入点）1.患者在住院期间，安排一名责任护士为患者提供全面、全程、专业化的护理服务，这些服务包括：治疗处置、病情观察、基础护理、健康教育、康复指导。

2.每一位护士独立负责一定数量的患者，增强了护士的责任感和使命感。

（二）履行护士职责，全面护理好患者（落脚点）护士职责包括：专业照顾、协作治疗、健康指导、沟通协调（三）提高对护理工作重要性的认识，通过科学管理，调动护士工作的积极性（关键点）1.院领导高度重视优质护理工作，我们医院成立了以一把手院长为组长的优质护理服务工作领导小组；2.供应室、后勤部门物资实行下收下送；3.聘用护士实现同工同酬；4.实施岗位管理和岗位绩效考核；5.科室实行弹性排班七.护士对各病区开展优质护理的应知应会：（要求临床护士掌握）问题：你工作几年？你是N几级护士？八.问题：你今天上什么班？（要求临床护士掌握）回答：责任班（管病人）。

三甲复审医院感染管理访谈调查需掌握的知识

三甲复审医院感染管理访谈调查需掌握的知识点三甲复审医院感染管理访谈调查需掌握的知识点（临床医技科室）一、医院感染管理组织体系和制度建设1、医院感染控制三级管理体系？医院感染管理委员会医院感染管理科科室医院感染监控小组2、科室医院感染监控小组的组成及职责（见科室医院感染管理持续改进记录本）3、本部门医院感染控制制度（见科室制定的感染控制制度册）二、医院感染暴发报告与处置1、什么是医院感染暴发?是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

2、什么是疑似医院感染暴发?指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

3、我院临床科室如何报告医院感染病例？临床科室出现医院感染散发病例时，医生于24小时内填报医院感染病例报告卡上报医院感染管理科；出现3例及以上疑似医院感染暴发病例时，应2小时内电话报告医院感染管理科。

4、医院感染暴发报告的第一责任人是谁？医疗机构的法定代表人。

5、感染暴发报告及处理流程?临床科室出现感染暴发和疑似感染暴发2小时内报告感染管理科院感科核实流行或暴发院感科报告院领导和有关上级部门科室协助查找感染源、隔离病人制定落实控制措施(包括对病人进行适当的治疗、正确消毒灭菌，停止收新病人、医务人员做好个人防护，必要的免疫接种或给药等) 院感科收集分析调查资料总结经验，制定防范措施。

三、消毒隔离与职业防护1、科室消毒隔离与感染控制制度（各科室准备）2、临床科室如何对朊病毒、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品进行处置？（1）患者宜选用一次性用品，使用后应进行双层医疗废物袋密闭封装（锐器置锐器盒后封装），包装外标明感染性疾病名称，送医疗废物集中处置中心进行焚烧处理。

（2）需要重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心（CSSD）使用密闭容器单独回收。

等级医院评审访谈内容行政访谈

现场访谈要点提示⑴、现场评审院领导现场访谈请谈一谈贵院全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。

院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议医院层面是否召开质量讲评有哪些人员参与医院领导如何接受质量改进方面的培训如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差医院安全不良事件排序作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况定期了解重点科室重点部门的精细成本运行情况医院如何确保正确、合理的预算管理工作所有预算是由谁负责管理/决策的可跟踪至财务部门查看：近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性医院如何正确的分配奖金依据是什么查看分配资料。

医院如何确保对患者的合理收费医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何并有哪些人员参与抽查重大经济事项的立项论证报告作为医院领导您是如何根据病人的需求来调整人员配置的医院是否有外包服务如果有的话，包括哪些外包服务项目对于与院外机构签订的外包服务是如何进行监控的作为医院的领导、管理者，您是如何看待员工对您以及对医院的意见的医院是如何开展员工满意度调查的如何使用这些数据并且作为医院领导，您又是如何看待这些数据的呢⑵、临床科室现场访谈要主要医疗核心制度有哪些全院医技人员熟记各自的岗位职责。

何谓首诊医师三级医师负责制中分别是指哪三级医师对三级医师查房的时间要求科主任负责制的主要内容是什么一线值班人员须提前多少分钟到岗进行交接班医师如何进行交接班根据会诊涉及范围将会诊分为几类根据患者病情缓解程度将会诊分为几类一般科间会诊的时限及会诊医师要求急会诊的时限及会诊医师要求院内多科联合会诊适用于什么情况手术安全核查包括哪些内容患者知情同意是指什么知情同意制度中告知的主体如何什么情况下可由患者的授权委托人代为行使知情同意权临床医师应向患者及家属主要告知哪些内容哪些检查、治疗必须履行书面知情同意手续后方可实施急重症患者拟行抢救性手术，患者本人无法履行知情同意又无法与家属联系时如何处理危重患者的抢救工作由谁主持抢救过程如何进行记录急诊绿色通道的定义如何急诊绿色通道主要涉及的病种包括哪些患者需要开通“急诊绿色通道”时应如何报告什么情况下可以先诊疗后付费病例讨论制度包括哪些疑难、危重病例讨论适用于哪些情况术前讨论适用于哪些情况死亡病例讨论时限如何什么是医疗技术医疗技术分为哪几类如何对医疗技术进行分类准入管理手术分为几级各级医师的手术权限如何什么患者应进行手术风险评估手术风险评估表的内容包括哪些手术安全核查的内容及流程如何手术后管理的内容包括哪些什么是非计划再次手术为什么要对非计划再次手术进行上报和管理非计划再次手术管理有哪些要求非计划再次手术的管理报告流程如何危急值的定义如何危急值报告与接收遵循什么原则住院病历的内容包括哪些医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

医院评审访谈要求（合集5篇）

医院评审访谈要求（合集5篇）第一篇：医院评审访谈要求附件2 二级医院复审督查访谈提纲一、访谈对象1.与患者访谈。

每次抽查5名住院患者，详细询问服务告知是否具体，三级查房是否履行，医患沟通是否到位，医务人员是否有不规范诊疗行为，是否有索要红包、索要宴请等违规行为。

2.与科主任、护士长访谈。

围绕等级医院评审标准中要求掌握的具体内容开展访谈，包括科室发展规划与计划、院科两级目标、岗位职责、科室质量与安全控制、行业规范要求及科室现场管理评价等方面。

3.与医护人员访谈。

分别访谈高、中、初级医护人员，重点询问医院精神、患者的权利与医务、“三好一满意”、各级人员岗位职责、三基知识、核心制度掌握、科室管理目标要求、应急处置流程要点以及满意度调查等方面。

二、访谈参考内容（一）统一要求掌握：1.我院的核心价值观、院训、医院使命、愿景、办院理念、质量理念、服务理念是什么？2.医院发展目标是什么？3.我院院徽的内涵是什么？4.卫生部八不准规定是什么？5.“三好一满意”是什么？6.“三条禁令”指的是什么？7.患者的权利和义务是什么？（二）临床访谈：访谈科主任： 1.询问科主任岗位职责 2.询问科室发展规划与计划3.询问科室年度目标任务（学科建设、人才培养、科学研究、技术提升、医德医风等方面）4.询问科主任自身建设要求5.询问科室质量控制与安全控制的措施（从不良事件处置、医患纠纷处置、核心制度的保证落实等方面询问）6.熟悉相关法律法规与病人合法权益7.询问是否熟悉病区疑难、危重症患者的病情访谈医师1.询问各级医师岗位职责2.知晓临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程3.询问危急值处置流程4.询问不良事件报告流程5.询问传染病上报流程6.询问住院患者发生坠床的应急处置流程7.熟练掌握手卫生各项操作规范8.熟练掌握本科室诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗规定等9.熟练掌握核心制度（随意挑选一项询问）10.熟练掌握基本技能（随意挑选一项考察）11.询问是否掌握床位患者的病情（随意挑选一名治疗患者）（三）护理访谈访谈病区护士长：1.知晓部门规划、计划的主要内容；护士长以上管理者知晓规划与年度计划，时间进度完成情况。

武汉市武昌医院三甲评审访谈要点(部分)

4、职能部门有检查记录，整改意见等
5、职能部门每季度对手术安全核查手术风险评估执行情况有检查报告。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
手术安全核查手术风险评估符合率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
手术核查、手术风险评估执行率100%。
手术安全核查、手术风险评估执行率100%差错率0%。
医务科负责
访谈要点
4．3．5．1
实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）
【Ｃ】
1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
1、医院有高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度。
2、医院有高风险诊疗技术项目目录。
3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
4．手术安全核查项目填写完整。
1、手术核查制度与手术风险评估制度与流程
2、手术安全核查责任人、复核责任人职责明确，有考核办法和责任追究办法。
3、手术室有相关记录。
4．6．1．1
有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。
【Ｃ】
1．医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。
（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。
（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。
（3）手术医师知晓率100%。
1医院有手术医师分级制度与程序
2医院有各级医师手术分级授权统计表
3职能部门有检查记录
1手术病例术前准备充分符合率100%
4．6．3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

三甲评审访谈问题

职工职保办工作人员院级领导院级领导院级领导院级领导院级领导院级领导院级领导院级领导
院级领导
院级领导院级领导院级领导院级领导院级领导院级领导院级领导院级领导院感科工作人员院感科工作人员院感科工作人员院感科工作人员院感科负责人院感科负责人院办工作人员院办负责人优质办工作人员优质办工作人员优质办负责人优质办负责人营养科工作人员医院各应急小组成员医务人员（重症医学科）医务人员（重症医学科）医务人员（重症医学科）
人员总值班工作人员属地司法部门人员中层干部中层干部中层干部中层干部中层干部中层干部中层干部质控办负责人质控办负责人
质控办负责人
职能部门负责人职工职工职工职工职工职工职工职工职工职工职工职工职工职工职工职工职工职工职工职工职工职工
问题/抽查对紧急情况下科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程尸体检验病理诊断的操作规定和程序文件医院功能任务定位与建设发展规划了解各类应急预案内容的知晓，明确职责（演练：1、规定时间内应急预案演练，2、模拟突发事件情景，考核应急启动响应程序）知晓医院应急管理组织架构与应急指挥系统以及各应急小组成员的职责分工知晓灾害脆弱性分析，根据灾害脆弱性分析明确医院应对的主要突发事件及各类应急预案知晓本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责，以及对本岗位管理责任目标的知晓率运用哪些质量改进方法及质量管理技术工具对管理工作进行有效改进，请列举一些典型的事例 1、在医院远期和中长期规划制定过程中做了哪些工作（参与情况）2、医院的规划目标和本科室工作计划的主要目标任务是什么诊疗规范、临床路径和单病种管理的工作职责及工作措施访谈1、病理检查的质量管理措施及执行情况，5、病理科人员是否知道岗位职责及相关流程访谈是否有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制如何开展安全信息分析，对重大不安全事件分析（并呈现资料）医院功能任务定位与建设发展规划了解保障基本医疗服务的相关制度与规范了解各类应急预案内容的知晓，明确职责（演练：1、规定时间内应急预案演练，2、模拟突发事件情景，考核应急启动响应程序）知晓灾害脆弱性分析，根据灾害脆弱性分析明确医院应对的主要突发事件及各类应急预案对于投诉，如何做到首诉负责制手卫生规定、制度、指针；工作中，正确洗手；（查看依从性、操作）针对主要风险制定的防范不良事件发生的制度、流程、预案或规范访谈并考核患者安全服务意识度，做到人人参与访谈对患者安全目标的知晓情况熟悉本岗位院感相关制度，防护、操作医院内是否存在对外出租、承包科室或“院中院” 根据考核档案中保存的法律法规考试题目，抽查考核职工，核实员工法律法规知晓率 1、医院开展国家医疗卫生法律法规培训的内容2、培训存在哪些问题3、这些频次的培训（每年至少2次）是否收到成效了解本部门、本岗位的相关的规章制度、岗位职责和履行要求的知晓率知晓近一年来“三重一大”的典型事件医院的宗旨、愿景和目标及功能任务。同时了解宗旨、愿景的内涵 1、在医院远期和中长期规划制定过程中做了哪些工作（参与情况）3、医院的规划目标和本科室工作计划的主要目标任务是什么知晓人员紧急替代机制的替代程序和替代方案对医院绩效工资分配方案是否满意，有哪些建议关于医院文化内涵和价值趋向内容熟悉消防安全知识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏发生火灾时本人的应急分工是什么，自己应该做哪些工作

三甲评审临床提问问题(临床部分)

临床提问问题第一部分1.疑难病例一般是指入院_3天内不能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。

2.因抢救患者未能及时完成的住院病历和首次病程记录，有关医务人员应在抢救结束后多长时间内据实补记？6小时3.关于“三级医师查房制度”主治医师不在时，可由副主任医师代理查房；科主任查房主要审查解决疑难病例、新入院病例、危重病例，决定重大手术及检查、治疗方案等。

4.对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂手术台应提前__2-3__天邀请麻醉科人员会诊5.关于死亡病例讨论：死亡病例应在病人死亡后一周内进行；讨论时经治医师报告病情，诊疗、抢救经过，死因诊断；要找出诊疗过程中的不足，吸取教训6.住院病历必须在患者出院(或死亡)后多长时间内完成所有项目的填写：24小时7.入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：组织会诊讨论8．有创诊疗操作记录应在造作完成即刻书写。

9.首诊医师接诊患者后因下班，可以将患者移交给谁处理？接班医师10.关于抢救中执行口头医嘱，可于6小时内据实补记11.疑难病例讨论的准备材料者是：主管医师12.急诊患者应在几分钟内得到检查及处理：513.新入院患者，多长时间内应有主治医师以上职称医师查房记录：48小时14.书写病程记录对病危患者应当_1_天至少一次，对病重患者至少_2_天记录一次，对病情稳定的患者至少_3_天记录一次15.出院病历一般应在多长时间内归档：24小时，死亡病历7日16.疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术是：四级17.主治医师查房每日：1次18.放射科检查时，查对：科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的19.科主任全科大查房应该：至少每周1-2次20.给药前，注意询问：过敏史21.对新入院患者，主任医师（副主任医师、科主任）应在入院_72小时_内查看患者22.正常上班时间，危重患者抢救由谁负责：主管患者的三级医师医疗组23.技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

等级医院评审访谈如何应对检查

等级医院评审访谈如何应对检查（一）如何应对检查者得提问1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。

不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。

因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。

如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、访谈资料、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8.要有正面的态度：评审中会访谈主任护士长和职工，专家到来时一律要微笑起身迎接，遇到时要踊跃回答，可以大家一起，谁躲就找谁。

回答时只要回答是或者不是，如你们这会停电吗？回答会，再问再答。

如果涉及劳资和工作量的问题，要尽量说满意，不能有怨言。

9.评审期间医院内禁止吸烟，遇到有人吸烟，必须制止，更不能发烟给专家或别人，如果问我想抽烟能在哪买到，要回答，对不起，我们医院是不准吸烟的。

10.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

（二）如何应对评审专家的文件审查1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置，摆放有序，查阅方便。

2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。