三甲医院信息管理评审的方法与应注意的问题(牛启润)

中山大学孙逸仙纪念医院 牛启润 2012.11.16 昆明一点说明本文中所涉及的内容本人在三级甲等医院 评审中的一些心得及经验介绍 评审依据是广东省在卫生部《三级综合医 院评审标准实施细则（2011年版）》的基 础上所修订的三甲医院信息管理评审办法 此内容仅为其他省份提供参考内容概要信息化管理评审方面 信息系统建设方面 信息共享方面 系统安全与运维方面 资金和人力资源方面 电子病历管理方面 关于迎评的一点建议组织建设需要准备的资料 成立信息化领导小组文件、成立专职信息管理机构文件、信 息部门管理人员任命文件等，文件里面要有相关人员的名单  医院信息化领导小组职责，信息化领导小组近三年会议记录  人事部门花名册中专职管理部门人员配备情况、人员职称情 况等  信息部门职责说明文件、信息部门协调沟通的相关规章制度  信息系统近三年用户需求、功能完善记录、系统升级及更新 记录、服务器及网络交换机运行记录等  医院行政架构图或干部任命文件  医院年终内部各部门之间互评的满意度调查汇总表建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构组织建设评审方法 C级标准检查医院文件、会议记录检查医院有院级信息化建设领导机构成立文件，院长是否信息化 建设领导小组组长；信息化建设领导小组是否定期召开会议，会 议记录是否详细；是否有专职信息管理部门的成立文件，是否有 专职的信息管理人员人事部门提供的花名册查看医院信息管理部门的人员名单，人员配备情况是否与医院 的规模相适应，人员配备、职称情况是否合理建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构组织建设评审方法建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构组织建设评审方法建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构迎评过程中应注意的事项提供的文件不是医院的红头文件 会议记录简单，无签名，或由一人代签 相关运营记录短缺 满意度调查表排名靠前(不真实)建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构信息规划需准备的资料医院的中长期规划 医院信息化建设的中长期规划（5年以上） 医院近三年的年度工作计划和执行情况 医院信息管理部门近三年的工作计划和工 作总结 规划内已经建成或在建系统的相关资料制定信息化建设中长期规划和年度工作计划信息规划评审方法 C级标准检查院医院中长期规划及医院信息化建设中长 期规划有以上两个规划文件，且信息化规划符合医院中长期规划，与 医院中长期规划中信息系统建设部分相一致，不存在重大偏离检查近三年的信息部门工作计划和总结有最近四年的年度工作计划和最近三年的年度工作总结，年度 工作计划和医院信息化中长期规划相一致，年度工作总结和当年 的工作计划基本保持一致，都不能有重大偏差制定信息化建设中长期规划和年度工作计划信息规划评审方法制定信息化建设中长期规划和年度工作计划信息规划评审方法制定信息化建设中长期规划和年度工作计划迎评时容易出现的问题医院的中长期规划中信息系统规划简单笼 统 信息系统中长期规划与实际建设情况相差 甚远 年度计划执行力度不够 信息部门年度工作计划和年尾工作总结内 容相差甚远制定信息化建设中长期规划和年度工作计划制度建设需准备的资料医院的相关工作制度（合订本） 医院信息化工作规章制度 近三年针对规章制度的修订记录 近三年规章制度的执行记录 制定信息化工作规章制度相关的会议记录有保障信息系统建设、管理的规章制度制度建设评审方法 C级标准检查院医院信息化建设的相关规章制度规章制度的内容要覆盖到医院目前信息系统的整个范围：包括系 统建设、费用保障、网络管理、安全管理、招投标管理等，不能 落后于目前的信息化建设范围； 检查信息化建设规章制度制定过程中相关的会议记录、邮件往来 等，确认相关部门参与了制度的制定工作。

检查医院与信息化相关的规章制度检查全院规章制度，其中宏观部分要与信息化建设的制度相一 致；各临床管理、行政管理科室的规章制度中与信息系统相关的 内容要与信息系统建设相适应，与信息化规章制度相适应。

有保障信息系统建设、管理的规章制度迎评时容易出现的问题相关的规章制度陈旧，制度落后于当前系 统建设 讨论信息系统规章制度的会议记录简单， 应付了事 运维记录不齐，缺漏项严重有保障信息系统建设、管理的规章制度内容概要信息化管理评审方面 信息系统建设方面 信息共享方面 系统安全与运维方面 资金和人力资源方面 电子病历管理方面 关于迎评的一点建议需建设的管理方面的系统 HMIS系统药品管理分系统、门急诊挂号分系统、门急诊划价收费分系统、住 院病人入出转管理分系统、住院收费分系统、医疗保险接口、医疗统 计分系统、 自助查询系统、院长综合查询与分析分系统、病人咨询 服务分系统等 HRP系统物资管理分系统、设备管理分系统、财务管理分系统、经济核算管 理分系统、办公系统、人事系统等 其他系统门户系统、决策支持系统信息管理系统应用满足医院管理需求管理系统评审方法 C级标准检查院医院的HMIS系统和HRP相关系统有医院管理信息系统（ＨＭＩＳ）和医院资源管理信息系统 （ＨＲＰ）以及相关子系统等，能够为为医院管理提供全面 支撑，满足医院管理需求，系统运行正常、稳定可靠信息管理系统应用满足医院管理需求管理系统评审方法信息管理系统应用满足医院管理需求管理系统评审方法信息管理系统应用满足医院管理需求迎评时容易出现的问题理解错误，把HIS里面提供的院长综合查询 系统当作决策支持系统 决策支持系统提供资料不完善，不能提供 全院的数据 无法自动生成相关的各种报表信息管理系统应用满足医院管理需求需建设的临床方面的系统基于电子病历的医院信息平台的CIS系统门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床 检验分系统、输血管理分系统、医学影像分系统、手术麻 醉管理分系统、电子病历系统、基于电子病历的医院信息 平台、提供移动医生站、移动护理、门诊预约挂号分系统 、临床路径管理分系统等等临床信息系统应用满足医疗工作需求临床系统建设评审方法 C级标准检查院医院的CIS系统现场考察和测试上述CIS系统，确认医院建设了门诊医生工作 站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验分系统、输血管理 分系统、医学影像分系统、手术麻醉管理分系统、电子病历系统 等，这些系统已经建设完成且在全院范围内运行了半年以上。

确认电子病历系统在界面上集成了其他系统的信息，移动医 生站、移动护理有试点病区在使用，且试用良好。

确认电子病历系统能够完整提供住院病人的病人信息、病人 费用信息、医嘱信息、诊疗记录、检查化验结果、影像资料，并 使用合理用药系统，能够为医护人员提供丰富的药学知识。

临床信息系统应用满足医疗工作需求临床系统建设评审方法临床信息系统应用满足医疗工作需求临床系统建设评审方法临床信息系统应用满足医疗工作需求迎评时应注意的问题对医院集成平台的理解，评审要求的基于电 子病历为核心的数据集成平台，而不是医生 工作站的界面集成 对临床辅助决策系统理解不全面临床信息系统应用满足医疗工作需求内容概要信息化管理评审方面 信息系统建设方面 信息共享方面 系统安全与运维方面 资金和人力资源方面 电子病历管理方面 关于迎评的一点建议信息共享需准备的资料 医院信息平台总体架构图、数据分布图、软件系 统集成网络拓扑图等  各信息系统之间数据交换的相关文档、基本医疗 保障系统接口建设相关资料、与卫生行政部门信 息交换系统的相关资料  信息集成平台建设的相关资料  与区域医疗实现数据共享与交换的相关资料根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享信息共享评审方法 C级标准实地考察和测试医院信息系统能够实现患者信息在门诊、住院和医技部门之间双向传递， 医技部门能够自动接收患者信息，不需要重复录入，医生工作站 可以查询到患者在院检查化验的各种信息。

财务、病案等系统能够自动接收HIS的费用信息，病案首页内 容能够自动接收电子病历的首页信息。

能够按照医保、卫生行政部门的要求，实现与基本医疗保障 系统、卫生行政部门等系统的信息交换。

根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享信息共享评审方法根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享信息共享评审方法根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享迎评时容易出现的问题 数据交换平台和数据集成平台概念的混淆  加入区域内社保系统与参与区域医疗健康平台概 念的混淆根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享内容概要信息化管理评审方面 信息系统建设方面 信息共享方面 系统安全与运维方面 资金和人力资源方面 电子病历管理方面 关于迎评的一点建议安保方面需准备的资料 实施国家信息安全等级保护制度开展情况的工作记录。

 信息系统安全措施、服务器备份和网络线路备份措施、网 络运行监控措施和应急预案，日常维护和管理记录。

 信息系统操作权限分级管理制度或措施、主机房管理制度 和系统管理权限管理制度等相应记录。

 信息安全应急演练记录。

 信息系统安全保护等级备案证书或其他批复文件。

 安全隐患和故障处理报告和记录。

加强信息系统的安全保障和患者的隐私保护安保方面评审方法 C级标准检查相关文件及记录检查实施国家信息安全等级保护制度的开展情况及相关工作记录， 确认有具体的措施去落实。

检查信息系统安全措施、网络运行监控措施和应急预案，检查数据 备份、容灾、防病毒、防入侵措施。

确认措施及预案可行。

检查信息系统操作权限分级管理制度或措施，包括数据库的管理和 查询的权限控制制度或措施，检查相关记录。

检查主机房管理制度和系统管理权限管理制度，并实地抽查，确认 相关权限管理得到切实的执行。

检查防统方措施，确认有具体的手段和方法确保药品、耗材数据安 全、可监控。

加强信息系统的安全保障和患者的隐私保护安保方面评审方法加强信息系统的安全保障和患者的隐私保护安保方面评审方法加强信息系统的安全保障和患者的隐私保护迎评时容易出现的问题权限管理资料准备充分，执行不到位 相关资料准备不齐全加强信息系统的安全保障和患者的隐私保护运维方面需准备的资料 网络运行记录、主机系统运行记录、信息设备管理和维护记录、相关 技术文档、值班制度、值班表和值班记录、故障处理记录、交接班制 度和记录。

 信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录  信息系统软件更新、增补记录。

 信息系统运行事件应急预案及应急演练记录。

 信息系统的主机和网络的运行监控制度和记录、维护维修记录、预警 事件的处理记录。

 信息系统的运行维护评价、改进方案和改进记录。