门脉高压症

（2）选择性分流 a.选择性远端脾肾分流术(warren's operation) 不切除脾脏，而将脾静脉的远端与左肾静脉的 侧面作吻合。 b.冠腔静脉分流术（coronary -caval shunt） 冠状V（胃左V）→下腔V c.经颈静脉肝门门体分流术(Transjugular Intrahepatic povtasystemic stent shunt, Tipss) Tipss是利用穿刺针，球囊导管和金属支架在肝 内建立人工门脉的静脉通道，治疗门脉高压的介入 放射新疗法。
六、治
疗
原则：
第一， 分别对待两种不同原因的肝硬变 血吸虫性(schistosomiasis) →窦前阻塞 →脾肿大，脾功能亢进为主， 肝功良好 →脾切除即获得良效。 肝炎后(viral hepatitis)→窦后阻塞→脾 肿大，脾功能亢进不显著，肝功损害 明显→手术效果较差。
第二， 外科治疗的目的是对症处理
合理性： a. 断流后门脉压力更高，入肝门脉血供 增加，改善肝脏血供。 b. 贲门周围血管术是针对胃脾区高压的 手术，止血效果明显。
3．严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进、 血吸虫性肝硬化， 脾亢——单纯脾切除； 肝炎后肝硬化，脾亢——脾切 除 +断流； 4．肝硬变引起的顽固性腹水 腹腔——静脉转流术。
1．抢救食道胃底曲张V破裂所致的
大出血
2．纠正脾亢
3．顽固性腹水的处理肝功良好 Child A,B 2．肝功不良 Child C
Child肝功能分级
1分
总胆红素 <34.2 (mg%,umol/L) 白蛋白(g) ≥35 PT 延长(秒) 1-3 腹水 无 肝性脑病 无
2．断流手术（Portoazygos disconneetion Hassab opeoation） 脾切除，同时结扎、切断冠状静脉及 食道贲门周围的门奇静脉间的反常血流， 达到止血目的。 注意点：贲门周围血管可分四组，彻底切断这些 血管可能有效阻断门奇V间的反常血流。 a.冠状静脉：胃支、食管支、高位食管支， 有时还出现异位高位食管支 b.胃短V→脾V c.胃后静脉→脾V d.左膈V→单支或分支进入食管下段左侧肌层
2分
34.2-51.3
3分
>51.3
28-35 4-6 少量，易控制 轻
≤28 >6 大量 重、昏迷
(一)、门脉高压食管胃底曲张 静脉破裂出血的治疗
黄疸，腹水，肝功能严重受损的病人（Child C） →非手术疗法。 • 输血：新鲜血 • 药物治疗： (1)、内脏血管收缩选择性降低门V压： 垂体加压素：20u+5%GS200ml→20-30分VD， 施他宁(Stanlarnin)：300ug IV 6mg/24h VD 维持， (2)、减低血排出量及内脏血管减压： 心得安：20mg 3/日，心率比原来慢25%为宜。
适应证： 食道V曲张反复出血、曾行分流术、伴 顽固性腹水、不能耐受手术的急诊大出 血、等待肝移植预防消化道出血。 禁忌证： 严重心、肾功能不全，肝功衰竭，败 血症，胆道感染 疗效：成功率90%-100% 食道V曲张好转 90% 急性出血控制 88-100% 腹水消失 70-75%
中远期疗效：1年生存68% 3年生存42% 近 期： 再出血4.5% 死亡5.3% 术后处理： 平卧48小时、抗凝治疗、 抗炎、保肝。 并发症及其处理： 术 中： 主要有胆道损伤、胆道出血、 肝外穿刺、腹腔出血。 近期： 肝性脑病
2．门脉血流量增加： 即前向血流学说 — 一些扩血管物质直接进入体循环，导致内脏 血流量增加，而外周血管阻力降低，心输出量增加， 使全身和内脏处于高动力状态。
（二）根据门脉血流受阻部位分类
1．肝前型：入肝前门脉血管血流受阻，见于 先天性门脉闭锁、门脉血栓形成和脾静脉血栓形 成等。 2．肝后型：肝静脉、腔静脉血流受阻，见于肝 静脉血栓形成、下腔静脉血栓形成、缩窄性心包 炎、右心衰竭等。 3．肝内型：我国最常见，占85－90% 又可分为窦前性 多见于血吸虫性肝硬化 肝窦性 多见于肝炎后肝硬化 窦后性
门脉高压症
河北北方学院附属第一医院 普外科 聂双发
定 义
通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或肝 血流量增加，引起门脉系压力增高，临床表现为 脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、呕血 或黑便、腹水等症状，门静脉压力超过2.45kPa或 25cmH2O时称为门脉高压症。
正常情况下门脉压力130～240mmH2O (1.27～2.35kPa)
（二）、没有黄疸，腹水，肝功能尚正常
{Child A，B(Ⅰ，Ⅱ)}→手术治疗
1． 分流手术（Portacaval shunt） 门脉系统→腔V系统→减压 （1）、直接分流 a.脾肾静脉分流术 b.脾腔静脉分流术 c.门腔静脉分流术 d.肠系膜上、下——腔静脉分流术（H架桥手术） 共同特点： 降低了门静脉压力，控制出血，但同时减少了向肝 血流，肝功受损，肝性脑病发生率高。
（三）腹水：1/3病人有腹水
病因
1、门脉压力升高— 脉系毛细血管床滤过压增 高 组织液漏入腹腔 • 2、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅 淋巴自肝包膜漏入腹腔 • 3、肝功能减退白蛋白合成障碍血浆胶体 渗透压降低血浆外渗 • 4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少纳水 潴留
（四）肝病体征：
三、临床表现
共同特征： 脾肿大和脾功能亢进 呕血或黑便 腹水
(一)脾肿大和脾功能亢进
1. 门静脉压力增高 脾脏充血性肿大
早期脾质软、活动
晚期变硬、可达脐下 2．脾功能亢进全血细胞减少
（二）呕血和黑便
出血特点： 1． 出血量大、急，往往有呕血、血凝 块，伴休克等。 2． 出血不易自止，首次大出血死亡率 25~50%。 3． 首次出血后，1~2年内50%可再次发 生大出血。
• 纤维内窥镜下硬化剂注射
内镜下将硬化剂直接注射到曲张静脉内， 近期疗效好，再出血率高，可高达45%。
• 内镜下食管曲张静脉套扎 (EVL) • 放射介入行食道胃底曲张静脉栓塞术 经皮肝穿刺门脉分支栓塞法( PTE) 途径：皮→肝→门V系统→冠状V→栓塞剂 栓塞剂：凝血酶、95%无水乙醇、 十四烃 硫酸钠
• 三腔管气囊压迫 利用充气的气囊分别压迫胃底 和食管下段破裂的曲张静脉，达到止血目的。 (1)、 充气试验 (2)、 置放 (3)、 充气压迫 胃囊150-200ml空气，食道囊100-150ml空气 (4)、 牵引 0.5Kg (5) 、注意事项： A. 一般需压迫24-48h，<72h， B. 12-24h放空气囊，观察，若再出血重新压迫， C. 加强护理，严防气囊上滑，填塞咽喉部引起 窒息， D. 适度牵引，注意前后鼻孔压迫坏死。
• • • • 腹壁静脉曲张 肝掌 蜘蛛痣 睾丸萎缩
雌激素的灭活作用减退
四、诊
断
诊断要点
• 临床表现 • 腹部体征及肝病体征 • 辅助检查
辅助检查
• • • • 血象：全血细胞减少 肝功能：肝功受损，白/球（A/G） 食管X线吞钡检查： 70～80%有食道静脉曲张 超声扫描： 1．肝硬变表现 2．脾肿大，长×宽>20cm 3．腹水 4．门静脉流量测定
门静脉特点：
1.没有静脉瓣，其两端都是末端血管。
2.门静脉压力增高时可引起各交通支开放，形
成曲张静脉而使门静脉血液流入腔静脉。
二、分类和病因
(一)根据发病机理分类
1． 门脉血流阻力增加： 即后向血流学说 — (1)、肝细胞损害，纤维增生，门脉 血流阻 力增加。 (2)、肝动脉－门静脉交通支开放。 (3)、肠源性血管活性物质直接进入体循环， 致肝小静脉收缩。
五、鉴 别 诊 断
鉴别诊断
• 胃十二指肠出血 溃疡病史，出血前腹痛，出血后疼痛缓解， 腹部或右上腹局限性压痛，内镜检查可鉴别。 • 胃粘膜病变出血 10-50。 门脉高压→胃粘膜下层静脉高度扩张，易 形成静脉短路→胃粘膜下有效循环血量下降， 易形成糜烂出血。 黑便为主，无明显疼痛，胃 镜检查可见广泛糜烂出血点。 • 食道贲门粘膜撕裂综合症： 恶心、呕吐后出血
• 食管内镜检查： 食道静脉曲张 轻：蛇形，Φ <3mm。 中：结节状隆起Φ 3-6mm，不超过 食道中段。 重：结节状隆起Φ >6mm，波及食道 上段。 • CT、MRI等 1．肝硬变 2．腹水 3．脾肿大（超过5个肋单位）
• 门脉造影： 直接了解门静脉血流动力学 1．经皮脾穿刺门静脉造影： 穿刺后易出血 2．经皮肝穿刺门静脉造影： • 门静脉压测定：
要点： 1．有门静脉压力增高。 2．有相应的临床症状。
一、解剖
肠系膜上静脉
肠系膜下静脉 门静脉 肝窦
脾静脉
下腔静脉 肝静脉 中央静脉
肝窦毛细 门静脉
胃肠脾胰
血管网
毛细血管网
门静脉和肝动脉在肝小叶间汇管 区有无数的动静脉交通支，门静脉压 力增高后可以开放，导致肝动脉血进 入门静脉，门静脉压力更高。