危重病人评估及护理记录
危重病人评估及护理记录
危重病人评估及护理记录患者基本信息：入院诊断：急性心肌梗死主诉：胸痛、气促一、危重病人评估记录：1.生命体征：时间体温(℃) 脉搏(次/分) Resp(次/分) BP(mmHg) SpO2(%)08:0037.29022130/809509:0037.39224120/78962.病情评分：时间GCSHRRRBPSpO2T08:00159022130/809537.209:00159224120/789637.33.自主呼吸评估：时间 Spontaneous Ventilator AssistanceIntubation/ETT FiO2%08:00√××4009:00√××4010:00√××404.神经系统评估：时间意识 Pupil Size Pupil Reaction08:00清醒中等中等09:00清醒中等中等10:00清醒中等中等5.循环系统评估：时间心音心率血压(mmHg) 心律心电图08:00双清音、有波浪音90130/80稳定ST-T改变09:00双清音、有波浪音92120/78稳定ST-T改变6.呼吸系统评估：时间呼吸音RRSpO2FiO2%08:00双侧湿啰音22954009:00双侧湿啰音24964010:00双侧湿啰音2097407.肠道功能评估：时间听诊音腹胀大便情况08:00无肠鸣音有未排便09:00无肠鸣音有未排便10:00无肠鸣音有未排便8.泌尿系统评估：时间尿量(ml) 尿频程度08:003006小时09:003506小时10:003206小时9.皮肤评估：时间皮肤完整性皮肤温度08:00完整湿热09:00完整湿热10:00完整湿热10.疼痛评估：时间疼痛评分疼痛部位08:007分胸部09:006分胸部10:005分胸部11.药物使用：时间药物名称剂量途径08:00 心肌梗死救治药物100mg 静脉滴注09:00 心肌梗死救治药物100mg 静脉滴注10:00 心肌梗死救治药物100mg 静脉滴注12.液体制度：时间输液类型输液量剩余量08:00 收缩扩容剂500ml 800ml09:00 收缩扩容剂500ml 300ml10:00 收缩扩容剂500ml 0ml二、护理措施及观察记录：1.胸痛观察及处理：观察：患者出现胸痛，持续性，疼痛评分7分，部位在胸部。
危重病人护理记录单书写范例!
危重病人护理记录单书写范例!护理记录单书写范例导语：您是否还在为如何记录危重病人的护理记录单而发愁？下面是一些范例，希望能对您有所帮助。
一、转入护理记录样例1：1-1113：患者于十二时由急诊科转入，诊断为右踝开放性骨折，正在输液中，林格组5ml6gtt/min，余2ml。
患者自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细。
体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸23次/分，血压96/56mmHg。
入院后，进行了积极的术前准备，向患者及家属交待了术前术后注意事项，并给予了麻醉药物应用。
于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，患者及家属表示了解。
样例2：1-1114：患者于14时由内四科转入我科，神志恍惚，颜面浮肿，双球结膜水肿。
留置尿管、留置胃管、套管针。
测血糖11.1mmol/L，体温37.7℃，脉搏92次/分，呼吸2次/分，血压14/8mmHg。
二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-214：患者体温36℃，脉搏86次/分，呼吸2次/分，血压12/8mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
患者自诉“心慌、胸闷”。
长嘱输液已结束，正在3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-1113：患者体温36℃，脉搏86次/分，呼吸2次/分，血压12/8mmHg。
遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿37ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温、时间、阳性体征、血型、量、核对护士、滴数、有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：RBC2.5，Hb85.医嘱给予输“o”型红细胞2ml。
般护理记录和危重护理记录书写
记录应准确、及时、完整，遵循医疗 护理规范和法律法规要求，保障患者 的安全和权益。
THANKS
感谢观看
病房号
患者住院时所在的 病房号。
患者姓名
书写完整，避免缩 写或匿名。
患者性别
清晰标注，避免混 淆。
床号
患者住院时所分配 的床号。
护理计划与实施
01
02
03
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护理目标
根据患者病情制定合理的护理 目标，如控制感染、减轻疼痛
等。
护理措施
为实现护理目标而采取的具体 护理措施，如定时更换体位、
监测生命体征等。
分析原因
通过分析记录，可以了解 导致医疗纠纷的具体原因 ，有助于公正处理纠纷。
提高安全
通过记录的反馈，可以发 现和纠正医疗过程中的安 全隐患，提高医疗质量。
科研和教学中的应用
科研参考
记录是进行临床科研的重 要数据来源，通过对记录 的分析和研究，可以得出 很多有价值的科研成果。
教学示范
记录是进行临床教学的重 要素材，通过真实、生动 的记录可以让学生更好地 理解和掌握临床知识。
护理评估与记录
评估内容
对患者进行全面的护理评估，包括生命体征 、饮食、心理状况等方面。
评估结果
根据评估内容得出评估结果，如生命体征平 稳、饮食良好等。
评估时间
在规定的时间内完成评估，并及时记录。
记录者
记录评估结果的护士姓名及评估时间。
03
危重护理记录书写
患者信息及生命体征
患者基本信息
姓名、年龄、性别、住院号等。
般护理记录和危重护理记录 书写
汇报人： 2023-12-06
目 录
• 引言 • 一般护理记录书写 • 危重护理记录书写 • 记录书写的注意事项 • 记录书写的实际应用 • 总结与展望
危重病人护理记录要求
危重病人护理记录要求
明确要求“及时准确、客观真实”记录患者患者的神智，精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过特殊检查、特殊用药、根据医嘱或患者病情采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者卧位，皮肤、心理、饮食、睡眠、大小便、出入液量及各种引流管是否通畅、引流液的颜色、性质和量，手术当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等，心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标依据病情规范记录。
患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。
危重病人护理记录单
危重病人护理记录单病人信息：姓名：XXX性别：男年龄：60岁住院号：XXX入院日期：XX年XX月XX日主诉：XX入院诊断：XX记录日期：XX年XX月XX日时间卫生保健病情观察护理措施药物治疗取样情况备注06:00 情况病人清醒，无异常表现随时观察病情变化，稳定病人搽洗病人，更换床单，整理环境病人口服XXXX mg口服睡眠药物 anbei PRN 维持静脉注射 XXXX ml/h 维持血液透析状态血液检查无异常情况08:00 尿量: 150 ml 无尿失禁或其他症状根据病人需求更换尿布及处理排泄物病人口服 XXX mg治疗高血压测量体温体温XXX℃10:00 情况病情稳定评估病人疼痛程度，适时给予镇痛配合病人康复治疗，帮助翻身病人口服 XXX mg 维持药物治疗状态血压监测血压 XXX/XXX mmHg12:00 饮食病人口服食物，进食无困难饮食状况观察，记录饮食摄入情况, 配合医保进行营养补充肌肉注射药物 XXX mg 维持药物浓度血糖监测血糖值 XX mmol/L14:00 小便病人尿量: 100 ml 频次正常，无疼痛翻身翻身，护理病人的肌肉活动肌肉注射药物 XXX ml 维持药物的泵控速度血氧血流动力学无异常情况16:00 情况意识清晰，病情稳定随时观察病人的呼吸状况，必要时辅助通气病人搽洗，更换床单，整理环境 IV注射药物 XXX ml/h 维持药物的输液状态血气分析无异常情况18:00 饮食病人口服食物无困难病人饮食观察，根据医嘱记录并补充相应营养皮下注射药物 XXX mg 维持剂量血红蛋白测量血红蛋白XXX g/L20:00睡眠没有入睡困难提供安静和舒适的环境，帮助病人入睡皮肤护理，按摩，避免皮肤溃疡病人IV维持注射药物状态心电图无异常情况22:00 情况意识清醒，无异常表现监测病人的体征变化，随时观察心电图监护病人呼吸状况，必要时辅助通气病人口服药物 XXX mg 维持药物治疗状态血糖监测血糖 XX mmol/L备注：病人情况稳定，各项护理措施有序进行。
高危病人风险评估及护理安全
背。
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6、有猝死的危险
• 1.密切观察生命体征，及时发现异常变化， 做好急救物品、药品准备。
• 2.确保输液通畅，严格准确记录出入量，必 要时报告医生。
• 3.保持呼吸道通畅，低盐饮食，避免饱食，
保持大便通畅。
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每日一次
告知患者及 告知 家属
告知
告知并签名 告知并签名
上报
报护士长，根 报护士长，根 逐级报告至护 逐级报告至护
据病情报护理 据病情报护理部 理部
理部
部
二、有跌倒/坠床危险
• 措施1．全面评估住院患者，坠床高危患者，须 放置防坠床警示标识，并制定防范计划与措施， 做好交接班。
• 2．为防止患者坠床，对意识改变、麻醉未清醒、 烦躁等患者加床档或约束带，定期观察约束部 位皮肤情况，做好记录。
意
识
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护理安全的自我保护
各 遵守:
项 规 不认真交接班,不执行查对制度,而打错
技章 术制
针,发错药,发生压疮、跌倒坠床等
,
操度 作严
这些都是极不应该发生的责任错误。
规格
程执
行
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护理安全的自我保护
不 随着医学科学的发展，护士不仅
护断 理 学 要受过专业正规的学习和训练，还要在
专 业
习 拥
实践中，勤奋学习，不断提高和更新自
知有 识扎
己的专业知识以适应发展中的工作需要
的。
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护理安全的自我保护
危重病人护理记录
02
护理措施
详细记录对病人实施的护理措施 ，如给药、输液、伤口处理等，
确保操作规范。
04
护理效果评价
对实施的护理措施进行效果评价 ，以便调整护理征监测记录
体温、脉搏、呼吸频率
体温
记录患者实际测量的体温 值，如“37.5℃”，并注 意其变化趋势，及时采取 相应措施。
纸质记录
在无法使用电子病历系统 的情况下，使用纸质护理 记录表进行记录，确保信 息完整。
辅助工具
使用护理评估量表、疼痛 评分表等辅助工具，客观 评估病人状况，提高记录 质量。
记录内容概览
01
病人基本信息
包括姓名、年龄、性别、住院号 等，确保信息准确无误。
03
病情观察与评估
实时记录病人的生命体征、意识 状态、皮肤状况等，以便及时发
意识状态与瞳孔变化
意识状态
记录患者的意识状态，如清醒、嗜睡、昏迷等，并注意其变 化趋势。
瞳孔变化
记录患者的瞳孔大小、对光反应等，如“双侧瞳孔等大等圆 ，直径3mm，对光反应灵敏”。
06
护理措施执行情况
药物治疗与输液情况
药物名称、剂量
记录患者所使用的药物名称、剂 量以及使用时间，确保药物使用
准确无误。
的预防措施。
02
定时翻身
根据病人病情和皮肤状况，制定翻身计划，定时协助病人翻身，减轻局
部受压。
03
使用减压设备
使用气垫床、减压垫等减压设备，降低局部压力，预防压疮发生。
09
心理护理与社会支持记 录
患者情绪状态观察与描述
情绪状态
患者表现出焦虑、恐惧、抑郁等情绪，需密切关注其情绪 变化。
危重病人的评估标准
危重病人的评估标准概述：危重病人的评估标准是医疗团队在处理危重病人时的重要工具。
通过评估病情的严重程度和稳定性，医护人员可以制定出最合适的治疗方案，提供及时有效的护理和救治。
本文将详细介绍危重病人的评估标准，包括生命体征、病情评估、实验室检查等方面的内容。
一、生命体征评估：生命体征评估是危重病人评估的基础，通过观察和测量患者的生命体征指标，可以了解患者的整体状况和病情变化趋势。
常见的生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压等指标。
1. 体温评估：正常体温范围是36.5-37.5摄氏度。
高于或低于正常范围的体温可能是感染、代谢紊乱或其他疾病的表现。
需要定期测量体温，并记录在护理记录单上。
2. 脉搏评估：脉搏是反映心脏搏动情况的指标，通常通过测量患者的心率来评估脉搏。
正常成人的心率范围是60-100次/分钟。
心率过快或过慢可能与心律失常、心肌缺血或其他心血管疾病有关。
3. 呼吸评估：呼吸评估是评估患者呼吸功能的重要指标。
正常成人的呼吸频率范围是12-20次/分钟。
呼吸频率过快或过慢可能与呼吸系统疾病、代谢紊乱或神经系统问题有关。
4. 血压评估：血压是评估患者循环系统功能的重要指标。
正常成人的血压范围是收缩压90-140毫米汞柱，舒张压60-90毫米汞柱。
血压过高或过低可能与心血管疾病、肾脏问题或失血等有关。
二、病情评估：除了生命体征评估，还需要对患者的病情进行全面评估，以了解疾病的类型、严重程度和影响范围，从而制定出相应的治疗计划。
1. 病史采集：详细了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史、家族病史等。
这些信息对于确定病因和制定治疗方案非常重要。
2. 症状评估：询问患者或家属关于症状的描述，包括疼痛、呕吐、腹泻、头痛等。
通过了解症状的性质、持续时间和加重因素，可以初步判断疾病的类型和严重程度。
3. 体格检查：通过观察和检查患者的身体状况，包括皮肤颜色、黏膜湿润度、心肺听诊、腹部触诊等，可以获得更多关于疾病的信息。
危重患者风险评估、安全护理制度和措施
危重患者风险评估、安全护理制度和措施一、危重患者风险评估制度（一）评估对象1、新入院的危急重症患者。
2、住院期间突发病情变化的患者。
（二）评估形式根据患者病情变化及时评估，动态评估。
（三）评估程序1、责任护士对危重患者进行护理风险评估，及时填写《危重患者风险评估及防范措施表》和护理记录，危重患者发生病情变化时，立即报告医师并协助处理。
2、危重患者发生特殊情况，责任护士难以评估及处理时，应及时向护士长请示，必要时可申请护理会诊，集体评估。
3、对症状危急、有生命危险的患者延时评估，实行先抢救后评估，评估时以保证患者安全为原则。
4、护理部定期检查、考核、评价和监管危重患者护理风险评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证护理质量。
二、危重患者安全护理制度1、危重病人入院、转科由所在科室的护士先电话通知接收科室，并护送病人至病房。
接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。
2、认真落实分级护理制度。
3、危重病人出科做任何检查应由医护人员备好抢救物品和药品陪同前往。
4、遇急危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。
5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。
6、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。
牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。
7、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。
8、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。
9、护士在工作中严格执行三查八对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。
10、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。
危重病人护理记录范文
危重病人护理记录范文【范文】危重病人护理记录。
姓名，张三性别，男年龄，58岁入院日期，2022年1月1日。
病情描述，患者因心脏病突发入院，经检查确诊为急性心肌梗死，伴有严重心衰和呼吸困难。
入院时患者神志不清，血压90/60mmHg，心率120次/分，呼吸急促，氧饱和度85%。
经过紧急处理后，患者病情稍有好转，但仍处于危重状态，需要密切观察和护理。
护理记录：1. 2022年1月1日 08:00。
患者入院后立即进行急救处理，给予氧气吸入、静脉注射硝酸甘油、阿托品等药物，监测血压、心率、呼吸等生命体征。
患者情况较为紧急，需密切观察和护理。
2. 2022年1月1日 10:00。
患者情况稍有好转，血压稳定在110/70mmHg，心率100次/分，呼吸较为平稳。
继续给予氧气吸入，定期监测生命体征，保持患者舒适、安静。
3. 2022年1月1日 12:00。
患者情况略有波动，血压升高至130/80mmHg，心率略有增快，呼吸略有困难。
及时调整药物治疗，加强监测，密切观察患者病情变化。
4. 2022年1月1日 14:00。
患者病情再次恶化，血压下降至90/50mmHg，心率加快至130次/分，呼吸急促，氧饱和度下降至80%。
立即进行紧急处理，加强抢救措施，继续给予氧气吸入和药物治疗。
5. 2022年1月1日 16:00。
患者病情得到控制，血压恢复至110/70mmHg，心率100次/分，呼吸较为平稳。
继续给予密切监测和护理，保持患者舒适、安静。
6. 2022年1月1日 18:00。
患者病情稳定，血压、心率、呼吸等生命体征正常。
继续给予氧气吸入，定期监测生命体征，保持患者舒适、安静。
7. 2022年1月1日 20:00。
患者情况出现波动，血压升高至130/80mmHg，心率略有增快，呼吸略有困难。
及时调整药物治疗，加强监测，密切观察患者病情变化。
8. 2022年1月1日 22:00。
患者病情稳定，血压恢复至110/70mmHg，心率100次/分，呼吸较为平稳。
危重病人护理记录
详尽具体
及时记录
记录的内容要详尽具体，包括病人的病情变 化和诊疗过程，以及医生的治疗方案和护士 的护理措施。
危重病人病情变化快，护理记录要及时记录 ，尤其是病人的生命体征和意识状态等重要 指标的变化情况。
02
病情记录
生命体征记录
体温
监测患者体温变化，正常值为36-37℃。
呼吸
观察患者呼吸频率、节律和深度，正常值 为12-20次/分。
06
记录的整理和分析
记录的整理和归类
1 2 3
按日期整理
将护理记录按照日期进行整理，方便查找和分 析特定时间段的记录。
分类标识
采用统一的标识对不同类型的信息进行分类， 例如红色表示紧急情况，绿色表示生命体征等 。
信息提取
从记录中提取关键信息，如患者姓名、年龄、 诊断、治疗措施等，以便进行后续的数据分析 。
数据分析的方法和工具
数据分析方法
01
采用描述性统计、聚类分析、关联规则等方法对护理记录进行
分析。
数据可视化工具
02
使用表格、图表等方式呈现数据分析结果，以便更直观地了解
患者情况和护理效果。
数据挖掘工具
03
使用SPSS、SAS、R等数据挖掘工具进行高级数据分析，发现
隐藏在数据中的规律和趋势。
利用数据分析提高护理质量
交接班的时间和地点
交接班时间
每个班次交接班时，交接班双方应该在规定时间内到达指定 地点进行交接。
交接班地点
交接地点应该安静、整洁、明亮，并且有足够的空间进行交 接工作。
交接班的人员和记录
交接班人员
参与交接班的医护人员应该进行过专业培训，并且有足够的临床经验来胜任 交接班工作。
具体描述危重病人护理记录
3、提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力 4、护士应正确采集病史的方法
5、杜绝危重护理记录中的主观推断，提高护士客观记录病情的 6、重视对危重护理记录质量的过程控制
1.护理记录的一般要求
⑴严格按有关规定书写
①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术语， 规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全称， 不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能 用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名 称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤记录人员姓 名要书写全名、职务，如是病人的亲属要写明与病人的 关系，比如护士长要写×××护士长，家属是病人父亲 要写病人父亲×××。
命体征情况，特别要重点观察和记录异常的生命 体征变化，直至恢复正常。如17:30病人发热，体 温39.3℃，给予温水擦浴，应记录半小时后的体温 变化情况，中班、夜班都应把体温作为重点观察 和记录的内容。
⑹与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理
记录和医生的病历书写内容在用词、用语、标点 符号等方面完全一致，但具体到每一位病人，病 情变化和判断、治疗用药和与时间有关的记录不 能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断吸氧，护 理记录写持续吸氧；同一时间内医师病程写病人 呼吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5/分等，出 现这种情况是非常不应该的，临床应予杜绝。
⑶书写错误的修改方法
书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能 采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而 应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字， 注明修改日期并签名。每页修改只限于2处，3处以上 要将本页重新抄写。
⑷记录的时间要求
每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分； 连续记录病情变化和处置时间要写到分；同1页文 件中有相同的时间可以省略，如病人是2005年入 院，在首次记录中已写明，没有超出这一期限的 记录都可以将2005年省略。
危重病人护理记录
案例三：心脏骤停的急救与护理
总结词
心脏骤停是一种危急情况，及时的 急救和护理对于提高患者生存率具 有重要意义。
详细描述
心脏骤停的急救与护理需要注意以下 几点
1. 心肺复苏
及时进行心肺复苏，恢复患者心跳和 呼吸。
2. 药物治疗
根据患者病情需要，选择合适的药物 治疗方案。
3. 生命体征监测
密切观察患者生命体征变化，及时 采取措施进行干预。
促进康复
针对患者病情，制定康复计划，促 进患者的康复。
02
危重病人护理的基本要求
护理人员的资格与职责
1
具备专业注册护士资格，并拥有丰富的危重病 人护理经验。
2
熟练掌握急救技术和设备的使用，具备独立处 理紧急情况的能力。
3
具备强烈的责任心和良好的团队协作精神，积 极与其他医护人员合作。
护理操作规程
保持呼吸道通畅
01
给予患者合适的体位，如平卧位，并保持头部和颈部的伸展，
以保持呼吸道通畅。
建立静脉通道
02
迅速建立静脉通道，以便及时给予液体和药物，维持血压和组
织灌注。
监测生命体征
03
密切监测患者的血压、心率、呼吸频率、体
实施心肺复苏
在患者发生心跳骤停时，立即实施心肺复苏，包括胸外按压、人 工呼吸等。
03
危重病人常见症状与护理措施
呼吸困难的护理
保持呼吸道通畅
给予患者合适的体位，如半卧位，并保持头部和 颈部的伸展，以保持呼吸道通畅。
吸氧
根据患者病情需要，给予吸氧治疗，以改善呼吸 困难症状。
密切观察病情变化
监测患者的呼吸频率、节律和深浅度，以及血压 、心率和血氧饱和度等生命体征，并及时记录。
危重症患者的评估与护理
血压的观察
• 正常血压的范围： 正常成人在安静时 收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg) 舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg) 脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)
血 压
高血压 收缩压 舒张压 收缩压 舒张压 21.3kPa(160mmHg)以上 12.6kPa(95mmHg)以上 18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 12.1~12.5kPa(91~94mmHg)
死亡率增高
大量的临床试验及 降低感染及脏器 回顾性资料表明： 功能衰竭的发生率 严格控制血糖可明显
快速评估——血糖
正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖 <7.8mmol/L 警惕二种危象： 低血糖危象 血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常 （脑缺糖） 高血糖危象 酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢 性酸中毒） 高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）
临界高血压
低血压
收缩压 舒张压
12.0kPa(90mmHg)以下 8.0kPa(60mmHg)以下
血
压
呕吐、舌后坠时气道受阻
尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换
影响血压增高干扰因素：
排除以上因素血压仍高为病情因素
尿的观察
• 尿量（U）： 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于 5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性
6、确认胸引管开放并引流通畅。 7、检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸 管的引流量。 8、观察尿量和尿的性质。
9、确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无血性液体。 10、检查特殊用药输注情况，确保给药无误。
护士危重病人护理报告
护士危重病人护理报告简介：本次护理报告旨在详细描述对一位危重病人的护理过程和观察结果，旨在提供全面准确的病情评估和护理方案，以确保患者的安全和康复。
一、患者基本信息患者姓名：李先生性别：男年龄：65岁住院号：A1001二、入院诊断患者因心肌梗死入院，合并心力衰竭和心律失常。
三、护理过程1. 观察患者生命体征根据医嘱，每2小时测量一次患者的体温、脉搏、呼吸和血压，并记录于护理单上。
特别要注意患者心率的变化，及时反馈给医生。
2. 密切监测心电图根据医嘱，将患者与心电监护仪连接，随时观察心电图的变化，以提早发现心律失常和缺血情况。
同时，注意报警系统是否正常运作。
3. 给予氧气治疗根据医嘱，给予患者吸氧治疗，保证氧气流量适当，并监测氧饱和度。
定期更换氧气瓶，避免氧气用完。
4. 确保静脉通畅定期监测患者的静脉输液情况，每4小时更换一次输液瓶，避免发生输液滞留。
注意定期检查静脉针头是否松动。
5. 给予药物治疗按照医嘱给患者口服或静脉给药。
注意观察药物的不良反应，并及时报告给医生。
6. 准备急救设备在患者床边准备好急救设备，如除颤器、呼吸机等，以备不时之需。
保持设备的正常运作和完好无损。
7. 定期更换体位根据医嘱，每2小时进行一次体位翻身，以避免长时间的压力和卧床不起导致的肌肉和皮肤损伤。
8. 保持环境整洁定期清洁患者周围环境，保持床单、衣物的清洁干燥，以避免细菌感染和交叉感染的发生。
四、观察结果和护理效果评估在进行以上护理措施的同时，我们密切关注患者的病情变化，并及时记录。
经过24小时的细心护理，观察结果如下：1. 患者生命体征平稳，体温、脉搏、呼吸和血压处于正常范围内。
2. 心电图显示心律规整，无心律失常和缺血情况。
3. 患者的氧饱和度稳定在95%以上。
4. 静脉通畅，输液顺利，未发生任何滞留和漏液情况。
5. 药物治疗无不良反应。
6. 急救设备状态良好，随时待命。
7. 患者定时翻身，未发生肌肉和皮肤损伤。
危重病人护理记录规范
经验三
经验四
定期开展护理记录的内部审核和外部检查 ，及时发现和纠正问题。
加强与其他医疗部门的沟通和协作，共同 推进护理记录的规范化和标准化。
感谢您的观看
THANKS
促进跨科室协作
通过共享护理记录，不同 科室的医护人员能够更好 地协作，共同为病人提供 优质的医疗服务。
03
危重病人护理记录的内容与 格式
基本信息
病人姓名、性别、年龄、住院号、床号等基本信息。 记录日期、时间、记录人姓名。
病情状况
病人的生命体征，如 体温、脉搏、呼吸、 血压等。
病人的病情变化情况 ，如症状、体征、实 验室检查结果等。
促进护理人员专业成长
通过记录和总结护理经验，护理人员能够不断学习和提高自己的专 业知识和技能。
保障病人安全
及时发现并处理异常情况
01
通过定期查看护理记录，医生能够及时发现病人的异常情况，
采取相应的处理措施，保障病人安全。
确保病人用药安全
02
详细的用药记录能够确保病人正确使用药物，避免用药错误或
不当使用药物。
危重病人护理记录规范
目录
• 引言 • 危重病人护理记录的重要性 • 危重病人护理记录的内容与格式 • 危重病人护理记录的书写规范 • 危重病人护理记录的审核与存档 • 案例分析与实践经验分享
01
引言
目的和背景
确保病人护理质量
提高医疗效率
规范化的护理记录有助于提高危重病 人的护理质量，减少护理过程中的差 错和疏漏。
病人的意识状态、疼 痛程度等。
护理措施
实施的护理操作，如给药、输液 、吸氧、心肺复苏等。
护理措施的具体内容，如操作时 间、操作人员、操作过程等。
医生危重病人护理记录范文示例
医生危重病人护理记录范文示例时间：20XX年XX月XX日病案号：XXXXXX姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X 住院号：XXXXXX主观症状：病人主诉头痛、发热，并出现恶心、呕吐症状。
意识不清，呼吸困难，心跳加快，血压升高。
体格检查：一、生命体征1. 温度：37.5℃2. 脉率：100次/分钟3. 呼吸：28次/分钟4. 血压：150/95mmHg二、神经系统检查1. 意识：GCS评分10分（眼：2分，声音：2分，运动：6分）2. 瞳孔：直径3mm，光反射迟钝，等大等圆。
三、呼吸系统检查1. 咳嗽：有咳嗽音，咳力弱。
2. 听诊肺部：呼吸音减弱，杂音未闻。
四、心血管系统检查1. 心音：心音强而有力，无杂音。
2. 脉搏：心率100次/分钟，有力。
治疗措施：1. 给予氧疗：以6L/min流量进行持续吸氧2. 使用降压药物卧螺定静脉滴注3. 给予抗生素头孢噻吉肟、甲硝唑等静脉滴注4. 引流留置导尿管，记尿量，并观察尿液性状5. 监测血压、体温、呼吸情况、心跳等生命体征护理记录：XX月XX日AM 08:001. 定期观察病人生命体征并记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
2. 保持病人舒适，翻身，维持皮肤的清洁和干燥。
3. 确保导尿管通畅，观察尿液性状，记录尿量和排泄时间。
4. 给予氧气吸入。
5. 监测卧螺定滴注药物的流速和滴注情况。
6. 给予抗生素药物的静脉滴注，注意药物的输注速度和不良反应。
XX月XX日AM 12:001. 继续观察生命体征，并记录。
2. 监测呼吸情况，观察有无呼吸困难，记录咳嗽情况。
3. 维持导尿管通畅。
4. 继续给予氧气吸入，观察患者呼吸情况。
5. 继续监测卧螺定滴注药物的流速和滴注情况。
6. 注意观察抗生素药物静滴过程中是否出现过敏反应。
XX月XX日PM 02:001. 持续监测病人生命体征。
2. 观察呼吸情况，记录咳嗽和呼吸费力情况。
3. 导尿管应及时清洗和更换，尿液量饮食摄入、排出的情况要及时记录。
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根据病情备 物：心电护 仪，中心吸 氧用物、 吸 痰、急救用 物等
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入科时评估
病史
患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行 CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧 瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血压 185/101mmHg，血氧饱和度88%，既有 糖尿病、高血压。
ppt课件
12
入科时评估
危重病人的评估 及观察记录
重症医学科
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1
主要内容
护理评估概念 护理评估内容 护理评估方法
危重病人评估（个案） 危重病人观察记录
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2
护理评估
ppt课件
3
概念
护士用 自己 的 感官或 传统的 工具
细致的观察 系统的检查
找出患者 正常或异 常征象提 出问题。
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4
重要性
危重病人病情变化快，细心和专业护理 评估往往能使患者的生命瞬间通过正确 的判断和处理而被得以挽救。
情景二
面罩吸氧 经一条留置针静脉输液 无其它管道
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患者入室即刻评估
遵循A-B-C-D-E顺序 一般状况 A-气道评估 B-呼吸评估 C-循环和脑灌注的评估 D-药物和诊断性检查 E-仪器和监测管道
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患者入室即刻评估
生命体征
意识瞳孔Βιβλιοθήκη 受压部 位皮肤血糖监测
液体 管理
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25
全面、整体的护理观察与评估
环境
ppt课件
26
全面、整体的护理观察与评估
床单位
ppt课件
27
全面、整体的护理观察与评估
从头到脚 的观察
ppt课件
28
全面、整体的护理观察与评估
实验室指标 危机值管理
酸碱平衡及 电解质紊乱的急救
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全面、整体的护理观察与评估
影像学资料
ppt课件
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外出检查管理
情景六
接班2小时后，患者需 要外CT检查。请问您如 何准备外出检查？
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外出检查管理
出发前评估患者状况及可能出现的病情 恶化
权衡检查对患者诊治的利弊 根据患者病情，准备充足的抢救物品和
观察病情的工具 确定随行医务人员
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转科时评估
评估重点和外出检查相同 物品是否齐全 医嘱各项收费 各种检查完成情况 是否退药
2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和 其他人离开病房，以便抢救工作的进行。
3、医生到后由医生继续实施心肺复苏 4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁 5、氧气吸入，必要时吸痰。
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病人心跳骤停时护士应怎么做?
6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。 7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽
尿量连续2小时尿量<15ml 患者排出约600ml血性大便 呼吸机高压报警
ppt课件
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解决最危急状况
问题
1、该患者目前最危急的情况可能是 什么？
2、该患者躁动的可能原因是什么？
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21
解决最危急状况
有效清理呼吸道 休克 脑复苏 急性肾功能衰竭 检验检查
ppt课件
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患者入室24小时评估
入院24小时后复查胸片
ppt课件
调整气管导管位置后 6小时复查胸片
30
全面、整体的护理观察与评估
仪器设备 运作情况
ppt课件
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全面、整体的护理观察与评估
液体管理
补充体液丢失量，维持有效的血 容量
改善组织灌注和细胞氧供，维持 器官功能
维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量 给药通路
第二步 呼吸 Breathing • 有效吸氧 人工呼吸
第三步
第四步
循环
评估
Circulation Diagnoses
• 心脏（心力、 • 生命八征
心律）
• 心电监护
• 血管（有无 • 脉氧饱和度
出血）
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病人心跳骤停时护士应怎么做?
1、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助 呼吸,及时请麻醉科行气管插管，必要时气管 切开，使用呼吸机。
情情景景五五
患者留置进口气管插管 24小时后，您准备接班， 护理该患者，目前情况如
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全面、整体的护理观察与评估
你如何根据病人 情况作出全面的 护理评估
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全面、整体的护理观察与评估
环境 安全
床 单 位
从头 到脚 的观
察
专科 疾病 观察
临床 辅助 检查 资料
仪器 设备 运作 情况
血化验，心电图检查。 8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认
无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要 时导尿。 9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对 后再处理。 10、在抢救后6小时内补写抢救记录.
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解决最危急状况
情景四
患者留置经口气管插管12小时后，您 准备接班，护理该患者，目前情况如 下：
解决最危 急的状况
管道情况
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是否需 要约束
专科疾 病情况
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病情变化时评估
情景三
当你给患者做完初步评估准备离开， 心电监护报警呼吸0次/分，心率45 次/分。
病人发生了什么情况？如何处理？
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万用的急救措施与流程
A
B
C
D
第一步 • 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ • 开放气道 Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即开放气道
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转运、出院时评估
评估重点和外出检查相同 出院费用 医疗、护理记录完成情况 是否有潜在医患纠纷
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危重病人护理评估要求
综合性
评判性
整体性
连续性
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危重患者的 观察记录
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危重患者的病情记录
危重病人护理记录是护士对住院危重 病人医疗护理过程的客观记录，是第一时 间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工 作的重要记录和法律凭证。
病人病情发展，修正治疗方案，也需要 细心和专业护理观察
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5
护理评估的内容
心理
生命体征
病情
环境、安全
护理评估
专科护理
管道
治疗效果
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对症处理
注意轻重缓急
6
护理评估的方法
护理 评估
直
间
接
接
评
评
估
估
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7
护理评估的方法
直接评估法
视 触 叩 听 嗅 问
间接评估法
监护仪
治疗仪器
实验室检查
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影像学资料
8
危重病人的护理评估
入科前评估 入科时评估 入科后整体评估 外出检查的评估 转科的评估 转院、出院的评估
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9
个案分享
情景一
急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的 患者。
请问您接到电话将如何沟通？
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10
入室前评估
1
接到患者 准备入科 的通知
2
3
了解患者来源 入室的原因基 本病情、意识 状态、需要准 备的监护及治 疗仪器