甲状腺乳头状癌咽旁淋巴结转移十例临床分析要点

·论著·甲状腺乳头状癌咽旁淋巴结转移十例
临床分析
孔志君喻强朱春富金昆陈小平李圆周海华
【摘要】目的探讨甲状腺乳头状癌咽旁淋巴结转移的诊治经验及外科处理策略。

方法
回顾性分析2005年1月至2014年8月治疗的10例甲状腺乳头状癌咽旁淋巴结转移患者的临床
资料，分析其诊治经验及外科处理策略。

结果3例为初治患者，7例既往有甲状腺乳头状癌手术
病史。

术前通过影像学检查或穿刺细胞学检查发现咽旁淋巴结转移。

明确诊断后通过侧颈或下
颌骨切开入路切除咽旁转移灶，并同期行全甲状腺切除及颈淋巴结清扫术。

术后所有患者均接受
同位素治疗，颈部及咽后区未出现复发灶，随访中有3例患者5年内死于肺转移，另外7例患者生
存时间超过5年，其中3例带瘤生存，4例无瘤生存。

5年总体生存率为7/10，5年无瘤生存率为
4/10。

结论既往有甲状腺乳头状癌手术史或颈部淋巴结广泛转移的甲状腺乳头状癌患者容易
出现咽旁淋巴结转移。

术前行CT或MRI检查有助于发现咽旁转移灶，手术切除是该病的最佳治
疗方案。

咽旁淋巴结转移是甲状腺乳头状癌预后不佳的一个标志。

【关键词】癌，乳头状；甲状腺肿瘤；淋巴转移；诊断；治疗结果；预后
基金项目：常州市应用基础研究项目（CJ20112018）
Clinical analysis of ten papillary thyroid carcinoma metastasis patients with parapharyngeal
lymph node metastasis Kong Zhijun,Yu Qiang,Zhu Chunfu,Jin Kun,Chen Xiaoping,Li Yuan,Zhou
Haihua.Department of General Surgery,Yanghu Yard District of Changzhou Second People′s Hospital
Affiliated to Nanjing Medical University,Jiangsu Changzhou213000,China
Corresponding author:Yu Qiang,Email:kongzhijun2013@
[Abstract]Objective To explore the treatment experience and surgical strategy in papillary
thyroid carcinoma(PTC)patients with parapharyngeal lymph node metastasis.Methods A retrospective review was performed on ten patients with PTC metastasis to parapharyngeal lymph node
from January2005to August2014.The treatment experience and surgical strategy were analyzed.
Results Three patients accepted initial treatment and7patients had a history of surgical treatment prior
to PTC.Parapharyngeal lymph node metastasis was diagnosed by imaging examination or fine needle
aspiration cytology.Resection of lymph node metastasis was performed via transcervical approach and transmandibular approach.Total thyroidectomy and neck dissection were performed synchronously.All
patients received131I therapy after surgery and did not have recurrence in neck or parapharyngeal space.
During follow-up,3patients died in5years because of lung metastasis,3patients survived with tumor,
and4patients survived without recurrence.The5-year overall survival rate was7/10and the5-year
disease-free was4/10.Conclusions Parapharyngeal lymph node metastasis from PTC may occur in
patients with previous neck dissection or widespread cervical metastases.CT and MRI is helpful for establishing the diagnosis.Surgical resection remains the mainstay of treatment for this disease.PTC
patients with parapharyngeal lymph node metastasis have a poor prognosis.
[Key words]Carcinoma，papillary;Thyroid neoplasms;Lymphatic metastasis;Diagnosis;
Treatment outcome;Prognosis
Fund program:Applied Basic Research Project of Changzhou(CJ20112018)
DOI：10.3760/cma.j.jssn.1673-4904.2016.12.009
作者单位：213000南京医科大学附属常州市第二人民医院阳湖院区普外科
通信作者：喻强，Email：kongzhijun2013@
甲状腺乳头状癌患者常伴有淋巴结转移，其发生率为40%～70%[1]。

转移淋巴结主要位于病灶同侧颈部的中央区及颈静脉链周围（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区）[2-3]，极少出现咽旁淋巴结转移。

文献报道咽旁淋巴结转移的概率在0.43%～12.50%，差异较大[4-5]。

一般认为手术切除仍然是治疗咽旁转移灶的最佳措施[6]。

目前关于甲状腺乳头状癌咽旁淋巴结转移多为个案报道[6-7]，因而对该病的临床特点、治疗方法以及预后的相关研究非常有限。

我们总结既往收治的10例甲状腺乳头状癌咽旁淋巴结转移的病例，现报道如下。

资料与方法
1.一般资料：2005年1月至2014年8月，我院共收治甲状腺乳头状癌患者813例，其中有10例诊断为甲状腺乳头状癌咽旁淋巴结转移，发生率为1.23%。

所有患者均接受手术治疗，并由病理检查明确诊断。

男3例，女7例，中位年龄为36（22～65）岁。

2.随访情况：治疗完成后开始随访，通过门诊、电话定期随访患者，随访时间截至2016年8月1日。

随访23～114个月，中位随访时间为63个月。

所有患者均获得有效随访，随访时间满5年或随访至患者死亡。

结果
1.术前资料：本研究入组10例患者，均无甲状腺乳头状癌家族史。

3例为初治患者，7例既往有甲状腺乳头状癌手术病史。

3例初治患者中，2例就诊时颈部有广泛转移的肿大淋巴结；另1例误诊为咽旁间隙肿瘤，门诊行超声引导下穿刺细胞学检查发现乳头状癌细胞，进一步行颈部超声检查发现甲状腺病灶，位于同侧甲状腺上叶。

7例复发患者在初次手术时，有2例接受了一侧腺叶切除+中央区淋巴结清扫术，术后常规接受甲状腺素抑制治疗。

另外5例合并有侧颈淋巴结转移，接受了全甲状腺切除+侧颈淋巴结清扫术，术后行同位素治疗后接受甲状腺素抑制治疗。

2例患者在甲状腺癌术后首次复发即出现咽旁淋巴结转移，另外5例则在其他部位多次复发之后出现咽旁淋巴结转移。

出现咽旁淋巴结转移的同时，7例复发患者中有3例伴有肺转移，1例伴有肺、骨转移。

初次手术到发现咽旁淋巴结转移的平均时间为4.3（
2.1～8.6）年。

10例患者中有4例主诉症状与咽旁淋巴结转移相关，包括吞咽不适2例，饮水呛咳1例，头痛1例。

在接受全甲状腺切除的患者中，咽旁淋巴结转移出现时会伴有甲状腺球蛋白水平明显升高。

咽旁转移灶均由影像学检查发现，其中CT发现7例，MRI发现2例，PETCT发现1例，见图1～
3。

3例患者术前通过细针穿刺细胞学检查确诊，其余7
例通过术中及术后病理检查明确诊断。

图1甲状腺乳头状癌术后复发，MRI
检查示右侧咽旁淋巴结图2甲状腺乳头状癌颈部广泛转移伴咽旁淋巴结转移，CT检查
示左侧咽旁淋巴结肿大
图3隐匿性甲状腺乳头状癌咽旁淋巴结转移，误诊为原发性咽旁间隙肿瘤，CT检查提示左侧咽旁淋巴结肿大2.治疗：诊断为甲状腺乳头状癌咽旁淋巴结转移后，所有患者均接受手术治疗。

对于有甲状腺腺叶残余或颈部淋巴结复发的非初治患者，术中同时切除残余甲状腺及复发的颈部淋巴结。

对于初诊患者，术中同时行全甲状腺切除+同侧改良性颈淋巴结清扫术。

其中9例患者行颈侧入路的咽旁淋巴结切除术，完成颈淋巴结清扫手术后显露颈内动脉，向上分离直至二腹肌深面，切断二腹肌进入咽旁间隙。

转移灶一般位于咽旁后间隙，即颈内动脉内侧。

向外牵引颈内动静脉，从血管表面分离并切除转移淋巴结。

由于乳头状癌生物学行为相对良好，淋巴结一般不会有太严重的外侵，与血管粘连较轻。

另外1例患者因咽旁转移灶较大，颈侧入路难以切除，因而截断下颌骨，行下颌骨掀开入路切
除转移淋巴结。

切除咽旁淋巴结平均直径为12（8～38）mm。

3.预后：术后有3例患者出现饮水呛咳，2例患者出现声音嘶哑，1例患者出现Horner综合征。

饮水呛咳及声音嘶哑均在术后3～6个月自行改善。

术后所有患者均接受同位素治疗。

在随访中，所有患者颈部及咽后未出现复发灶，但有2例患者出现新的远处转移，包括1例肺转移及1例骨转移。

另外4例患者在咽旁转移灶出现前即有远处转移。

最终有3例患者死于肺转移，另外3例患者带瘤生存，4例患者无瘤生存超过5年。

5年总体生存率为7/10，5年无瘤生存率为4/10。

讨论
咽旁间隙位于椎前筋膜和颊咽筋膜之间，为一倒锥形结构，茎突及茎突诸肌将此间隙分为前后两个部分。

淋巴结转移癌一般位于茎突后间隙[8]，该间隙内有舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经、颈交感神经、颈内动静脉等诸多重要结构走行其中。

既往相关研究发现甲状腺乳头状癌出现咽旁淋巴结转移一般多见于两种情况：既往有颈清扫手术病史或伴有同侧颈部广泛淋巴结转移[6]。

这主要是因为颈部术后或广泛淋巴结转移时，甲状腺癌正常的淋巴引流途径发生改变所致。

我们报道的病例中，多数患者符合上述两种情况。

另外一种比较罕见的情况是甲状腺乳头状癌直接转移到咽旁间隙。

这主要是因为约有20%的患者，其甲状腺上极背面有直接引流到咽旁间隙的淋巴管道[9]，因此发生在甲状腺上极的肿瘤有可能直接转移到咽旁间隙淋巴结。

这常会被误诊为咽旁间隙原发肿瘤[10]，我们报道的患者中有1例即为该情况。

因此，对咽旁间隙肿瘤，可以考虑行术前细针穿刺检查，有助于减少误诊。

甲状腺乳头状癌出现咽旁淋巴结转移后一般临床症状较少，难以被及时发现。

常见症状一般为压迫或侵犯后组脑神经、交感神经或颈内动静脉而出现相应的临床表现，如饮水呛咳、声嘶、Horner综合征等。

因此，临床诊断该病多依赖于影像学检查，文献报道CT、MRI、PETCT及ECT均可用于甲状腺乳头状癌咽旁淋巴结转移的诊断[6]。

超声或CT 引导下经口内或者经颈部穿刺细胞学检查则可于术前明确诊断，有利于指导手术方案[11]。

本组大部分患者为CT或MRI检查发现咽旁转移，因此我们推荐对甲状腺乳头状癌颈部广泛转移或术后颈部复发的患者常规进行CT或MRI检查。

虽然有文献报道甲状腺乳头状癌咽旁淋巴结转移后可以采用同位素治疗、放疗或化疗，但一般认为手术切除是最有效的治疗方案[4]。

术中一般需要先行全甲状腺切除并行规范的颈淋巴结清扫术。

对于既往有手术史的患者，则需要同时切除残余甲状腺组织；如果曾行规范的颈淋巴结清扫术，手术只需要切除颈部复发病灶即可。

完成甲状腺及颈部手术后，可以利用颈部切口行咽旁淋巴结切除术。

手术要点是先在颈动脉分叉处骨骼化颈内动脉，然后紧贴沿颈内动脉向上分离直至二腹肌深面，切断二腹肌进入咽旁间隙。

由于转移淋巴结多位于颈内动脉内侧且一般与动脉不会有较重的粘连，利用超声刀等手术器械可以较为容易地分离并切除病灶。

但如果病灶较大且术前影像学显示与周围组织粘连较重，则需要考虑行下颌骨切开入路或腮腺切开入路，这一般需要与口腔颌面外科联合手术[8]。

部分患者术后会出现后组脑神经或交感神经损伤相关并发症，由于舌咽神经位置较高难以暴露，术后最容易出现饮水呛咳症状。

但如果神经没有被切断，多为暂时性麻痹，大部分症状可以在短期内缓解。

伴有咽旁淋巴结转移的甲状腺乳头状癌患者术后应行同位素治疗。

虽然甲状腺乳头状癌患者整体预后较好，但是如果出现咽旁淋巴结其生存率会明显下降[6，8]。

本组10例患者中，有6例合并有远处转移，最终有3例死于甲状腺乳头状癌肺转移，另外3例经同位素治疗后带瘤生存。

所有患者的5年生存率为7/10，整体预后尚可。

此外手术后所有患者原发灶及颈部病灶控制良好。

因此，确诊咽旁转移时无论患者是否伴有远处转移，都应当积极手术处理颈部或咽旁复发灶。

参考文献
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（收稿日期：2016-08-24）
（本文编辑：贾安）
中、重型创伤性颅脑损伤并发外伤性颅内静脉窦闭塞的早期诊断及相关
危险因素分析
黎法利郑咏仪郑国雄杨陪韩志安
【摘要】目的探讨中、重型创伤性颅脑损伤并发外伤性颅内静脉窦闭塞（CVSO）的早期诊断方法及相关危险因素。

方法对2012年1月至2015年12月收治的212例中、重型创伤性颅脑损伤患者的临床资料进行回顾性分析，记录外伤性CVSO的发生情况，并对外伤性CVSO的相关危险因素进行统计分析。

结果颅脑损伤患者CVSO发生率为16.5%（35/212），其中血栓型
CVSO（Ⅰ型）10例、压迫型CVSO（Ⅱ型）16例、混合型CVSO（Ⅲ型）9例。

Logistic多因素回归分析提示跨静脉窦颅骨骨折、跨静脉窦硬膜外血肿均是导致外伤性CVSO的危险因素（OR=8.141、3.179，95％CI：3.224～20.840、1.470～7.037，P＜0.05），其中跨静脉窦颅骨骨折与外伤性CVSO相关性最为显著。

进一步行Logistic多分类回归分析，提示女性是导致发生Ⅰ型CVSO的危险因素（OR=10.425，95％CI：1.831～30.053），跨静脉窦硬膜外血肿是导致发生Ⅱ型CVSO的危险因素（OR=5.766，95％CI：1.885～18.197），跨静脉窦颅骨骨折、跨静脉窦硬膜外血肿、存在静脉血栓史均是导致发生Ⅲ型CVSO的危险因素（OR=18.005、4.596、11.394，95％CI：2.021～58.836、1.144～19.525、1.436～46.558）。

结论进行外伤性CVSO早期诊断时，应重点关注跨静脉窦颅骨骨折以及跨静脉窦硬膜外血肿，应辅以颅脑MR静脉造影或CT静脉造影检查，还需同时追问静脉血栓疾病史。

【关键词】颅脑损伤；脑静脉；危险因素；早期诊断
基金项目：广东省中山市科技计划项目（2015B1279）
Risk factors and early diagnosis strategies for traumatic intracranial venous sinus occlusion Li Fali*,Zheng Yongyi,Zheng Guoxiong,Yang Pei,Han Zhian.*Department of Neurosurgery,Sanxiang Hospital of Zhongshan City,Guangdong Zhongshan528463,China
Correspondence author:Li Fali,Email:zhshlifl@
DOI：10.3760/cma.j.jssn.1673-4904.2016.12.010
作者单位：528463广东省中山市三乡医院神经外科（黎法利），重症医学科（郑咏仪、郑国雄），神经内科（杨陪）；广东省中山市人民医院脑血管介入科（韩志安）
通信作者：黎法利，Email：zhshlifl@。