二级综合医院评审概述,药剂科二甲评审部分
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院管理。
1.医院领导班子稳定，医院领导具有丰富的医院管理经验和医疗服务经验，有较强的组织协调能力和决策能力。
2.医院设立了医务委员会，定期召开院务会议，建立了科室长负责制度，科室长具备相应的业务水平和管理能力。
3.医院建立了健全的医疗质量管理体系，设立了医疗质量管理部门，定期开展医疗质量评估和医疗事故报告，建立了医疗事故处理制度。
4.医院建立了完善的医疗安全管理体系，设立了医疗安全管理部门，定期进行医疗安全风险评估，建立了医疗安全事件报告和处理制度。
二、医疗服务。
1.医院建立了完善的门诊服务体系，设立了不同专科门诊，提供全科医疗服务，满足患者的就诊需求。
2.医院建立了完善的住院服务体系，设立了不同专科病房，提供高质量的住院护理服务，保障患者的安全和舒适。
3.医院建立了完善的急诊服务体系，设立了急诊科，配备了急诊医生和护士，提供24小时不间断的急诊医疗服务。
4.医院建立了完善的手术服务体系，设立了手术室，配备了专业的麻醉师和手术护士，实施安全高效的手术治疗。
三、医疗设备。
1.医院配备了先进的医疗设备，包括影像学设备、实验室设备、手术设备等，保证了医疗诊断和治疗的准确性和有效性。
2.医院建立了健全的医疗设备管理体系，设立了医疗设备管理部门，定期进行医疗设备的维护和检修，保证了医疗设备的正常运行。
四、人才队伍。
1.医院拥有一支专业化、高素质的医疗团队，包括医生、护士、技师等，具备扎实的专业知识和丰富的临床经验。
2.医院建立了健全的人才培养体系，设立了继续教育学分制度，定期开展医疗技术培训和学术交流活动，提升医疗人才的专业水平。
五、医院环境。
1.医院建筑物和设施保持整洁、明亮、舒适，医院环境卫生得到有效管理和维护。
2.医院建立了健全的医院安全管理体系，设立了医院安保部门，保障了医院的安全和秩序。
六、患者满意度。
1.医院建立了患者满意度调查机制，定期对患者进行满意度调查，了解患者的意见和建议，并及时进行改进。
二级甲等综合医院评审标准实施细则
二级甲等综合医院评审标准实施细则第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。
（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。
二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。
（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。
（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。
三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。
（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。
二级综合医院评审标准2018
创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3 查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。
2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科：设儿内科、新生儿科。
3 同上。
一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。
3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5 同上。
每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2 同上。
每缺一科扣0.2 分。
5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。
0.5 同上。
每缺一室扣0.5 分。
2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
1 查资料。
超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。
4 听汇报、查资料。
人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。
二级综合医院评审标准
1、一级临床科室设置：急诊科、内 科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳 鼻喉科、口腔科、ICU、麻醉科、感 染性疾病科 2、二级临床分科： 内科：设 3 个以上专业科（组）
1、内、外、妇、儿、急 诊科缺一科扣 2 分 1、查院办及医务科相关 2、内、外二级专业分科 每缺 1 个扣 1 分 3、妇、儿科二级专业分 科每缺 1 科视情况，如 有专人且功能较强者扣 0.5，无专科专人扣一分
1、 专业科
心血管、消化、呼吸、血液、神经内
室设置 [医政]
10 分
科、内分泌、肾病等 外科：设 3 个以上专业科（组） 普外、心外科、胸外科、泌尿外科、 神经外科、骨科等 妇产科:妇科、产科、计划生育 专业
文件 2、现场考察
设置以下医技科室：药剂科、 2、 医技科 室设置 检验科(含输血）、放射科、超声 2分 科、病理科、营养科、理疗科（可 与康复科合并）、供应室、功能 检查科
根据《天津市病历书写 1、疑难、危重病例讨论制度（病 与质量管理标准》要求 情危重、确诊困难、疗效不显著 的病例应进行讨论） (5)、 病例 讨论制度 [专家] 10 分 2、危重病例交接班制度 检查 1、抽查 2 个科室疑难、 危重病例的讨论记录 每项制度执行缺 1 次扣 1 分，缺一项制度扣 2 分，记录不符合要求扣 1-2 分
二级综合医院评审标准（临床科室质量管理）
二（一）门诊质量管理 评审项目 应得分
(16 分)
[ICU 质控中心] 检查方法 评分标准
评审内容 1、各科门诊每日须有一名副主任 医师以上人员； 2、进修医师、未取得执业医师注
1、发现一人不符合要求 扣 0.5 分 查门诊排班表，并现场 查看 2、违反第 2 项扣 8 分 3、进修医师超标准扣 1 分 4、无挂牌出诊扣 1 分
二级医院评审标准与评价细则
广东省医院评审标准与评价细则（二级综合医院，征求意见稿）一、医院管理（190分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置(10分) 1、职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感办、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3查人事资料和职工花名册。
1、标准中所列科室齐全，每缺一科扣0.5分；2、科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分；2、临床科室:一级临床科室：急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科（或五官科）、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、康复科、感染科.二级临床科室：内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科：设儿内科、新生儿科。
3 同上。
1、一级科室每缺一科扣0.4分；二级科室缺科扣0.2分。
.重点专科：全院应有2个以上重点专科(以市卫生行政部门核定为准)。
每个重点专科具有15张以上床位数和必要的医疗设备。
1每缺一个重点专科扣0.5分；每科床位数少于15张扣0.5分。
3、医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图、脑电图等。
2 同上。
每缺一科扣0.2分。
4、其他科室：图书馆、病案统计室。
1 同上。
每缺一室扣0.3分。
项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源(20分) 1、医院核定床位数200张以上。
3听汇报、查资料。
了解：1、人员学历、资历、专业年限；2、技术职务、职称任命；3、技术挡案；4、人员编制。
1、病床少于200张不能定为二级医院。
2、病床与工作人员之比较为1：1.3-1.5，卫技人员与床位比为1.10：1，病床护士与床位比为0.40：132、病床与工作人员之比每低0.1扣0.2分。
3、卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。
2024年二级甲等综合医院评审工作实施方案范文(2篇)
2024年二级甲等综合医院评审工作实施方案范文一、背景与目标2024年是我国医疗事业改革深化的关键之年。
为了推动医院综合实力的提升，提高医疗服务质量和水平，确保医院良好运行，本方案旨在制定2024年二级甲等综合医院评审工作实施方案。
二、评审工作组织机构为了确保评审工作的公正、科学和高效，将成立由医院领导班子成员、行政人员、临床科室负责人、护理部门负责人、医学影像科室负责人、药剂科负责人等组成的评审工作组。
工作组将由医院党委书记兼院长担任组长，医院副院长担任副组长，其他成员由各相关部门选派。
三、评审内容与指标评审内容包括医院治理结构、医疗质量和安全、人才队伍建设、医院管理、设施设备、病案管理、医疗技术水平等方面。
具体指标如下：1. 医院治理结构：完善的医院治理结构，合理的组织架构和权力配置。
2. 医疗质量和安全：医院按照国家相关标准制定、落实和监测医疗质量和安全管理制度。
每一项医疗服务环节都应有相应的指导和操作规程。
3. 人才队伍建设：医院应有合理的人员编制和专业分工，医务人员应具备相应的资格和技术能力。
医院还应设立持续的继续教育和培训机制，提升医务人员的专业素质。
4. 医院管理：医院管理要规范、科学、高效，包括管理制度、医院绩效考核、卫生服务的评价和改进机制。
5. 设施设备：医院应有先进的医疗设备和设施，满足医疗和患者需求。
6. 病案管理：医院应按照规定规范病案管理，包括病案的归档、存储、提取和传输等环节。
7. 医疗技术水平：医疗技术水平包括医师、护士和其他医务人员的技术水平以及临床技术的研发和应用。
四、评审程序评审工作分为准备阶段、评审阶段和总结阶段。
1. 准备阶段（1）确定评审目标和任务，编制评审工作计划。
（2）确定评审指标和评价方式。
2. 评审阶段（1）收集相关资料，对医院各项工作进行梳理和归档。
（2）实地考察，深入了解医院运行情况和各项工作情况。
（3）开展专题座谈会，听取医院相关部门和岗位负责人的意见和建议。
《二级综合医院评审标准实施细则》药事部分
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则卫办医管发〔2012〕57号表1第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
四、评审结果表3第一章至第六章评审结果第一章至第六章基本标准核心条款项目类别甲等乙等C级≥90%≥80%B级≥60%≥50%A级≥20%≥10%C级100%1O0%B级≥70%≥60%A级≥20%≥l0% A优秀有持续改进，成效良好PDCAB良好有监管有结果PDCC合格有机制且能有效执行PDD不合格仅有制度或规章，未执行仅P或全无第一章医院功能任务二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使1.2.5.1用国家基本药物的相关规定及监督体系。
按照《国家基本药物临床 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
规范医师处方行为，确保 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本药物的优先合理使基本医疗服务需要。
二级综合医院评审简介,药剂科二甲评审部分
第十五条 医院评审周期为4年。 第二十四条 医院周期性评审包括对 医院的书面评价、医疗信息统计评价、现 场评价和社会评价等方面的综合评审。
精品课件
2.2 医院评审与复评的文件
卫生部医管司2011年1月13日发布： 《二级综合医院评审标准（2012年版）》
（卫医管发〔2012〕2号）
本标准共设置7章69节357条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为 对二级综合医院实地评审。 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质 量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
肯定并适当推广、标准化;失败的教训加以总结, 引起重现, 未解决的问题放到下一个PDCA循环。
精品课件
体现全面质量管理理念
处理Act： 积累经验 全面推广 持续改进
计划Plan：
分析现状 提出问题 诊断原因 改进计划
检查Check：
收集资料 满意程度 检查评价 纠正措施 预防措施
执行Do：
成立组织 明确分工 运行程序 记录
➢评审工作目标转换：
➢各专业技术评价
“以人财物等硬件条件达标
目的评价。
对医院人财物配置合理性、使用效率等过程项
精品课件
1.5 医院评审的方法
以病人为中心的追踪评价方法
➢对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历 进行追踪。
➢让评价者从患者视角“看”医疗服务，分析并提出工作中存在的 问题及改进方法。
精品课件
1.2 医院评审的作用
作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一 种手段； 通过评估和审查，促进医疗质量、安全的持 续改进与医疗机构自身发展； 为社会公众提供可信度标志，即为社会和群 众提供明确的医疗质量、安全可信度信息。
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院规模。
医院规模是评审医院综合实力的重要指标之一。
二级综合医院应具备较大的医疗服务能力和较完善的医疗设施。
评审时应考察医院的床位数量、医疗科室设置、医疗设备配备等情况，以及医院的总体规模和规划。
二、医疗服务水平。
医疗服务水平是评审医院的核心指标之一。
二级综合医院应具备较高的医疗技术水平和较强的医疗服务能力。
评审时应考察医院的医疗技术水平、医疗服务质量、医疗质量管理体系等情况，以及医院的医疗服务特色和优势。
三、医疗设备设施。
医疗设备设施是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较完善的医疗设备和设施，能够满足医疗服务的需要。
评审时应考察医院的医疗设备配备情况、设施建设水平、设备更新换代情况等情况，以及医院的设备设施管理和维护情况。
四、医疗质量管理。
医疗质量管理是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较完善的医疗质量管理体系和医疗质量监测机制。
评审时应考察医院的医疗质量管理制度、医疗质量监测手段、医疗事故处理机制等情况，以及医院的医疗质量管理水平和效果。
五、医疗服务流程。
医疗服务流程是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较规范的医疗服务流程和较高的医疗服务效率。
评审时应考察医院的医疗服务流程设计、医疗服务流程执行情况、医疗服务效率等情况，以及医院的医疗服务流程改进和优化情况。
六、医疗服务满意度。
医疗服务满意度是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较高的医疗服务满意度和较好的社会口碑。
评审时应考察医院的医疗服务满意度调查结果、患者满意度评价、社会口碑等情况，以及医院的医疗服务品牌影响力和公众认可度。
七、医院管理水平。
医院管理水平是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较高的医院管理水平和较强的组织协调能力。
评审时应考察医院的管理体系建设、管理制度完善度、管理效能和管理效果等情况，以及医院的管理水平提升和管理创新情况。
八、医院发展规划。
医院发展规划是评审医院的重要指标之一。
二甲评审前必须达标的15个二级综合医院基本指标(15项)
否□
七、患者负担
查统计报表
是
否□
八、药械管理
1.药品收入占业务总收入之比≤50%。
查有关文件和医院 的财务报表 1.查药品比例 2.查药品招标 3. 查有无假冒伪劣 药品器械
1.符合 不符合□ 2.符合 不符合□ 3.符合 不符合□ 1.查阅核对《医疗机构执业许可证》正 本、副本（诊疗科目、有效期、校验记 录等） ，检查医院有无超范围执业 有□ 无 2.重点查有无使用非卫技人员从事诊疗 护理活动， （查人事部门人员档案及人员 分科情况，抽查临床科室医师、护士执 业资格证书、执业证书） 有□ 无 3. 查阅医师有无超范围执业 有□ 无 有无医务人员不经批准私自外出从事 诊疗活动。 （查阅医务科临床科室医师执 业范围资质、调阅病历） 有□ 无 1.有 2.是 3.是 4.是 5.是 无□ 否□ 否□ 否□ 否□
1.医院感控三级网络是否健全 是 否□ 2.实际开放床位数= 320 张 感控专职医务人员= 2 名 3.院感培训= 4 次/年 每季度至少 1 次（是 否□） 4. 全院综合性监测时间 （2006 年 1 月 1 日至 2016 年 月 日） 目标性监测时间 （2014 年 1 月 1 日至 2016 年 月 日） 是 医院感染患病率调查= 1 次/年 医院感染现患率= 0 一类切口手术部位感染率= 0.3% 消毒灭菌效果监测合格率= 100% 5.重点部门布局合理（是 否□） 感控设施齐全（是 否□） 人员资质符合要求（是 否□） 内镜等医疗器械清洗、消毒或灭菌时 间与实际诊疗人次相符（是 否□） 一次性无菌医疗用品院内流通环节规 范（是 否□） 1.前一年度门诊均次费用增长率=0.15% 2. 前 一 年 度 出 院 者 均 次 费 用 增 长 率 =1.2% 3.前一年度所在地年度 CPI=3%
二三级综合医院药学部门基本标准
二、三级综合医院药学部门基本标准为加强综合医院药学部门的规范化管理，指导医院加强药学部门内涵建设，促进医院药学发展，提高药学服务质量与药物治疗水平，确保药品质量，保障医疗安全，根据《药品管理法》与《医疗机构管理条例》等法律、法规，制定本基本标准。
医院药学部门是医院专业技术科室，负责有关的药事管理与药学专业服务工作，并承担监督及推进相关药事法规落实的职责。
药事管理与药学专业服务工作主要包括本医院药品保障供应及管理；处方适宜性审核、药品调配以及安全用药指导；实施临床药师制，直接参及临床药物治疗；药学教育、及医院药学相关的药学研究等。
医院药学部门的设置：二级综合医院设置药剂科，三级综合医院设置药学部。
二级综合医院药剂科基本标准一、分区布局（一）药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能及任务的落实。
（二）药剂科的面积、布局与流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；区域划分合理，工作区及非工作区应当分别设置。
（三）根据医院规模、任务及药剂科开展药学专业技术工作的实际需要，药剂科应当设置相应的工作室，如药品调剂室、药品库、临床药学室与质量监控室等。
二、人员（一）药剂科人员岗位设置与药学人员配备，应当能够保障药学专业技术发挥职能，并确保药师完成工作职责及任务。
（二）药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。
设置静脉用药调配中心、对静脉用药实行集中调配的药剂科，所需的人员以及药剂科的药品会计、运送药品的工人，应当按照实际需要另行配备。
（三）药剂科药学人员中具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员总数的20%。
（四）药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的应当不低于6％。
（五）医院应当按照有关规定，培养、配备临床药师。
三、房屋（一）门诊调剂室。
日门诊量100-500人次，调剂室面积80㎡-110㎡；日门诊量501-1500人次，调剂室面积110㎡-160㎡；日门诊量1501-2500人次，调剂室面积160㎡-200㎡。
等级医院评审(标准解读)：二甲评审细则(县医院1-2章)
医技科室服务能满 生行政部门规定的二级医院标准。
2、查工程技术人
足临床科室需要， 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。 员一览表
项目设置、人员梯 【B】符合“C”，并
1、查临床、医技科 室、主任一览表（含
队与技术能力符合
1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。
职称）。
2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
2、同 C
1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康
复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1
【C】
1、查设备设施一览 表。
主要承担常见病、 多发病、部分疑难
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设 备、技术梯队与处臵能力。
第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要
求
评审标准
评价要点
评审方法
1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
【C】
1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准” 全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
1、查医院工作人
员一览表、卫技人
政部门支持性文件。
支持条款。
【A】符合“B”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。
同B
1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到 省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.4.1
【C】
1、对照附件及标
1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫 准看是否符合。
6年以上。
床位使用率。
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
【C】
在诊断活动中，严格执行“核对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，保证对对的的患者实行对的的操作。（★）（ 护理部负责）
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检查及病理标本、发放特殊饮食、诊断活动及操作前患者身份确认的制度、措施和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
二甲办、各职能科室
3.有节假日及夜间应急有关工作预案，配备充足的应急解决资源，涉及人员、应急物资、应急通讯工具等。
总务科、各职能科室
【B】符合“C”，并
医院应急预案手册
编制医院应急预案手册，以便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位有关职责与流程。
二甲办
【A】符合“B”，并
分析演习局限性方面，及时修订预案，体现改善
放射科、B超室
【Ａ】符合“Ｂ”，并
同B
1.重症医学科床位占医院总床位≥5%
医务科、ICU
2.且符合重症评估原则的患者≥40%
医务科、ICU
四、应急管理
评审原则
评审要点
职能分工
支撑材料
1.4.3.2（2）
【C】
编制各类应急预案。（★）（医务科负责）
1.根据灾害易损性分析的成果制定多种专项预案，明确应对不同突发公共事件的原则操作程序。
医务科、护理部
【A】符合“B”，并
整治措施用于持续改善的工作记录（PDCA）
持续改善有成效。
医务科
七、投诉管理
评审原则
评审要点
职能分工
支撑材料
2.7.1贯彻贯彻《医院投诉管理措施（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人。
医院等级评审中药学工作的关注点
医院工作的生命线
安全
质量
规范
《四川省综合医院评审标准（2010）》
标准的修订状况 2010年医院等级评审情况 医院药学工作的现状 检查中的关注点和预防措施 评审工作的目的和导向
《四川省综合医院评审标准（2010）》
在我省2008年版标准的基础上 结合卫生部即将出台的：
《综合医院评价标准》 《综合医院评价标准实施细则》
使用无批号、未经批准注册、过期、变质、失扣20分
擅自生产、销售、使用未经批准注册的制剂倒扣10分
违反规定开展新药临床试验的倒扣20分
麻醉药品、精神药品管理不规范，未及时纠正存在问 题及隐患的倒扣5分
贯彻落实有关法律、法规、规章
贯彻落实法律、法规、规章的具体措施 ✓ 《药品管理法》 ✓ 《医疗机构药事管理暂行规定》 ✓ 《处方管理办法》 ✓ 《麻醉药品和第一类精神药品的管理规定》 ✓ 《抗菌药物临床应用指导原则》 检查记录 现场抽查 （人员知晓度）
药库有适宜的面积和布局 药品贮存基本设置符合要求
（地、墙、图标、混堆、温湿度记录、保障药品按批号或效期使用的措 施、近效期药品的警示）
无法识别药名名称、批号、效期等药品管理 监督病区及各急救点（急救车）的药品管理
药学部门质量管理
科室质量管理组织 定期质量考核和记录 对质量问题分析、处理、采取改进措施
评审 复查 “医疗质量万里行”活动检查
医院药学工作的现状
规范化程度 精细化程度 对法规理解的准确度 临床药学工作逐渐获得重视和认可 药剂科的地位和话语权
《四川省综合医院评审标准（2010）》
检查中的关注点和预防措施
药学部分倒扣分提醒条款
有违法或严重违规行为的倒扣10分。
非药学专业技术人员从事药学专业技术工作倒扣5分
黑龙江省二级综合性医院评审标准二级医院
评审方法
扣分
得分
扣分理由
医院人员配备
2
1.二级甲等医院：卫技人员：床位数≥0.95：1
二级乙等医院：卫技人员：床位数≥0.90：1
2.二级甲等医院：护理人员：床位数≥0.50：1
二级乙等医院：护理人员：床位数≥0.45：1
3.病房护理人员：床位数≥0.40：1
4.中医(含针灸、推拿)人员:床位数≥0.03：1
每个重点专科须有12张以上床位
2.须有副高职称人员
1.查重点专科数及床位数
2.查人事科任命文件及统计分科报表
1.缺一个专科扣2分，一个专科不单列扣1分，床位数不符合要求扣0.5分
2.1个科室人员职称不符合要求扣1分
·7·
（二）行政管理35分扣______分，得______分
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括上山下乡、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、重大突发事件处理等指令性任务
完成情况：%
是□否□
卫生技术人员配备比例
1.卫技人员：床位为0.90：1以上
2.二级甲等医院：护理人员：床位为0.45：1
二级乙医院：护理人员：床位为0.40：1
1.按实际开放床位数计算
2.查人事科资料
2.查管理干部（2人）对目标
的了解
1.计划目标含糊扣0.5
分
2.中层干部对自己工作目标不清楚，1人扣0.5分
计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析
查年度工作总结，比较工作绩效与目标
没有总结或分析扣1分
.医院内部管理组织
4
0.5
医院应建立下列管理组织：
1.学术委员会；2.医疗质量管理委员会3.药事管理委员会；4.设备与物资管理委员会；5应急突发事件领导小组；6.行风建设领导小组；7.医院财经管理小组；8.医院信息管理小组
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提供诊疗服 务。（★）
1.4 医院评审的原则
➢以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点；
➢评审工作目标转换：
➢各专业技术评价
“
” 的医院系统性评价；
➢医院人财物等硬件条件达标
对医院人财物配置
等过程项目的评价。
1.5 医院评审的方法
以病人为中心的追踪评价方法
➢对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历 进行追踪。
➢时间依赖型抗菌药物的特点是：①当血药浓度大于最低抑菌浓度（MIC） 后，抗菌活性与作用时间密切相关；②抗菌后效应（PAE）较短甚至没有
➢浓度依赖型抗菌药物有两大特点：①抗菌活性随着血药浓度增高而加强 ，当血药峰浓度大于最低抑菌浓度（MIC）的8～10倍时，活性最强；② 有较显著的抗菌后效应（PAE）
作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一 种手段； 通过评估和审查，促进医疗质量、安全的持 续改进与医疗机构自身发展； 为社会公众提供可信度标志，即为社会和群 众提供明确的医疗质量、安全可信度信息。
1.3 医院评审标准的特点
符合医改政策与医改的总体目标； 涵盖了近几年来的法律办法规范； 有强大的国际安全质量运动背景； 采用了国际公认的医院评价标准； 以病人为中心以安全质量为主线； 使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。
PDCA循环四个阶段: P(计划): 确定方针和目标,确定活动计划。 D(实施): 实地去做,实现计划中的内容。 C(检查): 评估比较执行前后结果,注重效果,找出问题。 A(行动): 对总结检查的结果进行处理,成功的经验加以 肯定并适当推广、标准化;失败的教训加以总结, 引起重现, 未解决的问题放到下一个PDCA循环。
2.3 医院评审与复评的文件 卫生部医管司2012年5月31日发布：
2.2.1 卫生部《二级综合医院评审标准》构架
章
节条款
最基本、最常用、最易做到、
第一章 医院功能任务 必须做好的标6准条款27 29
第二章 医院服务
8 37 48
第三章 患者安全
10 25 26
第四章 医疗质量安全管理与 持续改进
体现全面质量管理理念
处理Act： 积累经验 全面推广 持续改进
计划Plan：
分析现状 提出问题 诊断原因 改进计划
检查Check：
收集资料 满意程度 检查评价 纠正措施 预防措施
执行Do：
成立组织 明确分工 运行程序 记录
促进医院持续改进的进程 PDCA
A
AP CD AP
CD
C
P
AP CD AP CD
4.14.5.1抗菌药物临床应 用管理责任制。（★）
【C】 1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人： （1）将抗菌药 物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。 （2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌 药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。（3）根据各临 床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责 人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床 应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2 ）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。
由具备法定 员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口
资质的经本 院注册的卫
支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。
3.具有执业资格的研究生、进修人员经
生专业技术 过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。 4.无卫生技术人员违规执业、
人员为患者 超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
【A】符合“B”,并 随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名 单保持一致≥95%。
【解读】 药事和药物临床应用管理，是
医院应当建立医
学、药学、护理学等专业技术人员合作的医疗团
队，遵循
的用药原则，促进药
物的合理使用，保护病人的用药权益。
【落实点】 是抗菌药物临床应用管理
医院医疗质量和医院管理最重要内容之一 抗菌药物临床应用管理组织结构、职责分工 是本科抗菌药物临床应用管理
4.14.5.7 严格医师抗菌 药物处方权限和药师抗菌 药物调剂资格管理。（★ ）
【C】 1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。 2.药师抗菌药物调剂 资格管理制度与程序。 3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的 要求。
【B】符合“C”,并 1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识 和规范化管理培训、考核工作有记录。 2.医师经培训并考核合格后 ，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。 3.药师经培训 并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。
科室质量管理的重要内容，医师能力评价 根据不同科室不同专业特点，设定 与科室主任签订抗菌药物合理应用 报送抗菌药物合理应用与细菌耐药监测信息
【落实点】
医师抗菌药物
与
药师抗菌物调剂
与
医师、药职能部门员工均
的要求
对医师与药师管理培训、考核有记录
经培训并考核合格后，授予医师/药师相应级别的
抗菌药物处方权/授予抗菌物调剂资格。
标准和医院评审标准，开展自我评价，
医院工作，并接
受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以
确定医院等级的过程。
• 评审组织是指在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术 性工作的专门机构。评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫 生行政部门委托的适宜第三方机构。
1.2 医院评审的作用
二级综合医院评审简介
县人民医院药剂科 2018-05-03
1 医院评审的内容与评价方法 2 医院评审与复评的相关文件 3 评审现场追踪要点及举例 4 药剂科相关核心条款
P 1 art
定义
方法
作用
原则
特点
第一PPT HT TP://
1.1 医院评审？
• 第二条 医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本
考核药师消防器械的使用方法 考核中药房药师“十八反十九畏”的内容 麻精等特殊药品管理？岗位职责？“四查十对”？……
现场考核举例
考核药师灭火器的使用方法
➢一提二拔三压四对准
现场考核举例
考核中药房药师“十八反十九畏”的内容
P 4 art
4.14.5.1
4.14.5 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监 督机制。
3.9.2.1
【C】 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩
有激励措施鼓励医务人 罚制度。 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。
员参加“医疗安全（不
良）事件报告系统”网 【B】符合“C”，并 激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报
上自愿报告活动。（★ 系统。
25
141 322
第五章 护理管理与持续改进 5 31 53
第六章 医院管理 合计
11 60 105 63 321 583
核心条款
条款目录
3
1.1.2.1 1.4.3.2 1.6.4.1
3
2.3.4.2 2.6.1.1 2.7.1.1
6
3.1.2.1 3.3.3.1 3.4.2.1 3.6.2.1 3.9.1.1 3.9.2.1
➢让评价者从患者视角“看”医疗服务，分析并提出工作中存在的 问题及改进方法。
➢重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调 。
P 2 art
2.1 医院评审与复评的文件 卫生部医管司2011年9月21日发布：
第四条 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参
与、公平公正的原则和
的方针，围绕
，
体现以病人为中心。
【B】符合“C”,并1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和 监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。
【A】符合“B”，并 1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗 菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯 源。
4.14.5.7
4.14.5 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监 督机制。
第六条 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 是指卫生行政部门在评审期满时对医院进
行的综合评审。 是指卫生行政部门在评审周期内适时
对医院进行的检查和抽查。 第十七条 …………医院在提交评审申请材料前，应当
开展不少于6 个月的 工作。
第十五条 医院评审周期为 。
第二十四条 医院周期性评审包括对
）
【A】符合“B”，并 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医
疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。
6.1.3.1
6.1.3 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技 术人员、不超范围执业 。
6.1.3.1 【C】 1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 2.各级各类卫生技术人
4.3.5.1 4.6.2.2 4.6.8.3 4.8.2.1 4.8.4.1
13
4.14.5.1 4.14.5.7 4.16.4.1 4.18.5.1
4.18.5.2 4.18.5.5 4.19.3.2 4.23.5.1
1
5.3.3.1
7
6.1.3.1 6.2.1.2 6.4.2.1 6.8.2.1 6.8.4.3 6.8.7.1 6.9.6.2
33
药剂科相关核心条款11个
2.2.2 卫生部《医院评审标准》文体表达形式
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章 第一章 坚持医院公益性 节 七、投诉管理 条 1.7.1 实行“首诉负责制” 款 1.7.1.2 妥善处理医疗纠纷。