二级综合医院评审简介药剂科二甲评审部分演示文稿

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解读二级综合医院评审评价标准PPT精品课程课件讲义

全管理组织实施全面医疗质量管理，制定质量管理方案，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，提出改进建议，及时反馈，动态跟踪，不断完善。
落实病人安全目标
以提高医疗质量为主题，以病人为中心，建立健全患者安全目标和相关管理制度。
住院管理
患者满意度调查
1.采取出院随访和出院后追访方式对所有住院病人进行满意度调查。 2.每1-3个月对住院病人进行一次满意度问卷调查。
职能管理
3.医院与科室领导层管理人员的管理岗位职责明确，执行“三重一大”集体决策制度，各部门关系协调，整体运行良好。 4.医院建立健全医院管理规章制度和各级各类人员的岗位职责体系，并认真落实。 5.医院制定中、长期发展规划和年度工作计划，实行目标管理。
职能管理
6.建立健全和落实院务公开制度。 7.制定并完善医院内外突发公共事件应急预案，做到人员、设备、工作制度配套，开展应急培训和演练，提高各级、各类人员应急能力。 8.加强医德医风建设，狠刹医药购销中的不正之风，医院要有严格要求，严厉措施，取得实效。
5.调整门诊布局结构，完善门诊管理制度，优化门诊流程。公开门诊信息，提供咨询服务，减少就医等待。 6.不断改进患者入院、出院、转科服务流程，为患者提供连续医疗服务；对出院患者应提供疾病医疗、居家护理及康复保健的健康指导和随访的服务。 7.与医疗保障管理机构协作配合，逐步推行持卡就诊结算，减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。
三、医院运行管理
• 职能管理
1.实施院长负责制，根据医院的规模设置负责综合、人事、医务、门诊、护理、医院感染控制、预防保健科、医疗质量管理、科教、信息、设备管理、财务、审计和后勤服务等职能的管理部门。其组成、任务、名称由医院决定。

二甲等级医院评审 PPT课件

B，符合C，并
科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施；
定期指导、对存在问题及时反馈并整改。
A，符合B，并
SSI按手术风险分类，年手术量、SSI数据来源追踪；对重点环节、人群、主要部位的特殊感染控制有效；信息系统定期对重点环节、人群与高危因素监测分析，满足临床需要，支持医院决策并取得实效。
A，符合B，并
持续改进有成效，2年内无重大院感暴发责任事件。
核心制度应以院文下发！
有培训计划、大纲和教材实施全员培训
C
有针对各类人员的培训计划、大纲和内容；有培训责任部门，有培训及考核；相关人员掌握相关知识与技能。
B，符合C，并
落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。
A，符合B，并
2．有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。
3．临床科室有医院感染监控小组，配备有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4．有上述组织的工作制度与职责。 5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。医
院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的10%和 20%。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6．各级各类人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
医院感染管理与持续改进涉及章节
• 第三章患者安全第四节执行手卫生规范，落实医院感染控制的
基本要求2项，其中核心条款1项（★）。 • 3、4、1-3、4、2
• 第四章医疗质量安全管理与持续改进十九节医院感染管理与持续改进，18项，其
中核心条款1项（★） 4、19、1、1——4、19、8、2
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等级医院评审医院感染管理质量与持续改进

医院二甲评审汇报文稿

XX县中医院创建二级甲等中医医院评审汇报材料一、深刻分析院情，制订医院发展规划（一）、医院基本情况我院始建于1986年，是由XX县城关镇卫生院发展而来，2009年达到国家二级乙等中医医院标准，是XX县医疗卫生服务的重要组成部分，承担着全县35万人民中医医疗、急救、康复、教学和科研任务；医院经历了几代医务人员的艰苦努力，现已成为技术人才密集、服务功能完备、临床学科集全、仪器设备先进的集医疗、急救、预防保健、教学、中医药科研开发为一体的综合性二级中医医院，是河南中医学院教学医院、河南中医学院一附院协作医院、河南科技大学一附院网络医院、河南推拿职业学院教学医院，同时也是我县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险等定点医疗单位。

目前占地20000M2，建筑面积19334M2,业务用房10272.5M2，固定资产1755万元，医院现编制床位400张，实际开放床位260张。

现有在岗职工260余人，专业技术人员190余人，高级职称8人，硕士研究生10人。

占74%，行政后勤人员占15%，高级职称10人，占卫生技术人员6%，中级职称67人，占卫生技术人员的37%，初级职称82人；大学本科29人，大学专科104人。

现设10多个行政职能科室，30多个门诊及辅助检查科室，7个临床病区，现有螺旋CT、核磁共振、数字化X线成像系统（DR机）、彩超、全自动生化分析仪、多功能血液流变仪、血球计数仪、中药煎药机、微波理疗仪、多功能麻醉监护仪、三维腰椎牵引治疗机、多功能臭氧治疗仪、胃镜、脑电图、除颤仪、监护、等大中型诊疗设备40余件，为临床诊断提供了科学的检查依据和保障。

医院全面启动了信息化系统，实现了HIS（医院信息系统）、LIS（检验室信息系统）和电子病历系统的数字化管理。

多年来我院坚持中医办院方向，重视中医特色专科建设，打造出的中医特色专科品牌——康复理疗科，已走上了良性发展轨道。

目前我院主要中医专科有康复理疗科、脑病科、心病科、中医妇科、外科、骨科等，主要中医及非中药诊疗项目达80多种，非中药技术应用率达40%以上，这些专科在提高中医药及非中药中医诊疗技术在临床中的应用逐渐扩大，充分突出中医特色，其中心病科被河南省中医药管理局定为河南省首批中医特色专科重点建设单位。

二级综合医院评审评价标准PPT精品课程课件讲义

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二级综合医院评审评价标准
主讲：XX XX
凡大医治病，必当安神
定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。
- - 孙思邈
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开始上课！
• 护理管理组织体系 • 护理人力资源管理 • 护理质量与安全管理 • 临床护理管理 • 危重症患者护理管理 • 特殊重点科室质量管理
（四）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确，有护理工作发展规划、护理工作年计划、季安排、月重点及年工总结。（五）护理部应全面掌握护理人力资源、护理质量、安全、教学、科研、服务、绩效等有关信息，并能进行统计、分析与评价，达到信息计算机管理。
（六）教学、科研 1.护理部有专职或兼职教学管理人员，各病区（房）有负责教学的护理人员，能承担中等以上医学院校护理专业的临床教学与进修培训工作。 2.每年在市级以上刊物发表论文≥8篇，其中本专业核心期刊发表论文≥2篇。 3.积极开展护理科研，有开展护理新业务、新技术的能力，每年开展本院新业务、新技术1-2项
（二）护理部主任由院长聘任，副主任由主任提名，院长聘任，科护士长、护士长由护理部主任聘任。 • 护理部主任和护士长任职条件应符合《山西省护理管理人员管理规定》要求，具有二级医院护理业务水平和管理能力，并经省级以上卫生行政部门组织的护理管理岗位培训。
（三）结合医院实际情况制定健全的护理工作制度、各级各类护理人员岗位职责、疾病护理常规、临床护理服务规范和护理技术操作规程，并严格执行，有相应的监督协调机制。 1.有切合实际的、科学、可行的护理工作制度、各级护理人员岗位职责、工作标准、疾病护理常规和护理技术操作规程。护理常规的内容应及时更新；护理制度要不断修订和完善；修订后有修订标识和下发执行文件。 2.各级护理管理者对护理工作制度的实施有培训、监督、考核、评价、记录 3.现场考核护理人员岗位职责、疾病护理常规及核心制度的知晓度与落实情况。 4.考核护理人员护理技术操作规程的执行情况

二甲医院等级评审细则(药剂科部分)

2.14.5、职责、规章、规程缺一项扣 1 分，未进行培训扣 1 分。 4.14.6、 1 人不符合要求扣 0.2 分，发现非专业人员上岗 1 人扣 1 分。专业学历和药师人员达不到比例各扣 1 分。
2.14.7 、药房布局不合理、药品存放不规范扣 1 分。
2.14.8 、无制度、程序扣 1 分一例未经审查核对扣 1 分，出现误发药品 1 例扣 2 分。
项目 5、住院诊疗管理与持续改进
7、价格管理
14、药事质量管理与持续改进（ 40 分）
评审标准 4、规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其它药物治疗指导原则、指南。 6、执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。
1、医院药事工作和药学部门设置及人才配备均符合国家相关法律、法规及卫生行政部门规章制度的要求，建立医院药事管理组织
1
物严重不良反应
制度，建立有效的药害事件调查处理程
序，对严重药物不良反应应积极救治，
并做好医疗记录。
2.14.25 、查资料和病历。 2.14.26 、查资料，查病历。
2.14.25 、无制度扣 1 分未开展监测扣 1 分，有 1 份病历未记录扣 0.2 分。 2.14.26 、无制度和程序扣 1 分，发现严重药物不良反应记录不详细扣 1 分。
2.14.5 、药剂科人员职责明确，人员组
1
成合理。有健全的规章制度、操作规程。
定期（至少半年 1 次）开展临床合理用
药全员培训。
2.14.6 、科主任具备主管药师以上职
1
称，中西医调剂负责人应具备药师职
称，无非专业人员上岗工作。专科以上

二甲医院等级评审细则(药剂科部分)

项目 5、住院诊疗管理与持续改进
7、价格管理
14、药事质量管理与持续改进（40 分）
评审标准 4、规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其它药物治疗指导原则、指南。 6、执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。
1、医院药事工作和药学部门设置及人才配备均符合国家相关法律、法规及卫生行政部门规章制度的要求，建立医院药事管理组织
医用耗材采购与收费数量相1715查阅有关资料抽查5个医用耗材收费情况1715无招标具体措施扣分一个医用耗材收费不符合要求扣1事质量管理与持续改进401医院药事工作和药学部门设置及人才配备均符合国家相关法律法规及卫生行政部门规章制度的要求建立医院药事管理组织2141有贯彻落实相关法律法规的重点措施制定相应的规章制度
6、临床医师、口腔医师、药师、护士遵照《抗菌药物临床应用指导与原则》等治疗指南，合理使用药品，选举正确的药品和用法用量，通过正确的途经，给予适宜的病人，并有可行的监督机制。
2。14.22、根据《指导原则》制定本院 2 的《实施细则》有抗菌药物管理小组，人员结构合理，有工作记录，每年召开会议 4 次，对本院抗菌药物使用动态性评价。 2。14。23、医院有抗菌药物分级管理 2 制度，对本院细菌耐药情况定期通报，有分析和对策.(每年 2 次）
2.14.20、查资料，抽查 50 张处方进行点评。
2.14。21、现场观察处方审核和发药交待.
2。14。18、无制度扣 1 分、未培训扣 1 分.
2。14。19、处方合格率低于 95％每低 1%扣 1 分,合理用药合格率每低 1%扣 1 分. 2.14。20、无制度扣 1 分；开展点评次数每少 1 次扣 1 分。有 1 个处方不规范扣 0.2 分. 2.14.21、发现 1 处做的不符合要求扣 0。2 分.

2013年二甲中医院评审标准(药剂科部分)

评审专家组组成及任务分工：评审工作日程安排第一天一、上午（在会议室召开汇报会）（准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录）（一）8：30分评审汇报会准时开始。

（二）由评审专家组组长宣布：XX中医医院评审工作开始，介绍参加这次评审专家组成员。

（三）由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。

宣布评审工作纪律：基本要求：为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假。

一经发现，将通报批评。

工作纪律：由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。

（四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。

（五）8:45-12:00 实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。

二、下午（六）13:30-18:00 评审专家组分组继续进行实地评审。

第二天：一、上午8：30-12:00 评审专家组分组继续进行实地评审。

二、下午（一）13:30-16:00 评审专家组分组继续进行实地评审。

（二）16:00-17:30 召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。

（三）17:30-18:30 召开评审工作反馈会议。

二级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）组长签字：组员签字: 检查时间：年月日二级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）第四章药事管理分数汇总表（35分）二级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）组长签字：组员签字: 检查时间：年月日二级中医医院评审核心指标检查记录表说明：关于核心指标的判定：核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。

举例说明如下：如中医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣0.5分。

”分值为7分，扣完为止。

医院评审与二甲医院指标分解ppt课件

博学精术厚德济生
追踪方法学
• 由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、评价者观察构成的动态现场调查过程可以全面描述医院的组织服务流程。换句话说，追踪可以使评价者通过以病人的角度“看” 到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。
博学精术厚德济生
追踪方法学
• 上述程序意味着评价者将会花更多的时间来询问医疗服务直接提供或监护者。通过评估医疗、护理或服务流程，评价者将仅花少量时间来检查医疗文件。 • 评价者将利用超过50-60%的时间来现场跟踪选定的病人个案，评估来自不同部门员工为提供安全、高质量医疗服务的协作和交流情况。
博学精术厚德济生
医院等级评审方法的转变
• 过去传统的医院评审主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法进行，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性。忽略了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向。 • 在新一轮的医院评价中，实施追踪方法学评价是医院评价模式的重要创新，可以避免出现传统医院评审过程中出现的一些负面现象，保证医院评价的客观、公平和公正，促进医疗质量持续改进。
博学精术厚德济生
追踪方法学
• 追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面： • 首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理。 • 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查一线工作人员及医院各部门的执行情况，了解各个计划的落实程度。 • 最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。
PDC
博学精术厚德济生
第一至六章评审结果
项目第一至六章基本标准类别 C级 B级 A级核心条款

二级综合医院评审标准解读最新(ppt)

评审标准实施细则项目分类说明
一、基本标准：未加特殊说明或标注的条款二、重点标准：涉及公立医院改革重点工作及医疗安全、患者权益的核心条款（“★”标注）。三、可选项目：由于区域卫生规划与医院功能任务限制，或由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定开展的项目（“可选”标注）。四、单项否决指标：由自治区卫生厅规定。
第三章患者安全（10个单元）一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全
六、药事组: 1个单元
第四章医疗质量管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进
七、后勤装备组: 2个单元
第六章医院管理八、后勤保障管理九、医学装备管理
八、财务绩效组: 1个单元
第六章医院管理六、财务与价格管理
评审表述方式
评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 A- 优秀 B- 良好 C- 合格 D- 不合格 E- 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合 “C- 合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
E为不适用，指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，
或同意不设置的项目；D为不合格；C为合格，有机制且能有效执
行； B为良好，符合C 级要求，有监管有结果；A指优秀，符合B

二级综合医院评审标准解读课件

3
问题整改
针对评审中发现的问题，医院应制定整改计划并积极落实。
持续改进与提升
定期复审
定期对医院进行复审，确保各项改进措施得到有效执行。
培训教育
加强医护人员的培训和教育，提高医疗技术和服务质量。
创新发展
鼓励医院在管理、技术和服务等方面进行创新，不断提升医院的综合实力。
04
评审标准与医院发展
评审标准与医院战略规划
感染培训与教育
关注医院对医务人员的感染防控培训和教育情况。
病案管理
病案管理制度
评估医院是否建立了完善的病案管理制度，包括病案的收集、整理、保管和利用等方面。
病案信息化
检查医院是否实现了病案信息化管理，提高病案管理的效率和安全性。
病案质量监控
评估医院对病案质量的监控措施，确保病案信息的准确性和完整性。
医疗质量管理
诊疗规范
医疗安全
检查医院是否制定并执行了规范的诊疗流程和操作规范。
关注医院的医疗安全措施，如防止医疗事故、处理医疗纠纷等。
病历管理
评估医院的病历管理是否规范，包括病历的书写、保管和利用等方面。
护理管理与服务
护理团队建设
评估医院的护理团队是否具备足够的人力资源和技术力量。
护理服务质量
二级综合医院评审标准解读课件
• 二级综合医院评审标准概述 • 评审标准解读 • 评审标准的实施与改进 • 评审标准与医院发展
01
二级综合医院评审标准概述
定义与目的
定义
二级综合医院评审标准是国家对二级综合医院进行评估和审核的标准，旨在规范医院管理，提高医疗服务质量，保障患者安全。
目的
通过实施二级综合医院评审标准，促使医院加强自身管理，提高医疗技术水平，推动医院可持续发展，为患者提供更加优质的医疗服务。

二级综合医院评审简介,药剂科二甲评审部分

精品课件
第十五条医院评审周期为4年。第二十四条医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。
精品课件
2.2 医院评审与复评的文件
卫生部医管司2011年1月13日发布：《二级综合医院评审标准（2012年版）》
（卫医管发〔2012〕2号）
本标准共设置7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
肯定并适当推广、标准化;失败的教训加以总结, 引起重现, 未解决的问题放到下一个PDCA循环。
精品课件
体现全面质量管理理念
处理Act：积累经验全面推广持续改进
计划Plan：
分析现状提出问题诊断原因改进计划
检查Check：
收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施
执行Do：
成立组织明确分工运行程序记录
➢评审工作目标转换：
➢各专业技术评价
“以人财物等硬件条件达标
目的评价。
对医院人财物配置合理性、使用效率等过程项
精品课件
1.5 医院评审的方法
以病人为中心的追踪评价方法
➢对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。
➢让评价者从患者视角“看”医疗服务，分析并提出工作中存在的问题及改进方法。
精品课件
1.2 医院评审的作用
作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一种手段；通过评估和审查，促进医疗质量、安全的持续改进与医疗机构自身发展；为社会公众提供可信度标志，即为社会和群众提供明确的医疗质量、安全可信度信息。

二级综合医院等级评审标准与方法解读ppt医学课件

+ 医保办
+ 医保服务管理

能及时公示相关医疗保险政策、法规（存档资料）
医保信息与自负费用的诊疗项目告知患者
医保患者门急诊复诊率不超医保局下达指标本市医保患者自费药品和自费项目总费用不超过医保患者总费用的15% 本市医保患者药品总费用不超过医保局控制标准（以上2条数据记录于表单）
+ ★费用控制管理
★质量控制选择追踪患者 Nhomakorabea★诊疗规范
★患者安全
康复指导
临床路径单病种
特殊药品病史记录（病情评估）

+ 医院感染—资料检查
+
管理组织和人员配置：医院感染管理委员会，有专职人员培训与教育：全员1次/年。重点部门护士长经培训上岗
合理使用抗菌药物：有细菌耐药监测和预警反馈资料
院感监控：根据要求，监测重点环节、重点人群与高危险因素、多重耐药菌医院感染控制管理制度及落实
消毒隔离：消毒隔离工作符合国家要求；医务人员能获得及

+
+
+ +
影像科
资料检查科室管理和人员资质：科室质量管理小组；规章制度、职责、常规；科主任和专业组长任职资格；专业技术人员放射专业资质；彩超上岗证

+
科室设置和服务管理：
质量管理：定期校验放射诊疗及相关设备技术指标和安全、防护性能的记录；图像质量评价活动记录，并有改进措施
+ +
医政检查分工—医政管理及医技组
评审内容

医疗质量管理医疗质量管理与持续改进医疗技术管理临床路径和单病种质量持续改进 “非计划再次手术”的管理医院感染管理与持续改进医疗保险服务和价格管理加强投诉管理，妥善处理医患关系医学影像质量管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进

二级综合医院评审评价PPT精品课程课件讲义

我省暂要求：
有条件的医院，部分一级科室实行
二级分科。暂无条件的医院，部分一
级科室分设完善的二级专业组，但内科、
外科应各有一个独立护理单元的二级学
科。
内科应设消化、心血管、呼吸等1个二级学科+3个专业组外科应设普外、泌尿、骨科等1个二级学科 +2个专业组
妇产科应设妇科、产科与计划生育等专业
•
重大抢救，特别是应对突发
公共卫生事件和群体灾害事件，应及时报告医院相关部门。 • 急诊留观时间小于72小时。
• 抢救药品应定期检查，更换，保证在有效期内。 • 抢救设备完好率达100%，并合理摆放、有序管理。 • 救护车在应急状态。车载抢救药品、物品能满足院前急救需要。
急诊医师应掌握的技术技能：
常见急、危、重症抢救流程、处理预案
急诊病人优先住院制度
• •
实行首诊负责制，不得以任对危重急诊患者按照 “先
何理由拒绝或推诿急诊患者。
及时救治，后补交费用的原则救治” 。 • 分诊5分钟内开始抢救、处
•
抢救工作由上级医师主持或
指导。
•
抢救中的口头医嘱要清楚、
准确，护士必须复述一遍，得到认可后执行。抢救结束后，口头
治疗室要紧邻抢救室。留观床数量根据医院承担的任务和急诊
病人数量确定。
应有二项以上急诊通讯装置。
急诊人员配备
•
• 配备足够数量，受过专门训练，具有独立工作能力的医护人员。医师应具有三年以上临床工作经验。固定医师
不少于在岗医师的75%。轮转医师轮转时间不少于6
个月。专业结构合理。急诊科主任应具有副主任医师技术职称。
支持区包括挂号、药房、收费、各类辅助检查科室。

二甲医院等级评审细则(药剂科部分)

5、有规章制度和程 2。14。18、有贯彻执行《处方管理办 2
序对开具处方、用法》的具体制度，并对药师、护士、医 2
药医嘱与抄录，审师进行培训
2
核处方和用药交待 2。14.19、具有资格的医师开具的处方 1
进行规范和指导。必须项目齐全、字迹清楚、使用药品通
用名，给药途径、用法和剂量正确，合
理用药合格率＞95％。
理人员对药学部门度，有原始记录，处理意见，改进措施 2
服务满意
2.14。28、患者与医师、护理人员对药
学部门服务满意度≥90%。
2。14。27，查文件。 2.14.28、与其它指标一同开展问卷调查.
2。14.27、无制度扣 1 分,监测发现问题未处理扣 1 分. 2。14。28、满意度低于 90%，每降低 1%扣 1 分
次，出席人数≥总人数的四分之三。
评分方法 2。5。11、现场演示，看所审查项目资料。
扣分标准 2.5。11、审查结果 1 处不符合要求扣 0。2 分，发现 1 例不合理使用抗菌素扣 0。2 分。
1。7。15、查阅有关资料，抽查 5 个医用耗材收费情况
2.14.1`、查资料。 4.12.2、查资料，抽查处方 2.14.3、查文件。 2。14.4、查药事委员会会议记录.
2、药学部门布局、 2.14.7、医院药学部门设置的药房(门 2
设施和工作流程合诊、住院、急诊、中药等)必须符合医 2 理，管理规范,能为疗流程。药品架摆放整齐，药品分类摆
患者提供安全、及放标识清楚,摆放药品间隔合理,严禁
时、有效的药学服不同药品交叉、重迭、混合摆放.
务。
2.14.8、制定规章制度与程序，规范处
7。观察用药过程, 监测用药效果，将发生的不良反应记录在病历中。医院有不良反应的管理制度。按规定报告药物严重不良反应

二级综合医院评审简介药剂科二甲评审部分演示文稿

计划Plan：
分析现状
提出问题
诊断原因改进计划
检查Check：
收集资料
满意程度
检查评价
纠正措施
预防措施
执行Do：
成立组织明确分工
运行程序记录
促进医院持续改进的进程 PDCA
第二十四页，共50页。
A
AP CD AP
CD
C
P
AP
CD AP
CD
D
PDCA循环模型
PDCA CYCLE
PLAN DO CHECK
第二十四条医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价
和社会评价等方面的综合评审。
第十四页，共50页。
2.2 医院评审与复评的文件
卫生部医管司2011年1月13日发布：
《二级综合医院评审标准（2012年版）》
（卫医管发〔2012〕2号）
第十五页，共50页。
本标准共设置7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
4.3.5.1 4.6.2.2 4.6.8.3 4.8.2.1 4.8.4.1
13
4.14.5.1 4.14.5.7 4.16.4.1 4.18.5.1
4.18.5.2 4.18.5.5 4.19.3.2 4.23.5.1
1
5.3.3.1
第六章医院管理
第十七页，共50页。
11 60 105
7
6.1.3.1 6.2.1.2 6.4.2.1 6.8.2.1 6.8.4.3 6.8.7.1 6.9.6.2

二级医院评审标准介绍演示文稿

37
48
3
25
26
6
141 322
13
31
55
1
60 105
7
321 583
33
第11页，共48页。
三、二级医院达标指标
项目类别
第一章至第六章基本标准
C级 B级 A级
其中：核心标准 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
➢ 加强后勤管理，充分发挥后勤保障支持功能 ➢ 规范设备论证、采购程序，确保设备使用安全
➢ 加强精神文明建设，廉洁行医，提高社会满意度
➢ 实行院务公开，强化政务、院务公开透明
第29页，共48页。
第六部分医院运行基本数据和医疗质量评价指标
五十二医院运行基本统计用数据五十三住院患者医疗质量指标五十四单病种质量指标
Ø 延续卫计委医院管理年和质量万里行活动的相关
精神和要求属于最基本、必须做到、而且应该做好的内容
避免给患者不必要的伤害
第16页，共48页。
第三部分医疗质量安全管理与持续改进
十七
十八
十九二十二十一
二十二二十三二十四二十五
二十六
医疗质量管理组织
医疗质量管理与持续改进
临床路径和单病种质量管理与持续改进医疗技术管理医院感染管理与持续改进
五十五急症与重症医学（ICU）质量管理指标
五十六合理使用抗菌药物管理指标五十七医院感染控制指标
仅作统计指标，暂不计分
第30页，共48页。
五十三住院患者医疗质量与安全监测指标
（一）18种住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用

二甲医院评审标准课件

年； 6、追踪“短板” ：短板否决长板，长板不能代替短板
-评审专家意见不一致时按【C】计算；
13
九、二甲复审实现目标
n 医疗质量明显提高，安全有保证，医患关系和谐。 n 工作效率极大提升，实现工作规范化，机制常态化。 n 医院运行公开透明，医疗成本降低，两个效益提高。 n 职工素质明显增强，职业忠诚度高，技术构成更加优
9
(二)保障措施医院统一制做、下发。
1、《规章制度》； 2、《执行流程》； 3、人才梯队建设：培训、再培训、继续教育(含进修)； 4、《岗位职责》(包括科室和各岗位人员)； 5、《绩效考核办法》、《质量考核办法》； 6、各种委员会、领导小组管理调控； 7、信息平台支持系统； 8、有关《国家、省、市法律法规》； 9、职能科室检查督导、总结、反馈、监督；
员工成长过程(培训-熟知-执行-改进-提高)。 6、质量管理改进过程及效果： PDCA循环(计划-实施-检查-总结提
高)。
4
四、评审结论(执行结果)
1、档次等级：
A-优秀； B- 良好； C-合格； D-不合格；
2、通过结果：
基本标准:
甲等：
C级
≥90%
B级
A级
≥60% ≥20%
乙等: ≥80% ≥50% ≥10%
1、多途径评审、院内外综合评审、质量过程评审。 2、追踪：由面到点(医院整体— 1个科室—某个人)；由点到面(1
个人— 1个科室—系统—整体)。 3、由“病人为中心”扩展科室、医院、环境、安全、权益、隐私保护、
全过程服务连续性。 4、考察全院员工对规章制度、操作规程、工作流程、诊疗规范、岗
位职责和应急预案的知晓率、执行力。 5、查看文字材料、管理运作方式、执行效果记录、设备运行管理、