二甲评审医疗质量细则分解药事组

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二级甲等医院评审标准与评价细则(二、医疗质量管理——2016年评审标准)【精选文档】

二级甲等医院等级评审一票否决条款备注：被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。

创建“二级甲等医院”达标分解任务表二、医疗质量管理（260分）以下是附加文档，不需要的朋友下载后删除，谢谢高二班主任教学工作总结5篇高二班主任工作总结1本学期，我担任高二(14)班班主任。

在学校领导的支持下，在学生科的领导下，我顺利地完成了学校布置的各项任务。

在从事德育教学过程中，有顺利也有挫折，有成功也有失败，既有困惑，也有启迪，交织着酸甜苦辣，现就本学期班主任工作做如下总结。

一、培养良好的班集体能否形成一个积极向上，努力学习，团结和睦的集合是至关重要的。

只有在良好的班集体中，教师开展教育和教学活动，才能收到较好效果。

在培养班集体方面，本学期我主要从以下几方面入手：（一）注重教室文化的建设开学初，我组织全班学生把教室布置好，让教室的每一块壁，每一个角落都具有教育内容，富有教育意义。

在具体布置时，针对班内学生的特点，从大处着眼，小处着手，制定班级文明公约，张贴名人名言，使学生行有可依，激发学生的上进心。

并设立评比栏。

班组设置由专人管理的“图书角”，以拓宽学生的知识面。

为及时反馈学生情况，设置了班级日记，由班长负责记录。

（二）注意班干部的培养进入高二以后，班干部换届重新选举，由学生民主投票，产生了一支能力较强，有一定影响力的班干部队伍。

对待班干部，我积极引导，大胆使用，注意培养他们的工作能力，要求他们以身作则，“各守其位，各司其职，各尽其责”。

另外，定期召开班干部会议，研究解决出现的问题，同时布置新的工作和任务。

这样，由于班干部积级配合，以身作则，从而带动全班，收到了较好的成效。

（三）注意养成教育和传统道德教育的结合高二学生由于已经熟悉了学校的环境，又没有升学上的压力，个别学生纪律开始松动起来，不喜欢别人对他们的行为约束和管教，一些不良行为随之而来，如旷课等，面对这些违纪情况，如果不注意引导或引导不当，学生很容易在这个特殊的学习和生活阶段走入岔道。

二甲医院等级评审细则(药剂科部分)

8、患者、医师与护
理人员对药学部门 2.14。27、建立用药错误检测报告制度， 1
服务满意
有原始记录，处理意见，改进措施
2.14。28、患者与医师、护理人员对药 2 学部门服务满意度≥90%。
2.14。27，查文件。
2。14。27、无制度扣 1 分，监测发现问题未处理扣 1 分。
2。14。28、满意度
2.1`4.26、建立临床安全用药管理评价 1 制度，建立有效的药害事件调查处理程序，对严重药物不良反应应积极救治，并做好医疗记录。
2。14。22、查文件，会议记录。
2.14。23、查 10 份住院病历 50 张处方,查通报内容.。 2。14。24、查三个手册，检查记录 2.14.25、查资料和病历。
处方（用药医嘱)开具、抄录、审核、
调配、核发，用药交待和监督等行为。
2.14.9、发出的药品应注明患者姓名、用法、用量、有效期，并向患者交待用药注意 2 事项，必须实行双签字制度,处方调配差错率<1/10000
2.14.5、查资料 2。14.6、查资格证书。 2。14.7、现场查看
2.14。5、职责、规章、规程缺一项扣 1 分，未进行培训扣 1 分。 4。14.6、1 人不符合要求扣 0.2 分，发现非专业人员上岗 1 人扣 1 分。专业学历和药师人员达不到比例各扣 1 分。 2.14.7 、药房布局不合理、药品存放不规范扣 1 分.
6、临床医师、口腔医师、药师、护士遵照《抗菌药物临床应用指导与原则》等治疗指南，合理使用药品，选举正确的药品和用法用量，通过正确的途经，给予适宜的病人，并有可行的监督机制。
2。14.22、根据《指导原则》制定本院 2 的《实施细则》有抗菌药物管理小组，人员结构合理，有工作记录，每年召开会议 4 次，对本院抗菌药物使用动态性评价。 2。14。23、医院有抗菌药物分级管理 2 制度，对本院细菌耐药情况定期通报，有分析和对策.(每年 2 次）

2012二甲评审细则涉及条款明细分解汇编

2012二甲评审细则涉及条款明细分解汇编二甲评审涉及制度汇编1、 1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

2、 1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

3、 1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。

4、1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

5、1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程6、 1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。

7、1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

8、 1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

9、1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，10、 1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度11、 1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。

12、 1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。

13、 1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。

14、 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。

15、2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。

16、 2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。

17、 2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序18、 2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。

重点是人力资源应急调配的制度与程序。

19、 2.3.2.1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。

20、 2.3.3.1 有急诊检诊、分诊制度并落实。

21、 2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。

22、 2.3.3.2 对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。

二级综合医院评审标准实施细则

二级综合医院评审标准实施细则为加强二级综合医院的管理，提高医疗服务质量和水平，根据《中华人民共和国医院管理条例》和《医疗机构评审办法》等规定，结合我国实际情况，制定本实施细则。

一、总则1.1 适用范围本实施细则适用于公立二级综合医院，其他各级各类二级医院可参照执行。

1.2 评审目的通过评审，促进医院加强内涵建设，提高医疗服务质量和水平，保障医疗安全，提升医院综合服务能力。

1.3 评审原则（1）坚持客观、公正、公平的原则；（2）坚持医院自评与外部评审相结合的原则；（3）坚持过程评价与结果评价相结合的原则；（4）坚持激励与约束相结合的原则。

二、评审组织与实施2.1 评审组织（1）成立医院评审领导小组，负责评审工作的组织领导；（2）成立医院评审专家小组，负责评审工作的具体实施。

2.2 评审实施（1）医院自评：医院根据评审标准和要求，开展自评工作，形成自评报告；（2）专家评审：评审专家对医院进行现场评审，提出评审意见；（3）评审结果：根据医院自评报告和专家评审意见，形成评审结果。

三、评审标准与要求3.1 医院功能任务（1）医院应符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；（2）医院应主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能；（3）医院应具备24小时急危重症诊疗服务能力。

3.2 医院管理（1）医院应建立健全各项管理制度，包括医疗、护理、药事、财务、后勤等；（2）医院应加强信息化建设，实现医疗信息的数字化、网络化和智能化；（3）医院应加强人力资源管理，建立科学合理的薪酬体系和人才引进机制。

3.3 医疗质量与安全（1）医院应建立健全医疗质量管理体系，包括质量控制、质量改进、质量评价等；（2）医院应加强医疗安全管理，制定并落实各项安全管理制度；（3）医院应加强药品和医疗器械管理，确保药品和医疗器械的安全、有效。

3.4 医疗服务（1）医院应提供规范、安全、高效的医疗服务，满足患者需求；（2）医院应加强医疗服务流程管理，提高服务效率；（3）医院应加强医患沟通，提高患者满意度。

二甲评审标准实施细则职能分工(医务科部分).

1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。
（1）内科：二级专业科室中至少1个。
（2）外科：二级专业科室中至少1个。
2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重点科室材料
有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。
二、科学规范的内部管理机制
评审标准
评审要点
（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室
（2）二级科室或专业组：
1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
1、社区人材培养制度与措施。
2、实施计划。
3、医师晋升管理规定（见红头文）
近三年无指令计划
2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。
【A】符合“B”，并
特需床位与开放床位数
1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。
2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。
三、承担政府指令性任务
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.3.1.1
【C】
2、单病种工作总结、病历资料。
3、住院信息化管理平台
1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。

二级中医院评审标准-药事管理部分

• 5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训
计划，并组织实施。
5.3严格执行《医院中药饮
★5.3.1建立中药饮片采购
片管理规范》。（19分）
制度，采购程序符合相关规
定，供应商资质齐全并对其定期评估。 5.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完
整。
5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度
5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片
管理符合国家的相关法律法规。
5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严
格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每
剂重量误差应在±5%以内。
• 5.4按要求积极使用小包装中药饮片。（3分）
• 小包装中药饮片少于300种，扣1.5分；临床未使用，扣2 分。
4.3按照《抗菌药物
★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物
临床应用指导原则》管理小组，人员结构合理、职责明
等要求，合理使用药确。对医务人员进行抗菌药物合理品，并有监督机制。应用培训及考核。（11分） 4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理。 4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理
退药进行有效管理，确保质量并有记录。
4.2执行《处 4.2.1 医师处方签名或签章式样应留样备案，
方管理办
法》，开展处方点评，促进合理用
医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留
样一致。 4.2.2 医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目
药。（8分）录”一致。处方书写规范完整，开具处方全
5.5严格执行《医疗机构中

二级医院等级评审药事管理部分

北京中医药大学东直门医院
Hale Waihona Puke 5.4按要求积极使用小包装中药饮片。（5分）
查阅相关资料，实
地考查，并随机抽查评审前 1 个月的处方。
小包装中药饮片少于300种，不得分；
北京中医药大学东直门医院
5.5严格执行
5.5.1有与本单位实际情
查
《医疗机构中药煎况相适应的煎药室工作制度阅相药室管理规范》。（15分）
5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格或中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工；中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格；小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格；
查阅本年度人事档案及相关证明资料。
5.5.3煎药室应当定
查阅相
《医疗机构中药煎期消毒。煎药设备设施、药室管理规范》。容器使用前应确保清洁，（15分）有清洁规程和每日清洁记录。
关资料。
北京中医药大学东直门医院
5.5严格执行《医
5.5.4煎药室面积与本单位的业
疗机构中药煎药室
管理规范》。（15 分）
务规模（煎药工作量）相适应。
注：1考察中成药调剂室、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等候时间是否过长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定 2 中药房的设备（器具）包括中药储存设备（器具）、中药饮片调剂设备（器具）、中成药调剂设备（器具）、中药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。
北京中医药大学东直门医院
5.2.3中药饮片调剂室面积≥80平方米；中 5.2中药房设置达到《医院成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中中药房基本标药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求准》。（24分）相适应。 5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。

二甲评审工作任务分解表

天祝县人民医院二甲评审工作任务分解表根据二级综合医院评审标准（2013年版），实施细则及参考上海市二级甲等综合医院评审标准（2013年版）的评审标准、评审要求结合评审方法，做好相关资料准备工作，分解工作如下，各组按自己组完成情况及准备资料及时与医务科联系，做好分解任务及衔接工作，有持续改进措施，抽调人员及时与一、二组组长沟通，做好相关科室二甲评审资料，包括各种制度、诊疗规范、诊疗指南、工作计划及考核方案等资料，结合本科专业及时与本科主任联系，做好相关专业科室资料准备工作。

勿必于2013年2月28日前完成，于3月1日下午2:30准时到三楼会议室开会，汇总二甲评审资料。

总负责人：陆玺庆临床一组组长：徐有全成员：何生祯、权国梅、刘雪莲、汪爱琴。

临床二组组长：孙建成员：张梅花、杨晓琴、杨吉慧、窦军。

医务科组组长：安红山成员：张授王桂莲、刘永萍在医院二甲评审资料准备期间，公共卫生科的工作由张巧凤负责完成、院感科工作由周晓梅负责完成。

具体分解任务如下:第一章、医院功能任务（相关内容——医务科）。

第二章、医院服务（相关内容——孙桂龄）。

第三章、患者安全（相关内容——医务科）第四章医疗质量安全期管理和持续改进一、医疗质量管理组织；1、医务科、4.1.1.1 、4.1.2.1、1.1.2.2、4.1.3.1、临床二组、4.1.1.2二、医疗质量管理与持续改进；医务科、4.2.1.1、4.2.2.1 、4.2.2.2、4.2.2.3、4.2.3.1、4.2.4.1、4.2.4.2、4.2.4.3、4.2.5.1、4.2.6.1、4.2.7.1临床二组、4.2.1.2、4.2.2.2、4.2.2.3、4.2.4.1、4.2.4.2、4.2.5.2、4.2.6.1三、医疗技术管理（医务科）。

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进医务科、4.4.1.1、4.4.3.1、4.4.5.1临床一组、4.4.2.1、（相关科室）、4.4.3.1、4.4.4.1、4.4.6.1、4.4.6.2、五、住院诊疗管理与持续改进医务科、4.5.1.1、4.5.2.3、4.5.2.4、4.5.2.5、4.5.4.1、4.5.6.2、4.5.6.3、4.5.6.4、4.5.6.5、4.5.8、4.5.9、临床一组、4.5.2.1、4.5.2.2、4.5.2.3、4.5.2.4、4.5.2.5、4.5.3.1、4.5.3.2、4.5.5.1、4.5.5.2、4.5.6.1、4.5.6.5、4.5.7.1、4.5.8.1、4.5.9.1、六、手术管理与持续改进医务科、4.6.1.1、4.6.1.2、4.6.4.1、4.6.8.2、4.6.8.3、临床一组、4.6.2.1、4.6.2.2、4.6.3.1、4.6.4.2、4.6.5.1、4.6.6.1、4.6.6.2、4.6.7.1、4.6.7.2、4.6.8.1、4.6.8.3八、重症医学管理与持续改进（临床二组）。

二甲评审医疗质量细则分解药事组

药剂科
1、药品调剂制度和操作规程，
2、见1
3、退药规定,退药记录
4、排班表，实地查看
2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。
药剂科
3。有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。
药剂科
4。为急诊科及病房应急用药，提供24小时X7天的药学调剂服务.
药剂科
【B】符合“Ｃ"，并
科室备用药品管理制度
药库人员一览表
药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。
药剂科
【A】符合“Ｂ”，并
查看资料，可追溯措施
药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理.
药剂科
4。14.2.4
【C】
执行“特殊管理药品”管理的有关规定。（药剂科、护理部负责）
4、高危药品目录、警示标志、查看
5、6、见1，查看
7、查看、盘点记录
2.药品贮存基本设施与设备符合符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。
药剂科
3.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。
2。对调剂错误及时分析原因，有整改措施。
药剂科
【A】符合“Ｂ”，并
制度修订，有标识
有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理,保障用药安全。
药剂科
【B】符合“Ｃ”，并
药学专业人员负责制剂原料、制剂成品质量检验,原始记录及复核记录齐全。
药剂科
【A】符合“Ｂ”，并
有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录.

二级甲等医院评审标准与评价细则(二、医疗质量管理——

2
查阅有关医疗安全的规章制度、资料和登记本。
医疗安全制度不健全或资料不全扣1分.（具体见医疗安全管理扣分标准）
项目内容
评审标准
分值
检查方法
判定结果
扣分
得分
扣分
原因
（一）医疗管理（40分）
3.医疗技术管理
⑴医院的医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技术应用保障安全、有效。
有□无□
4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；
有□无□
5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标准；
达到□未达到□
查阅文件资料;
6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；
有□无□
查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录；
7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报;
⑴有医院感染管理委员会，成员要符合《医院感染管理办法》规定，每半年召开一次会议；有医院感染管理科和各科室有医院感染管理小组（由科主任及相关人员组成）,职责明确，制度健全;医院感染管理科配备的专兼职人员能满足开展工作的需要(每250张床位配备1人）。
3
查医院文件及会议记录，了解医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；抽查临床、医技各2个科室，了解感染管理小组工作落实情况。
有□无□
8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件,造成恶劣影响；
有□无□
查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；
9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；

二级综合医院评审标准实施细则药事部分

二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则卫办医管发〔2012〕57号
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布
三、评审表述式五档表达方式D、E 、B、C、A（一）评审采用
优秀A-良好B-合格C-不合格D-E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA 循环原理，P 即plan，D 即do，C 即check，A 即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

四、评审结果
表 3 第一章至第六章评审结果
第一章医院功能任务
二、科学规范的内部管理机制
第三章患者安全
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进。

中医院“二甲评审”整改实施方案

青龙满族自治县中医院“二甲评审”整改实施方案2013年9月8日至9月9日，由省中医药管理局组织的二级中医医院评审专家组对我院进行了全面的检查指导，在汇总过程中，指出我院在各项工作中仍然存在诸多不足。

针对专家指出的各种存在问题，我院领导高度重视，在评审工作结束后，立即召开了评审存在问题汇总专题会议，认真分析存在问题的原因，重新梳理工作思路，增添工作措施。

会上通报了我院在二级中医医院评审过程中存在的问题，要求全体职工必须高度重视，认真整改，深刻领会《持续改进活动方案实施细则》的目的要求并依据细则和二甲评审专家提出的意见和建议，逐条对比、找差距、查漏补缺、逐一落实。

工作过程中，注重把持续改进与医疗安全、中医特色专科和重点专科建议相结合。

将监督检查和持续改进工作贯穿始终。

认真扎实开展持续改进自查整改工作。

一、管理组：（一）发挥中医药特色优势的措施1、科室综合目标考核实施细则应以红字头文件下发。

2、在县卫生局制定的绩效工资管理实施细则基础上，可制定本院的绩效工作管理办法。

（二）队伍建设1、医院中长期规划，应有10年的长期规划。

措施落实实情况标识明确。

2、中医类别医师占总医师比例应提高。

招聘中医人员与医师总数吻合。

急诊科应配备其他类别医师。

3、各科学习、培训、讲课：发通知、签到薄做1级支撑材料：讲义手稿、学习照片2级支撑材料。

4、如医院根据上级文件制定符合医院本身文件后，上级文件（国际、省级）不必一起存档。

5、师承最好每年制定计划和措施。

6、西学中，不必每月进行考核，可每年或两年考核一次。

（三）“治未病”服务完善体检流程、增加中医技术应用、让首周接受中医理念、宣传中医文化、用中医文化增加中医收入，做大、做强治未病科。

（四）基本要求和医院服务1、医院名称不规范。

在文书书写、制度落款中存在医院名称不规范问题，如制度落款为“青龙中医院”,在超声报告单中为“河北省青龙满族自治县中医院”，都应该写成标准名称，即青龙满族自治县中医院。

二甲评审标准

评审细则标准扣分标准基本要求主要内容评审方法标准分项目 1-1院长是医疗质量管理第1-1-1 院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、 2分查阅文件、记录及有院长未领导质量管理工作或无一责任人，建立健全院、科病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医关资料管理组织不得分，质量管理组二级质量管理组织；各级管院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构织缺一个扣0.5分；人员结构不理组织职能明确，协作机制合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。

合理扣0.5分；有一个管理组织健全不按时活动扣0.5分 6分 1、医疗质1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使访谈、查职能部门有监督、检查不到位或追究制度量管理组指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有2分关记录和资料不落实各扣1分；发现问题无织针对性的改进措施；实行责任追究制。

整改措施不得分 6分有一个科室缺质量管理组织或抽查3-5个科室。

查活1-1-3 科室有质量管理小组，每月定期活动；科主任科主任不按时活动各扣0.5分；动记录，了解科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2分抓医疗质量不到位，不落实，抓医疗质量管理的方发现医疗质量问题不及时处理法、措施及落实情况扣1分 2-1 实施全方位全过程医疗2-1-1 院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持3分查阅资料，现场考核。

没有方案不得分，有方案没有 1评审细则标准扣分标准基本要求主要内容评审方法标准分项目2、质量管质量管理与持续改进续改进的方案并组织实施。

通过检查、分析、评价、实施或未改进扣1.5分理手段反馈等措施，持续改进。

31分 37分查教育计划、教材、无教育计划扣3分，无教材或2-1-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核记录；抽查病历、实记录扣2分；有一项制度执行※心制度。

18分地考核。

抽查门诊科不到位、存在缺陷扣3分；发室和病区，各考核2-3现一人不在岗扣2.5分人查看培训资料及卫生行政部门考试（考核） 10分成绩、“三基”训练方“三基”训练有一人不达标扣 2-1-3 医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。

二甲医院等级评审细则(药剂科部分)教学总结

方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调
配、核发，用药交待和监督等行为。
2.14.9、发出的药品应注明患者姓名、用法、用量、有效期，并向患者交待用药注意 2 事项，必须实行双签字制度，处方调配差错率<1/10000
2.14.5、查资料 2.14.6、查资格证书。
2.14.5、职责、规章、规程缺一项扣 1 分，未进行培训扣 1 分。 4.14.6、1 人不符合要求扣 0.2 分，发现非专业人员上岗 1 人扣 1 分。专业学历和药师人员达不到比例各扣 1 分。
项目 5、住院诊疗管理与持续改进
7、价格管理
14、药事质量管理与持续改进（40 分）
评审标准 4、规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其它药物治疗指导原则、指南。 6、执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。
1、医院药事工作和药学部门设置及人才配备均符合国家相关法律、法规及卫生行政部门规章制度的要求，建立医院药事管理组织
2.14.10、.查文件，实地查看。
2.14.10 、没有两个
文件扣 1 分，药品
储备不足扣 1 分。
2.14.11、查医院 6 个月药品供应目录。 2.14.11、超出 3%的
品规未经论证和审
批 1 个品规扣 0.5
2.14.12、查资料。
分。
2.14.13、查资料，现场审查，检查 10 种药品的入库和退药
用。
证和审批，临时用药不得超过本院总品
规的 3%。
2.14.12、建立药品质量控制体系，有 1
改进制度和措施并完整记录。
2.14.13、执行药品入库验收制度，入 1 库前严格检查失效期、包装和标签，严格退药制度，退回药品必须经 2 名药学专业人员检查，核准。 2.14.14、不准许有未经注册、过期、变质、失效或假药的药品，不准未经批 1 准注册的供药渠道购入药品。

二级甲等医院评审标准与评价细则医疗质量管理

二级甲等医院评审标准与评价细则医疗质量管理医疗质量管理是现代医院管理的重要环节，关系到患者的安全和满意度。

为了提高医院的整体质量水平，医疗行政部门通常会制定评审标准和评价细则，以对医院的管理进行评估。

本文旨在探讨二级甲等医院评审标准与评价细则中的医疗质量管理内容。

一、医疗质量管理体系建设医疗质量管理体系是医院管理的核心，也是评审的重要内容。

二级甲等医院应建立完善的医疗质量管理体系，包括质量政策、质量目标的制定和落实，质量体系文件的编制和维护，以及质量管理人员的培养和激励机制的建立。

1. 质量政策和目标医院应制定明确的质量政策和目标，以确保医疗服务的安全、有效和高质量。

质量政策应与医院的发展战略相一致，包括了解患者需求、提供优质医疗服务等方面。

质量目标应可量化、可衡量，并与质量政策相一致。

2. 质量体系文件的编制和维护医院应建立完善的质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准作业书等。

这些文件应能够指导医务人员在日常工作中落实医疗质量管理要求。

医院还应确保质量体系文件的有效性和更新状态。

3. 质量管理人员的培养和激励医疗质量管理需要专业的管理人员来负责组织和推动。

医院应该注重对质量管理人员的培养和激励，提供培训和发展机会，建立激励机制，以确保他们具备专业的质量管理技能和知识。

二、医疗过程管理医院的医疗过程管理是医疗质量管理的重要组成部分。

医疗过程管理包括患者的整个就诊过程，从预约挂号、诊断治疗到出院跟踪，旨在确保患者的安全和满意度。

1. 预约挂号管理医院应当建立预约挂号管理制度，确保患者就诊的便利性。

该制度应包括在线预约系统、合理排班和分诊等环节，以确保患者能够及时得到就诊。

2. 诊断治疗管理医院应按照规范的流程和操作规范进行诊断治疗。

医生应确保准确的诊断和合理的治疗方案。

合理使用医疗设备和药品，减少医疗风险。

3. 出院跟踪管理患者出院后，医院应进行出院随访和复诊提醒，确保患者的康复情况得到有效跟踪和管理。

云南省二级综合医院医疗药事组责任条款目录

云南省医院评审二级综合医院医疗药事组责任条款目录序号核心条款条款1 1 1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。

可提供24小时急诊诊疗服务。

（★）2 1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

3 1.2.5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

4 2.3.1.1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。

5 2.3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。

6 2.3.1.3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。

7 2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

8 2.3.2.1落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

9 2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。

10 2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

11 2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。

12 2.3.4.1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。

13 2 2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。

（★）14 2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。

其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。

15 2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。