第5章 常见疾病的中医康复护理

二、主要功能障碍及评估
（一）运动功能评估
脑卒中运动功能评估可采用 Brunnstrom Bobath 上田敏 Fugl-Meyer评估等方法 运动功能评估主要是对运动模式、肌张力、肌 肉协调能力进行评估。
（二）感觉功能评估
痛温觉 触觉 运动觉 位置觉 实体觉 图形觉

（三）认知功能评估
1.计划性教育 2.随机教育 3.交谈答疑式教育 4.示范性教育 5.出院教育
点击画面，播放偏瘫的康复录像
第二节 颅脑损伤
概 述
颅脑损伤（head injury，HI）是创伤 中发病率仅次于四肢的常见损伤，但其死亡 率居各类创伤首位。 颅脑损伤后，患者可出现意识障碍、神 经系统阳性体征及颅内压增高的症状及体征， 也有部分患者表现较轻，意识障碍历时较短， 神经系统无阳性体征。
第一节 脑卒中的康复护理
一、 概述
脑卒中（cerebral apoplexy）又称脑血管意 外（cerebral vascular accident,CVA），是由于 各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一 组疾病的总称。 以起病急骤，出现局灶神经功能缺失为特点。 根据病因和临床表现的不同，分为出血性（脑出血、 蛛网膜下腔出血）和缺血性（脑血栓形成、脑栓塞） 两大类。
（六）情绪行为评估
颅脑损伤患者常见焦虑、抑郁、情绪不稳 定、攻击性、神经过敏、呆傻等情绪障碍，亦 可有冲动、幼稚、丧失自知力、类妄想狂、强 迫观念等行为障碍，可做相的康复
1.维持营养，保持水、电解质平衡 2.改善脑组织代谢，促进神经细胞功 能恢复 3.保持各关节功能位置，预防关节挛 缩和足下垂
3.感知力训练 4.解决问题能力的训练
（1）指出报纸中的信息 （2）排列数字 （3）物品分类
康复教育及健康指导 （一）全面康复护理 （二）社区家庭康复护理 （三）健康教育总的指导原则
第三节 脑瘫的康复
概
述
脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）简称脑 瘫，是指小儿出生前至出生后一个月内， 由各种致病因素所致的非进行性脑损伤综 合征。主要表现为中枢运动功能障碍和姿 势异常。
（4）强直型：比较少见，病变部位比较广 泛，主要表现为锥体外系损伤症状。由于 全身肌张力显著增高，身体异常僵硬。使 患儿四肢被动运动时，四肢肌张力呈铅管 状或齿轮状增高。
（5）肌张力低下型：此型患儿肌张力显著 降低，呈软瘫状。由于肌张力低下，易发 生吸吮和吞咽运动困难。
（6）震颤型：极少见的一种脑瘫类型，多 由锥体外系损伤及小脑损伤引起。表现为 静止性震颤。 （7）混合型：指上述两种或两种以上类型 的症状体征同时出现于一个患者，称之为 混合型。多见于痉挛型与手足徐动型混合。
（二）痉挛期的康复护理
1.抗痉挛训练 （1）卧位抗痉挛训练(图7) （2）被动活动肩关节 和肩胛带(图8) （3）下肢控制能力训练
（3）下肢控制能力训练
1）髋、膝屈曲练习 2）踝背屈练习 3）下肢内收、外展控制训练
2.坐位及坐位平衡训练
（1）坐位耐力训练 （2）卧位到从床边坐起训练(图9)
（三）恢复期康复护理和训练
1.肩关节半脱位 2.肩－手综合征 3.褥疮的康复护理 4.废用性肌萎缩 5.误用综合征
康复教育健康指导
（一）康复教育健康指导主要原则 1.教育患者主动参与康复训练，并持之 以恒 2.积极治疗原发疾病 3.指导有规律的生活 4.指导病人修身养性，保持情绪稳定 5.争取获得有效的社会支持系
（二）采用多种教育方法
恢复期早期患侧肢体和躯干肌还没 有足够的平衡能力，因此坐起后常不能 保持良好的稳定状态。 帮助患者坐稳的关键是先进行坐位 平衡训练。
1.平衡训练 （1）坐位左右平衡训练(图10) （2）坐位前后平衡训练 （3）坐到站起转换平衡训练(图11) （4）站立平衡训练
2.步行训练 当健腿向前迈步时，患者躯干伸直，健手扶栏杆， 重心前移，护士站在患者侧后方，一手放置于患腿 膝部，防止患者健腿迈步时膝关节突然屈曲以及发 生膝反张；另一手放置于患侧骨盆部， 以防其后缩。健腿开始只迈 至与患腿平齐位，随着患腿 负重能力的提高，健腿可适 当超过患腿。(图12)

（八）心理和情感障碍
1.心理和情感障碍产生的原因 （1）对疾病的认识异常 （2）抑郁状态 （3）情感失禁
2. 心理和情感障碍康复护理
（1）建立良好的护患关系，促进有效沟通 （2）运用心理疏导，帮助病人从认识上进 行重新调整 （3）认知行为干预(图21) 1）放松技巧 2）音乐疗法
（九）常见并发症的康复护理
注意 识别 记忆 理解 思维

（四）言语功能评估
评估患者的发音情况及各种语言 形式的表达能力，包括说、听、读、 写和手势表达。

（五）摄食和吞咽功能评估
1.临床评估 2.实验室评定 3.咽部敏感试验
（六）日常生活活动能力（ADL）评估
脑卒中患者由于运动功能、认知功能、感觉功 能、言语功能等多种功能障碍并存，常导致衣、食、 住、行、个人卫生等基本动作和技巧能力的下降或 丧失。 常采用PULSES评估法、Barthel指数评估法或 功能独立性评估法（FIM）。
5.改善手功能训练 （1）作业性手功能训练 （2）手的精细动作训练(图15) （3）日常生活活动能力（ADL）
训练(图16)
（四）后遗症期的康复护理
康复护理目的是指导患者继续训 练和利用残余功能，指导家属尽可能改 善患者的周围环境，争取最大程度的生 活自理。
1.进行维持功能的各项训练。 2.加强健侧的训练，以增强其代偿能力。 3.指导正确使用辅助器，如手杖、步行器、轮椅、 支具，以补偿患肢的功能。 4.改善步态训练，主要是加强站立平衡、屈膝和 踝背屈训练，同时进一步完善下肢的负重能力， 提高步行效率。 5.对家庭环境做必要的改造，如门槛和台阶改成 斜坡，蹲式便器改成坐式便器，厕所、浴室、 走廊加扶手等。

三、康复护理措施
（一）软瘫期的康复护理
1.软瘫期的良姿位摆放 （1）健侧卧位（图1） （2）患侧卧位（图2） （3）仰卧位（图3）
2.软瘫期的被动活动 3.软瘫期的按摩 4.软瘫期的主动活动 （1）翻身训练： 1）向健侧翻身(图4) 2）向患侧翻身(图5) （2）桥式运动： 1）双侧桥式运动（图6） 2）单侧桥式运动 3）动态桥式运动
2.呼吸肌训练 (1)呼吸训练：深吸气－憋气－咳嗽，患者进行早期 康复护理训练是功能恢复的重要环节。目的是提 高咳出能力和防止误咽。 (2)咳嗽训练：努力咳嗽，提高呼吸系统的反应性， 建立器官排除异物的各种防御反射。
3.颈部旋转训练 训练患者咽下时头部向麻痹侧旋转 头向麻痹侧旋转能使咽腔的麻痹侧变小，健侧的食 道口扩大，能使食团无障碍的通过梨状窝。

（七）心理评估
评估患者的心理状态，人际关系与环 境适应能力，了解有无抑郁、焦虑、恐惧 等心理障碍，评估患者的社会支持系统是 否健全有效。
（八）社会活动参与能力评估
采用社会活动与参与量表评定。 社会活动与参与量表立足于残存的功能与环境 社会之间综合因素的关系，反映出各种因素之间的 相互作用，对脑卒中患者残疾的程度与回归社会的 程度，从生物－心理－社会角度整体客观地分析， 进行量化性的分值评定，该方法具有普遍的实用性 和可行性。
4. 防止误咽训练训练
（1）颈部的活动度训练 （2）代偿方法 1）口唇闭合训练(图18) 2）颊肌功能训练 3）舌肌运动训练：代偿方法(图19) 4）吞咽反射的强化： 5）鼻咽喉闭锁不全的训练 6）吞咽医疗操
（七）认知功能障碍的康复护理
认知功能障碍常常给患者的生活和治疗带来许 多困难，所以认知训练对患者的全面康复起着极其 重要的作用。 训练要与患者的功能活动和解决实际问题的能 力紧密配合。(图20)
（二）运动功能障碍的康复 与脑卒中所致的运动障碍康复训练方 法相似，详见脑卒中章节。 （三）言语障碍训练 言语障碍训练应尽可能及早开始，方 法详见脑卒中章节。
（四）认知功能障碍训练
1.记忆力训练 （1）PQRST法 （2）编故事法 2.注意力训练 （1）猜测游戏 （2）删除游戏 （3）时间感训练
第五章
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节 第七节 第八节
常见疾病的康复护理
第九节 手外伤的康复 第十节 腰椎间盘突出症 第十一节 截肢 第十二节 慢性阻塞性肺病 第十三节 冠心病的康复 第十四节 糖尿病的康复 第十五节 骨质疏松症的康复 第十六节 癌症的康复
脑卒中 颅脑损伤 脑瘫的康复 脊髓损伤 周围神经病损 骨折 颈椎病 肩周炎的康复
（五）言语功能障碍的康复护理
失语症患者首先可进行听理解训练和阅 读理解训练，以后逐渐进行语言表达训练和 书写训练。 构音障碍患者应先进行松弛训练和呼吸 训练，在此基础上再进行发音训练、发音器 官运动训练和语音训练等。

（六）摄食和吞咽功能障碍的康复护理
1.摄食训练 （1）体位 （2）食物的选择 （3）喂食方法 （4）喂食工具的 选择(图17)

二、主要功能障碍及评估 （一）脑损伤严重程度的评估
采用Glasgow昏迷评分标准（Glasgow coma scale, GCS）判断急性损伤期意识情 况：总分15分，8分以下为昏迷；3-5分为特 重型损伤；6-8分为严重损伤；9-12分为中度 损伤；13-15分为轻度损伤。
（二）运动功能评估 由于颅脑损伤后常发生广泛和多发性损伤，可出现 瘫痪、共济失调、震颤等。其中瘫痪可累及所有肢 体，初期多为软瘫，后期多为痉挛。评估方法与脑 卒中相同。 （三）脑神经功能评估 评估患者嗅神经、视神经、面神经、听神经等功能 是否出现障碍，检查有无偏盲或全盲、有无眼球活 动障碍、面神经瘫痪或听力障碍等。
3.上下楼梯训练 原则为上楼时健足先上，患足后 上；下楼时患足先下，健足后下。上楼时，健足先 放在上级台阶，伸直健腿，把患腿提到同一台阶； 下楼时，患足先下到下一级台阶，然后健足迈下到 同一级台阶。(图13)