痛风

痛风石：尿酸盐反复沉积可使局部组织发生炎症、坏死，促使上皮细胞、巨噬细胞及纤维 组织增生，形成结节，这种内含有尿酸盐结晶的结节称之为痛风石。
（四）肾病变（痛风性肾病和尿酸性尿路结石）
主要表现两方面：
①痛风性肾病：起病隐匿，表现为蛋白尿、轻度血尿。当肾浓 缩功能受损时，出现夜尿增多，晚期出现水肿、高血压、氮质 血症等肾功能不全表现。
原发性痛风常与肥胖、高血糖、高血脂、高血压、动脉硬 化、冠心病等聚集发生
嘌呤的代谢与清除
尿酸是嘌呤代谢的终产物
细胞代谢分
其它嘌呤
解的核酸
类化合物
食物中 的嘌呤
内源性 80%
酶
酶
外源性 20%
酶
尿酸
动
尿酸酶
物
尿囊素
allantoin
尿酸的排泄
内源性尿酸
外源性尿酸
80%
20%
每天产生750mg
进入尿酸池
痛风
银屑病关节炎
好发于第一跖趾关节，踝、 膝、指、肘关节
常累及远端指(趾)间、掌 指、跖趾关节，
常单关节受累 血尿酸升高
少数可累及骶髂关节 非对称性关节炎 20%可伴血尿酸升高
X线示凿孔样缺损 无皮肤银屑病
X线可见关节间隙增宽，骨 质增生与破坏同时存在
关节炎症状与皮肤病损(银 屑病)活动性一致
痛风
中年女性多见
好发于第一跖趾关节，踝、 膝、指关节
疼痛剧烈，1天内达高峰
常单关节受累
好发于手、足、腕小关节
持续慢性疼痛
反复发作，且对称性，伴 明显晨僵
血尿酸升高 晚期可见痛风石 X线示凿孔样缺损
类风湿因子RF阳性， 尿酸 不高
X线示凿孔样缺损少见
痛风
临床以40多岁男性多见
以单侧拇趾关节多见，其 次为踝、膝、腕、指、肘 关节
（二）急性痛风性关节炎
最常见的首发症状
Gout第一次发作通常在40 岁左右
诱因：受寒、劳累、酗酒、 高嘌呤饮食、感染、创伤 等
部位：
以下关节常会发生痛风
第一趾跖关节 跗跖关节 足跟 踝关节 膝关节 肘关节 腕关节 指关节
急性痛风性关节炎期
急性发作性关节剧烈疼痛：常清晨午夜起病，因疼痛 而惊醒，突然发作下肢体远端单一关节(85%)红肿热、 剧痛和功能障碍，大多24h内症状达到高峰。
高UA血症和Gout病机分类
尿酸生成过多——10% 特发性；酶异常；药物；溶血；骨髓增生性疾病； 横纹肌溶解；剧烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等
尿酸排出减少——70% 原发性（不明原因的分子缺陷导致肾脏排UA↓）； 肾功不全；代谢综合征（肥胖）；酸中毒； 药物
混合因素——20%
高尿酸血症
？ 痛风
高尿酸血症是引起痛风的危险因素；当血尿酸 >10mg/dl者，痛风的发病率增加到30%~50%
假性痛风
中老年男性多见
多见于老年人，关节软骨 钙化所在
好发于第一跖趾关节，踝、 膝关节最常受累，其次为
膝、指、肘关节
腕、肩、踝和肘关节
血尿酸升高
血尿酸正常
关节囊液可发现负性双折 光针状尿酸盐结晶
X线示凿孔样缺损
关节囊液可发现正性双折 光杆状焦磷酸钙结晶
X线示软骨呈线状钙化或关 节旁钙化
预防和治疗
原发性痛风目前不能根治 防治目的： 控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积 迅速终止急性关节炎的发作 防止尿酸结石的形成和肾功能损伤
与尿酸性尿路结石形成相关因素：
每日尿酸排出量>700mg时，结石发生率>20%；排出量达1100mg时，结石率约50%。 血清尿酸水平>12mg/dl时，结石率可达50%。 尿液pH值：尿中尿酸比尿酸盐溶解度低，尤其是当尿液呈酸性，pH<5时，尿酸的溶解度仅为150mg/L。 （血清尿酸浓度7mg/dl）
用法：泼尼松，起始剂量为 20-40mg/d，3~7天后迅 速减量或停用，疗程不超过2周。 同时口服秋水仙 碱1~2mg/d，以防止症“反跳”。
肾结石的理化性质
结石种类 %
X线显影 尿pH
溶解pH
草酸钙 80~94 佳
酸或中性形成
磷磷钙 6~9 尚佳
碱性尿中形成
磷酸铵镁 6~9 尚佳
碱性尿中形成 <7.2
尿酸
6~9 不显影 酸性尿中形成 >6.7
胱氨酸 1~2 显影
酸性尿中形成 >7.0
绝经期后妇女和老年人痛风的特点
绝经期后妇女的急性痛风关节炎受侵部位以寡关节炎或多关 节炎比较常见
高嘌呤食物
每100g食物含嘌呤100～1000ｍg。 急性期与缓解期禁用。 动物内脏（肝﹑肾﹑心﹑胰﹑脑等） 鱼贝类（沙丁鱼、鲭鱼、鲤鱼、鱼卵、小虾、蚝） 禽类：鹅、鹧鸪， 肉汤﹑酵母﹑豆类﹑麦片 酒（啤酒）
中等嘌呤食物
每100g食物含嘌呤90～100mg，缓解期可用，但不宜 多用，应尽量减少。 肉类：牛﹑猪﹑鸡肉﹑羊肉； 菜类：菠菜、豌豆、蘑菇、干豆类、扁豆、芦笋等。
尿酸池(1200mg)
60%参与代谢 （每天排泄约500~1000mg)
2/3
1/3
肾脏排泄600mg/日
肠内分解200mg/日
肾脏对尿酸的排泄
痛风的分类
原发性痛风： 尿酸排泄减少（≈90%）：肾小球滤过减少、肾小管重吸收增 加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。 代谢综合征（肥胖） 继发性痛风： 肾脏疾病（慢性肾功能衰竭）致尿酸排泄减少 骨髓增生疾病致尿酸生成增多 药物抑制尿酸的排泄（阿司匹林、利尿剂、糖皮质激素、左旋 多巴等）
（一）无症状期：
仅有血尿酸持续性或波动性增高 男性和绝经后女性的血尿酸大于420mol/L(7.0mg/dl) 绝经前女性的血尿酸大于350 mol/L(5.8mg/dl) 称为高尿酸血症 从血尿酸升高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有 些可终身不出现症状。但随着年龄的增长出现痛风的比率 增加。 痛风症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。
必须认识到只有医生和病人双方协同努力，才能取 得长期成功
（一）一般治疗：
调节饮食：低嘌呤平衡膳食，蛋白质适量，限制脂肪， 碳水化合物应是食物的主要来源，避免饥饿疗法 摄入碱性食品 严禁饮酒 多饮水，每天尿量在2000ml以上，可增加尿酸排泄 不使用抑制尿酸排泄的药物，如利尿剂、小剂量阿斯匹 林等药 适当运动可减轻胰岛素抵抗、防止超重和肥胖 避免避免外伤，受凉，劳累
继发于原发性肾病的痛风很少见
继发性痛风平均年龄为30岁，而原发性痛风平均年龄为50岁
痛风石仅出现在原发性痛风，继发性痛风无痛风石
原发性痛风者一般痛风性关节炎发作次数多（平均为50次）， 关节运动障碍明显，出现肾功能损害的时间晚。
继发性痛风一般痛风发作次数少（平均为3次），关节运动障碍 轻，肾功能损害出现时间相对较早
但高尿酸血症者仅一部分（15%）发展为临床痛风
高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积、 关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为痛风
临床表现
流行病学： 原发性痛风多见于中、老年人，大多在40岁以上发病，男性占 95%以上。 女性多见于更年期后发病，常有家族遗传史。 发病率：所有年龄段痛风的患病率为0.85%。 痛风临床表现的分期和分类： 无症状期（无症状高尿酸血症） 急性关节炎期（急性痛风性关节炎） 痛风石及慢性关节炎期（慢性痛风性关节炎） 肾脏病变(痛风性肾病、尿酸结石、急性尿酸性肾病)
反复
单关节红肿热痛
发作
(多见于第一跖趾
或跗骨关节)
单或寡关节红肿热痛 (间歇期无症)
2~10年
痛风石
血尿酸反复检测
血尿酸反复检测
关节偏心性肿胀
正常
增高
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正常
增高
结节、破溃 有豆渣样物
痛风 继续随诊
X线检查
正常
骨皮质囊肿和 （或）不对称软
组织肿胀
镜下证实尿 酸盐结晶
痛风
痛风
类风湿关节炎
中老年男性多见
尿酸性尿路结石：
80%以上结石都是尿酸（而非尿酸钠）结石。其余是尿酸与草酸钙混合结石。 约10%~25%的痛风患者有尿酸结石，比一般人口中的发生率高出200倍。 大部分尿酸性结石呈细小泥沙样结石，常随尿排出，无明显症状；较大者有肾绞痛、血尿、尿路感染。 有40%的痛风患者，尿路结石可出现在关节炎发作之前，在40岁以下的痛风患者中，以尿路结石为首发症 状者可达50%以上
早期大剂量使用，效果更佳。 禁止同时服用两种或多种NSAID。 常见不良反应：胃、十二直肠、溃疡及出血，心血管毒性反应。
3、糖皮质激素
用药指征：上述药常规治疗无效或因严重不良反应 不能使用秋水仙碱和NSAID时，可考虑使用糖皮质激 素
该类药的特点是起效快、缓解率高，但容易出现症 状的“反跳”现象。
低嘌呤食物
适当使用低嘌呤的食物 每100g食物含嘌呤 ＜ 90 mg。 急性期、缓解期可用。 牛奶 鸡蛋 精白米、面，糖、咖啡、可可 煮过弃汤的瘦肉、鱼、禽等
（二）急性痛风性关节期的治疗：
1、卧床休息（3天）、抬高患肢，避免受累关节负重，尽早 使用秋水仙碱 是治疗急性痛风性关节炎的特效药物。 作用机制 ：通过降低中性粒细胞的活性、粘性、及趋化性， 抑制粒细胞向炎症区的游走，从而发挥抗炎作用。 口服法：初始口服剂量为1mg，随后每小时0.5mg，24小时总 量不超过6mg. 直到症状缓解，或出现腹泻、恶心、呕吐等胃肠道不良反应。 还可以引起白细胞减少、血小板减少等骨髓抑制表现。
痛风
Gout
教学目标
1、掌握：高尿酸血症与痛风的临床表现及诊断依据 2、熟悉：高尿酸血症与痛风的治疗和预防 3、了解：高尿酸血症与痛风的常见原因及发病机制
概述
定义： 痛风为嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增 高的一组代谢性疾病。临床特点： 高尿酸血症（hyperuricemia） 急性关节炎 痛风性慢性关节炎和痛风石 慢性间质性肾炎（痛风性肾病）和肾尿酸结石形成
提示UA合成增多
滑囊液UA盐结晶 痛风结节抽吸物UA盐结晶
Gout的肾脏病理改变
痛风的X线检查
软组织肿胀 关节软骨缘破坏 骨质穿凿样透亮缺损 骨髓内痛风石沉积 骨密度能早期改变
原发性痛风肾病与CKD继发痛风的鉴别
继发性痛风：首先发作痛风性关节炎时有明确的肾病史如慢性 肾炎、糖尿病肾病、高血压病、多囊肾等
尿酸性肾结石病：约10%-25%的痛风患者肾脏有尿酸结石，较 小时呈泥沙样，可随尿排出，常无症状；较大者可发生肾绞痛、 血尿、肾盂肾炎及肾周围炎，严重时可导致急性肾衰竭。
痛风的实验室检查
血UA增高 男性＞ 420μmol/L（7mg/dl） 女性＞ 350μmol/L（6mg/dl）
尿 UA ： 低 嘌 呤 饮 食 ， 尿 UA ＞ 3.57mmol/d （ 600mg/d ）
2、非甾体抗炎药（NSAID）
NSAID共同的作用机制为抑制前列腺素的合成而达到消炎镇痛的作用。 急性痛风性关节炎的一线药物 用法： 吲 哚 美 辛 （ 消 炎 痛 ） ： 初 始 剂 量 75~100mg ， 随 后 每 次 50mg ， 每 日 总 量 <200mg；症状减轻后改为25mg tid，共用5~7天后停药。 其他NSAID：双氯芬酸：50m，每日2-3次； 布洛芬：0.3~0.6g，每日2次
血尿酸升高
关节囊液有尿酸盐结晶
风湿性关节炎
起病急，好发青少年 呈游走性多关节 好发于膝、髋、踝等下肢大 关节 可侵犯心脏，并伴有发热、 皮下结节和皮疹
痛风
关节外伤可为急性痛风关 节炎发作的诱因 关节囊液细菌培养阴性 血尿酸升高 关节囊液有尿酸盐结晶
化脓性关节炎与 创伤性关节炎 创伤关节炎有外伤史 脓性关节炎关节囊液可培 养出细菌 血尿酸正常 关节囊液无尿酸盐结晶
急性痛风性关节炎期
初次发作常呈自限性，一般经2~3天或多到几周后可自行缓 解。 急性期过后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒 秋水仙碱治疗后，关节炎可以迅速缓解
全身表现：常有发热，血白细 胞增高，血沉增
部分(70%)伴有高尿酸血症
关节液白细胞内、外有尿酸盐 结晶，或痛风石针吸活检有针 型尿酸盐结晶，是确诊本病的 依据
老年人急性痛风关节炎发作时，疼痛症状较轻，发病比较缓 慢，关节症状消退也比较缓慢
有些老年患者可能同一关节中同时存在痛风和骨关节炎两种 病变
诊断
诊断依据： 中老年男性 有家族史、有代谢综合征表现 典型的急性痛风性关节炎发作 血尿酸升高 关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶 痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸盐结晶 受累关节X线检查发现典型的表现 关节腔镜检查可协助确诊 秋水仙碱诊断性治疗迅速显效
（三）痛风石和慢性关节炎期
痛风石（tophus）是痛风的一种特征性损害 多位于耳廓、跖趾关节、指间关节和掌指关节等处。 外观呈隆起的大小不一的黄白色赘生物，严重时患处 皮肤破溃，排出白色的糊状物，很少有感染。
豆渣样
表现为 持续疼痛、肿胀僵硬 关节畸形、活动受限及周围 组织的纤维化和变形。
痛风石