医师定期考核表.doc
医师定期考核简易程序
本人述职报告
科室意见：
负责人签字：年月日
考核机构意见：
考核机构盖章：年月日
注：1、在考核周期内，符合以下情形之一的医师，执行简宜程序考核：
①具有5年以上执业经历，有良好行为记录的；
②具有12年以上执业经历，无不良行为记录的；
2、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
3、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》时间。
医师定期考核表（简易程序）
姓名：
医师执业机构、科室：
医师定期考核类别：
医师定期考核级别：
填表时间：年月日
医师定期考核表（简易程序）
考核周期：
姓名
性别
年龄
执业时间
专业
科室
医师资格证书编码
医师执业证书பைடு நூலகம்码
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
医师定期考核表
□12年以上执业经历，无不良行为记录
考核完成时间2014年5月31日
考核机构名称：
考核意见
工作成绩
完成工作数量 □合格 □不合格
完成工作质量 □合格 □不合格
其他
考核结果 □合格 □不合格
年 月 日
考
核
意
见
职业道德
考核结果 □合格 □不合格
年 月 日
业务水平
免试□ 理由：□通过住院医师规范化培训
□通过晋升上一级专业技术职务考试
测试方式：
临床技能 □合格 □不合格
综合笔试 □合格 □不合格
测试结果： □合格 □不合格
年 月 日
考
核
结
果
对工作成绩和职业道德的复核意见 □同意 □不同意
考核结论：
□合格 □不合格
年 月 日
备
注
注：1、在选定的□内划√
2、考核不合格原因ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ入备注栏。
医师定期考核表
医
师
基
本
信
息
姓名： 性别：
联系电话：
粘贴二寸照片
专业技术职务：
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
本次考核医师执业范围执业开始时间：年月
执业注册所在医疗机构名称：
完成政府指令性任务情况 □合格 □不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况 □合格 □不合格
考核信息
考核周期2012年6月至2014年5月
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏
4、其它需说明的问题记入备注栏。
5、考核机构及时将医师定期考核情况录入《医师联网注册及考核管理系统（机构版）》软件。
医师定期考核工作成绩及职业道德评定表
团结协作: 合格□ 不合格□
依法执业: 合格□ 不合格□
科室评定意见：
合格□ 不合格□
科主任： 年 月 日
医院审核意见：
合格□ 不合格□
医院盖章 年 月 日
考核机构意见
考核机构复核意见：
合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
备注
注：1．在选定的□内打“∨”。
2．此表双面打印。
完成工作数量: 合格□ 不合格□
完成工作质量: 合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况: 合格□ 不合格□
科室评定意见：
合格□ 不合格□
科主任： 年 月 日
医院审核意见：
合格□ 不合格□
医院盖章 年 月 日
职业道德评定
个人述职：
坚持救死扶伤: 合格□ 不合格□
坚持以病人为中心: 合格□ 不合格□
医德医风: 合格□ 不合格□
姓名性别出生年月学历毕业学校工作单位医师资格证书编码医师执业证书编码执业情况执业经历执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚处分情况发生医疗事故情况考核意见工作成绩评定个人述职
医师定期考核工作成绩及职业道德评定表
学历
毕业学校
工作单位
医师资格证书编码
医师执业证书编码
执业情况
执业经历
执业范围
医师行为记录
良好行为记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良行为记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
考核意见
医师定期考核表(全套)【模板范本】
附件一
医师定期考核表(一般程序）
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
注:1.在选定的□内打“∨"。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构(盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章)：制表日期：年月日注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报.
7
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章): 填表人：
联系电话：传真：年月日
子表格一并上报.。
医师定期考核表(一般程序)-实用文件整理范本(2022年参考新模板)
医师定期考核表（一般程序）-实用文件整理范本
（2022年参考新模板）
考核年度：姓名性别出生年月
照片
学历毕业学校
工作单位参加工作时间医师资格证书编码取得时间医师执业证书编码取得时间执业情况
在职/返聘
执业经历
执业范围考核信息考核周期
年
月至
年
月
医师行为记录良好行为记录
受到的表彰、奖励取得的科研技术成
果
不良行为记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受
到行政处罚、处分情
况发生医疗事故情况考核意见
工作成绩评定
完成工作数量
合格□
不合格□
完成工作质量
合格□
不合格□完成政府指令性工作情况
合格□
不合格□执业机构评定意见
合格□不合格□执业机构盖章
年
月
日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考核意见职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
业
务
水
平
测
评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或
考试
□相关专业技能操作考试
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
结论合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核结果合格□不合格□
考核机构（公章）
年月日
同意□不同意□
卫生行政部门（公章）
年月日
备
注
注：1、在选定的□内打“√”。
2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
医师定期考核表(简易程序和一般程序)
发生医疗事故情况
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不பைடு நூலகம்格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
附表2
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
医师定期考核：工作成绩、职业道德自评表(范本)
完成政府指令性任务情况
服从组织安排，对于上级主管部门安排的各项应急任务，医疗急救，卫生下乡义诊等能高质量完成。
继续教育情况
完成继续医学教育学分≥25分/年（没有就填：无）
科研创新情况
（没有就填：无）
自评分
建议85分以上
科评分
职业道德情况
自评分
建议85分以上
科评分
考核人签名： 时间：
医师定期考核工作成绩、职业道德自评表（范本）
（2020 - 2021年度）
姓名
张三
性别
男
单位
XX医院
工作成绩情况
完成工作数量
在本考核年度，坚守工作岗位，认真履行岗位职责，服从科室安排，完成单位分配的各项工作任务。
在本考核年度，无擅离岗位，无迟到早退，无违反劳动纪律发生，出勤达到国家规定工作量。
完成பைடு நூலகம்作质量
江苏省医师定期考核评价表 - 江苏·卫生厅
江苏省医师定期考核评价表（征求意见稿）
（50分）
是否存在直接认定为工作成绩、职业道德不合格情况，是□，项，否□。
1、因严重不负责任而造成的医疗事故，且负有完全或主要责任的；
2、未经所在机构或者卫生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动，情节严重的；
3、跨执业类别进行执业活动的；
4、代他人参加医师资格考试的；
5、服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果的；
6、索要或者收受患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；
7、违反医疗服务和药品价格政策，多记费、多收费或者私自收取费用，情节严重的；
8、索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；
9、通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；
10、出具虚假医学证明文件，参与虚假违法医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；
11、隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的；
12、未按照规定做好医院感染预防控制工作，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；
13、故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；
14、未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；
15、考核周期内，有1次以上（含1次）医德考评结果为较差的；
16、其他严重违反职业道德和医学伦理道德的情形；
17、无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；
18、违反《中华人民共和国执业医师法》有关规定，被处以“暂停执业”以上行政处罚的；
19、无正当理由未完成城乡医院对口支援等政府指令性任务的。
医师定期考核表(全套)
附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日
10 / 13下载文档可编辑
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
11 / 13下载文档可编辑
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
请将电子表格一并上报。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
医师定期考核表(简易程序)
行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合ห้องสมุดไป่ตู้□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
个
人
述
职
考
核
意
见
个
人
述
职
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考核结果
考核结论
合格□不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注：1.在选定的□内打“√”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件2：
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：第三周期
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作
时间
年月
医师资格
证书编码
取得时间
医师定期考核表格【范本模板】
附件1
医师定期考核表（一般程序）
注：1、在选定的□内划“√”
2、考核不合格的原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的总是记入备注栏。
附件2:
医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：
注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在定期考核前30日向考核机构申报。
4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。
附件3:
医师定期考核个人述职表
注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充
区（县)级卫生局所属医疗机构报表
填报单位（盖章）：填报人：年月日。
医师定期考核表模板
医师定期考核表模板-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII附件2 医师定期考核表2.考核不合格原因填入备注栏；3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4.其它需说明的问题记入备注栏。
个人述职报告医师执业注册单位：考核周期：年月至年月附件1医师定期考核档案姓名 :医师执业机构、科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师资格证书编码 :医师执业证书编码 :填表时间：年月日安徽省卫生厅监制填表及归档说明1、根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。
2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。
3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。
5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。
7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。
8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。
9、医师定期考核档案内将以下材料归档：《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简易程序申请表》《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。
表1表2表3表4附件6：医师定期考核结果汇总表医师执业注册机构名称：参加本次考核总人数：不合格人数：考核周期：年月至年月考核完成时间：年月日附件3医师行为记录表医师执业注册单位：考核周期：年月至年月注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。
手术医师能力定期评估与考核表(2020年版)
手术医师能力定期评估与考核表(2020年版)医院定期对手术医师进行能力评估和考核，考核周期为一年。
考核项目包括现场考核和医疗质量与安全管理指标。
现场考核包括手术病历、手术适应证、术前小结和讨论、手术标识、术前检查、手术操作、无菌操作和安全核查等方面的考核。
医疗质量与安全管理指标包括抗菌素使用时机、剂量合理等方面的考核。
考核结果将作为医师职称评定的重要依据。
现场考核是手术医师能力评估的重要内容。
考核项目包括手术病历、手术适应证、术前小结和讨论、手术标识、术前检查、手术操作、无菌操作和安全核查等方面的考核。
对于手术病历，要求诊疗原则正确，手术适应证明确，术前诊断完整，术前小结和讨论充分，风险评估及预防措施完整，手术标识清晰，术前检查完整，知情同意书签字及时规范。
对于手术操作，要求动作规范，技术熟练，流程熟悉，无菌操作规范，有无瘤观念。
对于安全核查，要求麻醉开始前核查，手术开始前核查，安全核查出手术室前核查等。
医疗质量与安全管理指标也是手术医师能力评估的重要内容。
考核项目包括抗菌素使用时机、剂量合理等方面的考核。
要求抗菌素使用时机合理，剂量合理，种类选择合理。
以上考核内容将通过手术计量统计和现场考核的方式进行评估。
医师的考核结果将作为医师职称评定的重要依据。
考评项目：手术质量与安全考核表考评要点：1.非计划再手术：全年发生（）例。
2.医疗事故：全年发生（）例。
3.并发症：全年发生并发症（）例。
4.手术量统计指标：一级手术：主刀（）例，一助（）例。
二级手术：主刀（）例，一助（）例。
三级手术：主刀（）例，一助（）例。
四级手术：主刀（）例，一助（）例。
合计量：手术量总计（主刀+一助）：（）例。
考评项目扣分标准：1.以本专业同一职称参加考核人员一年平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，少1例扣2分。
（主任及副主任医师仅计算三、四级手术量。
）得分：非计划再手术每例扣10分。
医疗事故每例扣20分。
并发症每例扣5分。
医师定期考核工作成绩业务水平评定表Book1
是□晋升何职务 是□晋升何职务 能□ 能□ 否□ 否□
否□ 否□
2、能否独立处理本专业较复杂问题能力或胜任本职业务工作 3、能否熟练诊治常见病、多发病，较熟练本专业常用操作技术 4、周期考核内处方合格率是否达到等级要求 5、是否完成继续医学教育25学分/年 6、是否发表论文。 完成□ 达到□
未达到□
医师定期考核工作成绩、业务水平评定表（行政）
（2009--2010年度） 姓名 专业技术职称 性别 单位 执业范围 工作成绩 1、完成工作数量：接诊病人数 完成实际工作数量 完成应急性工作数量 本职工作事故、差错率 义诊 救灾（含公共事件） 出生年月 行政职务
2、完成工作质量：本职工作完成质量。完成□ 未完成□ 3、完成政府指令性工作：参与医疗急救 卫生下乡 业务水平 1、至10年底是否已晋升上一级专业技术职务。 10年底是否已晋升上一级专业技术职务。
未完成□ 未发表□
发表□在何刊物发表及题目
执业单位科室或院领导评定意见
Hale Waihona Puke 签 考核领导小组意见字：
日期
年
月
日
签
章：
日期
年
月
日
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医师定期考核表
（A）
姓名：
资格证书编号：
执业证书编码：
填表时间：年月日
富阳市医学会印制
填表说明
1、本表供取得《医师执业证书》后定期考核使用。
2、一律使用钢笔或水笔填写，内容要填具体、真实，字
体端正，字迹清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请执业类别请选填临床、中医、口腔、公共卫生。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
7、医师执业证书、身份证一律用A4纸复印、粘贴于粘贴
处。
8、个人术职要求内容涵盖职业道德，业务水平，工作成
绩等。
注：1、在选定的项目□内打“√”
2、考核不合格原因填入备注栏
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏
4、其它需要说明的问题记入备注栏
………………………………………………………………………………………………………
医师执业证书粘贴处
身份证明粘贴处。